心肺復(fù)蘇講課

天津市泰達(dá)醫(yī)院任新生心肺復(fù)蘇一、簡史心肺復(fù)蘇（cardiacpulmonaryresuscitation，CPR）是指針對心跳呼吸驟停采取的搶救措施。隨著技術(shù)的進(jìn)步，許多患者往往能夠恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)，但是長時(shí)間心搏驟停后導(dǎo)致缺血缺氧性腦病，卻成為影響預(yù)后的嚴(yán)重障礙。故有心肺腦復(fù)蘇（cardiacpulmonarycerebralresuscitation，CPCR）的概念，旨在強(qiáng)調(diào)腦保護(hù)和腦復(fù)蘇的重要性。目前多數(shù)文獻(xiàn)中CPR和CPCR是通用的。現(xiàn)代CPR的基本框架形成于二十世紀(jì)50～60年代，其標(biāo)志是確立了CPR的四大基本技術(shù)，即口對口人工呼吸、胸外心臟按壓、體表電除顫和腎上腺素等藥物的應(yīng)用。經(jīng)過近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，CPR技術(shù)日臻完善。目前最新CPR指南是2010年美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）發(fā)布的。二、心跳呼吸驟停常見原因

除心臟本身的病變外，休克、缺氧、嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡和代謝紊亂、中毒、創(chuàng)傷和各系統(tǒng)疾病等均可導(dǎo)致心跳驟停?？砂础?H4T”的提示分析停跳原因。

Hypovolemia低血容量

Hypoxia低氧血癥

Hydrogenion酸中毒

Hyper-/hypokalemia高鉀/低鉀血癥Hypoglycemia低血糖

Hypothermia低體溫

Toxins中毒

Tamponade

心臟填塞

Tensionpneumothorax張力性氣胸

Thrombosisofthecoronary/pulmonaryvasculature冠狀動(dòng)脈或肺動(dòng)脈栓塞

常見的心電圖類型：包括心室顫動(dòng)（VF）、無脈搏性心動(dòng)過速（VT）、心室停頓和無脈搏電活動(dòng)（PEA）等幾種，依據(jù)是否需要進(jìn)行電擊除顫、及電擊是否能夠有效恢復(fù)灌注性心律，又分為可電擊性心律和非可電擊性心律。

室顫

可電擊性心律包括VF和無脈搏室性VT，發(fā)病率最高，搶救成功率也最高。搶救成功的關(guān)鍵在于及早電擊除顫和及時(shí)有效的CPR。

非可電擊性心律：指心室停頓和無脈搏電活動(dòng)。無脈搏電活動(dòng)涵蓋一組不同的無脈搏心律：電機(jī)械分離、心室自主節(jié)律、心室逸搏節(jié)律及除顫后心室自主節(jié)律等，復(fù)蘇效果普遍極差。

處理兩組心律失常的主要區(qū)別在于前者電除顫有效。其他搶救措施，包括胸外心臟按壓、氣道管理和通氣、靜脈通路建立、應(yīng)用腎上腺素及糾正可逆性病因等均相同。三、生存鏈（chainofsurvival）

生存鏈指提高心跳呼吸驟停院外搶救成功率的四個(gè)關(guān)鍵步驟：及早啟動(dòng)急救程序（earlyaccess）、及早CPR（earlyCPR）、及早電擊除顫（earlydefibrillation）和及早進(jìn)一步治療（earlyadvancedcare）。目前的表述為：及早識別緊急情況和求助、及早行路人CPR、及早電除顫、及早進(jìn)一步心臟生命支持和復(fù)蘇后處理。其基本思想是強(qiáng)調(diào)爭分奪秒搶救生命。各組織對缺氧缺血的耐受能力大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘交感神經(jīng)節(jié)----45-60分鐘心肌和腎小管細(xì)胞----30分鐘肝細(xì)胞-----1-2小時(shí)肺組織-----大于2小時(shí)新指南對于心肺復(fù)蘇的共識CRP不是一個(gè)單獨(dú)的技巧,而是在整個(gè)過程中一系列的評估和干預(yù)為了成功，CPR必須猶如災(zāi)難來臨一樣快的開始－時(shí)間就是生命，４分鐘內(nèi)開始心肺復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，最大化強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量胸外心臟按壓的重要性，對于復(fù)蘇的順序由A-B-C變?yōu)镃-A-B，即首先開始胸外按壓﹙心臟因素驟停者﹚

