外傷致肺癌骨轉(zhuǎn)移患者腰椎壓縮性骨折法醫(yī)學(xué)鑒定

外傷致肺癌骨轉(zhuǎn)移患者腰椎壓縮性骨折法醫(yī)學(xué)鑒定關(guān)鍵詞：肺癌骨轉(zhuǎn)移；腰椎壓縮性骨折；法醫(yī)學(xué)鑒定；傷殘?jiān)u定；因果關(guān)系中圖分類號(hào)：R

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

在法醫(yī)鑒定的日常工作中，經(jīng)常會(huì)遇到外傷導(dǎo)致疾病新發(fā)或者加重的醫(yī)學(xué)鑒定問題。肺癌是中國最常見的惡性腫瘤，約30%-40%的肺癌患者會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[1]，其中以脊柱轉(zhuǎn)移最為常見，肺癌脊柱轉(zhuǎn)移后會(huì)導(dǎo)致局部骨質(zhì)破壞，形成溶骨性或成骨性改變，更易發(fā)生脊柱骨折[2]。本文就一例肺癌腰椎轉(zhuǎn)移的患者，外傷后導(dǎo)致腰椎壓縮性骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定案例進(jìn)行討論，為此類案件的法醫(yī)學(xué)鑒定方法、流程及傷殘?jiān)u定提供啟示。1

案例資料1.1簡要案情2019年3月某日,何某駕駛小型轎車由西向東行駛至某市某某路段時(shí)，小轎車直接從背后撞到在路邊行走的行人朱某某，朱某某被撞摔倒在地，傷后至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院住院治療?，F(xiàn)委托本鑒定中心依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》對其傷殘程度及傷病關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。1.2病史摘要朱某某，女，62周歲，因車禍后導(dǎo)致全身多處疼痛1小時(shí)入院?；颊咦栽V1小時(shí)前發(fā)生車禍，傷后全身多處廣泛疼痛，腰背部疼痛顯著，無胸部疼痛，無胸悶氣短、咳嗽咯血，無惡心嘔吐、腹痛腹脹，四肢活動(dòng)自如，神志清楚。入院查體:脊柱無畸形,生理彎曲存在,腰背部廣泛壓痛陽性,右肘部及左足外側(cè)略腫脹,壓痛陽性,四肢感覺運(yùn)動(dòng)良好,末梢血運(yùn)可。輔助檢查：胸部X線及CT示，考慮右上肺周圍型Ca，伴兩肺、縱膈淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，建議病理證實(shí)；左下肺大泡。腰椎CT及MRI示腰椎退變，L3-S1椎間盤變性；L2-S1間盤周圍型膨出約2-3mm，伴L5/S1間盤后中央局限性突出約3.2mm，相應(yīng)硬膜囊受壓。提示L3輕度壓縮性骨折可能。先后請胸外科和呼吸科會(huì)診后診斷為“肺癌”，暫不宜手術(shù)，建議轉(zhuǎn)呼吸科進(jìn)一步檢查及治療，于2019年3月某日下午在局麻及強(qiáng)化麻醉下行“L3椎體骨折經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)”，術(shù)后予以補(bǔ)液等治療。術(shù)后腰椎病理結(jié)果示：L3椎體骨質(zhì)：骨組織壞死，部分區(qū)見散在腫瘤細(xì)胞占位，考慮為轉(zhuǎn)移性或浸潤性惡性腫瘤，建議免疫組化標(biāo)記以確定組織來源?；颊叱鲈簳r(shí)腰痛緩解明顯,無下肢疼痛及麻木,大小便正常,無發(fā)熱,無胸悶、咳嗽等癥狀。1.3法醫(yī)學(xué)鑒定1.3.1體格檢查被鑒定人朱某某傷后3月余進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。查體：自行步入檢查室，神志清楚，查體合作，對答切題。