假肢矯形器配置接待服務(wù)規(guī)范DB41-T 1371-2017

ICS11.040.40

C45

DB41

河南省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB41/T1371—2017

假肢矯形器配置接待服務(wù)規(guī)范

2017-02-10發(fā)布2017-05-10實(shí)施

河南省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布

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目次

前言................................................................................II

1范圍..............................................................................1

2規(guī)范性引用文件....................................................................1

3術(shù)語和定義........................................................................1

4基本要求..........................................................................1

5接待服務(wù)流程......................................................................2

6檔案管理..........................................................................5

7服務(wù)質(zhì)量評價......................................................................6

8服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督......................................................................6

附錄A（規(guī)范性附錄）假肢配置病歷首頁格式............................................7

附錄B（規(guī)范性附錄）假肢配置檢查表格式..............................................8

附錄C（規(guī)范性附錄）假肢配置處方格式................................................9

附錄D（資料性附錄）假肢（矯形器）配置協(xié)議格式.....................................10

附錄E（資料性附錄）矯形器配置病歷格式.............................................11

I

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前言

本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。

本標(biāo)準(zhǔn)由河南省民政廳提出。

本標(biāo)準(zhǔn)由河南民政標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會歸口。

本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：河南省康復(fù)輔具技術(shù)中心。

本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：王磊、孟雁舟、王文選、周樹乾、譚春梅、杜一斐、李銳。

本標(biāo)準(zhǔn)參加起草人：李海濤、呂景貞、汪孝波、安冰、曹二巍、盛乃勝、李艷瓊。

II

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假肢矯形器配置接待服務(wù)規(guī)范

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了假肢矯形器配置接待服務(wù)的術(shù)語和定義、基本要求及場地、設(shè)施設(shè)備要求、接待服務(wù)

流程、檔案管理、服務(wù)質(zhì)量評價及服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于假肢和矯形器配置的各類機(jī)構(gòu)（以下簡稱機(jī)構(gòu)）的接待服務(wù)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

GB/T15624服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作指南

GB22457假肢配置服務(wù)

GB50763無障礙設(shè)計規(guī)范

3術(shù)語和定義

3.1

假肢矯形器裝配機(jī)構(gòu)

直接為肢殘者、肢體功能障礙或需要改善肢體功能的人員提供假肢配置或矯形器配置服務(wù)的組織。

3.2

假肢配置

為肢殘者安裝、配備假肢，并最終交付成品假肢的過程。

3.3

矯形器配置

根據(jù)需求者（肢殘者、肢體功能障礙或需要改善肢體功能的人員）的健康狀況、活動能力、使用環(huán)

境等因素，為其配備、安裝矯形器，并最終交付成品矯形器的過程。

4基本要求

4.1一般要求

配置機(jī)構(gòu)在整個提供服務(wù)的過程中應(yīng)做到：

a)服務(wù)人員熱情、誠信、禮貌；

b)服務(wù)流程規(guī)范、責(zé)任到人，實(shí)行簽字制；

c)尊重患者，保護(hù)隱私，對有可能暴露患者隱私的操作應(yīng)有遮擋，提供安全有效的防護(hù)措施；

d)妥善保管患者資料，不得泄露患者個人信息；假肢病歷、矯形器病歷、假肢配置協(xié)議、矯形器

配置協(xié)議應(yīng)至少保存15年；

e)建立員工培訓(xùn)機(jī)制，開展和組織員工參加服務(wù)語言、服務(wù)技能、服務(wù)意識等各類培訓(xùn)；

1

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f)公示其服務(wù)公約及售后服務(wù)電話；

g)機(jī)構(gòu)應(yīng)至少有2名持有民政行業(yè)特有工種職業(yè)資格證書的假肢師或者矯形器師（其專業(yè)資質(zhì)應(yīng)