強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇與早期電除顫相結(jié)合強(qiáng)調(diào)心跳呼吸驟停的早期識別，簡化判斷、減少按壓的中斷四、復(fù)蘇程序基本生命支持（BLS)階段指心搏驟停發(fā)生后就地進(jìn)行的搶救，基本目的是在盡可能短的時(shí)間里進(jìn)行有效的人工循環(huán)和人工呼吸，為心腦提供最低限度的血流灌注和氧供。BLS大多在沒有任何設(shè)備的情況下進(jìn)行，即所謂徒手心肺復(fù)蘇。進(jìn)一步生命支持（ALS）階段指由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員在心跳呼吸驟?，F(xiàn)場，或在向醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)送途中進(jìn)行的搶救。此階段已有可能借助一些儀器設(shè)備和藥品實(shí)施更有效的搶救，例如進(jìn)行電擊除顫、建立人工氣道和實(shí)施人工通氣、開通靜脈通路和應(yīng)用復(fù)蘇藥物等。復(fù)蘇后處理階段指自主循環(huán)恢復(fù)后，在ICU等場所實(shí)施的進(jìn)一步綜合治療措施，主要內(nèi)容是以腦復(fù)蘇或腦保護(hù)為中心的全身支持療法。（一）心跳呼吸停止的判斷

心跳呼吸停止的判斷越迅速越好，只需進(jìn)行患者有無應(yīng)答反應(yīng)、有無呼吸及有無心跳三方面的判斷。判斷患者有無反應(yīng)循環(huán)停止10秒鐘，大腦因缺氧而發(fā)生昏迷，故意識消失是心跳驟停的首要表現(xiàn)。判斷意識消失的方法是拍打或搖動(dòng)患者，并大聲呼喚。判斷有無呼吸心跳停止者大多呼吸停止，偶而也可有嘆息樣或不規(guī)則呼吸，有些患者則有明顯氣道梗阻表現(xiàn)。要盡快判斷有無呼吸，時(shí)間不應(yīng)超過10秒鐘。若不能肯定，應(yīng)視為呼吸不正常，立即采取復(fù)蘇措施。2010年指南取消了‘’一看，二聽三感覺‘’。判斷有無心跳徒手判斷心跳停止的方法是觸頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，首先用食指和中指觸摸到甲狀軟骨，向外側(cè)滑到甲狀旁溝即可。也應(yīng)在10秒鐘內(nèi)完成。（二）胸外心臟按壓

通過提高胸腔內(nèi)壓力和直接壓迫心臟產(chǎn)生血流。按壓產(chǎn)生的血流可為心肌和腦組織提供一定水平的血流灌注，對于恢復(fù)自主循環(huán)和減輕腦缺氧損害至觀重要。尤其在停跳倒地時(shí)間超過5分鐘以上的患者，有效胸外按壓可增加電除顫成功的可能性。循證醫(yī)學(xué)研究表面，高質(zhì)量的胸外按壓是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。注意復(fù)蘇時(shí)的體位。

①按壓部位為胸骨下半部分的中間，直接將手掌置于胸部中央相當(dāng)于雙乳頭連線水平即可；

②按壓手法是施救者用一只手的掌根置于按壓點(diǎn)，另一手掌重疊于其上，手指交叉并翹起；雙肘關(guān)節(jié)與胸骨垂直，利用上身的重力快速下壓胸壁；

③按壓的頻率不低于100次/分鐘，深度至少達(dá)到5cm；

④按壓和放松時(shí)間大致相當(dāng)，放松時(shí)手掌不離開胸壁，但必須讓胸廓充分回彈；

⑤按壓/通氣比在單人施救時(shí)統(tǒng)一為30：2，適于對從小兒（除新生兒外）到成人的所有停跳者進(jìn)行CPR，雙人復(fù)蘇則以8-10次/分人工呼吸進(jìn)行。

