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文檔簡(jiǎn)介
居民健康檔案填寫(xiě)規(guī)范
模板
月山中心衛(wèi)生院
吳登華
2018年度
病例分析
吳登華,男,出生于1927年1月4日,身份證43032219270104xxll,
退休前是月山中心衛(wèi)生院醫(yī)生,老伴健在。2017年1月確診為原發(fā)性
高血壓,2018年1月確診為2型糖尿病,1959年1月1日因小腸換氣,行
腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù),平素遵醫(yī)囑口服硝苯地平片II每日2次,每次
20mg;口服二甲雙胭片每日2次,每次500mg;2017年6月4日在月山
中心衛(wèi)生院建立居民健康管檔案,同日參加了65歲及以上老年人年度
免費(fèi)體檢,并納入慢性病管理,接受了第一次隨訪,病情基本平穩(wěn)。
2018年4月5日,因瑣事與家人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí),出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀,
電話約家庭醫(yī)生入戶服務(wù),測(cè)量血壓180/110mmhg,心率68次/分,血
糖H.7mmol,家庭醫(yī)生建議其立即轉(zhuǎn)診并給與緊急處理,予硝苯地平
片lOnig舌下含服,待平穩(wěn)后測(cè)得血壓160/100mmhg,頭痛頭暈癥狀減
輕,家人拒絕轉(zhuǎn)診。在轉(zhuǎn)診單上簽字以留佐證。囑其臥床休息,調(diào)整
心態(tài);
次日,家中矛盾再次升級(jí),頭痛、頭暈癥狀加重,家庭醫(yī)生再次
入戶服務(wù),測(cè)量血壓200/量Oinmhg,心律90次/分,血糖16.7mmol,立
即給與轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
居民健康檔案封面
編號(hào)叵]國(guó)應(yīng)@團(tuán)U]國(guó)叵1國(guó)固回國(guó)國(guó)國(guó)[Um叵]
居民健康檔案
姓名:吳登華
現(xiàn)住址:湖南省湘鄉(xiāng)市月山鎮(zhèn)新橋村2組
戶籍地址:湖南省湘鄉(xiāng)市月山鎮(zhèn)新橋村2組
聯(lián)系電話:1397—8563
鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)名稱:月山鎮(zhèn)新橋村
村(居)委會(huì)名稱:新橋村居民委員會(huì)
建檔單位:月山中心衛(wèi)生院
建檔人:周為知
責(zé)任醫(yī)生:周為知
建檔日期:2018年07月04日
填表說(shuō)明:
1、居民健康檔案封面:居民健康檔案封面的居民個(gè)人信息內(nèi)容與居民個(gè)人信息表內(nèi)容
一致,封面上必須填寫(xiě)完整的17位居民健康檔案編碼。
知識(shí)鏈接:17位編碼制,以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ),以村(居)委會(huì)為單位,編
制居民健康檔案唯一編碼。而填寫(xiě)健康檔案的其他表格時(shí),必須填寫(xiě)居民健康檔案編號(hào),但
只需填寫(xiě)后8位編碼。第一段為6位數(shù)字,表示縣及縣級(jí)以上的行政區(qū)劃,統(tǒng)一使用《中華人
民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼》(GB/T2260-2007);第二段為3位數(shù)字,表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級(jí)行政
區(qū)劃,按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》(GB/T10114-2003)編碼;第三段為
3位數(shù)字,表示村(居)民委委員會(huì)等,具體劃分為:001-099表示居委會(huì),101-199表示村
委會(huì),901-999表示其他組織;第四段為5位數(shù)字,表示居民個(gè)人序號(hào),由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔
順序編制。
2、姓名:按照身份證或戶口薄真實(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)。
3、現(xiàn)住址:按照實(shí)際居住地址填寫(xiě)。
4、戶籍地址:按照身份證或戶口簿真實(shí)、準(zhǔn)確、一致填寫(xiě)。
5、聯(lián)系電話:居民本人或最親近人的聯(lián)系電話(手機(jī))號(hào)碼,此處不能為空。
6、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)名稱:根據(jù)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍填寫(xiě)。如:公共衛(wèi)生服務(wù)工作,
按照:xx村填寫(xiě)。例如:月山鎮(zhèn)新橋村;如新橋村基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作,按照XXXXX
村填寫(xiě)(無(wú)農(nóng)場(chǎng)字樣):例如:月山鎮(zhèn)新橋村;具體根據(jù)本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(居)委會(huì)
逐級(jí)填寫(xiě)。
7、村(居)委會(huì)名稱:根據(jù)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍填寫(xiě)。具體根據(jù)本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街
道)、村(居)委會(huì)逐級(jí)填寫(xiě)。
8、建檔單位:同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱。如:月山中心衛(wèi)生院
9、建檔日期:xxxx年xx月xx日
個(gè)人基本信息表
姓名:吳登華編號(hào)⑷⑶?--U]國(guó)同⑷口
