公眾參與調(diào)查表模版

PAGEPAGE1環(huán)境影響與公眾參與調(diào)查表調(diào)查時(shí)間：年月日一：被調(diào)查者基本情況姓名（本人簽名）性別年齡職業(yè)工作單位聯(lián)系電話住址（包括住宅小區(qū)名稱、房號(hào)）二：項(xiàng)目基本情況項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地址1、項(xiàng)目簡(jiǎn)介項(xiàng)目位于（詳細(xì)地址），主要從事，經(jīng)營(yíng)面積＿＿平方米，總投資元人民幣，其中環(huán)保投資元人民幣。營(yíng)業(yè)時(shí)間為，主要設(shè)備有。本項(xiàng)目現(xiàn)正按規(guī)定程序向環(huán)保部門辦理審批手續(xù)。2、污染防治措施情況（1）廢水

本項(xiàng)目在建設(shè)和運(yùn)行過(guò)程中將會(huì)產(chǎn)生廢水噸/天，擬采取的環(huán)保措施是，廢水處理后排放去向。（2）廢氣

本項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)過(guò)程中（有或無(wú)）大氣污染物產(chǎn)生。（若有廢氣）擬采取的環(huán)保措施是。（3）噪聲本項(xiàng)目主要噪聲污染源為。擬采取的環(huán)保措施是。（4）固廢

本項(xiàng)目產(chǎn)生的固體廢物有，處理方法分別為。三：公眾參與調(diào)查內(nèi)容（被調(diào)查者意見(jiàn)）1：您可以選擇一個(gè)或者多個(gè)答案，并且在“□”內(nèi)劃“”表示您的意見(jiàn)）（1）建設(shè)該項(xiàng)目，您擔(dān)心哪些問(wèn)題？影響人群健康□污染空氣□污染水體□噪聲污染□影響交通□影響環(huán)境衛(wèi)生□影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展□其他（2）本項(xiàng)目建設(shè)可能會(huì)對(duì)您產(chǎn)生較大影響的環(huán)境問(wèn)題是什么？水體污染□空氣污染□固廢污染□噪聲污染□其他□（3）您對(duì)項(xiàng)目提出的環(huán)保措施滿意嗎？很滿意□滿意□不滿意□（請(qǐng)說(shuō)明原因）（4）您認(rèn)為該項(xiàng)目提出的環(huán)保措施合理嗎？廢氣：合理□不合理□（請(qǐng)說(shuō)明原因）不知道□廢水：合理□不合理□（請(qǐng)說(shuō)明原因）不知道□噪聲：合理□不合理□（請(qǐng)說(shuō)明原因）不知道□固廢：合理□不合理□（請(qǐng)說(shuō)明原因）不知道□（5）該項(xiàng)目的建設(shè)可能對(duì)您產(chǎn)生哪些方面的影響？生活質(zhì)量□健康影響□居住環(huán)境質(zhì)量下降□經(jīng)濟(jì)收入□無(wú)影響□其他（6）您對(duì)該項(xiàng)目持何種態(tài)度？支持□無(wú)所謂□有條件支持□條件是（請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明）不支持□（請(qǐng)說(shuō)明原因）2.您對(duì)該項(xiàng)目環(huán)保方面有何具體意見(jiàn)與建議？調(diào)查單位：調(diào)查人（簽名）：