2024年醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科管理制度范本（四篇）

第3頁(yè)共3頁(yè)2024年醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科管理制度范本核醫(yī)學(xué)科評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包含各項(xiàng)考核指標(biāo)，其具體如下：1.質(zhì)控人員收集的數(shù)據(jù)，維持原狀得____分；提升____%加____分；若核醫(yī)學(xué)工作量下降____%則減____分。(放射性核素顯像、核素治療、工作量總例數(shù)60；能測(cè)定、標(biāo)記免疫分析等模塊的工作量暫不細(xì)分考核)2.急診報(bào)告出具時(shí)間，保持穩(wěn)定得____分；低于____分鐘額外加2-4分；超過(guò)____分鐘則扣____分。3.門(mén)診和住院報(bào)告，數(shù)據(jù)持平得____分；報(bào)告時(shí)間超過(guò)一天，常規(guī)效率扣____分(特殊項(xiàng)目除外)。4.病人等待抽血時(shí)間，保持原狀得____分；低于____分鐘加2-4分；高于____分鐘則扣____分。5.每季度投訴數(shù)低于醫(yī)療投訴控制數(shù)得分，高于控制數(shù)則扣分。6.安全反饋情況，記錄并改進(jìn)處理的差錯(cuò)情況，無(wú)差錯(cuò)記錄得滿(mǎn)分，否則扣分。7.臨床科室滿(mǎn)意度評(píng)分，根據(jù)臨床科室對(duì)醫(yī)技科室的評(píng)分表計(jì)算得分。8.病人滿(mǎn)意度調(diào)查表直接產(chǎn)生滿(mǎn)意度分值。9.核醫(yī)學(xué)科室內(nèi)質(zhì)控記錄，定期進(jìn)行并記錄，未定期開(kāi)展或未記錄處理的酌情扣分。10.標(biāo)本收集、保存、加樣器精確性鑒定、建立正常參考值等，不符合規(guī)范的酌情扣分。11.核素顯像質(zhì)量控制，根據(jù)分辨率、均勻度、衰減校正等定期評(píng)估并糾正，不符合標(biāo)準(zhǔn)的酌情扣分。12.放射性物質(zhì)的準(zhǔn)入、保存、放射性活度、標(biāo)記率及放射化學(xué)純度的測(cè)定等，不符合規(guī)定的酌情扣分。13.治療質(zhì)量控制，根據(jù)適應(yīng)癥、禁忌癥、治療劑量計(jì)算、患者告知及異常處理等，不符合要求的酌情扣分。14.報(bào)告質(zhì)量控制，確保報(bào)告填寫(xiě)完整、格式規(guī)范、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確、避免套用模板，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)修正，不符合標(biāo)準(zhǔn)的酌情扣分。15.崗位職責(zé)與值班制度，人員在崗、交接班、通訊暢通、問(wèn)題處理及報(bào)告等，不符合規(guī)定酌情扣分。16.消毒隔離制度，防止交叉感染、醫(yī)療廢物處理等執(zhí)行情況，不符合要求的酌情扣分。17.試劑、儀器管理，試劑選擇、記錄、保管、設(shè)備維護(hù)、校驗(yàn)及故障率等，不符合標(biāo)準(zhǔn)的酌情扣分。18.同位素領(lǐng)取、保管、使用制度，確保專(zhuān)人管理、步驟規(guī)范、登記齊全，不符合規(guī)定的酌情扣分。19.安全管理，包括設(shè)備監(jiān)管、放射性物質(zhì)防護(hù)、個(gè)人安全等，存在疏漏或問(wèn)題的酌情扣分。20.人員培訓(xùn)，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)定，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的酌情扣分。21.學(xué)術(shù)活動(dòng)，科室學(xué)術(shù)活動(dòng)的開(kāi)展、記錄及院、醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)活動(dòng)的參與率，未達(dá)要求的酌情扣分。22.繼續(xù)教育、科研新技術(shù)，鼓勵(lì)開(kāi)展新技術(shù)、增加項(xiàng)目、科研立項(xiàng)及成果，未達(dá)預(yù)期的酌情扣分。23.根據(jù)院部領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、醫(yī)院總值班發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，酌情扣分。2024年醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科管理制度范本（二）3h、14c及125i等核素的放射免疫藥盒操作可在一般化學(xué)實(shí)驗(yàn)室環(huán)境中進(jìn)行，無(wú)需額外設(shè)立專(zhuān)門(mén)防護(hù)設(shè)施。