性別0未知的性別1男2女9未說(shuō)明的性別m國(guó)團(tuán)②團(tuán)回口⑹困
日期
身份證號(hào)43032219270104xxll工作單位月山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
弋J139—8563
本人電話1397—8563聯(lián)系人姓名吳登華
電話
常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族一_0
血型1八型28型30型4AB型5不詳/RH陰性:1否2是3不詳囪/叵]
文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)專科及以上6不詳E
1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員
職業(yè)4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人
員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員因
婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況回
醫(yī)療費(fèi)用1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療
4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他//
支付方式
藥物過(guò)敏史1無(wú)有:2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/口/口/卬
暴露史1無(wú)有:2化學(xué)品3翻54身轆O/O/a
1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤
7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎H其他法定傳染病12職業(yè)病
疾病13其他
既
往②確診時(shí)間2017年01月/0確診時(shí)間2018年01月/口確診時(shí)間年月
史□確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月
手術(shù)1無(wú)2有:名稱1腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)間L98901Q1/名稱2_時(shí)間口
外傷1無(wú)2有:名稱1__________0寸間_____/名稱2___________時(shí)間m
輸血1無(wú)2有:原因1時(shí)間/原因2時(shí)間m
父親□/口/□/口/□/口母親□/口/口/口/口/2
兄弟姐妹□/□/□/□/□/m子女□/□/□/□/□/m
家族史
1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中
8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他
遺傳病史1無(wú)2有:疾病名稱___________________________□
1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾
殘疾情況
6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/[:]
廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪口
燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他口
生活環(huán)境*
飲水1自來(lái)水2經(jīng)凈化過(guò)濾的水3井水4河湖水5塘水6其他口
廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁口
禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外口
填表說(shuō)明
1.本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng),可在原條
目處修改,并注明修改時(shí)間。
2.性別:按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說(shuō)明的性別。
3.出生日期:根據(jù)居民身份證的出生日期,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)
順序填寫(xiě),如19490101。
4.工作單位:應(yīng)填寫(xiě)目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫(xiě)最后工作單位的全稱;
下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。
5、聯(lián)系電話:指本人聯(lián)系電話,準(zhǔn)確填寫(xiě),沒(méi)有填無(wú)。
6.聯(lián)系人姓名:不能為空,填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。
7.聯(lián)系人電話:不能為空,填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友電話。
8、常住類型:分戶籍與非戶籍。加強(qiáng)流動(dòng)人口的管理,是當(dāng)前重點(diǎn)工作之一。
9.民族:少數(shù)民族應(yīng)填寫(xiě)全稱,如彝族、回族等。
10.血型:在前一個(gè)“口”內(nèi)填寫(xiě)與AB0血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字;在后一個(gè)“口”內(nèi)填寫(xiě)
是否為“RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。
11.文化程度:指截至建檔時(shí)間,本人接受?chē)?guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所