與機(jī)構(gòu)所裝配的產(chǎn)品相一致），持有資格證書的人員的勞動合同不少于1年。

4.2接待場地、設(shè)施設(shè)備要求

4.2.1接待場地

接待場地要求：

a)患者活動場所應(yīng)設(shè)有無障礙設(shè)施和標(biāo)識，應(yīng)符合GB50763的規(guī)定；

b)接待檢查區(qū)的使用面積應(yīng)不小于15㎡，并配有桌椅、紙筆、介紹材料。

4.2.2接待檢查區(qū)設(shè)施設(shè)備

接待檢查區(qū)應(yīng)配備設(shè)施設(shè)備，包括但不限于：

a)醫(yī)用門診檢查床；

b)醫(yī)用X光觀片燈；

c)身高體重秤，稱重范圍0kg～150kg、精度±0.5kg；身高范圍100cm～200cm、精度±0.5

cm；

d)假肢肌電測試儀或有測試功能的肌電訓(xùn)練儀，雙通道測試和顯示（伸、屈），儀表量程0μV～

100μV,精度±0.5μV；

e)不帶輪子的靠背椅；

f)樣品陳列柜；

g)屏風(fēng)或遮擋簾；

h)冷暖空調(diào)。

5接待服務(wù)流程

5.1假肢配置接待服務(wù)流程

5.1.1接待

5.1.1.1接待人員按GB22457假肢配置服務(wù)的要求，應(yīng)熱情向患者詢問障礙困難情況，介紹假肢產(chǎn)

品，鼓勵和啟發(fā)患者對康復(fù)充滿信心；詳細(xì)詢問患者的自然情況和需求，完成假肢配置病歷的第1部分

(假肢配置病歷首頁)，見附錄A。

假肢配置病歷第1部分內(nèi)容至少包括以下信息：

——姓名、性別、年齡、國籍（或地區(qū)）、民族、身高、體重；

——身份證件類別和號碼；

——聯(lián)系方式、通訊地址；

——家庭住址、工作單位；

——截肢原因、時間、部位；

——病史（現(xiàn)病史、既往病史、家族病史、既往假肢安裝史）。

5.1.1.2如果已有病歷，應(yīng)調(diào)用已有病歷，并詢問和記錄改動情況。

5.1.1.3如實(shí)向患者宣傳介紹本單位情況、產(chǎn)品情況。

5.1.2檢查

2

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5.1.2.1由假肢師負(fù)責(zé)對患者殘肢和全身狀況進(jìn)行詢問及檢查，了解功能損害的范圍、程度及代償能

力，對殘疾狀況給予描述。

5.1.2.2檢查過程中，應(yīng)做好各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的詳細(xì)記錄，包括患者信息，填寫假肢配置病歷第2部分

（假肢配置檢查表），見附錄B。

5.1.2.3假肢配置病歷第2部分內(nèi)容至少包括以下信息；

——姓名、患者病歷編號；

——?dú)堉轿?、截肢平面、殘肢長度；

——截肢原因、截肢日期、術(shù)后處理情況；

——是否有人護(hù)理、本次是第幾次安裝假肢、首次安裝時間；

——患者健康狀況、有無心血管疾病、有無其他肢體疾病、有無其他疾病、藥物服用情況、運(yùn)動協(xié)

調(diào)性是否正常、站立位、坐位的平衡是否正常。

5.1.2.4截肢者生活工作環(huán)境

截肢者生活工作環(huán)境包括以下內(nèi)容：

——截肢者居住環(huán)境路況平坦或不平坦；

——截肢者日常生活是否自理；

——截肢者職業(yè)；

——截肢者工作及生活中的主要姿勢、坐、站、行走；

——截肢者工作及生活中的主要交通方式。

5.1.2.5殘肢臨床檢查

殘肢臨床檢查包括：

——控制殘肢肌肉的肌力、外展、內(nèi)收、伸展、屈曲、內(nèi)旋、外旋情況；

——?dú)堉P(guān)節(jié)運(yùn)動范圍；

——有無屈曲或外展攣縮畸形；

——?dú)埗四芊癯兄亍埗顺兄啬芰Γ?/p>

——皮下組織情況；

——皮膚疤痕粘連情況、有無變色；

——皮膚有無敏感部位、有無過敏；

——有無幻肢感、幻肢痛；

——?dú)堉珳囟扰c對側(cè)相比情況；

——骨端突出部情況；

——?dú)堉袩o浮腫；

——?dú)堉渌麊栴}。

5.1.3開具假肢處方

5.1.3.1根據(jù)截肢原因、功能缺失情況、心理狀況、病史、活動能力、生活和工作環(huán)境等，并征詢患

者及家屬的意見后，以最大程度補(bǔ)償患者缺失功能為目的，確定假肢類型、部件、材料及必要的康復(fù)訓(xùn)

