病案借閱歸還管理制度

病案借閱歸還管理制度一、前言

為加強醫(yī)療機構(gòu)病案管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定《病案借閱歸還管理制度》。本制度旨在明確病案借閱、歸還的管理流程及責(zé)任，確保病案資料的安全、完整、準確。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實、完整、準確、及時的原則，確保病歷資料的安全。

2.保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷保存時間不得少于15年，住院病歷保存時間不得少于30年。

3.保存方式：采用紙質(zhì)和電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防火、防盜的環(huán)境中，防止受潮、霉變、蟲蛀等。

4.保存責(zé)任：病案室負責(zé)病案的保存工作，應(yīng)指定專人負責(zé)，定期檢查病歷保存情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

5.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準后，按照規(guī)定程序進行銷毀。銷毀過程中，應(yīng)確保病歷資料不被泄露。

6.臨時保存：對于未達到保存期限的病歷，因特殊情況需臨時借出時，應(yīng)嚴格遵循借閱流程，確保病歷安全。

7.病歷丟失處理：若發(fā)生病歷丟失，應(yīng)立即報告院領(lǐng)導(dǎo)，啟動應(yīng)急預(yù)案，查找丟失原因，采取補救措施，并根據(jù)相關(guān)規(guī)定對責(zé)任人進行處理。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范

（1）病歷書寫應(yīng)使用藍黑或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得涂改。

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)真實、完整、準確，不得虛構(gòu)、篡改、隱瞞。

（3）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用縮寫、簡寫或非正式表達。

2.書寫要求

（1）門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療措施等。

（2）住院病歷：包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、查房記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。

3.書寫時效

（1）門（急）診病歷：應(yīng)在就診結(jié)束后24小時內(nèi)完成。

（2）住院病歷：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，病程記錄、手術(shù)記錄等應(yīng)及時完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）門（急）診病歷：由接診醫(yī)師負責(zé)整理、歸檔，病案室定期回收。

（2）住院病歷：由責(zé)任醫(yī)師負責(zé)整理，經(jīng)科室質(zhì)控小組審核后，統(tǒng)一歸檔至病案室。

2.歸檔要求

（1）病歷資料應(yīng)按照規(guī)定順序整理，確保完整無遺漏。

（2）歸檔病歷應(yīng)保持清潔、整齊，不得有破損、污染。

3.歸檔責(zé)任

（1）病案室負責(zé)歸檔病歷的接收、保管、檢索、統(tǒng)計等工作。

（2）科室質(zhì)控小組負責(zé)監(jiān)督、檢查病歷歸檔情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

4.歸檔時效

（1）門（急）診病歷：每月回收、歸檔一次。

（2）住院病歷：患者出院后一個月內(nèi)完成歸檔。

5.歸檔后管理

（1）病案室應(yīng)定期對歸檔病歷進行整理、統(tǒng)計，確保病歷安全、完整。

（2）對借閱、歸還病歷進行詳細記錄，確保病歷的流向可追溯。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）病歷查閱應(yīng)遵循患者隱私保護原則，確?；颊咝畔踩?。

（2）查閱病歷應(yīng)出于醫(yī)療、教學(xué)、科研等合法目的。

（3）未經(jīng)授權(quán)，不得隨意查閱、泄露患者病歷信息。

2.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：因醫(yī)療工作需要，有權(quán)查閱所負責(zé)患者的病歷。

（2）患者本人或法定代理人：有權(quán)查閱、復(fù)制其本人的病歷。

（3）其他人員：需經(jīng)患者或法定代理人同意，并提交相關(guān)證明材料，方可查閱病歷。

3.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員：向病案室提交查閱申請，經(jīng)批準后，方可查閱。

（2）患者或法定代理人：向病案室提交書面申請，并提供有效身份證明，經(jīng)審核同意后，方可查閱。

（3）其他人員：提交患者或法定代理人的授權(quán)書、身份證明及查閱申請，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準后，方可查閱。

4.查閱場所

（1）醫(yī)務(wù)人員：在科室指定場所查閱病歷。

（2）患者或法定代理人：在病案室指定場所查閱病歷。

（3）其他人員：在院方指定場所查閱病歷。

5.查閱記錄

（1）病案室負責(zé)記錄病歷查閱情況，包括查閱人、查閱時間、查閱目的等。

（2）查閱人員應(yīng)在查閱記錄上簽字，確認查閱事實。

6.查閱要求

（1）查閱病歷時，應(yīng)保持病歷整潔，不得涂改、損壞病歷。

（2）查閱過程中，不得泄露患者隱私信息。

（3）查閱完畢，應(yīng)將病歷歸還原位，確保病歷安全。

7.查閱監(jiān)管

（1）病案室負責(zé)對病歷查閱進行監(jiān)督管理，確保查閱合規(guī)。

（2）科室質(zhì)控小組負責(zé)對本科室病歷查閱情況進行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（3）對違反病歷查閱規(guī)定的行為，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護和病歷信息安全原則。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)限于醫(yī)療、保險、法律訴訟等合法用途。