相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。兒童選擇:不詳。
12.職業(yè):兒童選擇:不便分類的其他人員。
13.醫(yī)療費(fèi)用支付方式:按相應(yīng)醫(yī)療支付方式填寫(xiě),可以多選。
14.藥物過(guò)敏史:表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏,如有其他藥物
過(guò)敏,請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑?xiě)明名稱,可以多選。
15.既往史:包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。
(1)疾病填寫(xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病,包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某
些反復(fù)發(fā)作的疾病,并寫(xiě)明確診時(shí)間,如有職業(yè)病,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確
診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù),有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn),
沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的??梢远噙x。
(2)手術(shù)填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有,應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。
(3)外傷填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷.如有,應(yīng)填寫(xiě)具體外傷名稱和
發(fā)生時(shí)間。
(4)輸血填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的輸血情況。如有,應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。
16.家族史:指直系親屬(父親、母親、兄弟姐妹、子女)中是否患過(guò)所列出的具有遺傳
性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字,沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)?/p>
""上寫(xiě)明??梢远噙x。
17.生活環(huán)境:農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫(xiě)此項(xiàng)。
健康體檢表
姓名:吳登華編號(hào)⑷區(qū)?一團(tuán)回回圓口
體檢日期2018年07月04日責(zé)任醫(yī)生周為知
內(nèi)容檢查項(xiàng)目
1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲
癥11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛
狀19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/co
體溫36.5℃脈率60次/分鐘
左側(cè)140/78mmHg
呼吸頻率16次/分鐘血壓
右側(cè)146/80mmHg
身高165cm體重75.0kg
體質(zhì)指數(shù)
腰圍85.0cm27.5Kg/m2
(BMI)
老年人健康狀態(tài)
般1滿意2基本滿意3說(shuō)不清楚4不太滿意5不滿意□
自我評(píng)估*
狀
老年人生活自
況1可自理(0?3分)2輕度依賴(4?8分)廠
理能力自我評(píng)估[L
3中度依賴(9?18分)4不能自理(》19分)附表略
*
老年人1粗篩陰性
認(rèn)知功能*2粗篩陽(yáng)性,簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查,總分17目附表略
老年人1粗篩陰性
情感狀態(tài)*2粗篩陽(yáng)性,老年人抑郁評(píng)分檢查,總分23國(guó)附表略
鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉口
體育鍛煉每次鍛煉時(shí)間30分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間5年
鍛煉方式散步
飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖口/⑷/口
吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙團(tuán)
生
吸煙情況日吸煙量平均10支
活
開(kāi)始吸煙年齡18歲戒煙年齡52歲
方
式飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天叵
日飲酒量平均0.1兩
飲酒情況
是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年齡:______歲m
開(kāi)始飲酒年齡26歲近一-年內(nèi)是否曾醉酒1是2否口
飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他藥酒□/□/□/[1]
N無(wú)2有(工種_______從業(yè)時(shí)間年)
毒物種類粉塵________________防護(hù)措施1無(wú)2有口
職業(yè)病危害因素放射物質(zhì)___________防護(hù)措施1無(wú)2有口
接觸史物理因素___________防護(hù)措施1無(wú)2有口
化學(xué)物質(zhì)___________防護(hù)措施1無(wú)2有口
其他—防護(hù)措施1無(wú)2有
口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)維4轍裂5皰疹□
齒列1正常2缺齒—P3胡齒—H4義齒(假牙)一⑷
口腔
