體格檢查 心血管系統(tǒng)常見疾病癥狀及體征

循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征概述血液動力學(xué)改變循環(huán)系統(tǒng)疾病臨床癥狀和體征循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征二尖瓣狹窄—概述二尖瓣狹窄（mitralstenosis）主要病因為風(fēng)濕熱，是風(fēng)濕性心臟炎反復(fù)發(fā)作后遺留的慢性心臟瓣膜損害，但近年來發(fā)病呈下降趨勢，而老年人的瓣膜鈣化所致的心臟瓣膜病變在我國日漸增多。少數(shù)病因為先天性等。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征二尖瓣狹窄—概述正常二尖瓣口徑面積約為4.0～6.0cm2，根據(jù)瓣口縮小程度將二尖瓣狹窄分為三度：①輕度狹窄：1.5cm2＜瓣口面積≤2.0cm2；②中度狹窄：1.0cm2＜瓣口面積≤1.5cm2；③重度狹窄：瓣口面積≤1.0cm2。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征二尖瓣狹窄—概述主要病理解剖改變?yōu)榘耆~交界處發(fā)生炎癥、水腫、相互粘連及融合，嚴重病變時瓣膜增厚、硬化和腱索攣縮及相互粘連，造成瓣膜狹窄進一步加重。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征二尖瓣狹窄—概述根據(jù)狹窄程度和代償狀態(tài)，其病程可分為三期：①代償期：當瓣口面積減少至2.0cm2，左房排血受阻，繼而發(fā)生代償性擴張和肥厚，以增強左房容量和收縮，增加瓣口血流量。②左房失代償：瓣口面積減小到1.5cm2時，左房壓進一步升高，當瓣口面積減小為1.0cm2時，左房壓顯著增高。左房失代償時，由于左心房與肺靜脈之間并無瓣膜，肺靜脈和肺毛細血管壓升高、血管擴張、淤血，進而間質(zhì)性肺水腫和肺血管壁增厚，引起肺順應(yīng)性降低，出現(xiàn)呼吸困難，并逐步加重。③右心衰竭期：由于長期肺動脈高壓，右心室負荷增加，出現(xiàn)右心室肥厚與擴張，最后導(dǎo)致右心衰竭。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征二尖瓣狹窄—癥狀當失代償期發(fā)生時，初為勞力性呼吸困難隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)休息時呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸，甚至發(fā)生急性肺水腫。另外，多于活動或夜間睡眠時發(fā)生咳嗽，勞累時加重，多為干咳。咳嗽致支氣管內(nèi)膜微血管或肺泡內(nèi)毛細血管破裂時，有血絲痰；如咯出較大量鮮血，通常見于黏膜下支氣管靜脈破裂出血；急性肺水腫時多有大量粉紅色泡沫樣痰。如左心房明顯擴張壓迫食管，可引起吞咽困難；由于擴大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)致其麻痹引起聲音嘶啞。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征二尖瓣狹窄—體征1.視診兩顴紺紅色呈二尖瓣面容，口唇輕度發(fā)紺，由于右心室增大，心尖搏動可向左移位。若兒童期即有二尖瓣狹窄，因右心室肥大，心前區(qū)可有隆起。2.觸診心尖區(qū)常有舒張期震顫，病人左側(cè)臥位時較明顯。右心室肥大時，心尖搏動左移，并且胸骨左下緣或劍突下可觸及右心室收縮期抬舉樣搏動。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征二尖瓣狹窄—體征3.叩診輕度二尖瓣狹窄者的心濁音界無異常。中度以上狹窄造成肺動脈段、左房增大，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向左擴大，正常心腰消失，心濁音界可呈梨形。梨形心循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征二尖瓣狹窄—體征4.聽診（1）局限于心尖區(qū)的低調(diào)、隆隆樣、舒張中晚期遞增型雜音，左側(cè)臥位時更明顯，這是二尖瓣狹窄最重要而有特征性的體征。