脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)量技術(shù)在毒性休克早期復(fù)蘇中應(yīng)用進(jìn)展

脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)量技術(shù)在毒性休克早期復(fù)蘇中應(yīng)用進(jìn)展膿毒癥和膿毒性休克是急危重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問(wèn)題，膿毒性休克臨床上又稱為感染性休克,常常發(fā)生在病情極其嚴(yán)重的患者,如嚴(yán)重?zé)齻?、感染、大手術(shù)后的患者,也常見于有基礎(chǔ)疾病的患者,如惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。全球每年膿毒癥患病人數(shù)超1900萬(wàn)，其中有600萬(wàn)患者死亡，病死率超過(guò)1/4，存活的患者中約有300萬(wàn)人存在認(rèn)知功能障礙。其發(fā)病機(jī)制主要是由于細(xì)菌內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)作用于機(jī)體,引起免疫功能紊亂、內(nèi)毒素移位同時(shí)合并凝血功能紊亂。近年來(lái),雖然抗感染治療和器官功能支持技術(shù)日新月異,膿毒癥病死率仍超過(guò)50%。膿毒性休克患者微循環(huán)長(zhǎng)時(shí)間處于低灌注水平,乳酸堆積,組織氧代謝極差,導(dǎo)致治愈率不高。所以對(duì)于膿毒性休克的患者,應(yīng)盡快采用合理有效的液體復(fù)蘇方法,改善微循環(huán)和糾正休克狀態(tài)。但是臨床治療膿毒性休克過(guò)程中,過(guò)多過(guò)快補(bǔ)液往往會(huì)導(dǎo)致患者心衰和肺水腫等狀況,所以應(yīng)用合適的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)控制和監(jiān)測(cè)容量非常重要。脈搏指示連續(xù)心輸出量（PiCCO）的概念脈搏指示連續(xù)心輸出量（PiCCO）是一種簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、高效費(fèi)比的，對(duì)重癥病人進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行的一種監(jiān)護(hù)管理技術(shù)，同時(shí)可對(duì)心臟和肺循環(huán)進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。PICCO技術(shù)被廣泛應(yīng)用于在感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重?zé)齻?、器官移植、心臟手術(shù)等患者的血流學(xué)動(dòng)力學(xué)管理。搏指示連續(xù)心輸出量（PiCCO）工作原理經(jīng)肺熱稀釋法經(jīng)肺熱稀釋操作時(shí)，對(duì)于成人會(huì)在5秒內(nèi)從中心靜脈導(dǎo)管注射15ml低于8攝氏度的冰鹽水，冰鹽水隨著血液，經(jīng)過(guò)中心靜脈→右心房→右心室→肺→左心房→左心室→股動(dòng)脈，被PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)到血液溫度改變。建議10分鐘內(nèi)進(jìn)行3次打冰鹽水操作，取平均值對(duì)脈搏輪廓分析法進(jìn)行校準(zhǔn)。經(jīng)肺熱稀釋法和肺漂浮動(dòng)脈導(dǎo)管一樣，都是通過(guò)Stewart-Hamilton公式得出的心輸出量，經(jīng)肺熱稀釋法測(cè)得的心輸出量和肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管有良好一致性。經(jīng)肺熱稀釋法獲得的參數(shù)有：心輸出量指數(shù)CITD；全心舒張末期容積指數(shù)GEDI；心功能指數(shù)

CFI；全心射血分?jǐn)?shù)GEF；血管外肺水指數(shù)ELWI；肺血管通透性指數(shù)PVPI。經(jīng)肺熱稀釋法獲得的參數(shù)是間斷參數(shù)，在重新打冰鹽水后會(huì)更新，因此建議每8小時(shí)，或當(dāng)患者病情及治療發(fā)生重大變化以后，打冰鹽水進(jìn)行新的校準(zhǔn)。2.2脈搏輪廓分析法動(dòng)脈脈搏壓力收縮壓的曲線下面積，即是每搏量SV，再乘以心率HR即可獲得持續(xù)的心輸出量PCCO。動(dòng)脈壓力波形和曲線下面積不僅僅受到每搏量的影響，還受到每個(gè)患者個(gè)體不同血管順應(yīng)性的影響。因此，脈搏輪廓分析法測(cè)得的心輸出量與真實(shí)心輸出量之間，還需要一個(gè)準(zhǔn)確的校準(zhǔn)因子。經(jīng)肺熱稀釋法即可為脈搏輪廓分析法提供這個(gè)校準(zhǔn)因子。PiCCO的脈搏輪廓分析法和肺動(dòng)脈熱稀釋漂浮導(dǎo)管對(duì)比文獻(xiàn)。PiCCO的脈搏輪廓分析法有效可靠，已在ICU日常廣泛使用。脈搏輪廓分析法獲得的參數(shù)有：脈搏輪廓心輸出量指數(shù)PCCI；每搏量指數(shù)

SVI；心率HR；平均動(dòng)脈MAP；每搏量變異SVV；脈壓變異PPV；系統(tǒng)血管阻力SVRI；左心收縮力指數(shù)dPmx；心臟做功指數(shù)CPI。