臟咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生田
器
功視力左眼4.7右眼4.8(矯正視力:左眼________右眼_________)
能
聽(tīng)力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)n
運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作m
眼底*1正常2異???/p>
1正常2潮紅3蒼白4發(fā)組5黃染6色素沉著7其廠
皮膚
鞏膜1正常2黃染3充血4其他m
淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□
桶狀胸:1否2是□
肺呼吸音:1正常2異常□
羅音:1無(wú)2干羅音3濕羅音4其他n
心臟心率60次/分鐘心律:1齊2不齊3絕對(duì)不齊
雜音:1無(wú)2有
腹部壓痛:1無(wú)2有E)
包塊:1無(wú)2有□
查肝大:1無(wú)2有m
體脾大:1無(wú)2有n
移動(dòng)性濁音:1無(wú)2有0
下肢水腫1無(wú)2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱m
足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失回
肛門(mén)指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他口
乳腺*1未見(jiàn)異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/口/口/口
外陰1未見(jiàn)異常2異???/p>
陰道1未見(jiàn)異常2異???/p>
婦科*宮頸1未見(jiàn)異常2異常口
宮體1未見(jiàn)異常2異???/p>
附件1未見(jiàn)異常2異常口
其他
血紅蛋白14曲兒白細(xì)胞7.0XIO9/L血小板」21_X107L
血常規(guī)*
其他_____________________________________
尿蛋白(-)尿糖.(-)一尿酮體(-)尿潛血(-)
尿常規(guī)*
其他_____________________________________
空腹血糖*_7*0_nimol/L或___________________mg/dL
心電圖*1正常2異常電軸左偏團(tuán)
尿微量白蛋白*_____________________________________mg/dL
大便潛血*1陰性2陽(yáng)性口
糖化血紅蛋白*___________%
乙型肝炎
1陰性2陽(yáng)性口
表面抗原*
血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶14U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶27U/L
肝功能*白蛋白________________g/L總膽紅素15?1______gmol/L
輔結(jié)合膽紅素___________gmol/L
助血清肌ST93.2______|imo1/L血尿素氮8.77mmo1/L
腎功能*
檢血鉀濃度_________mmol/L血鈉濃度_________mmol/L
查
總膽固醇5.7_____mmo1/L甘油三酯2.4______mmo1/L
血脂*血清低密度脂蛋白膽固醇3.07mmol/L
血清高密度脂蛋白膽固醇」_______mmol/L
胸部X線片*1正常2異???/p>
B超*1正常2異常卬
宮頸涂片*1正常2異常口
其他*
1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血
腦血管疾病
6其他□/口/口/口/口
1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎
現(xiàn)存主要腎臟疾病
其他□/口/□/口/!!]
健康問(wèn)題6
1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力
心臟疾病
6心前區(qū)疼痛7其他□/口/口/口/口
血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他口/口/[:]
1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障
眼部疾病5其他□/□/田
神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有m
其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有原發(fā)性高血壓、2型糖尿病團(tuán)
住院治療入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病
情況住院史/
/
建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病
家庭
/
病床史
/
服藥依從性
藥物名稱用法用量用藥時(shí)間
1規(guī)律2間斷3不服藥
1硝苯地平緩片一次
每日二次口服6個(gè)月1
II20mg
主要用藥一次
2二甲雙服片每日二次口服6個(gè)月1
情況500mg
3
4
5
6
名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)
非免疫1
規(guī)劃預(yù)防
接種史2
3
1體檢無(wú)異常②
2有異常
健康異常]原發(fā)性高血壓________異常5腰圍:85.0cmBMI:27..2
評(píng)價(jià)異常22型糖尿病病史
異常3心電圖異常:電軸左偏
異常4甘油三酯:2.4mmol/L
危險(xiǎn)因素控制:□/□/E/tD/E/E]
1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉
健
康1納入慢性病患者健康管理5減體重(目標(biāo)65kg)
指2建議復(fù)查
導(dǎo)6建議接種疫苗流感疫苗及23價(jià)肺炎鏈球
3建議轉(zhuǎn)診
菌疫苗
□/EJ/E/CI]
7其他防骨質(zhì)疏松、防跌倒、防意外傷
害健康指導(dǎo)
注:此表依據(jù)吳登華范例填寫(xiě)。
1.本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病
患者等的年度健康檢查.