腰背部正中見2處縱形手術(shù)瘢痕分別為長2.0cm、寬0.2cm，脊柱生理曲度存在，腰3椎體區(qū)域壓痛（+），腰部主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均受限；四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。自訴腰部活動(dòng)時(shí)疼痛。余常規(guī)檢查未見明顯異常。1.3.2閱片所見傷后當(dāng)天朱某某胸腰部MRI片示：L3椎體上緣局限性凹陷，內(nèi)見線樣低信號(hào)影，提示L3椎體新鮮性壓縮性骨折；L3-S1椎間盤變性，L2-S1椎間盤周圍型膨出約2-3mm，相應(yīng)硬膜囊受壓，骨性椎管不狹窄。胸部CT片示：右上肺周圍型Ca，伴兩肺、縱隔淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移。傷后第二天朱某某腰椎CT片示：L3椎體上緣骨質(zhì)斷裂，前中柱輕度壓縮變扁；余腰椎椎體骨質(zhì)未見明顯破壞。行腰椎手術(shù)后朱某某腰椎正側(cè)位X片示：L3椎體骨折術(shù)后改變，椎體高度恢復(fù)；余腰椎椎體骨質(zhì)未見明顯破壞。1.4鑒定意見被鑒定人朱某某本次交通事故是導(dǎo)致其L3椎體骨折的主要作用，其損傷參與度擬為75%。依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》5.10.62）條之規(guī)定，構(gòu)成十級(jí)傷殘。2討論2.1肺癌骨轉(zhuǎn)移肺癌的轉(zhuǎn)移最常見的部位就是骨，多發(fā)生脊椎骨、肋骨和骨盆。臨床主要表現(xiàn)為骨痛，其次為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病理性骨折、貧血、血小板減少等。骨轉(zhuǎn)移的診斷可依據(jù)影像檢查及臨床癥狀來診斷。影像學(xué)檢查包括骨掃描、CT、MRI、X線、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等，臨床癥狀如局部壓痛或疼痛等[3]。早期肺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床癥狀不明顯，晚期肺癌脊椎轉(zhuǎn)移臨床癥狀以疼痛為主，嚴(yán)重者癱瘓。從肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生到出現(xiàn)臨床疼痛癥狀，需要1年以上時(shí)間。肺癌骨轉(zhuǎn)移多以溶骨性破壞為主，其次為成骨性破壞，混合性破壞少見。其影像學(xué)表現(xiàn)：溶骨型破壞CT表現(xiàn)為斑片狀、穿鑿狀、蟲噬樣破壞，病變區(qū)邊緣不規(guī)則，相對清晰，無硬化，常伴病理性骨折，單個(gè)椎體內(nèi)可見多個(gè)病灶，病灶可相互融合，椎旁常見軟組織腫塊，常累及椎弓根。成骨型破壞CT表現(xiàn)為棉團(tuán)狀、毛玻璃狀以及結(jié)節(jié)狀高密度影，病灶密度高于骨骼密度，邊界較為清晰，以骨硬化為主，一般一個(gè)椎體見一個(gè)病灶，病灶多位于椎體，附件少見，一般無周圍軟組織腫塊，椎管受累少見，成骨性轉(zhuǎn)移發(fā)生病理性骨折少見?；旌闲推茐腦線及CT表現(xiàn)為骨破壞區(qū)高低混合密度,邊緣模糊。成骨與溶骨可在同一病灶內(nèi)間雜出現(xiàn)，也可各自分布于多處病灶之中[4]。2.2傷病關(guān)系分析脊柱椎體為骨轉(zhuǎn)移瘤最常見的部位，早期臨床癥狀不明顯，晚期臨床癥狀以疼痛為主，嚴(yán)重者癱瘓。癌癥的骨轉(zhuǎn)移會(huì)通過不正常的侵蝕骨頭骨吸收在骨頭上蛀出小洞造成溶骨性病變以及觸發(fā)骨頭，不正常生長導(dǎo)致骨硬化性病變,從而破壞骨質(zhì),使骨頭變得脆弱,容易折斷[5]。本案中，被鑒定人朱某某被車從背后直接撞倒摔傷在地，脊柱椎體先后受到直接撞擊、撞擊后摔倒在地，兩次直接高能量暴力作用，具有腰椎受到直接頓性暴力作用的成傷機(jī)制。