實(shí)驗(yàn)動物（生產(chǎn)）許可證年檢報(bào)告（格式）

——PAGE1—實(shí)驗(yàn)動物（生產(chǎn)）許可證年檢報(bào)告許可證號：持證單位：填報(bào)日期：年月日科學(xué)技術(shù)廳編制2023年度

單位名稱設(shè)施地點(diǎn)適用范圍（許可范圍）法定代表人身份證號碼聯(lián)系人電話從業(yè)人員情況教育培訓(xùn)培訓(xùn)考核日期培訓(xùn)考核內(nèi)容參加人數(shù)健康體檢體檢日期體檢機(jī)構(gòu)體檢人數(shù)設(shè)施運(yùn)行情況開始運(yùn)行時(shí)間本年度運(yùn)行時(shí)數(shù)（天）許可范圍設(shè)施級別屏障環(huán)境普通環(huán)境培訓(xùn)生產(chǎn)動物品種設(shè)施面積（㎡）有效間數(shù)許可事項(xiàng)變化（選項(xiàng)后打√）有（）序號變化項(xiàng)目許可狀況當(dāng)前狀況說明1設(shè)施結(jié)構(gòu)布局與工藝流程內(nèi)部改造/面積擴(kuò)增/位置遷移等2生產(chǎn)實(shí)驗(yàn)動物品種生產(chǎn)品種增加/減少3儀器設(shè)備到期/損壞/升級更換等4重要人員調(diào)離/退休等5其他無（）生產(chǎn)單位產(chǎn)銷情況動物名稱動物等級現(xiàn)有存量（只、頭）其中種群存量(只、頭）生產(chǎn)量（只、頭/年）自用量（只、頭/年）銷售量（只/年）區(qū)內(nèi)區(qū)外海外小計(jì)合計(jì)出售動物時(shí)，是否開具實(shí)驗(yàn)動物質(zhì)量合格證明（選項(xiàng)后劃√）是（）否（）根據(jù)買方要求（）引種情況本年度是否有引種情況（選項(xiàng)后劃√）：有（）無（）；如本年度無引種情況，則填寫最近一次引種情況序號動物名稱動物級別動物數(shù)量供貨單位全稱供貨單位許可證號引種時(shí)間其他情況發(fā)生違法、違規(guī)、失信情形（須如實(shí)報(bào)告，否則可能受處罰）有（），主要情形簡述：無（）單位意見主管領(lǐng)導(dǎo)簽字：單位（公章）年月日專家組意見年月日年檢結(jié)論年月日實(shí)驗(yàn)動物（使用）許可證年檢報(bào)告許可證號：持證單位：填報(bào)日期：年月日科學(xué)技術(shù)廳編制2023年度

單位名稱設(shè)施地點(diǎn)適用范圍（許可范圍）法定代表人身份證號碼聯(lián)系人電話從業(yè)人員情況教育培訓(xùn)培訓(xùn)考核日期培訓(xùn)考核內(nèi)容參加人數(shù)健康體檢體檢日期體檢機(jī)構(gòu)體檢人數(shù)設(shè)施運(yùn)行情況開始運(yùn)行時(shí)間本年度運(yùn)行時(shí)數(shù)（天）許可范圍設(shè)施級別屏障環(huán)境普通環(huán)境使用動物品種實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目類型設(shè)施面積（㎡）有效間數(shù)許可事項(xiàng)變化（選項(xiàng)后打√）有（）序號項(xiàng)目類型許可內(nèi)容當(dāng)前狀況說明1設(shè)施結(jié)構(gòu)布局與工藝流程內(nèi)部改造/面積擴(kuò)增/位置遷移等2使用動物品種或?qū)嶒?yàn)類型使用動物品種/實(shí)驗(yàn)類型增加或減少3儀器設(shè)備到期/損壞/升級更換等4重要人員調(diào)離/退休等5其他無（）使用動物及飼料情況動物使用情況使用動物品種名稱設(shè)施級別動物來源（自產(chǎn)、區(qū)內(nèi)、區(qū)外、海外）用于實(shí)驗(yàn)類型使用量（只/年）屏障環(huán)境普通環(huán)境使用的動物，是否開具有實(shí)驗(yàn)動物質(zhì)量合格證明（選項(xiàng)后劃√）是（）否（）根據(jù)課題需求（）飼料使用情況使用飼料名稱級別飼料來源使用量（噸/年）使用的飼料，是否從提供實(shí)驗(yàn)動物飼料質(zhì)量合格證明的單位購買（選項(xiàng)后打√）是（）否（）根據(jù)課題需求（）其他情況發(fā)生違法、違規(guī)、失信情形（須如實(shí)報(bào)告，否則可能受處罰）有（）主要情形簡述：無（）單位意見主管領(lǐng)導(dǎo)簽字