2.表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目,在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目,不同重點(diǎn)
人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。
3.體檢日期:按照xxxx年xx月xx日格式填寫(xiě)。
4、癥狀:詢問(wèn)目前癥狀,重點(diǎn)詢問(wèn)中老年人常見(jiàn)疾病的典型癥狀。詳見(jiàn)技術(shù)規(guī)范118
頁(yè)。
5.一般狀況
體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)/身高的平方(m?)。
老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估:65歲及以上老年人第一次信息采集需填寫(xiě)此項(xiàng)。詳見(jiàn)技術(shù)
規(guī)范118頁(yè)。
老年人生活自理能力評(píng)估:65歲及以上老年人第一次信息采集需填寫(xiě)此項(xiàng)。詳見(jiàn)技術(shù)
規(guī)范118頁(yè)。
老年人認(rèn)知功能粗篩方法:告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱(如鉛筆、卡車(chē)、
書(shū)),請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過(guò)1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)
法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽(yáng)性,需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查
老年人情感狀態(tài)粗篩方法:詢問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎
么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”,為粗篩陽(yáng)性,需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”
檢查。
6.生活方式(影響健康的四大危險(xiǎn)因素)
體育鍛煉:指主動(dòng)鍛煉,即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需
要而必須進(jìn)行的活動(dòng),如為上班騎自行車(chē)、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫(xiě)最常采用的具體
鍛煉方式。除“不鍛煉”外,結(jié)束此項(xiàng)信息采集。其他項(xiàng)均需繼續(xù)相關(guān)信息采集。如鍛煉情
況無(wú)中斷,堅(jiān)持鍛煉時(shí)間應(yīng)連續(xù)計(jì)算;反之,如因病等原因中斷鍛煉,堅(jiān)持鍛煉時(shí)間應(yīng)重新
計(jì)算。對(duì)不鍛煉和鍛煉情況不滿意者應(yīng)在危險(xiǎn)因素欄給與相應(yīng)干預(yù);注意與慢性病患者隨訪
表中鍛煉情況的邏輯性。
吸煙情況:“從不吸煙者”不必填寫(xiě)“日吸煙量”、“開(kāi)始吸煙年齡”、“戒煙年齡”
等。其他情況均需填寫(xiě)。注意與慢性病患者隨訪表中吸煙情況的邏輯性。
飲酒情況:“從不飲酒者”不必填寫(xiě)其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。其他情況均需填寫(xiě)。注意
與慢性病患者隨訪表中飲酒情況的邏輯性“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“XX兩”。白酒
1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。治療用藥酒視血壓等情況可不予干
預(yù)。
職業(yè)暴露情況:指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有,需填寫(xiě)
具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。
職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史:指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物
質(zhì)的接觸情況。如有,需填寫(xiě)具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳
7.臟器功能
口腔:乳牙(兒童)用羅馬數(shù)字填寫(xiě),恒牙(成人)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。T-從門(mén)齒
向兩側(cè)依次12345678填寫(xiě),無(wú)智齒不需填寫(xiě)第8顆。注意異常情況的邏輯性:如2018年左
上3踽齒,如異常情況無(wú)變化,2014年依然為左上3瞞齒;如踽齒脫落,相應(yīng)位置應(yīng)填寫(xiě)
缺齒;如缺齒已經(jīng)鑲上,應(yīng)在相應(yīng)位置填寫(xiě)為義齒,如滿口義齒應(yīng)—H上下左右依門(mén)齒向
兩側(cè)依次12345678填寫(xiě),無(wú)智齒不需填寫(xiě)第8顆。
視力:填寫(xiě)采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值,對(duì)佩戴眼鏡者,可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)
量矯正視力。注意年份之間視力的差異邏輯性,如有非常規(guī)差異,應(yīng)能有合理解釋,例如白
內(nèi)障引起視力減弱,手術(shù)后視力有所恢復(fù),在手術(shù)欄和近一年住院情況欄內(nèi)應(yīng)有相應(yīng)記錄呼
應(yīng)。
聽(tīng)力:在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名”(注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查
者視線之外),判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。
運(yùn)動(dòng)功能:請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作:“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子
上站起,行走幾步,轉(zhuǎn)身,坐下?!迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。
8.查體必須重視此項(xiàng)工作,加大專業(yè)培訓(xùn)力度,是各種常見(jiàn)慢性病及腫瘤疾病發(fā)現(xiàn)的
重要途徑!
