子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤診治進(jìn)展

占子宮惡性腫瘤0.2%-1%，在子宮肉瘤中占20%好發(fā)年齡42-58歲主要癥狀（缺乏特異性）異常的子宮出血，子宮增大，月經(jīng)失調(diào)，盆腔疼痛組織學(xué)分類（WHO

2014）Low

gradeESS：低度惡性（最常見）High

gradeESS：高度惡性Undifferentiated

ESS：未分化2ESSby

gross病理特征核分裂像少<5MF/10HPFS，核不典型性多在絕經(jīng)前發(fā)生（年輕女性）復(fù)發(fā)率高，病情隱匿LGESS分子學(xué)特點(diǎn)CD10陽(yáng)性，ER(+)，PR(+)連接蛋白（desmin）、鈣調(diào)蛋白（h-caldesmon）陰性染色體異位，例如t(7;17)(p15;q21)異位，導(dǎo)致JAZF1和JJAZ1融合4Lowgrade

ESSHE

100XHE

400X病理特征高級(jí)別的圓形細(xì)胞組成有絲分裂活躍，通常>10MF/10HPF偶爾可見灶性的低級(jí)ESS分子學(xué)特點(diǎn)CD10(-)，ER(-)，PR(-)cyclinD1彌漫性強(qiáng)(+)，c-Kit(+)

，DOG1(-)染色體異位t(10;17)(q22;p13)引起YWHAE-FAM22基因融合6Highgrade

ESSCyclinD(+)

100XHE

400XESS轉(zhuǎn)移主要血行、淋巴和腹膜轉(zhuǎn)移超聲：腫塊不規(guī)則，血流異常豐富CT與超聲診斷作用類似MRI：評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)子宮肌層或者血管、淋巴結(jié)等*8*Koyamaet

al,1999T1WIT2WIGd

(+)MR:lowgrade

ESS分期定義I期腫瘤局限于子宮Ia期腫瘤最大直徑≤5cmIb期腫瘤最大直徑＞5cmII期腫瘤擴(kuò)散到盆腔IIa期侵犯附件IIb期侵犯子宮外的盆腔內(nèi)組織III期腫瘤擴(kuò)散到腹腔IIIa期一個(gè)病灶I(lǐng)IIb期多個(gè)病灶I(lǐng)IIc期侵犯盆腔和（或）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)IV期腫瘤侵犯膀胱和（或）直腸或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IVa期腫瘤侵犯膀胱和（或）直腸IVb期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移9目前理想化的最好治療：缺乏共識(shí)，爭(zhēng)議多多爭(zhēng)論問題：雙附件是否切除？淋巴結(jié)是否切除？子宮能保留嗎？是否需要輔助治療？(激素？化療？放療?)11子宮+雙附件切除術(shù)+腫瘤減滅術(shù)ESS中淋巴結(jié)切除問題？淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率在7%-8.9%1,2LGESS預(yù)后好，淋巴轉(zhuǎn)移低：不推薦淋巴結(jié)切除HGESS預(yù)后差，淋巴結(jié)切除：不能改善OS1-3對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的切除需要個(gè)體化對(duì)待412Chanet

al,2008Shahet

al,2008Hensley,2011Amantetal,

2009ESS激素依賴性腫瘤，建議雙附件切除但LG-ESS中，附件切除與否對(duì)預(yù)后沒有影響1北京協(xié)和153例LG-ESS報(bào)道：保留子宮或者卵巢不影響總體生存保留卵巢明顯增加復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)后應(yīng)切除雙側(cè)附件因此建議術(shù)前全面評(píng)估（包括與年輕患者溝通）卵巢保留的風(fēng)險(xiǎn)和益處213Shahet

al,2008Amantetal,

2009年輕患者強(qiáng)烈要求保留生育功能腫瘤僅限于子宮內(nèi)，可以切凈，沒有高危因素能密切隨診，充分知情保留子宮復(fù)發(fā)率高，一旦生育后建議切除子宮仁濟(jì)醫(yī)院收治最年輕LGESS