脈搏指示連續(xù)心輸出量（PiCCO）使用禁忌癥適應(yīng)癥任何原因引起的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或存在可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素。任何原因引起的血管外肺水增加，或者存在引起血管外肺水增加的危險(xiǎn)因素。如急慢性心功能衰竭、各種休克、急性呼吸窘迫綜合征、水中毒、嚴(yán)重感染、重癥胰腺炎、嚴(yán)重?zé)齻?、大手術(shù)患者的圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)等。禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌癥，有些為相對(duì)禁忌癥，如：肝素過(guò)敏，穿刺局部感染；接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療的病人，出血性疾病；還有一些會(huì)導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確的情況，如主動(dòng)脈瘤，大動(dòng)脈炎；動(dòng)脈狹窄，肢體有栓塞史；肺葉切除，肺栓塞，胸內(nèi)巨大占位性病變；體外循環(huán)期間；體溫或血壓短時(shí)間變差過(guò)大；嚴(yán)重心律紊亂；

嚴(yán)重氣胸，心肺壓縮性疾患；心腔腫瘤；心內(nèi)分流等。脈搏指示連續(xù)心輸出量在膿毒性休克中應(yīng)用單一使用PICCO監(jiān)測(cè)膿毒性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)傳統(tǒng)患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，是通過(guò)監(jiān)測(cè)CVP值，不能反映患者的血管順應(yīng)性和心臟所承受的負(fù)荷，無(wú)法準(zhǔn)確顯示血管外肺水的含量。與傳統(tǒng)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)相比，具有良好的效果，此種方法是給予脈搏指示的連續(xù)性心臟排測(cè)量法，是一種新型的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，此種技術(shù)可以通過(guò)肺熱稀釋法、動(dòng)脈脈搏波形相結(jié)合的方法進(jìn)行檢測(cè)，可以對(duì)患者的心輸出量、血管外肺水和心臟的其他功能進(jìn)行連續(xù)的監(jiān)測(cè)；通過(guò)PICCO監(jiān)測(cè)可以避免補(bǔ)液不足現(xiàn)象的出現(xiàn)，并減少補(bǔ)液過(guò)多情況的出現(xiàn)，有效減少治療中并發(fā)癥的發(fā)生，具有顯著的應(yīng)用效果。并且在PICCO監(jiān)測(cè)情況下，早期液體復(fù)蘇治療后，機(jī)體內(nèi)的毒性物質(zhì)可以及時(shí)的排出，使患者體內(nèi)環(huán)境更為穩(wěn)定，減少相關(guān)藥物的使用劑量。PiCCO聯(lián)合TTE在膿毒性休克患者中的應(yīng)用心臟超聲可全方位評(píng)價(jià)患者心臟收縮及舒張功能,并可監(jiān)測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑及呼吸變異指數(shù)；肺部超聲能早期識(shí)別肺水腫,可通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察肺部影像從A線發(fā)展到B線的變化,指導(dǎo)臨床容量管理。肺部B線越多提示肺水腫越重,且與患者容量狀態(tài)具有良好的相關(guān)性。此外,肺部超聲在肺間質(zhì)綜毒性休克患者液體管理方面的價(jià)值,TTE在膿毒性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及容量管理方面效果較好,在一定程度上可以替代有創(chuàng)的PiCCO監(jiān)測(cè),值得臨床推廣使用。PICCO聯(lián)合重癥超聲在膿毒性休克患者中的應(yīng)用脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（Pluseindicatorcontinuouscardiacoutput，PICCO）能夠監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)化參數(shù)，能夠幫助患者復(fù)蘇被廣泛應(yīng)用到重癥醫(yī)療領(lǐng)域。但有時(shí)發(fā)現(xiàn)PICCO結(jié)果與臨床不符合，而且缺乏評(píng)估心臟左室舒張功能的相關(guān)指標(biāo)，隨著重癥超聲的開展，其具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)的特點(diǎn)，不僅可用于容量評(píng)估，還可進(jìn)行多目標(biāo)整合的動(dòng)態(tài)評(píng)估，與其他監(jiān)測(cè)手段共同獲得監(jiān)測(cè)和評(píng)估數(shù)據(jù)，為治療提供及時(shí)的指導(dǎo),被譽(yù)為“重癥醫(yī)師可視化的聽診器”。重癥超聲聯(lián)合PICCO，能更全面得評(píng)估容量狀態(tài)，達(dá)到液體復(fù)蘇目標(biāo)，不易引起氧合障礙加重或心衰加重表現(xiàn)，對(duì)指導(dǎo)心功能不全患者合并膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇效果更佳，尤其在液體總量的控制、肺水增加等方面具有優(yōu)越性。感染性休克患者行PICCO監(jiān)測(cè)聯(lián)合重癥超聲，指導(dǎo)液體復(fù)蘇，能準(zhǔn)確判斷血容量狀態(tài)，降低液體液體總?cè)肓浚苊廨斠哼^(guò)多，有效改善心肺功能，降低死亡率。PICCO是近年來(lái)發(fā)展較快的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù),尤其適用于膿毒性休克和心源性休克等引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙的監(jiān)測(cè)。傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)單純依靠患者血壓、心率、脈搏、CVP、尿量等一般監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)變化和體內(nèi)容量變化,而該技術(shù)監(jiān)測(cè)能夠獲得患者前后負(fù)荷,胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBI）、血管外肺水指數(shù)（ELWI）、體循環(huán)血管阻力指數(shù)（SVRI）等參數(shù),能夠直接、迅速反應(yīng)患者內(nèi)環(huán)境和容量的變化。通