如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說(shuō)明,如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù);心臟雜音描述;肝脾肋
下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開(kāi)展眼底檢查,特別是針對(duì)高血壓或糖尿病患者。
眼底:如果有異常,具體描述異常結(jié)果。
足背動(dòng)脈搏動(dòng):糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。
乳腺:檢查外觀有無(wú)異常,有無(wú)異常泌乳及包塊。
婦科:外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式(未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式),如有異常情況請(qǐng)具
體描述。
陰道記錄是否通暢,黏膜情況,分泌物量、色、性狀以及有無(wú)異味等。
宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫;有無(wú)接觸性出血、舉痛等。
宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度;有無(wú)壓痛等。
附件記錄有無(wú)塊物、增厚或壓痛;若捫及塊物,記錄其位置、大小、質(zhì)地;表面光滑
與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。
9.輔助檢查
該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況,有選擇地開(kāi)展。老年人,高血壓、2型糖尿
病和重性精神疾病患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)規(guī)范要求執(zhí)行。
尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫(xiě)定性檢查結(jié)果,陰性填“一”,
陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)“+”、“++”、“+++”或“++++”,也可以填寫(xiě)定量檢
查結(jié)果,定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位。
大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常,請(qǐng)具體描述異常結(jié)
果。其中B超寫(xiě)明檢查的部位。
其他:表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫(xiě)在“其他”一欄。注意醫(yī)療輔助檢
查項(xiàng)目要填寫(xiě)全稱,醫(yī)療服務(wù)檢查結(jié)果描述規(guī)范準(zhǔn)確。
10.中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)
該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。
根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí),提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。
體質(zhì)辨識(shí)方法:采用量表的方法,依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)
準(zhǔn)》進(jìn)行測(cè)評(píng)。
11.現(xiàn)存主要健康問(wèn)題:指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在,并影響目前身體健康狀況的疾病???/p>
以多選。(本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫(xiě))
12.住院治療情況:指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。日期填寫(xiě)年月,年份
必須寫(xiě)4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床,請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)
寫(xiě)全稱。
11.主要用藥情況(老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫(xiě)“服藥依從性”一欄):對(duì)長(zhǎng)
期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況,西藥填寫(xiě)化學(xué)名(通用名)而非商
品名,中藥填寫(xiě)藥品名稱或中藥湯劑,用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段
內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間,單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況,“規(guī)律”
為按醫(yī)囑服藥,“間斷”為未按醫(yī)囑服藥,頻次或數(shù)量不足,“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方,
但患者未使用此藥。同現(xiàn)存主要健康問(wèn)題。