練計劃，由假肢師開具假肢配置病例第3部分（假肢配置處方），見附錄C?；颊呋蚣覍俸炞滞狻?/p>

5.1.3.2主要零部件應(yīng)是符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求的在檢驗(yàn)合格有效期內(nèi)的合格產(chǎn)品。

5.1.3.3完成假肢配置病歷的第3部分（假肢配置處方），見附錄C。假肢配置處方的內(nèi)容應(yīng)至少包

括以下信息：

——患者姓名、性別、年齡、肢體缺失部位；

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——假肢類型：假肢名稱；

——部件：各零部件的構(gòu)成、型號及主要部件的生產(chǎn)廠家；

——材料：所用材料的材質(zhì)名稱。

5.1.4簽訂假肢配置協(xié)議

開具假肢配置處方后，可根據(jù)實(shí)際需要簽訂假肢（矯形器）配置協(xié)議,參見附錄D。假肢配置協(xié)議的

內(nèi)容應(yīng)至少包括以下信息：

——假肢類型：假肢名稱；

——部件：各零部件的構(gòu)成及型號；

——材質(zhì)：所用材料的名稱；

——費(fèi)用，包括假肢價格；

——付款方式；

——交貨期；

——爭議的解決方式。

5.1.5假肢配置病歷和假肢配置協(xié)議的保存

假肢配置病歷和假肢配置協(xié)議應(yīng)至少保存15年。

5.1.6假肢裝配前的準(zhǔn)備工作

5.1.6.1假肢制作者應(yīng)首先詳細(xì)閱讀處方，按程序開展工作。

5.1.6.2向患者詳細(xì)講述補(bǔ)償功能的預(yù)期情況及注意事項(xiàng)。

5.1.6.3根據(jù)患者殘肢情況，制定必要的殘肢訓(xùn)練和康復(fù)訓(xùn)練計劃。

5.1.6.4確定是否裝配臨時假肢。

5.2矯形器配置接待服務(wù)流程

5.2.1接待

5.2.1.1接待人員應(yīng)熱情向患者詢問肢體情況，介紹矯形器產(chǎn)品，鼓勵和啟發(fā)患者對康復(fù)充滿信心；

詳細(xì)詢問患者的自然情況和需求，填寫病歷，完成矯形器配置病歷的第1部分,參見附錄E。

矯形器配置病歷第1部分內(nèi)容至少包括以下信息：

——姓名、性別、年齡、國籍（或地區(qū)）、民族、身高、體重；

——身份證件類別和號碼；

——聯(lián)系方式、通訊地址；

——家庭住址、工作單位；

——病史（現(xiàn)病史、既往病史、家族病史、既往矯形器安裝史）。

5.2.1.2如果已有病歷，應(yīng)調(diào)用已有病歷，并詢問和記錄改動情況。

5.2.1.3如實(shí)向患者宣傳介紹本單位情況、產(chǎn)品情況。

5.2.2檢查

5.2.2.1由矯形器師負(fù)責(zé)對患者全身狀況和肢體等進(jìn)行詢問及檢查，了解功能損害的范圍、程度及代

償能力。

5.2.2.2檢查過程中，應(yīng)做好各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的詳細(xì)記錄，包括患者信息，填寫矯形器配置病歷第2部

分，參見附錄E。矯形器病歷第2部分內(nèi)容至少包括以下信息；

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——全身狀況，包括心理狀態(tài)、意識狀態(tài)；

