危重病人的病情觀察與護(hù)理

危重病人的病情觀察與護(hù)理

危重病人：病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者。

病情觀察方法：直接觀察法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診、詢問??間接觀察法：診療監(jiān)護(hù)儀器、治療儀器、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查?觀察過程：一般情況、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、自理能力、心理狀態(tài)、治療后反應(yīng)的觀察

1.一般情況的觀察

急性病容：面色潮紅，表情煩躁或倦??；常見于急性熱病，如大葉性肺炎。慢性病容：容顏憔悴，面色晦暗，目光無神，表情抑郁；見于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核、惡性腫瘤等甲亢面容：眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，呈驚恐貌，興奮不安。二尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄傷寒面容：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，見于傷寒、腦炎等高熱衰弱病人。滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡。見于庫欣綜合征及長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者脫水面:嘔吐或腹瀉而丟失大量體液的病人。一般情況的觀察

2.飲食與營養(yǎng)2.飲食對(duì)疾病的診斷和治療有重大意義。應(yīng)根據(jù)患者的飲食情況，皮膚毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育情況綜合判斷判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)。危重病人機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，能量消耗大，應(yīng)注意觀察病人的食欲是否降低、進(jìn)食量是否滿足機(jī)體需要。

3.姿勢(shì)與體位病人的姿勢(shì)和體位常與疾病有密切關(guān)系，多數(shù)病人可采取主動(dòng)體位；極度衰竭或昏迷的病人呈被動(dòng)體位；急性腹癥病人常雙腿蜷曲，以減輕腹部疼痛，呈被迫體位等。一般情況的觀察4.皮膚與粘膜評(píng)估病人皮膚的顏色、彈性、溫濕度及完整性，觀察有無發(fā)紺、黃疸、出血、水腫、皮疹、壓瘡等。5.休息與睡眠觀察病人休息的方式、睡眠的習(xí)慣，有無睡眠型態(tài)、時(shí)間的改變，是否難以入睡、易醒、失眠、嗜睡等。一般情況的觀察6.嘔吐注意觀察嘔吐的時(shí)間、方式、次數(shù)及嘔吐的顏色、量、性質(zhì)、氣味等，必要時(shí)留取標(biāo)本，及時(shí)送檢。7.排泄物包括尿液、糞便、汗液、痰液等，注意觀察其性狀、顏色、量、次數(shù)、氣味等2.生命體征觀察體溫的變化體溫突然升高，多見于急性感染；體溫低于35.0℃，見于休克和極度衰竭的病人；持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴(yán)重脈搏的變化：觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的變化，如出現(xiàn)脈率低于60次/分或高于140次/分，以及間歇脈、脈搏短絀、細(xì)脈等，均表示病情有變化，如嚴(yán)重的心臟疾病、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。呼吸的變化：觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、音響等變化，如呼吸頻率高于40次/分或低于8次/分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。血壓的變化：觀察病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化，特別是觀察高血壓及休克病人的血壓具有重要意義。如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人；收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg，是重度高血壓的表示。

3.意識(shí)狀態(tài)意識(shí)：大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，是人對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識(shí)正常的病人，其反應(yīng)精確、語言清楚、思維合理、情感正常，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力及定向力正常。意識(shí)障礙：個(gè)體對(duì)外界環(huán)境的刺激缺乏正常反應(yīng)的精神狀態(tài)。根據(jù)輕重程度可分為：1.嗜睡：最輕的意識(shí)障礙病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度的刺激和語言所喚醒，醒來后能正確回答簡(jiǎn)單問話及配合體格檢查，但刺激停止后很快又很快入睡。2意識(shí)模糊：輕度意識(shí)障礙，表現(xiàn)為對(duì)自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙?？沙霈F(xiàn)錯(cuò)覺、幻覺、譫妄或精神錯(cuò)亂。3.昏睡：中度意識(shí)障礙，患者處于深睡狀態(tài)，需強(qiáng)烈刺激或反復(fù)高聲呼喚才能喚醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。4.昏迷：最嚴(yán)重的意識(shí)障礙,可分為：淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般無明顯改變。可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無反應(yīng)，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均消失，四肢肌肉松軟，大小便失禁或潴留，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)律，有暫?；驀@息樣呼吸，血壓下降。4.瞳孔