（3）未經(jīng)授權(quán)，不得復(fù)制患者病歷。

2.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或法定代理人：有權(quán)申請復(fù)制其本人的病歷。

（2）醫(yī)務(wù)人員：因醫(yī)療工作需要，可申請復(fù)制所負責(zé)患者的病歷。

（3）其他人員：需提供患者或法定代理人的授權(quán)書，經(jīng)院方審核同意后，方可復(fù)制病歷。

3.復(fù)制申請

（1）患者或法定代理人：向病案室提交書面申請，并提供有效身份證明。

（2）醫(yī)務(wù)人員：向病案室提交復(fù)制申請，注明復(fù)制用途。

（3）其他人員：提交授權(quán)書、身份證明及復(fù)制申請，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準后，方可復(fù)制。

4.復(fù)制流程

（1）病案室收到復(fù)制申請后，審核申請材料，同意后進行病歷復(fù)制。

（2）復(fù)制病歷應(yīng)在病案室指定人員進行，確保復(fù)制內(nèi)容準確無誤。

（3）復(fù)制完成后，病案室應(yīng)留存復(fù)印件，并在復(fù)印件上注明用途、復(fù)制時間、復(fù)制人員等信息。

5.復(fù)制費用

（1）病歷復(fù)制費用按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，患者或法定代理人需承擔(dān)相應(yīng)費用。

（2）醫(yī)務(wù)人員因工作需要復(fù)制的病歷，由科室承擔(dān)相應(yīng)費用。

6.復(fù)制記錄

（1）病案室負責(zé)記錄病歷復(fù)制情況，包括申請人、復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容、用途等。

（2）申請人應(yīng)在復(fù)制記錄上簽字，確認復(fù)制事實。

7.復(fù)制監(jiān)管

（1）病案室應(yīng)對病歷復(fù)制進行監(jiān)督管理，確保合規(guī)。

（2）科室質(zhì)控小組應(yīng)定期檢查病歷復(fù)制情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（3）對違反病歷復(fù)制規(guī)定的行為，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應(yīng)遵循公平、公正、公開的原則，確保病歷資料的真實性和完整性。

（2）封存病歷應(yīng)在特定情況下進行，如醫(yī)療糾紛、法律訴訟等。

（3）病歷封存期間，未經(jīng)授權(quán)，不得擅自啟封、篡改病歷。

2.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛或患者投訴時，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存病歷。

（2）法律訴訟過程中，根據(jù)法院要求封存病歷。

（3）其他特殊情況，需封存病歷以保障患者權(quán)益。

3.封存流程

（1）封存病歷應(yīng)由病案室工作人員在醫(yī)患雙方或法院工作人員的監(jiān)督下進行。

（2）封存時，應(yīng)在病歷袋或病歷盒上貼上封條，注明封存時間、封存原因、封存人等信息。

（3）封存病歷應(yīng)存放于安全、保密的地方，防止損壞、丟失。

4.啟封條件

（1）封存病歷在醫(yī)療糾紛調(diào)解、法律訴訟等結(jié)束后，可申請啟封。

（2）啟封病歷應(yīng)由原封存人、病案室工作人員及相關(guān)監(jiān)督人員在場進行。

（3）啟封病歷應(yīng)記錄啟封時間、啟封原因、啟封人員等信息。

5.啟封流程

（1）申請啟封病歷時，應(yīng)提交書面申請，注明啟封原因、啟封時間等。

（2）病案室收到申請后，審核啟封條件，同意后安排啟封。

（3）啟封時，應(yīng)在原封存人、監(jiān)督人員在場的情況下進行，確保病歷資料的完整性。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、真實、準確、及時的原則。

（2）病歷質(zhì)量管理旨在提高病歷質(zhì)量，保障患者權(quán)益。

2.質(zhì)量管理責(zé)任

（1）醫(yī)務(wù)部門負責(zé)病歷質(zhì)量管理的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作。

（2）科室負責(zé)本科室病歷的質(zhì)量管理，設(shè)立質(zhì)控小組，定期檢查病歷質(zhì)量。

（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認真履行病歷書寫職責(zé)，確保病歷質(zhì)量。

3.質(zhì)量管理措施

（1）定期開展病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平。

（2）建立病歷質(zhì)量評價體系，對病歷進行定期評估、反饋。

（3）對病歷質(zhì)量問題，及時整改，追究相關(guān)責(zé)任。

4.質(zhì)量管