——生活、工作環(huán)境，是否有特殊要求；

——患者肢體狀況，如關(guān)節(jié)活動度、骨骼、肌肉、皮膚、神經(jīng)及尺寸等。

5.2.3開具矯形器處方

5.2.3.1根據(jù)患者肢體狀況、功能缺失情況、心理狀況、病史、活動能力、生活和工作環(huán)境等，并征

詢患者及家屬的意見后，以最大程度補(bǔ)償患者缺失功能為目的，確定矯形器類型、部件、材料及必要的

康復(fù)訓(xùn)練計劃，由矯形器師開具矯形器配置病例第3部分（矯形器配置處方），參見附錄E?；颊呋蚣?/p>

屬簽字同意。

5.2.3.2主要零部件應(yīng)是符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求的在檢驗(yàn)合格有效期內(nèi)的合格產(chǎn)品。

5.2.3.3填寫矯形器配置病歷的第3部分（矯形器配置處方），參見附錄E。矯形器配置處方的內(nèi)容

應(yīng)至少包括以下信息：

——患者姓名、性別、年齡、障礙肢體部位；

——矯形器類型：矯形器名稱；

——主要部件型號及廠商。

5.2.4簽訂矯形器配置協(xié)議

開具矯形器配置處方后，可根據(jù)實(shí)際需要簽訂矯形器配置協(xié)議,參見附錄D。矯形器配置協(xié)議的內(nèi)容

應(yīng)至少包括以下信息：

——矯形器類型：矯形器名稱；

——部件：各零部件的構(gòu)成及型號；

——材質(zhì)：所用材料的名稱；

——費(fèi)用，包括矯形器價格；

——付款方式；

——交貨期；

——爭議的解決方式。

5.2.5矯形器配置病歷和矯形器配置協(xié)議的保存

矯形器配置病歷和矯形器配置協(xié)議應(yīng)至少保存15年。

5.2.6矯形器裝配前的準(zhǔn)備工作

5.2.6.1矯形器制作者應(yīng)首先詳細(xì)閱讀處方，按程序開展工作。

5.2.6.2向患者詳細(xì)講述補(bǔ)償功能的預(yù)期情況及注意事項(xiàng)。

5.2.6.3根據(jù)患者情況，制定必要的康復(fù)訓(xùn)練計劃。

6檔案管理

6.1檔案包括假肢配置病歷、假肢配置協(xié)議、矯形器配置病歷、矯形器配置協(xié)議、售后隨訪資料等。

6.2檔案應(yīng)建立保管、使用及保密制度，并動態(tài)管理。

7服務(wù)質(zhì)量評價

7.1評價主體

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按GB/T15624要求，根據(jù)評價主體，評價分為：

a)個人自我評價；

b)服務(wù)對象或家屬、監(jiān)護(hù)人評價；

c)評價小組評價。

7.2評價內(nèi)容

評價內(nèi)容包括：

a)服務(wù)對象或家屬、監(jiān)護(hù)人的滿意度；

b)服務(wù)檔案記錄完整性、及時性、規(guī)范性。

7.3評價方法

評價方法為：

a)意見征詢（電話、信件、網(wǎng)絡(luò)等）；

b)實(shí)地調(diào)查；

c)第三方評價。

8服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督

8.1接受監(jiān)督

8.1.1應(yīng)自覺接受政府主管部門、行業(yè)及有關(guān)部門和社會監(jiān)督。

8.1.2應(yīng)對社會公布投訴聯(lián)系方式，如電話、電子郵箱，接受投訴，批評和建議，并及時回復(fù)。

8.2反饋和改進(jìn)

8.2.1應(yīng)對反饋的意見和建議由專人進(jìn)行登記、整理、存檔。

8.2.2對所提意見，及時核實(shí)并給予反饋。

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AA

附錄A

（規(guī)范性附錄）

假肢配置病歷首頁格式

假肢配置病歷首頁

姓名：_________性別：_____年齡:歲患者病歷編號：_______________________

國籍：___________民族：身高：_________cm體重：_________kg

身份證件類別：□身份證□護(hù)照□軍官（士兵）證□其他：__________________

身份證件號碼：__________________________________

電話：__________________通訊地址：____________________________________郵編：______________

家庭住址:__________________________________________工作單位:___________________________

截肢原因:_______________截肢時間:______年____月____日截肢部位:_______________________

病史（現(xiàn)病史、既往病史、家族病史、既往假肢安裝史）：

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________。

其他需要說明的情況：

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________。

接診人簽字：___________________就診日期:______年____月____日

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附錄B

（規(guī)范性附錄）

假肢配置檢查表格式

假肢配置檢查表

姓名:_________患者病歷編號:_____________

殘側(cè):□左□右□兩側(cè)截肢平面:______________殘肢長度cm（健肢的%）

截肢日期:______年___月___日截肢原因:______________術(shù)后處理:_______________________

本次是否有人護(hù)理:有□無□本次是第____次安裝假肢，首次安裝時間:______年___月___日

1.健康狀況(心臟血液循環(huán)疾病,藥物依賴,其他疾病)

