衛(wèi)生督導(dǎo)工作表格

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目督導(dǎo)工作記錄表督導(dǎo)時(shí)間：202X年月日督導(dǎo)牽頭單位XX縣疾控中心被督導(dǎo)單位督導(dǎo)組成員姓名單位技術(shù)職稱（職務(wù)）XX縣疾控中心中心副主任XX縣疾控中心中心免疫計(jì)劃科長XX縣疾控中心中心慢病科長督導(dǎo)重點(diǎn)內(nèi)容基本公共衛(wèi)生疾病預(yù)防控制工作督導(dǎo)結(jié)果工作展開情形：存在的問題：指導(dǎo)意見督導(dǎo)組人員簽字：被督導(dǎo)單位負(fù)責(zé)人簽字：_____年季度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作督導(dǎo)表被督導(dǎo)單位：年月日督導(dǎo)人員：一、基本情形1、是否肯定相干科室與人員（見文件）（是□否□）2、是否制定了相應(yīng)的項(xiàng)目實(shí)行方案、計(jì)劃（是□否□）3、是否召開了項(xiàng)目培訓(xùn)、工作會(huì)議（培訓(xùn)教材、簽到、會(huì)議記錄）（是□否□）4、月報(bào)表是否上報(bào)、是否齊全（是□否□）二、項(xiàng)目督導(dǎo)內(nèi)容1、當(dāng)年是否印制、發(fā)放相干健康教育資料（是□否□），共發(fā)放份；是否設(shè)有永久性宣傳欄（是否）面積m2，，是否展開了公眾健康咨詢活動(dòng)（是□否□），展開次；是否舉行健康教育講座（是□否□），展開次；健康教育工作資料是否完全（包括文字、圖像、影音文件等），（是□否□）；是否配備有相干健康影音設(shè)備（是□否□）2、當(dāng)年已納入項(xiàng)目管理高血壓病人人，已接受體檢人，健康隨訪人次。健康檢查表格是否填寫完全（是□否□）（隨機(jī)抽取10份查看）3、當(dāng)年已納入項(xiàng)目管理糖尿病病人人，已接受體檢人，健康隨訪人次。健康檢查表格是否填寫完全（是□否□）（隨機(jī)抽取10份查看）4、是否召開過沾染病防治知識(shí)技能的培訓(xùn)（是□否□）（查會(huì)議記錄、圖片），5、全年累計(jì)上報(bào)沾染病例，有無漏報(bào)、遲報(bào)現(xiàn)象（是□否□）6、當(dāng)年轄區(qū)內(nèi)誕生兒童名，實(shí)際建卡名，活動(dòng)兒童建卡名，擴(kuò)大免疫計(jì)劃疫苗累計(jì)接種針次；兒童預(yù)防接種信息化系統(tǒng)是否正常運(yùn)行（是□否□），兒童接種信息資料是否錄入完全（是□否□）；7、當(dāng)年轄區(qū)內(nèi)已納入項(xiàng)目管理重性精神病病人人，已接受體檢人，健康隨訪人次。健康檢查表格是否填寫完全（是□否□）（隨機(jī)抽取10份查看）被督導(dǎo)單位負(fù)責(zé)人簽字：年月日年季度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作督導(dǎo)表（服務(wù)機(jī)構(gòu)）（健康教育）被督導(dǎo)單位：年月日1、是否有專兼職健康教育人員（查文件）（是□否□）；2、是否制定有健康教育工作計(jì)劃（是□否□）。3、當(dāng)年發(fā)放健康教育資料有種，總計(jì)份。4、是否在門診候診區(qū)或視察室內(nèi)放置健康教育宣傳材料或播放音像資料（是□否□）。5、是否設(shè)置健康教育宣傳欄（是□否□）。宣傳欄個(gè)，面積㎡，。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室宣傳欄個(gè)，宣傳欄設(shè)置是否符合項(xiàng)目要求（是□否□）；健康教育宣傳欄內(nèi)容累計(jì)更新次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室更新次。6、是否展開了公眾健康咨詢活動(dòng)（是□否□），當(dāng)年共展開次；活動(dòng)內(nèi)容:；是否舉行健康教育講座（是□否□）,當(dāng)年共展開次；講座內(nèi)容:；7、健康教育工作資料是否完全（包括文字、圖像、影音文件等）（是□否□）是否配備有相干健康影音設(shè)備（是□否□）督導(dǎo)人員簽名：督導(dǎo)日期：年月日年季度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作督導(dǎo)表（服務(wù)機(jī)構(gòu)）（免疫計(jì)劃與沾染病防治管理）被督導(dǎo)單位：年月日一、免疫計(jì)劃1、當(dāng)年轄區(qū)內(nèi)誕生兒童名，實(shí)際建卡名，活動(dòng)兒童建卡名，擴(kuò)大免疫計(jì)劃疫苗累計(jì)接種針次；2、預(yù)防接種門診是否達(dá)規(guī)范化要求（是□否□）。是否設(shè)置一類、二類疫苗接種室（是□否□），7塊接種告示牌是否上墻（是□否□），疫苗出入庫是否規(guī)范齊全（是□否□），冷鏈冰箱是否逐日記錄2次溫度（是□否□）；3、是否為0-6歲適齡兒童提供免費(fèi)的國家免疫計(jì)劃疫苗接種服務(wù)（是□否□），是否實(shí)行接種前告知（是□否□），4、接種的工作人員是否具有預(yù)防接種資質(zhì)（是□否□）；5、兒童預(yù)防接種信息化系統(tǒng)是否正常運(yùn)行（是□否□），兒童接種信息資料是否錄入完全；6、適齡兒童全部免疫計(jì)劃疫苗接種率是否到達(dá)90％以上（是□否□）。二、沾染病防治管理1、沾染病管理組織制度和規(guī)章制度建立是否齊全（是□否□），是否召開過沾染病防治知識(shí)技能的培訓(xùn)（是□否□）（查會(huì)議記錄、圖片），當(dāng)年上報(bào)沾染病例，有無漏報(bào)、遲報(bào)現(xiàn)象（是□否□）；2、門診登記項(xiàng)目是否齊全且使用面覆蓋各科室（是□否□），報(bào)告卡是否項(xiàng)目填寫完全無涂改（是□否□）；3、網(wǎng)報(bào)電腦是否專機(jī)專用（是□否□），網(wǎng)絡(luò)是否暢通（是□否□）；4、當(dāng)年本轄區(qū)是否有重大疫情（是□否□），是否有疫情報(bào)告、處理登記記錄（是□否□）督導(dǎo)人員簽名：督導(dǎo)日期：年月日