（7）工作人員在完成操作后，離開(kāi)工作室前應(yīng)執(zhí)行手部清潔及表面污染監(jiān)測(cè)程序。若監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示污染水平超出既定導(dǎo)出限值（詳見(jiàn)____a（補(bǔ)充文件）），應(yīng)立即采取去污措施以確保安全。（8）從控制區(qū)域取出任何物品時(shí)，均需進(jìn)行表面污染水平監(jiān)測(cè)，以防止污染超出導(dǎo)出限值的物品被帶出控制區(qū)。3.臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)的防護(hù)要求（1）診斷場(chǎng)所的布局應(yīng)優(yōu)化設(shè)計(jì)，以促進(jìn)工作流程的順暢進(jìn)行。例如，場(chǎng)所一端可設(shè)置為放射性物質(zhì)貯存室，隨后依次為給藥室、候診室及檢查室。同時(shí)，應(yīng)采取措施避免無(wú)關(guān)人員穿行。（2）給藥室與檢查室應(yīng)保持物理分隔，以確保操作的安全性。若因特殊情況需在檢查室內(nèi)進(jìn)行給藥操作，則必須配備相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備。（3）候診室應(yīng)鄰近給藥室及檢查室，并宜配備專(zhuān)用衛(wèi)生間設(shè)施，以方便患者使用。（4）對(duì)于僅因診斷目的而使用放射性核素的患者，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)無(wú)需采取特殊防護(hù)措施。4.臨床核醫(yī)學(xué)治療時(shí)的防護(hù)要求（1）使用治療量γ放射體藥物的區(qū)域應(yīng)明確劃定為控制區(qū)，并設(shè)置相應(yīng)的放射性標(biāo)志。病人用藥后的床邊一定距離范圍內(nèi)（如____米）或單人病房應(yīng)視為臨時(shí)控制區(qū)，非醫(yī)護(hù)人員及病人未經(jīng)許可不得入內(nèi)。（2）配藥室應(yīng)靠近病房設(shè)置，以減少放射性物質(zhì)及已接受治療病人的非必要移動(dòng)，降低對(duì)非限制區(qū)的潛在影響。（3）病房的選址及其防護(hù)設(shè)施（如防護(hù)墻、地板、天花板）的厚度應(yīng)根據(jù)所使用的放射性核素類(lèi)型、活度等因素確定。病房?jī)?nèi)應(yīng)設(shè)置防護(hù)柵欄，以保持醫(yī)護(hù)人員與病人的適當(dāng)距離，或采用附加屏蔽措施。同時(shí)，應(yīng)限制醫(yī)護(hù)人員在病房附近的工作時(shí)間。（4）接受治療的病人應(yīng)使用專(zhuān)用衛(wèi)生設(shè)施（如便器、浴室、廁所）以減少交叉污染的風(fēng)險(xiǎn)。（5）病人使用過(guò)的被服及個(gè)人用品需經(jīng)過(guò)去污處理，并通過(guò)表面污染輻射監(jiān)測(cè)確認(rèn)其污染水平低于導(dǎo)出限值后方可進(jìn)行常規(guī)處理。（6）使用過(guò)的放射性廢棄物（如注射器、繃帶、敷料等）應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行污染物件處理或放射性廢物處理。（7）接受131i治療的患者在出院時(shí)，其體內(nèi)放射性活度應(yīng)控制在允許的最大值（如1.1×10^9Bq）以下。（8）對(duì)于近期接受過(guò)放射性治療的病人進(jìn)行外科手術(shù)處理時(shí)，應(yīng)遵循以下原則：盡可能推遲手術(shù)時(shí)間至病人體內(nèi)放射性水平降低至可接受范圍；手術(shù)人員應(yīng)佩戴個(gè)人劑量?jī)x以監(jiān)測(cè)輻射暴露情況；手術(shù)后應(yīng)對(duì)手術(shù)間及相關(guān)物件進(jìn)行輻射監(jiān)測(cè)和去污處理。（9）對(duì)于近期使用過(guò)治療量放射性核素的病人去世后尸體的處理應(yīng)遵循以下原則：當(dāng)尸體內(nèi)放射性水平降至規(guī)定上限以下時(shí)方可進(jìn)行掩埋、火化或防腐處理；尸檢應(yīng)遵循外科手術(shù)處理的相關(guān)原則；病理檢查樣品的采集應(yīng)避免高放射性時(shí)期以確保人員安全。5.核醫(yī)學(xué)治療中患者的防護(hù)原則（1）在決定是否采用放射性核素治療時(shí)，應(yīng)全面權(quán)衡患者所患疾病的風(fēng)險(xiǎn)與輻射損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于兒童患者及育齡婦女尤其需要特別注意潛在的利益與危險(xiǎn)。育齡婦女在接受治療前應(yīng)確認(rèn)是否懷孕。（2）孕婦一般不宜接受放射性核素治療。在特殊情況下必須施用時(shí)，應(yīng)考慮終止妊娠的可能性。（3）治療劑量的確定應(yīng)根據(jù)治療特點(diǎn)及臨床需要逐例進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)。