1.1心血管疾病:□無□有：___________________________________________________________________

1.2其他肢體疾病:□無□有：_________________________________________________________________

1.3其他疾病:□無□有：_____________________________________________________________________

1.4藥物服用:□無□有：_____________________________________________________________________

1.5運(yùn)動協(xié)調(diào)性是否正常:□是□否：___________________________________________________________

1.6站立位、坐位的平衡是否正常:□是□否：___________________________________________________

2.截肢者生活工作環(huán)境

2.1居住環(huán)境路況：□平坦□不平坦□坡路□臺階

2.2日常生活：□自理□護(hù)理

2.3職業(yè)：_____________________________________________________________________________________

2.4工作及生活中的主要姿勢:□坐□站□行走

2.5工作及生活中的主要交通方式:□步行□自行車□公共交通□小汽車□輪椅□其他：_________

3.殘肢臨床檢查

3.1控制殘肢肌肉的肌力:外展____內(nèi)收____伸展___屈曲____內(nèi)旋____外旋____(肌力分級:0,1,2,3,4,5)

3.2殘肢關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍

屈曲/中立/伸展:主動____/____/____被動____/____/____

內(nèi)收/中立/外展:主動____/____/____被動____/____/____

內(nèi)旋/中立/外旋:主動____/____/____被動____/____/____

3.3屈曲或外展攣縮畸形:□無□有:_____________________________________________________

3.4殘端能否承重:□否□能殘端承重能力:□低□中□高

3.5皮下組織:□軟□中(正常)□硬□少□中□多

3.6皮膚疤痕粘連:□無□有：___________________變色:□無□有：______________________

3.7皮膚敏感部位:□無□有：___________________過敏:□無□有：______________________

3.8幻肢感:□無□有幻肢痛:□無□有：________________________________________

3.9殘肢溫度與對側(cè)相比:□相同□低□高

3.10骨端突出部:□無□有:______________________________________________________________

3.11殘肢有無浮腫:□無□有:______________________________________________________________

3.12殘肢其他問題:____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

備注:

假肢師簽字:____________記錄時間:______年____月____日

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附錄C

（規(guī)范性附錄）

假肢配置處方格式

假肢配置處方

姓名：____________性別：_____年齡：_____歲患者病歷編號：___________________

肢體缺失部位：______________________________假肢名稱：______________________________

接受腔□單腔□雙層腔（內(nèi)腔+外腔）

□進(jìn)口□國產(chǎn)

□外腔材料

□樹酯□板材□其他：

□內(nèi)腔材料□熱塑□泡沫板□皮革□硅膠腔□其他：

接受腔類型□插入式□全面接觸式□吸著式□其他：__________________

假肢結(jié)構(gòu)：□骨骼式□殼式

品名型號生產(chǎn)廠家數(shù)量品名型號生產(chǎn)廠家數(shù)量

髖肩

膝肘

踝手

腳

附件：

特殊要求：

（患者或家屬簽字）同意以上各項(xiàng)假肢配件選擇。

假肢師（簽字）：_________________填寫時間：__________年____月____日

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B

附錄D

（資料性附錄）

假肢（矯形器）配置協(xié)議格式

假肢（矯形器）配置協(xié)議

患者病歷編號：

甲方：（假肢/矯形器配置機(jī)構(gòu)）

乙方：

甲方與乙方就假肢(矯形器)配置事宜達(dá)成如下協(xié)議：

乙方選擇裝配以下產(chǎn)品：

假肢(矯形器)名稱

主要部件型號

材質(zhì)