年季度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作督導(dǎo)表（慢性病管理與重性精神病患者管理）被督導(dǎo)單位：年月日一、慢性病管理1、當(dāng)年已納入項(xiàng)目管理高血壓病人人，占年度任務(wù)數(shù)的%，已接受體檢人，健康隨訪已完成次，共人次。隨訪記錄和健康檢查表格是否填寫完全（是□否□）（隨機(jī)抽取10份查看）；2、當(dāng)年已納入項(xiàng)目管理糖尿病病人人，占年度任務(wù)數(shù)的%，已接受體檢人，健康隨訪已完成次，共人次。隨訪記錄和健康檢查表格是否填寫完全（是□否□）（隨機(jī)抽取10份查看）。二、重性精神病患者管理當(dāng)年轄區(qū)內(nèi)已納入項(xiàng)目管理重性精神病病人人，占年度任務(wù)數(shù)的%，已接受體檢人，健康隨訪已完成次，共人次。隨訪記錄和健康檢查表格是否填寫完全（是□否□）（隨機(jī)抽取10份查看）督導(dǎo)人員簽名：督導(dǎo)日期：年月日公共衛(wèi)生科建檔（僅供參考）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臺(tái)帳卷宗

包括：(

1

)項(xiàng)目管理(

2

)健康教育(

3

)突發(fā)公共衛(wèi)生處理(

4

)重大沾染病防治(

5

)兒童免疫計(jì)劃

(

6

)慢病防治健康管理

第一卷

項(xiàng)目管理

1、上級(jí)下發(fā)的各類農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作文件、通知等

。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組織(文件)。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作方案(文件)

。4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目年度計(jì)劃(背景分析、目標(biāo)、指標(biāo)、措施)。5、鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政區(qū)劃散布圖、人口及基礎(chǔ)資料統(tǒng)計(jì)。6、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源基本情形一覽表。

7、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目分工一覽表(責(zé)任科室、責(zé)任人)

。8、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核細(xì)則。9、考核記錄(通知、原始記錄、總結(jié)評(píng)判)