竇性心律時，由于舒張晚期心房收縮促使血流加速，雜音于此期加強；心房顫動時，舒張晚期雜音可不明顯。（2）心尖區(qū)S1亢進，為本病聽診的第二個特征。（3）部分病人于心尖區(qū)內(nèi)側(cè)可聞及一個緊跟S2后的高調(diào)、短促、響亮的二尖瓣開放拍擊音（開瓣音），提示瓣膜彈性及活動度尚好。開瓣音在S2后發(fā)生越早，提示左房壓高和狹窄嚴重。如瓣葉鈣化僵硬，則S1減弱和/或開瓣音消失。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征二尖瓣狹窄—體征4.聽診（4）由于肺動脈高壓，同時主動脈壓力低于正常，兩瓣不能同步關(guān)閉，導(dǎo)致P2亢進和分裂。（5）如肺動脈擴張，肺動脈瓣區(qū)可有遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張期早期GrahamSteell雜音，于吸氣末增強。（6）右室擴大伴三尖瓣關(guān)閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間有收縮期吹風(fēng)樣雜音，于吸氣時增強。（7晚期病人可出現(xiàn)心房顫動，表現(xiàn)為心音強弱不等、心律絕對不規(guī)則和脈搏短絀。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征二尖瓣關(guān)閉不全—概述二尖瓣關(guān)閉不全（mitralregurgitation）可分急性與慢性兩種類型。急性常由感染或缺血壞死引起腱索斷裂或乳頭肌壞死，也可為人工瓣膜置換術(shù)后并發(fā)急性瓣周漏，病情危急，預(yù)后較差。慢性二尖瓣關(guān)閉不全的病因可有風(fēng)濕性、二尖瓣脫垂、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病伴乳頭肌功能失調(diào)、老年性二尖瓣退行性變等。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征二尖瓣關(guān)閉不全—概述單純慢性二尖瓣關(guān)閉不全的病程往往較長，由于二尖瓣關(guān)閉不全，收縮期左室射血時，一部分血流通過關(guān)閉不全的瓣口反流到左房，使左心房充盈度和壓力均增加，導(dǎo)致左心房擴張，也因左心房流入左心室的血量較正常增多，亦致使左心室肥厚和擴大。持續(xù)的嚴重過度負荷，可導(dǎo)致左心室功能衰竭，左心室舒張末壓和左心房壓明顯上升，出現(xiàn)肺淤血，最終發(fā)生肺動脈高壓和右心衰竭。慢性關(guān)閉不全的無癥狀期可達十幾年，然而，一旦出現(xiàn)癥狀，則左心功能急轉(zhuǎn)直下，出現(xiàn)明顯的癥狀。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征二尖瓣關(guān)閉不全—癥狀慢性二尖瓣關(guān)閉不全病人，早期無明顯自覺癥狀，一旦出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害。表現(xiàn)為心悸、咳嗽、勞力性呼吸困難、疲乏無力等但急性肺水腫、咯血或動脈栓塞較二尖瓣狹窄少。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征二尖瓣關(guān)閉不全—體征1.視診左心室增大時，心尖搏動向左下移位，心尖搏動強，發(fā)生心力衰竭后心尖搏動有所減弱。2.觸診心尖搏動有力，可呈抬舉樣，在重度關(guān)閉不全病人可觸及收縮期震顫。3.叩診心濁音界向左下擴大。晚期可向兩側(cè)擴大，提示左右心室均增大。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征二尖瓣關(guān)閉不全—體征4.聽診心尖區(qū)可聞及響亮粗糙、音調(diào)較高的3/6級及以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉損害為主時，雜音可傳向胸骨左緣和心底部。S1常減弱，P2可亢進和分裂。嚴重反流時心尖區(qū)可聞及S3，以及緊隨S3后的短促舒張期隆隆樣雜音。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征主動脈瓣狹窄—概述主動脈瓣狹窄（aorticstenosis）主要病因有風(fēng)濕性、先天性及老年退行性主動脈瓣鈣化等。