傷后腰椎骨結(jié)構(gòu)影像攝片顯示：L3椎體上緣骨質(zhì)斷裂，前中柱壓縮變扁，其余椎體未見明顯骨質(zhì)破壞表現(xiàn)；提示L3椎體新鮮性骨折。其影像資料均未見脊柱椎體有肺癌骨轉(zhuǎn)移后骨質(zhì)破壞的表現(xiàn)，說明被鑒定人朱某某發(fā)生交通事故時(shí)腰椎骨質(zhì)未遭到腫瘤細(xì)胞一定程度的破壞，且朱某某入院時(shí)自訴傷前未出現(xiàn)胸部及腰部疼痛等臨床癥狀。但由于其傷前患有肺癌伴骨轉(zhuǎn)移，傷后腰椎的骨質(zhì)病理結(jié)果示：部分區(qū)見散在腫瘤細(xì)胞占位。因此，被鑒定人朱某某本次發(fā)生交通事故導(dǎo)致腰3椎體骨折，腰3椎體存在部分區(qū)腫瘤細(xì)胞骨轉(zhuǎn)移，但其腰椎骨質(zhì)還未遭到腫瘤細(xì)胞明顯破壞，故其腰3椎體存在骨質(zhì)被腫瘤細(xì)胞侵入、骨質(zhì)部分破壞的基礎(chǔ)疾病。根據(jù)其基本案情、臨床癥狀、損傷的形成過程、骨折部位骨結(jié)構(gòu)的攝片檢查及病理結(jié)果等綜合分析，被鑒定人朱某某發(fā)生交通事故時(shí)處于早期肺癌骨轉(zhuǎn)移時(shí)期，腰椎骨質(zhì)強(qiáng)度、韌性未遭到癌細(xì)胞明顯破壞，其L3椎體骨折系受到源自本次交通事故巨大鈍性外力作用所致，且本次交通事故巨大鈍性外力作用發(fā)生在正常人群引起腰椎骨折亦較為常見。因此，本次交通事故是導(dǎo)致被鑒定人朱某某L3椎體骨折的主要因素，其損傷參與度為56%～95%，建議參與度為75%。2.3傷殘?jiān)u定被鑒定人朱某某被車從背后直接撞倒摔傷，傷后臨床檢查見：腰背部廣泛壓痛陽性,右肘部及左足外側(cè)略腫脹,壓痛陽性。行“L3椎體骨折經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)”等治療，出院診斷為：L3椎體骨折，多處挫傷，右上肺癌伴轉(zhuǎn)移。其臨床診斷予以認(rèn)定，目前臨床體征已經(jīng)穩(wěn)定，具備鑒定條件。審閱受傷當(dāng)日CT片示：L3椎體上緣骨質(zhì)斷裂，前中柱輕度壓縮變扁；余腰椎椎體骨質(zhì)未見明顯破壞。綜上，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》5.10.62）之規(guī)定，被鑒定人朱傳珍因交通事故受傷致L3椎體骨折，經(jīng)手術(shù)治療后，已構(gòu)成十級(jí)傷殘。原發(fā)性疾病在外力作用下易導(dǎo)致?lián)p傷程度的復(fù)雜化。因此，要結(jié)合案件的基本情況、損傷的形成過程、外力作用的大小及部位、骨折部位骨結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查、傷者的身體狀況等綜合分析，合理地分析傷病因果關(guān)系。[1]SUNGH,FERLAYJ,SIEGELRL,etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36Cancersin185Countries[J].CA:acancerjournalforclinicians,2021,71(3):209-49.[2]HERNANDEZR,WADES,REICHA,etal.Incidenceofbonemetastasesinpatientswithsolidtumors:analysisofoncologyelectronicmedicalrecordsintheUnitedStates[J].BMCcancer,2018,18(1):44.[3]洪方正,胡若愚,薛濤.肺癌骨轉(zhuǎn)移機(jī)制的研究進(jìn)展[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2021,40(05):7