。10、獎(jiǎng)懲記錄(通知、決定等)。11、醫(yī)生、村醫(yī)例會(huì)制度

。12、醫(yī)生、村醫(yī)例會(huì)及其它會(huì)議資料。13、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)資料。14、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目督導(dǎo)記錄。15、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金分配表。16、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金明細(xì)帳

。17、村級(jí)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金發(fā)放表。18、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目半年小結(jié)、全年總結(jié)(有獲得成績、存在問題、原因分析、今后打算)

。第二卷

健康教育

（一）組織管理

1、健康教育領(lǐng)導(dǎo)組織、網(wǎng)絡(luò)(文件)

。2、健康教育相干制度

3、健康教育工作計(jì)劃(背景分析、目標(biāo)、指標(biāo)、具體措施)

,每個(gè)月工作安排

4、各村健康宣傳欄基本情形一覽表

5、本單位及各村健康宣傳欄更換記錄表(照片或宣傳底稿)6、每季度健康宣傳資料發(fā)放到戶統(tǒng)計(jì)表

7、宣傳資料領(lǐng)發(fā)登記簿

8、居民健康知識(shí)知曉率、行動(dòng)形成率調(diào)查表及調(diào)查統(tǒng)計(jì)

9、衛(wèi)生宣傳日活動(dòng)資料(小結(jié)和照片)

10、健康教育工作全年總結(jié)(有獲得成績、存在問題、今后打算)11、各種宣傳培訓(xùn)記錄簿

（二）行業(yè)健康教育

1、學(xué)校健康組織網(wǎng)絡(luò)

2、每季度學(xué)校健康教育督導(dǎo)記錄（現(xiàn)場(chǎng)照片）

3、學(xué)校健康教育專兼職教師基本情形一覽表

4、各學(xué)校健康教育課課時(shí)安排

5、學(xué)生健康知識(shí)知曉率、行動(dòng)形成率調(diào)查表及調(diào)查統(tǒng)計(jì)

6、接受育齡婦女、學(xué)生身心健康咨詢,記錄(包含指導(dǎo)、建議)

7、接受育齡婦女、學(xué)生身心健康咨詢現(xiàn)場(chǎng)照片

8、居民健康教育課資料(簽到、教材、試卷、培訓(xùn)|小結(jié)、現(xiàn)場(chǎng)照片)

第三卷

突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置預(yù)案

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置流程

3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置相干組織

4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置應(yīng)急物質(zhì)一覽表

5、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告制度6、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）突發(fā)公共衛(wèi)生事件值班制度

7、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）院前急救、院內(nèi)搶救相干制度

8、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）院前急救、院內(nèi)搶救領(lǐng)導(dǎo)小組

9、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）急診科人員、設(shè)備配備一覽表

10、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）

醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)

11、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）院前急救設(shè)備、人員配備一覽表(包括車輛、人員、急救設(shè)備、藥品等)

12、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）院前急救、院內(nèi)搶救登記簿(登記項(xiàng)目要填寫齊全)

13、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置演練記錄(模擬事件的名稱、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、現(xiàn)場(chǎng)照片)

14、突發(fā)公共衛(wèi)生事件值班表15、突發(fā)公共衛(wèi)生事件值班記錄

16、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置記錄

第四卷

沾染病防治(一)結(jié)核病防治

1、結(jié)核病防治領(lǐng)導(dǎo)組織、網(wǎng)絡(luò)

2、結(jié)核病防治相干制度。包括結(jié)防門診制度,結(jié)防門診醫(yī)生職責(zé)以及結(jié)核病登記、報(bào)告、轉(zhuǎn)診、追蹤、督導(dǎo)訪視等制度

3、結(jié)核病防治工作計(jì)劃、總結(jié)

4、結(jié)核病免費(fèi)政策公示情形

5、肺結(jié)核病人和疑似肺結(jié)核病人報(bào)告登記及轉(zhuǎn)診登記本

6、結(jié)核病細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室登記本

7、肺結(jié)核可疑癥狀者（透視、攝片、CT）非常登記本8、肺結(jié)核病取藥及結(jié)核桿菌檢查信息月報(bào)表

9、肺結(jié)核醫(yī)治管理追蹤單、反饋單

10、轉(zhuǎn)診單

11、沾染病報(bào)告卡12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗結(jié)核藥品發(fā)放登記本

(二)性病、艾滋病防治

1、接受縣級(jí)以上艾滋病防治和管理培訓(xùn)記錄、學(xué)分和培訓(xùn)證書復(fù)印件

2、對(duì)村醫(yī)生艾滋病培訓(xùn)材料(計(jì)劃、簽到、備課、試卷、記錄、小結(jié))

