2024年醫(yī)院感染工作制度（三篇）

第1頁共1頁2024年醫(yī)院感染工作制度一、致力于業(yè)務(wù)和現(xiàn)代管理知識的學(xué)習(xí)，以不斷提升個(gè)人業(yè)務(wù)素養(yǎng)和管理能力。二、確保每月進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每半年對全院的紫外線燈管進(jìn)行一次檢測。每季度實(shí)施一次全院醫(yī)院感染管理的綜合質(zhì)量評估，將評估結(jié)果納入科室經(jīng)濟(jì)管理策略。三、定期深入各科室收集信息，協(xié)調(diào)科室間的醫(yī)院感染控制工作，對出現(xiàn)的問題迅速采取行動(dòng)，及時(shí)進(jìn)行解決。四、在醫(yī)院感染暴發(fā)的情況下，立即對相關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場采樣調(diào)查，分析根本原因，迅速制定并實(shí)施切實(shí)可行的控制策略，并向院長及主管副院長匯報(bào)。五、有目標(biāo)、有步驟地開展對高風(fēng)險(xiǎn)人群和因素的調(diào)查，以實(shí)現(xiàn)有效的感染控制。六、監(jiān)督一次性醫(yī)療設(shè)備的采購和回收處理流程，確保合規(guī)性。七、定期向科室反饋醫(yī)院感染的相關(guān)信息，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染的在職培訓(xùn)計(jì)劃，協(xié)助科室逐步完善抗生素管理措施，定期向臨床部門提供藥物敏感性測試結(jié)果?？h人民醫(yī)院2024年醫(yī)院感染工作制度（二）一、醫(yī)院需嚴(yán)格遵循并執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)與規(guī)范。二、醫(yī)院應(yīng)定期就醫(yī)院感染管理過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行研討，提出具體的改進(jìn)意見與措施，并確保所有反饋均有詳細(xì)記錄。三、醫(yī)院需建立健全醫(yī)院感染管理制度與監(jiān)控措施，并對臨床科室的醫(yī)院感染管理情況進(jìn)行全面的監(jiān)督檢查。四、定期對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離操作技術(shù)及醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況進(jìn)行考核，并及時(shí)向全院通報(bào)考核結(jié)果。五、建立并實(shí)施醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院員工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育，以提升全員防控意識。六、醫(yī)院需嚴(yán)格規(guī)范消毒、滅菌、隔離及醫(yī)療廢物管理工作，確保無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度的嚴(yán)格執(zhí)行。特別加強(qiáng)對感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。七、醫(yī)院應(yīng)遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，與相關(guān)部門緊密合作，積極參與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，協(xié)助制定并監(jiān)督實(shí)施合理用藥的規(guī)章制度。八、醫(yī)院需依據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并制定完善的醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散及意外事故的應(yīng)急處理方案。醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度一、醫(yī)院應(yīng)積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，全面掌握醫(yī)院感染的發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及其耐藥性等信息，為醫(yī)院感染的控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染管理科應(yīng)采用前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測，每月對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總與分析，并定期向院長及分管院長匯報(bào)監(jiān)測結(jié)果及反饋意見。三、醫(yī)院每年需對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行全面評估，并開展醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查工作，確保漏報(bào)率低于預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。四、醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)院感染病原體的分布及其對抗感染藥物的敏感性進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。五、針對icu、神經(jīng)外科等住院病人，醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)監(jiān)測工作，重點(diǎn)關(guān)注由侵襲性操作引起的泌尿道感染、血液感染、下呼吸道感染及手術(shù)切口感染等。六、醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果進(jìn)行定期監(jiān)測，確保滅菌效果合格率達(dá)到預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。對于不合格物品，嚴(yán)禁進(jìn)入臨床部門使用。