（4）可通過(guò)小劑量試驗(yàn)了解放射性核素在患者體內(nèi)的分布及代謝情況以?xún)?yōu)化治療方案。（5）接受治療的育齡婦女應(yīng)在體內(nèi)放射性物質(zhì)水平降低至不會(huì)對(duì)胚胎造成顯著輻射劑量照射的情況下方可考慮懷孕（如使用131i治療甲狀腺功能亢進(jìn)后需等待一定時(shí)間方可懷孕）。哺乳婦女在接受治療后應(yīng)在一定時(shí)期內(nèi)停止哺乳以避免對(duì)嬰兒造成潛在危害。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理小組成員包括趙金輝主任、李青護(hù)士長(zhǎng)、趙剛醫(yī)師、楊光殿醫(yī)師及楊雪梅護(hù)士。該小組負(fù)責(zé)以下職責(zé)：1.制定并執(zhí)行本科室關(guān)于醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，根據(jù)本科室感染特點(diǎn)制定具體的管理制度并付諸實(shí)施。2.對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，采取有效措施降低感染發(fā)病率。一旦發(fā)現(xiàn)感染流行趨勢(shì)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科并協(xié)助調(diào)查。3.監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物的使用情況確保其合理性和安全性。4.組織本科室人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和教育工作。5.督促2024年醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科管理制度范本（三）核醫(yī)學(xué)科評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包含各項(xiàng)考核指標(biāo)，其具體如下：1.質(zhì)控人員收集的數(shù)據(jù)，維持原狀得____分；提升____%加____分；若核醫(yī)學(xué)工作量下降____%則減____分。(放射性核素顯像、核素治療、工作量總例數(shù)60；能測(cè)定、標(biāo)記免疫分析等模塊的工作量暫不細(xì)分考核)2.急診報(bào)告出具時(shí)間，保持穩(wěn)定得____分；低于____分鐘額外加2-4分；超過(guò)____分鐘則扣____分。3.門(mén)診和住院報(bào)告，數(shù)據(jù)持平得____分；報(bào)告時(shí)間超過(guò)一天，常規(guī)效率扣____分(特殊項(xiàng)目除外)。4.病人等待抽血時(shí)間，保持原狀得____分；低于____分鐘加2-4分；高于____分鐘則扣____分。5.每季度投訴數(shù)低于醫(yī)療投訴控制數(shù)得分，高于控制數(shù)則扣分。6.安全反饋情況，記錄并改進(jìn)處理的差錯(cuò)情況，無(wú)差錯(cuò)記錄得滿(mǎn)分，否則扣分。7.臨床科室滿(mǎn)意度評(píng)分，根據(jù)臨床科室對(duì)醫(yī)技科室的評(píng)分表計(jì)算得分。8.病人滿(mǎn)意度調(diào)查表直接產(chǎn)生滿(mǎn)意度分值。9.核醫(yī)學(xué)科室內(nèi)質(zhì)控記錄，定期進(jìn)行并記錄，未定期開(kāi)展或未記錄處理的酌情扣分。10.標(biāo)本收集、保存、加樣器精確性鑒定、建立正常參考值等，不符合規(guī)范的酌情扣分。11.核素顯像質(zhì)量控制，根據(jù)分辨率、均勻度、衰減校正等定期評(píng)估并糾正，不符合標(biāo)準(zhǔn)的酌情扣分。12.放射性物質(zhì)的準(zhǔn)入、保存、放射性活度、標(biāo)記率及放射化學(xué)純度的測(cè)定等，不符合規(guī)定的酌情扣分。13.治療質(zhì)量控制，根據(jù)適應(yīng)癥、禁忌癥、治療劑量計(jì)算、患者告知及異常處理等，不符合要求的酌情扣分。14.報(bào)告質(zhì)量控制，確保報(bào)告填寫(xiě)完整、格式規(guī)范、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確、避免套用模板，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)修正，不符合標(biāo)準(zhǔn)的酌情扣分。15.崗位職責(zé)與值班制度，人員在崗、交接班、通訊暢通、問(wèn)題處理及報(bào)告等，不符合規(guī)定酌情扣分。16.消毒隔離制度，防止交叉感染、醫(yī)療廢物處理等執(zhí)行情況，不符合要求的酌情扣分。17.試劑、儀器管理，試劑選擇、記錄、保管、設(shè)備維護(hù)、校驗(yàn)及故障率等，不符合標(biāo)準(zhǔn)的酌情扣分。18.同位素領(lǐng)取、保管、使用制度，確保專(zhuān)人管理、步驟規(guī)范、登記齊全，不符合規(guī)定的酌情扣分。19.安全管理，包括設(shè)備監(jiān)管、放射性物質(zhì)防護(hù)、個(gè)人安全等，存在疏漏或問(wèn)題的酌情扣分。