3、艾滋病感染者、病人流調(diào)和隨訪記錄及高危人員管理記錄

(三)腸道沾染病防治

4、腸道沾染病防治相干組織5、腸道沾染病防治相干制度

6、腸道沾染病防治工作會(huì)議記錄

7、腸道沾染病防治知識(shí)培訓(xùn)材料(計(jì)劃、簽到、備課、記錄、試卷、小結(jié))

8、疫情值班制度及記錄

9、腸道門診登記簿

10、腸道門診旬報(bào)表

11、腸道沾染病大便標(biāo)本送檢單

12、每個(gè)月腸道沾染病防治督導(dǎo)記錄

(四)地方病防治

1、組織領(lǐng)導(dǎo)：地方病防治領(lǐng)導(dǎo)組織，鎮(zhèn)村防治機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、會(huì)議記錄、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府與村委會(huì)簽定目標(biāo)責(zé)任狀等

7、碘缺少病防治工作報(bào)表

8、居民戶食用鹽采樣送檢登記表（檢測(cè)結(jié)果）

11、地方病防治健康教育活動(dòng)報(bào)表

12、地方病防治健康教育的照片或底稿

13、地方病防治宣傳活動(dòng)及資料發(fā)放記錄（碘缺少病防治“五個(gè)一”以及“5.

15全國碘缺少病宣傳日”活動(dòng)、鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)等）

(五)其他材料

l、鄉(xiāng)鎮(zhèn)

（社區(qū)）沾染病防治領(lǐng)導(dǎo)組織。沾染病防治相干制度(管理、登記報(bào)告、疫點(diǎn)處理、消毒隔離等)。3、沾染病防治工作計(jì)劃(背景分析、目標(biāo)、指標(biāo)、具體措施)并定期檢查,有自查記錄。

4、相干沾染病(脊灰、霍亂、傷寒、甲肝等腸道沾染病,狂犬病,乙肝,流感、禽流感、非典等呼吸道沾染病)防治方案

5、相干沾染病(脊灰、霍亂、傷寒、甲肝等腸道沾染病,狂犬病,乙肝,流感、禽流感、非典等呼吸道病)防治工作會(huì)議記錄

6、相干沾染病(脊灰、霍亂、傷寒、甲肝等腸道沾染病,狂犬病,乙肝,流感、禽流感、非典等呼吸道病)防治技術(shù)培訓(xùn)資料(簽到、教材、記錄、試卷、小結(jié))

7、相干科室要有一次性醫(yī)療用品使用后毀形處理記錄、消毒液更換記錄、紫外線消毒記錄,

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站）必須有區(qū)疾病預(yù)防控制中心消毒質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告書

8、沾染病登記簿9、沾染病報(bào)告卡

10、沾染病疫點(diǎn)處理記錄(沾染病消毒處理指導(dǎo)意見、密切接觸者處理)

11、犬咬傷病人處理記錄

12、急性乙肝病人流調(diào)、疫點(diǎn)處理、隨訪記錄

13、暴發(fā)疫情處理記錄(沾染病消毒處理指導(dǎo)意見、應(yīng)急接種等）

第五卷兒童免疫計(jì)劃1、免疫計(jì)劃工作計(jì)劃(背景分析、目標(biāo)、指標(biāo)、具體措施）

2、免疫計(jì)劃相干制度(其中包括新生兒主動(dòng)搜索制度、免疫接種制度)

3、預(yù)防性接種原始記錄

4、每個(gè)月村新生兒誕生報(bào)表

5、新生兒登記簿6、預(yù)防接種不良反應(yīng)月報(bào)表

7、活動(dòng)兒童季度報(bào)表

8、預(yù)防接種票據(jù)存根

9、一次性注射器燒毀流程

10、一次性注射器使用、燒毀記錄

11、冷鏈設(shè)備基本情形一覽表(冰箱、冷藏箱、冰排、溫度計(jì)等)

12、生物制品進(jìn)、銷、存帳

13、紫外線消毒記錄、冷鏈測(cè)溫記錄

14、“4.25計(jì)劃免疫活動(dòng)日”宣傳資料(計(jì)劃、記錄、宣傳材料、小結(jié)、照片)

15、預(yù)防接種半年、全年總結(jié)(有獲得成績、存在問題、