價格（人民幣）

一、甲方的責(zé)任和義務(wù)：

1、甲方自乙方簽訂本協(xié)議后，立即為乙方開展假肢（矯形器）配置訓(xùn)練服務(wù)。

2、甲方根據(jù)假肢（矯形器）配置處方提供相應(yīng)適配的假肢（矯形器），需在乙方確認(rèn)假肢（矯形器）

部件無誤時，方可進(jìn)行假肢（矯形器）的組裝，并為乙方進(jìn)行專業(yè)性的假肢（矯形器）使用技術(shù)指導(dǎo)。

3、甲方有權(quán)拒絕乙方不合理的要求。

4、甲方應(yīng)保證乙方的假肢（矯形器）質(zhì)量和制作工藝。

二、乙方的責(zé)任和義務(wù)：

1、乙方應(yīng)積極主動地配合甲方技術(shù)員制定的合理的假肢（矯形器）裝配計劃的進(jìn)行。

2、乙方需在甲方規(guī)定時間到訓(xùn)練室或指定場所接受甲方技術(shù)員的假肢（矯形器）配置訓(xùn)練指導(dǎo)。

3、乙方在訓(xùn)練場所應(yīng)避免大聲喧嘩、打鬧或其他有可能妨礙他人的行為。

4、乙方需在甲方下班時把假肢（矯形器）脫下由甲方保管。未經(jīng)甲方許可，乙方不得穿戴假肢（矯

形器）外出。

三、付款方式

1、乙方在簽訂本協(xié)議時應(yīng)交納假肢（矯形器）配置費(fèi)用的%。

2、乙方對所裝配的假肢（矯形器）無疑異時，應(yīng)結(jié)清所有費(fèi)用后辦理出院手續(xù)。

四、交貨期

甲方自乙方簽訂本協(xié)議后，在乙方積極配合下，一般應(yīng)在天之內(nèi)完成假肢（矯形器）制作，

并在乙方結(jié)清所有費(fèi)用后，交付乙方。

五、違約條款

甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵循所定協(xié)議的全部條款。如有違約甲、乙雙方應(yīng)協(xié)商解決。

六、爭議的解決方式

如果雙方協(xié)商不成，可以申請第三方調(diào)解，調(diào)解不成，由人民法院判決。

七、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，雙方簽字或蓋章后生效。

八、本協(xié)議的解釋權(quán)歸（假肢/矯形器配置機(jī)構(gòu)）所有。

甲方：乙方（簽字）：

（假肢/矯形器配置機(jī)構(gòu)）證件名稱：

經(jīng)辦人（簽字）：證件號碼：

年月日年月日

電話：

地址：

10

DB41/T1371—2017

附錄E

（資料性附錄）

矯形器配置病歷格式

矯形器配置病歷

患者病歷編號：＿＿＿＿

姓名：＿＿＿＿性別：＿＿國籍：＿＿＿民族：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日生（）歲

身高：＿＿＿＿厘米體重：＿＿＿＿公斤職業(yè)：＿＿＿＿

電話：＿＿＿＿＿＿＿＿通訊地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿郵編：＿＿＿＿＿＿

家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工作單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

疾病名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿發(fā)病時間：＿＿＿＿年＿＿月障礙部位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)_

醫(yī)學(xué)意見：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)__

病史（現(xiàn)病史、既往病史、家族病史、既往矯形器安裝史）：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)_

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)_

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)_

接診人簽字：＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

（檢查）

健康狀況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)_

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)_

患者肢體狀況：1、關(guān)節(jié)活動度：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)__

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)_

2、肌力狀況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)_

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)_

3、皮膚狀況：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)_

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)_

4、神經(jīng)功能：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)_

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)_

5、其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)__

生活工作環(huán)境：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)___

活動能力：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)___

（處方）

使用矯形器目的及要求：

裝配矯形器類型：

主要部件型號及廠商：

矯形器師（簽字）：日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

_______________________________C

11

DB41/T1371—2017

目次

前言................................................................................II

1范圍..............................................................................1

2規(guī)范性引用文件....................................................................1

3術(shù)語和定義........................................................................1

4基本要求..........................................................................1

5接待服務(wù)流程......................................................................2

6檔案管理..........................................................................5

7服務(wù)質(zhì)量評價......................................