瞳孔變化是顱腦疾病、藥物中毒、昏迷等許多疾病病情變化的重要指征。

應(yīng)注意觀察其形狀、大小、對(duì)稱性及對(duì)光反應(yīng)等方面。1.瞳孔的形狀及大小1）正常瞳孔：在自然光線下，瞳孔直徑2~5mm，圓形，兩側(cè)等大、等圓，邊緣整齊。2）異常瞳孔：判斷標(biāo)準(zhǔn)：瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮?。煌字睆酱笥?mm為瞳孔擴(kuò)大。常見異常：1.雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡等藥物中毒；2.雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷等；3.瞳孔不等大：雙側(cè)瞳孔忽大忽小，可為腦疝的早期癥狀；4.一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定表示同側(cè)硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫或鉤回疝的發(fā)生；危重病人瞳孔突然擴(kuò)大常是病情急劇變化的標(biāo)志。。2.瞳孔對(duì)光反應(yīng)：正常情況下，雙側(cè)瞳孔經(jīng)光線照射立即縮小，移去光源后又迅速復(fù)原，稱對(duì)光反應(yīng)靈敏。如瞳孔經(jīng)光線照射后，其大小不隨光線的刺激而變化，稱對(duì)光反應(yīng)消失，常見于深昏迷或危重病人。

5.自理能力自理能力是指病人進(jìn)行自我照顧的能力。通過觀察病人的活動(dòng)能力、活動(dòng)耐力、有無醫(yī)療限制以及對(duì)日常生活料理的能力，如進(jìn)食、如廁、清潔、上下床、穿衣等，可了解病人的自理程度，確定需要幫助的等級(jí)。5.心理狀態(tài)危重病人由于病情危重、采取多種急救措施等，常會(huì)產(chǎn)生多種心理反應(yīng)。護(hù)士可通過病人的語言表達(dá)、面部表情、情緒變化、飲食及睡眠等方面的變化，了解病人的心理活動(dòng)。危重病人常見心理反應(yīng)：緊張、焦慮、悲傷、抑郁、恐懼、猜疑、絕望等。6.治療后反應(yīng)的觀察藥物治療都反應(yīng)的觀察：護(hù)士不僅要遵醫(yī)囑準(zhǔn)確的完成給藥，還應(yīng)注意觀察藥物療效和毒、不良反應(yīng)等。對(duì)一些特殊藥物如利尿劑、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、胰島素、等，在使用前應(yīng)對(duì)病人情況有全面了解，并熟悉各有關(guān)藥物的藥理學(xué)知識(shí)。用藥時(shí)嚴(yán)格三查八對(duì)，同時(shí)對(duì)患者的生命體征、尿量等變化做細(xì)致觀察。如高熱病人在給予藥物降溫后，應(yīng)注意病人用藥后的情況，且30分鐘后測(cè)量體溫并記錄。特殊治療后的反應(yīng)：危重病人經(jīng)常進(jìn)行一些特殊的治療，如吸氧、吸痰、輸血、導(dǎo)尿、手術(shù)等，使用后均應(yīng)細(xì)致觀察。如吸氧后觀察缺氧程度的改善；吸痰前觀察病人缺氧的情況；手術(shù)后觀察血壓的變化、傷口的愈合、切口的滲血等情況。危重病人的護(hù)理1.病情觀察與記錄2、保持呼吸道通暢3、確?；颊甙踩?、加強(qiáng)臨床護(hù)理5、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分6、維持排泄功能7、保持引流管的通暢8、提供心理護(hù)理危重病人的護(hù)理1.密切觀察生命體征及時(shí)觀察、準(zhǔn)確判斷危重患者的病情變化，是搶救危重患者的重要環(huán)節(jié)。嚴(yán)密觀察患者生命體征及其他病情的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)準(zhǔn)確地做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)和護(hù)理的記錄。如患者出現(xiàn)呼吸、心臟停搏等危急情況，要立即報(bào)告醫(yī)生，并做好應(yīng)急處理。2.保持呼吸道通暢昏迷患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，保持功能位，及時(shí)保持呼吸道通暢；如病情允許，及時(shí)為患者翻身、叩背，促進(jìn)患者咳嗽、排痰，改善通氣功能，預(yù)防繼發(fā)感染。危重病人的護(hù)理3.確保患者安全對(duì)意識(shí)喪失、譫妄或昏迷的患者要保證其安全，可使用保護(hù)具，如床欄等。患者出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、抽搐時(shí)，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。病室光線宜柔和，工作人員動(dòng)作要輕穩(wěn)，避免引起患者抽搐。及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全。4.加強(qiáng)臨床護(hù)理補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：保證病人有足夠的營養(yǎng)及水分的攝入。對(duì)眼瞼不能自行閉合的病人，可覆蓋凡士林紗布，以防角膜干燥而導(dǎo)致角膜炎、結(jié)膜炎的發(fā)生，增加抵抗力。對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，定時(shí)協(xié)助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮膚干燥，保持床單平整舒適，做到勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓，預(yù)防發(fā)生壓瘡。有引流管病人應(yīng)保持引流管的通暢，妥善放置，防止扭曲、受壓、脫落。心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人