病歷書寫制度

病歷書寫制度第一章總則為規(guī)范病歷書寫，確保醫(yī)療記錄的完整性、準(zhǔn)確性和可追溯性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及本醫(yī)院的實際情況，制定本制度。病歷是醫(yī)療活動的重要記錄，是醫(yī)務(wù)人員對患者診斷、治療及護(hù)理過程的詳細(xì)記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。---第二章制度目標(biāo)1.確保病歷書寫的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)療記錄的質(zhì)量和安全性。2.明確醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫中的責(zé)任與義務(wù)，確保信息的真實性和完整性。3.提高病歷書寫的效率，便于信息的共享與使用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和系統(tǒng)性。4.為醫(yī)療質(zhì)量的評估和改進(jìn)提供有效依據(jù)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。---第三章適用范圍本制度適用于本醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)工作人員。所有涉及病歷書寫的環(huán)節(jié)均需遵循本制度。---第四章法規(guī)依據(jù)1.《中華人民共和國醫(yī)療事故處理條例》2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》4.《患者信息保護(hù)法》---第五章病歷書寫規(guī)范第1條病歷的基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、完整，反映患者病情、診斷、治療及護(hù)理過程。2.病歷書寫應(yīng)使用統(tǒng)一的醫(yī)療術(shù)語，避免模糊不清的表述。3.每一份病歷都應(yīng)有明確的書寫日期和書寫人姓名，并由書寫人親自簽名。第2條病歷的內(nèi)容病歷應(yīng)包括以下基本內(nèi)容：1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話、身份證號等。2.既往病史：包括患者的既往疾病、手術(shù)、過敏史等信息。3.現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者就診時的主訴、病程、癥狀及體征。4.診斷與治療：明確診斷結(jié)果及治療方案，包括藥物使用、檢查結(jié)果等。5.隨訪記錄：對患者的隨訪情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，及時更新病歷。---第六章病歷書寫流程第1條書寫流程1.初診記錄：醫(yī)生在患者初診時應(yīng)詳細(xì)記錄現(xiàn)病史、體格檢查及初步診斷，完成初診病歷。2.住院病歷：住院患者需填寫住院病歷，記錄入院情況、住院期間的治療、檢查及出院總結(jié)。3.手術(shù)記錄：進(jìn)行手術(shù)時，需填寫手術(shù)記錄，包括手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)醫(yī)生、麻醉方式及術(shù)后處理等。4.護(hù)理記錄：護(hù)士需根據(jù)護(hù)理工作記錄病人的生命體征、用藥情況、護(hù)理措施等。第2條病歷書寫時間要求1.醫(yī)生應(yīng)在每次接診后24小時內(nèi)完成病歷書寫。2.手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)完成后立即填寫，確保信息的及時性和準(zhǔn)確性。3.護(hù)理記錄應(yīng)在每次護(hù)理操作后及時書寫，確保患者狀況的連續(xù)記錄。---第七章病歷的管理與存檔第1條病歷存檔1.病歷應(yīng)按照科室、時間及患者姓名進(jìn)行分類存檔，方便后續(xù)查詢。2.病歷存檔期限應(yīng)符合國家規(guī)定，通常為15年，特殊情況可延長。3.病歷應(yīng)存放在專門的檔案室，確保安全性和保密性。第2條病歷的查閱與借用1.醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)科室主任批準(zhǔn)，方可查閱或借用病歷。2.患者或其家屬如需查閱病歷，應(yīng)填寫申請表，并經(jīng)相關(guān)部門審批。3.病歷查閱時，應(yīng)遵循保密原則，嚴(yán)禁泄露患者信息。---第八章監(jiān)督與評估機(jī)制第1條監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院設(shè)立專門的病歷管理小組，負(fù)責(zé)病歷書寫的監(jiān)督與檢查。2.定期對全院病歷進(jìn)行抽查，評估病歷書寫的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。第2條評估機(jī)制1.根據(jù)病歷書寫的質(zhì)量，定期匯總評估結(jié)果，形成報告并反饋給相關(guān)科室。2.對于病歷書寫不規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員，給予相應(yīng)的培訓(xùn)與指導(dǎo)，并記錄在案。---第九章附則本制度由醫(yī)院管理部門解釋，自發(fā)布之日起實施。如需修訂，應(yīng)由病歷管理小組提出建議，經(jīng)過醫(yī)院管理層審核后