主動脈瓣狹窄使左心室排血明顯受阻，產(chǎn)生左心室肥厚，使其順應(yīng)性降低，引起左心室舒張末壓進行性升高，增加左心房后負荷。最終，由于室壁應(yīng)力增高、心肌缺血和纖維化等導(dǎo)致左心室功能衰竭。由于左心室射血負荷增加，以及前向性排血阻力增高，使心排血量減少，導(dǎo)致冠狀動脈血流減少，并且由于左心室壁增厚，使心肌氧耗增加，兩者引起心肌缺血產(chǎn)生心絞痛和左心衰竭。因心排血量減低和/或心律失常導(dǎo)致大腦供血不足可出現(xiàn)眩暈、昏厥，甚至心臟性猝死。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征主動脈瓣狹窄—癥狀輕度狹窄病人可無癥狀。中、重度狹窄者，常見呼吸困難、心絞痛和暈厥，為典型主動脈瓣狹窄的三聯(lián)征。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征主動脈瓣狹窄—體征1.視診心尖搏動增強，位置可稍移向左下。2.觸診心尖搏動有力，呈抬舉樣。胸骨右緣第2肋間可觸及收縮期震顫。3.叩診心濁音界正?；蚩缮韵蜃笙略龃?。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征主動脈瓣狹窄—體征4.聽診在胸骨右緣第2肋間可聞及3/6級及以上收縮期粗糙噴射性雜音，呈遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)。主動脈瓣區(qū)S2減弱，由于左室射血時間延長，可在呼氣時聞及S2逆分裂。因左心室顯著肥厚致舒張功能減退、順應(yīng)性下降而使心房為增加排血而收縮加強，因此心尖區(qū)有時可聞及S4。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征主動脈瓣關(guān)閉不全—概述主動脈瓣關(guān)閉不全（aorticregurgitation）可由風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性病因（先天性、瓣膜脫垂、感染性心內(nèi)膜炎等）引起。主動脈瓣關(guān)閉不全，可分急性與慢性。慢性者也可有很長的無癥狀期。主動脈瓣關(guān)閉不全時左心室的舒張期不僅接受左心房流入的血液，而且接受從主動脈反流的血液，左心室舒張末期容量增加，左心室心搏血量增加，使左心室出現(xiàn)代償性肥厚和擴張，進而引起左心衰竭。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征主動脈瓣關(guān)閉不全—概述左心室心肌肥厚致心肌氧耗增多，并且由于主動脈舒張壓顯著降低，引起冠狀動脈供血不足和心肌缺血，可產(chǎn)生心絞痛。主動脈瓣關(guān)閉不全由于舒張壓下降、脈壓加大，可出現(xiàn)周圍血管體征。另外，由于左心室舒張期容量增加，使二尖瓣一直處于較高位置而可形成相對性二尖瓣狹窄。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征主動脈瓣關(guān)閉不全—癥狀癥狀出現(xiàn)較晚?？梢蛐牟隽吭龆嘤行募隆⑿那皡^(qū)不適、頭部搏動感、體位性頭暈等癥狀。存在心肌缺血時可出現(xiàn)心絞痛，病變后期由于左心衰竭有勞力性呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征主動脈瓣關(guān)閉不全—體征1.視診心尖搏動向左下移位。部分重度關(guān)閉不全者頸動脈搏動明顯，并可有隨心搏出現(xiàn)的點頭運動（deMusset征）?？梢娒氀懿珓印?.觸診心尖搏動移向左下，呈抬舉樣搏動。有水沖脈。3.叩診心界向左下增大而心腰不大，因而心濁音界輪廓似靴形。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征主動脈瓣關(guān)閉不全—體征4.聽診主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及嘆氣樣、遞減型、舒張期雜音，向胸骨左下方和心尖區(qū)傳導(dǎo)，以前傾坐位最易聽清。重度反流者，有相對性二尖瓣狹窄，心尖區(qū)出現(xiàn)柔和、低調(diào)、遞減型舒張中、晚期隆隆樣雜音（AustinFlint雜音），系主動脈瓣關(guān)閉不全時回流血液限制二尖瓣開放所致。