12、體檢表中輔助檢查項(xiàng)目不必責(zé)任醫(yī)生簽字,輔助檢查佐證材料必須責(zé)任醫(yī)生簽字。
糖尿病用藥填寫(xiě)范例:
服藥依從性
藥物名稱用法用量用藥時(shí)間
規(guī)律間斷不服
主123
精蛋白生物合成人胰
要1
早:晚:
用島素注射(諾和靈50R)一日2次皮下注射*U*u12個(gè)月1
藥
情2鹽酸二甲雙服緩釋片一日2次口服一次250mg10個(gè)月2
況
3
主服藥依從性
藥物名稱用法用量用藥時(shí)間
要1視律2間斷3不服藥
用13
藥2
2
情
.1
12.非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史:填寫(xiě)最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫
苗名稱填寫(xiě)應(yīng)完整準(zhǔn)確。
13、健康評(píng)價(jià):體檢表中所有異常情況均需填寫(xiě):1、體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)者填寫(xiě)序號(hào)1在口內(nèi);
2、體檢異常情況評(píng)價(jià)范例:
1體檢無(wú)異常m
2有異常
健康異常]原發(fā)性高血壓病病史
評(píng)價(jià)異常22型糖尿病病史
異常3冠心病病史
異常4慢性阻塞性肺疾病病史
既往有高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等,此次體檢無(wú)異常的,填寫(xiě)******病病史
1體檢無(wú)異常團(tuán)
2有異常
健康異常1原發(fā)性高血壓病
評(píng)價(jià)異常22型糖尿病
異常3冠心病
異常4_慢性阻塞性肺疾病
既往有高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等,此次體檢有異常的,填寫(xiě)******病
1體檢無(wú)異?;?/p>
2有異常
健康異常1BP:150/90mmhg
評(píng)價(jià)異常2_血糖:8.98mniolL
異常3心電圖:st波改變
異常4
既往無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等,此次體檢有異常的,需要進(jìn)一步診斷的,以癥狀、體征
體現(xiàn)。
14、健康指導(dǎo):1、納入慢性病患者健康管理:目前只有原發(fā)性高血壓,2型糖尿病納
入慢性病管理。既往已確診的、新發(fā)現(xiàn)能確診的均應(yīng)納入慢性病管理。待國(guó)力增強(qiáng)會(huì)逐漸增
加納入病種,如冠心病、腦卒中等。
2、建議復(fù)查:對(duì)健康評(píng)價(jià)中的異常情況均應(yīng)根據(jù)情況建議定期復(fù)查。
3、建議轉(zhuǎn)診:根據(jù)第三版規(guī)范要求給予轉(zhuǎn)診。
15、危險(xiǎn)因素控制:根據(jù)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的不健康生活方式及其他危險(xiǎn)因素,均應(yīng)開(kāi)展個(gè)體
化健康教育,與患者一起制定可行性干預(yù)計(jì)劃,并填寫(xiě)相應(yīng)序號(hào)在方框內(nèi);對(duì)65歲及以上
老年人或慢阻肺等體弱人群給予接種流感疫苗及23價(jià)肺炎鏈球菌疫苗的建議,并填寫(xiě)相應(yīng)
序號(hào)在方框內(nèi)。
知識(shí)鏈接:先了解一下藥物的種類名稱
常用一線5大類降壓藥一覽表
硝苯地平片lOmgX100片/瓶5?10毫克,每日3次,迅速,強(qiáng)心動(dòng)過(guò)
尼群地平片lOmgXIOO片/瓶10毫克,每日2~3次,4.6力,療效與速,足
元/瓶劑量成正踝水
尼卡地平緩釋片(佩爾)40mg*30片,40毫克,每日2比,療效個(gè)腫,頭
二次,63.9元/盒體差異小.痛,臉
樂(lè)卡地平10?20毫克每日1次對(duì)老年效紅,低
氫
非洛地平緩釋片(波依定)5mgX10片/盒,5~10毫克果好,非您血壓,
毗每日1次,38元/盒體抗炎藥眩暈
非洛地平緩釋片5mgX20片/盒,27.9元/盒物不受干等,個(gè)
嚏
鈣苯磺酸氨氯地平片(絡(luò)活喜)5mgX7片/盒,5?10毫克擾,嗜酒者別患者
離類每日1次,40.28元/盒也顯著降會(huì)有惡
苯磺酸氨氯地平片(安內(nèi)真)/盒,元/盒壓.可用于心、胃
子(5mgX2820.29
地拉西地平片(樂(lè)息平)4mg*7片/盒,4?6毫克每日1合并糖尿部不
拮平
)次,32.9元/盒病,冠心病適,過(guò)
抗硝苯地平控釋片(拜新同)30mgX7片/盒,30?60毫克和外周血敏反
管病,長(zhǎng)期應(yīng)。心
劑每日1次,36.52元/盒
鹽酸貝尼地平片(可力洛)8mgX7片/盒,8mg每日1次抗動(dòng)脈硬力衰竭
化.外慎
鹽酸尼卡地平氯化鈉注射液(卡榮)100ml:20mg/瓶
用。
地(恬爾心)30mgX40片/盒,30mg每日3次,9.38元/盒心衰,竇
爾緩釋膠囊(合貝爽)90mgX10粒/盒,90~180毫克每房結(jié)功
硫日1次21.39元/盒能低下,
卓(合貝爽注射液)lOmgXIO支/盒心傳導(dǎo)
維拉帕米(異搏定)40mgX30片/瓶40-80毫克每日3次阻滯者
4.02元/盒,注射液5mgX5支/盒禁用
維拉帕米緩釋片240毫克每日1次
噬雙氫克胭塞(雙克、氫氯嘎嗪)25mg義100片/瓶,每日1?2緩慢持久,乏力.痛
嗪次適輕中度,風(fēng)忌.注
利
口引達(dá)帕胺片2.5mgX30片/盒1.25?2.5毫克每日1次對(duì)鹽敏性意血鉀,
尿
劑6.38元/盒和老
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