20.人員培訓(xùn)，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)定，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的酌情扣分。21.學(xué)術(shù)活動(dòng)，科室學(xué)術(shù)活動(dòng)的開(kāi)展、記錄及院、醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)活動(dòng)的參與率，未達(dá)要求的酌情扣分。22.繼續(xù)教育、科研新技術(shù)，鼓勵(lì)開(kāi)展新技術(shù)、增加項(xiàng)目、科研立項(xiàng)及成果，未達(dá)預(yù)期的酌情扣分。23.根據(jù)院部領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、醫(yī)院總值班發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，酌情扣分。2024年醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科管理制度范本（四）關(guān)于核醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用中的防護(hù)規(guī)定及重癥醫(yī)學(xué)科感染管理制度的嚴(yán)謹(jǐn)表述如下：一、核醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用防護(hù)規(guī)定1.核素操作安全3h、14c及125i等核素的放免藥盒操作可在常規(guī)化學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，無(wú)需額外防護(hù)設(shè)施。工作人員操作完成后，須執(zhí)行手部清潔及表面污染監(jiān)測(cè)流程。若監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示污染水平超出既定導(dǎo)出限值（參照____a補(bǔ)充文件），應(yīng)立即采取去污措施。自控制區(qū)移出任何物品前，均須進(jìn)行表面污染水平監(jiān)測(cè)，確保無(wú)超標(biāo)物品被帶出控制區(qū)域。2.臨床核醫(yī)學(xué)診斷防護(hù)診斷場(chǎng)所布局應(yīng)優(yōu)化工作流程，如放射性貯存室、給藥室、候診室、檢查室依次排列，并嚴(yán)格限制非相關(guān)人員通行。給藥室與檢查室應(yīng)保持獨(dú)立，必要時(shí)在檢查室內(nèi)給藥需配備相應(yīng)防護(hù)設(shè)施。候診室應(yīng)鄰近給藥室與檢查室，并配備專(zhuān)用衛(wèi)生設(shè)施。僅用于診斷目的的放射性核素受檢者，在手術(shù)過(guò)程中無(wú)需特殊防護(hù)措施。3.臨床核醫(yī)學(xué)治療防護(hù)使用治療量γ放射體藥物的區(qū)域應(yīng)劃定為控制區(qū)，病人床邊____米處或單人病房作為臨時(shí)控制區(qū)，入口設(shè)放射性標(biāo)志，限制非醫(yī)護(hù)人員及病人隨意出入。配藥室應(yīng)靠近病房，以減少放射性物質(zhì)及治療病人的非必要移動(dòng)。根據(jù)放射性核素種類(lèi)、活度等因素，合理確定病房位置及其防護(hù)結(jié)構(gòu)厚度，采取必要屏蔽措施，限制工作人員長(zhǎng)時(shí)間逗留。治療病人應(yīng)使用專(zhuān)用衛(wèi)生設(shè)施，被服及個(gè)人用品需經(jīng)去污及輻射監(jiān)測(cè)后方可常規(guī)處理。使用過(guò)的放射性醫(yī)療廢棄物應(yīng)按規(guī)范處理。接受131i治療的患者出院時(shí)，其體內(nèi)放射性活度不得超過(guò)1.1×10^9Bq。對(duì)近期接受放射性治療的病人進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)，應(yīng)遵循特定原則以降低輻射風(fēng)險(xiǎn)。病人死后尸體的處理亦需遵循相關(guān)規(guī)定，確保放射性水平符合安全標(biāo)準(zhǔn)。4.患者防護(hù)原則是否采用放射性核素治療需全面權(quán)衡疾病風(fēng)險(xiǎn)與輻射損傷風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)兒童及育齡婦女尤需謹(jǐn)慎。孕婦一般禁用放射性核素治療，特殊情況下需考慮終止妊娠。治療劑量設(shè)計(jì)需根據(jù)治療特點(diǎn)及臨床需求逐例制定。少量試驗(yàn)可用于獲取核素體內(nèi)分布及代謝信息，以?xún)?yōu)化治療計(jì)劃。育齡婦女接受治療后需等待體內(nèi)放射性物質(zhì)衰減至安全水平后方可考慮懷孕或哺乳。二、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度小組成員及職責(zé)成員：趙金輝主任、李青護(hù)士長(zhǎng)、趙剛醫(yī)師、楊