⑥不要依賴頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)來評估按壓是否有效。為了保障高質(zhì)量的胸外按壓，必須最大限度地減少按壓中斷的次數(shù)和時(shí)間。

（三）開放氣道

心跳驟停后昏迷的患者舌根、軟腭及會(huì)厭等口咽軟組織松弛后墜，必然導(dǎo)致導(dǎo)致上呼吸道梗阻。解除上呼吸道梗阻的基本手法有：①仰頭抬頦法；②托頜法。托頜法適用于懷疑存在頸椎損傷（如高處墜落傷、頭頸部創(chuàng)傷、淺池跳水受傷等）患者。絕大多數(shù)口腔軟組織導(dǎo)致的氣道梗阻，通過以上手法便可解除。效果不佳時(shí)，應(yīng)查找其他導(dǎo)致梗阻的原因，如口腔內(nèi)固體異物、假牙等。A：仰頭舉頦B：抬舉下頜（四）人工呼吸口對口人和口對鼻工通氣：施救者一手捏住患者鼻子，另一手推起患者頦部保持氣道開放，眼睛觀察胸部運(yùn)動(dòng)。平靜吸氣（不必深吸氣）后，用口包住患者口腔向里吹氣。吹氣時(shí)間大約1秒鐘左右，觀察到胸部隆起即可。對口腔嚴(yán)重創(chuàng)傷而不能張開者、口對口通氣無法密閉者可采用口對鼻通氣。應(yīng)用氣囊-面罩進(jìn)行人工通氣院內(nèi)CPR時(shí)使用，施救者一只手用拇指和食指扣壓面罩，中指及其他手指抬起下頜，另一只手捏氣囊，通氣量只需使胸廓隆起即可，頻率保持在8～10次/min，避免快速和過分用力加壓通氣。五、進(jìn)一步心臟生命支持

體表電除顫呼吸管理建立復(fù)蘇用藥途徑心肺復(fù)蘇期間的靜脈輸液復(fù)蘇藥物（一）體表電除顫

電除顫機(jī)理是以一定能量電流瞬間通過心肌，使絕大部分心肌細(xì)胞發(fā)生同步去極化，從而恢復(fù)竇性節(jié)律。早期體表電除顫是心跳驟停后存活的關(guān)鍵，（從患者倒地至首次電擊的時(shí)間每延遲1分鐘，死亡率增加7%～10%）。目前用于心跳驟停搶救的除顫器均為非同步體表除顫器，有手動(dòng)除顫器和自動(dòng)體表除顫器（AEDs）兩大類，按所輸出的除顫電流特征又可分為單相波除顫器和雙相波除顫器。雙相波除顫是近年來應(yīng)用日益廣泛的技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是除顫成功率高、除顫電能小，從而造成的心肌損害輕微，已逐漸取代單相波除顫。室顫/無脈搏的室速（可電擊性心律）是電除顫治療的適應(yīng)癥。沒有證據(jù)表明電除顫對治療非可電擊性心律有益，相反重復(fù)電擊可能導(dǎo)致心肌損害。目前除顫器一般具有快速監(jiān)測和診斷功能，確定是否存在室顫，不必要進(jìn)行盲目除顫。

AEDs是專門為非急救專業(yè)人員設(shè)計(jì)的一種小型便攜式除顫器，適用于公眾場所或家庭，近年來也有主張?jiān)卺t(yī)院的普通醫(yī)療區(qū)域廣泛配置。電擊除顫的技術(shù)要領(lǐng)：①除顫電極使用前需涂導(dǎo)電膠，最常用的放電部位是心尖部，電極分別置于胸骨右緣第2肋間和左第五肋間腋中線。②雙相波除顫能量為150J～200J。③對倒地時(shí)間5分鐘以上的患者，或所有非目擊下的心跳驟?；颊撸冗M(jìn)行2分鐘（5個(gè)30：2周期）的CPR再進(jìn)行電除顫。院內(nèi)停跳一般發(fā)生于監(jiān)測下或目擊下，可考慮首先進(jìn)行電除顫。④對所有室顫/無脈搏的室速電除顫治療時(shí)，均采用單次電擊策略，單次電除顫完畢立即恢復(fù)CPR，首先行胸外心臟按壓，完成5個(gè)30：2周期（約2分鐘）的CPR后，再停止CPR檢查是否恢復(fù)自主心律及脈搏。（二）呼吸管理