21歲，與患者于家屬溝通后未保留生育功能14腹腔鏡微創(chuàng)在婦科腫瘤廣泛應(yīng)用大部分ESS術(shù)前診斷良性子宮肌瘤，缺乏CT、MRI，術(shù)后病理才明確診斷腹腔鏡下子宮腫瘤粉碎機(jī)的使用造成ESS人為播散種植，明顯增加復(fù)發(fā)率1,2術(shù)前完善檢查MRI等，懷疑惡性，避免粉碎肌瘤改進(jìn)創(chuàng)新粉碎器技術(shù)（Sydney

Contained

In

bag

Morcellation,

Syd

CIBM)仁濟(jì)醫(yī)院近年手術(shù)的ESS患者，腹腔鏡或達(dá)芬奇手術(shù)達(dá)到60%，由于術(shù)前評(píng)估完善，手術(shù)中全子宮切除術(shù)，避免了錯(cuò)誤評(píng)估而導(dǎo)致的子宮肌瘤粉碎機(jī)使用15MoriceP,

2003ParkJY,

2011LG-ESS:I

期：觀察或者激素治療（激素治療的證據(jù)等級(jí)2B)II/III/IVa期：激素治療±腫瘤靶向放療（放療的證據(jù)等級(jí)2B）IVb期：激素治療±姑息性放療HG-ESS：I

期：觀察或考慮化療（化療2B級(jí)證據(jù)）II/III期：化療和（或）考慮腫瘤靶向放療IVa期：化療和（或）放療IVb期：化療±姑息性放療16激素治療僅適用于LG-ESS術(shù)后維持治療甲地孕酮/他莫西芬（可交替使用）孕激素芳香酶抑制劑1,2GnRH類似物（LG-ESS中證據(jù)等級(jí)2B級(jí)）激素維持治療可以長(zhǎng)期使用，腫瘤復(fù)發(fā)后停用17Amant,

2009Chuetal,

2003化療：適用于HGESS單藥：達(dá)卡巴嗪、多柔比星、表柔比星、艾瑞布林、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、脂質(zhì)體阿霉素、帕唑帕尼……聯(lián)合化療方案：吉西他濱/多西紫杉醇，多柔比星/異環(huán)磷酰胺，多柔比星/達(dá)卡巴嗪，吉西他濱/達(dá)卡巴嗪，吉西他濱/長(zhǎng)春瑞濱放療：晚期或者復(fù)發(fā)病例目前進(jìn)行臨床試驗(yàn)的藥物酪氨酸激酶抑制劑

dasantinib,單克隆抗體

ipilimumab絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶Aurora18ESS復(fù)發(fā)率

36%-56%術(shù)后復(fù)發(fā)平均時(shí)間大約65

months1腹腔或盆腔復(fù)發(fā)40%-50%

；肺部轉(zhuǎn)移25%2復(fù)發(fā)后腫瘤減滅術(shù)療效目前沒有統(tǒng)一意見（臨床報(bào)道少）根據(jù)仁濟(jì)醫(yī)院手術(shù)的13例ESS患者隨訪中，復(fù)發(fā)主要是HG-ESS及保留卵巢的LG-ESS19Chang,1990Cheng,2011CT檢查胸、腹、盆腔均陰性的陰道或骨骨盆局部復(fù)發(fā)既往未接受放療者，可選擇：手術(shù)探查

病灶切除±術(shù)中放療（術(shù)中放療的證據(jù)等級(jí)為3級(jí)）及術(shù)前放療，并根據(jù)術(shù)中情況確定補(bǔ)充治療腫瘤靶向放療±全身系統(tǒng)性治療既往接受放療者，可選擇：手術(shù)探查病灶切除±術(shù)中放療（證據(jù)等級(jí)為3級(jí)）±全身系統(tǒng)性治療腫瘤靶向放療全身系統(tǒng)性治療20孤立性轉(zhuǎn)移灶