周圍大血管可聽到槍擊聲和Duroziez雙重雜音。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征心包積液—概述心包積液（pericardialeffusion）指心包腔內(nèi)積聚過多液體（正常心包液約30～50ml），包括液性、漿液纖維蛋白性、膿性和血性等。病因可有感染性（如結(jié)核、病毒、化膿性等）與非感染性（如風(fēng)濕性、腫瘤轉(zhuǎn)移、出血、尿毒癥性等）。病理生理改變?nèi)Q于積液的量與積液速度。由于心包腔內(nèi)壓力增高致使心臟舒張受阻，影響靜脈回流，心室充盈及排血均隨之降低。大量心包積液或急性心包積液量較大時可以出現(xiàn)急性心臟壓塞而危及生命循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征心包積液—癥狀胸悶、心悸、呼吸困難、腹脹、水腫等，以及原發(fā)病的癥狀，如結(jié)核的低熱、盜汗，化膿性感染的畏寒、高熱等。嚴重的心臟壓塞可出現(xiàn)休克。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征心包積液—體征1.視診心尖搏動明顯減弱甚至消失。縮窄性心包炎可發(fā)現(xiàn)庫斯莫爾征（Kussmaul征），即因吸氣時周圍靜脈回流增多而縮窄的心包使心室失去適應(yīng)性擴張的能力，致靜脈壓增高，病人吸氣時頸靜脈擴張更明顯。2.觸診心尖搏動弱而不易觸到，如能明確觸及則在心相對濁音界的內(nèi)側(cè)。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征心包積液—體征3.叩診心濁音界向兩側(cè)擴大，且隨體位改變；臥位時心底部濁音界增寬，坐位則心尖部增寬。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征心包積液—體征4.聽診早期由炎癥引起的少量心包積液可在心前區(qū)聞及心包摩擦音，積液量增多后摩擦音消失。大量心包積液時，心率較快，心音弱而遠。偶然可聞及心包叩擊音。大量積液時，由于靜脈回流障礙，可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大和肝頸靜脈回流征陽性。還可由于左肺受壓出現(xiàn)Ewart征，即左肩胛下區(qū)語顫增強、叩診濁音并聞及支氣管呼吸音。脈壓減小，并可出現(xiàn)奇脈。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征心力衰竭—概述心力衰竭（heartfailure）指在靜脈回流無器質(zhì)性障礙的情況下，通常是由于心肌收縮力下降引起心排血量減少，不能滿足機體代謝需要的一種綜合征。臨床上以肺和/或體循環(huán)淤血以及組織灌注不足為特征，又稱充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征心力衰竭—概述病因心力衰竭常有誘發(fā)因素促使其發(fā)病或使其在原有基礎(chǔ)上病情加重，如感染、心律失常、鈉鹽攝入過多、輸液過多和/或過快，以及過度勞累等增加心臟負荷的多種因素。阻力負荷過重（如高血壓、主動脈瓣狹窄等）容量負荷過重（如二尖瓣或主動脈瓣關(guān)閉不全等）心肌本身病變：如心肌缺血、心肌壞死或心肌炎癥心室負荷過重循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征心力衰竭—癥狀1.左心衰竭（肺淤血）表現(xiàn)為乏力，進行性勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，咳嗽、泡沫痰少數(shù)出現(xiàn)咯血。2.右心衰竭（體循環(huán)淤血）表現(xiàn)為腹脹、少尿及食欲減退，甚至惡心嘔吐。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征心力衰竭—體征1.左心衰竭

主要為肺淤血的體征。（1）

視診：有不同程度的呼吸急促、輕微發(fā)紺、高枕臥位或端坐體位。急性肺水腫時可出現(xiàn)自口、鼻涌出大量粉紅色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。（2）觸診：嚴重者可出現(xiàn)交替脈。（3）叩診：除原發(fā)性心臟病