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)確保進(jìn)入人體無菌組織、器官及接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)要求。七、對于血液透析室，醫(yī)院需每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測。一旦發(fā)現(xiàn)透析液污染或嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)立即增加采樣點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測，如原水口、軟化水出口、反滲水出口等。2024年醫(yī)院感染工作制度（三）在進(jìn)行涉及如破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術(shù)時(shí)，務(wù)必采取措施以最大限度地縮小污染范圍，并于術(shù)后執(zhí)行嚴(yán)格的消毒處理流程。7.為確保手術(shù)環(huán)境的安全與衛(wèi)生，對參觀人數(shù)實(shí)施嚴(yán)格控制，非經(jīng)科主任及護(hù)士長批準(zhǔn)，任何人員不得擅自進(jìn)入其他手術(shù)間或無菌儲(chǔ)物間。任何形式的手術(shù)室見習(xí)或參觀活動(dòng)，均需事先獲得上述兩位負(fù)責(zé)人的許可。8.手術(shù)室內(nèi)的所有清潔作業(yè)均應(yīng)采用濕式清掃方式。每日清晨，需使用消毒液對各手術(shù)間的物體表面及地面進(jìn)行擦拭。每臺手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)立即對手術(shù)間進(jìn)行清掃，并使用消毒液拖地。每周需對手術(shù)間進(jìn)行全面清掃與消毒，每月則需進(jìn)行空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手及滅菌后物品的細(xì)菌培養(yǎng)檢測，確保滅菌后物品中無任何微生物殘留。對于潔凈手術(shù)間，需按照既定要求定期更換過濾網(wǎng)裝置，并做好相關(guān)記錄。9.關(guān)于高壓滅菌器的管理，需遵循以下規(guī)范：工藝監(jiān)測：每鍋均需進(jìn)行，并保留詳細(xì)記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測：每包均需進(jìn)行化學(xué)指示監(jiān)測。生物監(jiān)測：按需進(jìn)行，設(shè)置陽性對照，并詳細(xì)記錄監(jiān)測結(jié)果。b-d試驗(yàn)：每日滅菌前均需進(jìn)行，確保設(shè)備性能正常，并保留記錄。所有高壓滅菌物品均需使用特定長度的指示膠帶進(jìn)行固定封口。10.紫外線監(jiān)測方面，需執(zhí)行以下流程：日常監(jiān)測：記錄使用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間，并由專人簽名確認(rèn)。強(qiáng)度監(jiān)測：每半年進(jìn)行一次，確保使用中的燈管強(qiáng)度不低于70uw/cm2。日常維護(hù)：每半月需使用指定濃度的酒精對燈管進(jìn)行擦拭，并做好記錄。11.手術(shù)室內(nèi)的所有滅菌物品均需每日檢查一次，并按日期先后順序排列使用。滅菌敷料包的有效期受多種因素影響，包括包裝材料、封口嚴(yán)密性、滅菌條件及儲(chǔ)存環(huán)境等。對于棉布包裝材料和開啟式容器，在溫度25℃以下、相對濕度為40-XX%的環(huán)境中，其有效期為七天。其他材料則需嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定及產(chǎn)品說明書執(zhí)行。12.為防止交叉感染，不同區(qū)域及手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)分開使用。同時(shí)，用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)選用不易掉纖維的織物材料。13.手術(shù)過程中，手術(shù)間的各扇門應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)，以減少人員出入次數(shù)，降低污染風(fēng)險(xiǎn)。14.一次性使用的醫(yī)療器械、器具嚴(yán)禁重復(fù)使用，必須按照醫(yī)療廢物處理規(guī)定進(jìn)行處置。15.接觸病人的麻醉物品應(yīng)堅(jiān)持一人一用一消毒的原則，確保病人安全。16.手術(shù)后的廢棄物管理應(yīng)嚴(yán)格遵守《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。17.進(jìn)入手術(shù)部的新設(shè)備或外帶儀器、設(shè)備，在使用前需經(jīng)過嚴(yán)格檢查與清潔處理。18.進(jìn)入手術(shù)部潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)去除外包裝后存放，同時(shí)需對設(shè)施、設(shè)備進(jìn)行表面清潔處理。無菌物品應(yīng)存放在指定的無菌物品區(qū)域內(nèi)。19.為確保手術(shù)室的空氣質(zhì)量與潔凈度，潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)在手術(shù)前XX分鐘提前開啟，手術(shù)結(jié)束后則需在XX分鐘后關(guān)閉。二、供應(yīng)室護(hù)理消毒隔離管理制度1.供應(yīng)室應(yīng)明確劃分去污區(qū)、檢查包裝區(qū)及無菌物品存放區(qū)，并遵循由“污”到“潔”的工作流程進(jìn)行操作，確保各區(qū)域之間不交叉、不逆行。2.工作人員在上崗時(shí)需著裝整齊、佩戴帽子并避免佩戴戒指、耳環(huán)等飾物。同時(shí)需保持指甲整潔、不涂指甲油。在出入各工作區(qū)時(shí)，需執(zhí)行嚴(yán)格的洗手換鞋制度。3.供應(yīng)室的檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)需每日進(jìn)行清潔擦拭XX次；而去污區(qū)則需每日進(jìn)行清潔消毒XX次。各工作區(qū)的拖布應(yīng)明確標(biāo)注區(qū)域標(biāo)