在此階段控制呼吸道和保障充分通氣仍然是重要任務(wù)之一。利用輔助器械開放氣道常用輔助器械分為：①基本氣道開放設(shè)備：指口咽通氣道和鼻咽通氣道。②高級氣道設(shè)備：包括氣管內(nèi)導(dǎo)管、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管和喉罩三種。一般認(rèn)為，氣管內(nèi)導(dǎo)管是心跳驟停時(shí)管理氣道的最佳方法，后二者可作為有效的替代措施。但進(jìn)行氣管插管等操作時(shí)必須中斷胸外按壓，應(yīng)盡可能縮短按壓中斷時(shí)間。究竟選用何種方法，取決于心跳驟停現(xiàn)場的條件，以及施救者的經(jīng)驗(yàn)和能力。放置高級氣道后便可連接呼吸機(jī)或呼吸囊進(jìn)行輔助或控制通氣。通氣頻率保持在8～10次/分鐘，不必考慮通氣/按壓比，也無需中斷胸外按壓。多數(shù)情況下呼吸停止的原因是大腦血流灌注中斷，只要及時(shí)重新建立自主循環(huán)和大腦血流灌注，自主呼吸常常最先恢復(fù)。

建議對于此類患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖進(jìn)行定量分析。其作用包括確認(rèn)氣管插管位置以及根據(jù)呼氣末二氧化碳（PetCO2）值監(jiān)護(hù)心肺復(fù)蘇質(zhì)量和檢測是否恢復(fù)自主循環(huán)。

（三）復(fù)蘇靜脈通道心肺復(fù)蘇時(shí)的用藥途徑有3種：靜脈途徑、骨髓腔途徑、氣管途徑。一般優(yōu)先采用靜脈途徑，靜脈通路難以建立或根本無法建立時(shí)，考慮采用后二者。靜脈途徑又分為外周靜脈和中心靜脈兩種，與外周靜脈比較，經(jīng)中心靜脈用藥血漿藥物峰濃度高，循環(huán)時(shí)間短。但中心靜脈置管操作需要中斷CPR，并且有許多并發(fā)癥。而外周靜脈置管快捷簡便，一般首選上肢較大的淺靜脈，以利于藥物盡快進(jìn)入中心循環(huán)。經(jīng)骨髓腔用藥達(dá)到充分血漿濃度的時(shí)間與中心靜脈相當(dāng)。目前已有用于成人骨髓腔穿刺置管的套針上市。此外，骨髓腔途徑也可以用于抽取骨髓進(jìn)行靜脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)和血紅蛋白濃度等檢測。（四）復(fù)蘇用藥腎上腺素：目前仍被推薦作為心跳驟停的標(biāo)準(zhǔn)縮血管藥首選使用。有利于自主循環(huán)恢復(fù)和保護(hù)腦功能。用法是1mg靜脈或骨髓腔內(nèi)注射，每3～5分鐘重復(fù)1次。血管加壓素：在1mg腎上腺素不能恢復(fù)自主循環(huán)時(shí)，可考慮應(yīng)用血管加壓素40U靜脈注射，血管加壓素可能在心室停頓的治療時(shí)更有效果。（四）復(fù)蘇用藥胺碘酮：用于3次電擊后仍持續(xù)VF的患者，可提高存活入院率。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT時(shí)，可能改善對電擊除顫的反應(yīng)。因此，胺碘酮可用于對CPR、電擊除顫和縮血管藥等治療無反應(yīng)的VF/無脈搏VT患者。建議對有脈搏心動(dòng)過速使用腺苷，因?yàn)樗谖捶只姆€(wěn)定型、規(guī)則的、單型的、寬QRS波群心動(dòng)過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助。但腺苷不得用于非