醫(yī)學(xué)教材 成人慢性氣道炎癥性疾病急癥記急診專家共識(shí)

成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)急診科2021年4月一、制訂背景二、慢性氣道炎癥性疾病急癥的定義及診斷三、慢性氣道炎癥性疾病急癥的急診評(píng)估和治療四、慢性氣道炎癥性疾病急癥的預(yù)防和康復(fù)

中國支氣管炎哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者日趨增多2007年，鐘南山院士牽頭對(duì)我國7個(gè)地區(qū)20245名成年人的調(diào)查結(jié)果顯示，40歲及以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8.2%2018年，王辰院士牽頭的“中國成人肺部健康研究”調(diào)查結(jié)果顯示，我國20歲及以上成人慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上人群患病率高達(dá)13.7%，估算我國COPD患者數(shù)近1億支氣管哮喘約4570萬，發(fā)病率4.2%1、中國支氣管哮喘防治指南（2020版）2、慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）一、制訂背景一、制訂背景

慢性氣道炎癥疾病常因急性加重反復(fù)就診于急診科一、制訂背景一、制訂背景一、制訂背景二、慢性氣道炎癥性疾病急癥的定義及診斷三、慢性氣道炎癥性疾病急癥的急診評(píng)估和治療四、慢性氣道炎癥性疾病急癥的預(yù)防和康復(fù)

慢性氣道炎癥性疾病急癥的臨床表現(xiàn)相似，但急癥的診斷并不相同1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)二、慢性氣道炎癥性疾病急癥的定義和診斷支氣管哮喘診斷依據(jù)：既往有或無支氣管哮喘病史存在與癥狀有關(guān)的接觸變應(yīng)原、理化刺激或上呼吸道感染等，部分哮喘急癥患者也可能無顯著誘因主要的早期表現(xiàn)為咳嗽、胸悶及氣促，夜間及晨間多發(fā)可聞及呼氣相彌漫性哮鳴音，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)“寂靜肺”以呼氣流量降低為特征的肺功能惡化應(yīng)用平喘藥物治療后緩解或自行緩解既往有COPD病史通常存在細(xì)菌、病毒感染及空氣污染等加重因素主要表現(xiàn)為氣道腺體高分泌，咳嗽、胸悶、低氧血癥、呼吸困難等氣道癥狀，發(fā)熱、乏力等感染癥狀臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異性疾病（如肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等AECOPD是一種臨床除外性診斷：一、制訂背景二、慢性氣道炎癥性疾病急癥的定義及診斷三、慢性氣道炎癥性疾病急癥的急診評(píng)估和治療四、慢性氣道炎癥性疾病急癥的預(yù)防和康復(fù)1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療初始評(píng)估初始治療進(jìn)一步評(píng)估進(jìn)一步治療1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療

目標(biāo)是識(shí)別危重癥患者，糾正危及生命的低氧血癥，并制定初始診療方案。初始評(píng)估1、病史評(píng)估2、客觀評(píng)估3、動(dòng)脈血?dú)夥治?、嚴(yán)重程度分級(jí)1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療初始治療12345氧氣治療霧化吸入治療其他藥物治療無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療---氧氣治療氧氣治療以糾正危及生命的低氧血癥為初始目的，最初的給氧方式和給氧濃度以ＳｐＯ２為導(dǎo)向，隨后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龊图膊☆愋驼{(diào)整給氧方案以達(dá)目標(biāo)ＳｐＯ２。支氣管哮喘急癥患者的目標(biāo)ＳｐＯ２為９３％～９５％。有二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)的ＡＥＣＯＰＤ患者的目標(biāo)ＳｐＯ２為８８％～９３％無二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)的ＡＥＣＯＰＤ患者的目標(biāo)ＳｐＯ２為９４％～９８％。1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療---氧氣治療不推薦使用普通面罩及儲(chǔ)氧面罩，可考慮使用使用高流量裝置經(jīng)鼻高流量濕化氧療1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療---氧氣治療無意識(shí)障礙的急性低氧血癥合并高碳酸血癥的患者，可在密切監(jiān)測下嘗試ＨＦＮＣ治療１ｈ，若出現(xiàn)病情加重，立即更換無創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管治療。1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療---霧化吸入霧化吸入治療具有操作簡便、起效快、療效確切、無創(chuàng)傷、安全性好等優(yōu)點(diǎn)。霧化吸入藥物短效β2受體激動(dòng)劑（SASA）抗膽堿能藥物(SAMA)支氣管擴(kuò)張劑最強(qiáng)的氣道局部抗炎藥物吸入用糖皮質(zhì)激素通常與支氣管擴(kuò)張劑、吸入用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用黏液溶解劑復(fù)合制劑通常作為緩解期維持用藥復(fù)合制劑：1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療---霧化吸入霧化吸入治療具有操作簡便、起效快、療效確切、無創(chuàng)傷、安全性好等優(yōu)點(diǎn)。霧化吸入藥物短效β2受體激動(dòng)劑（SASA）抗膽堿能藥物(SAMA)支氣管擴(kuò)張劑最強(qiáng)的氣道局部抗炎藥物吸入用糖皮質(zhì)激素通常與支氣管擴(kuò)張劑、吸入用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用黏液溶解劑復(fù)合制劑通常作為緩解期維持用藥復(fù)合制劑：1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療---其他藥物治療03其他藥物治療04腎上腺素0102呼吸興奮劑糖皮質(zhì)激素茶堿類藥物不常規(guī)推薦用于支氣管哮喘的治療，但對(duì)于速發(fā)型過敏反應(yīng)和血管性水腫導(dǎo)致的哮喘急癥要及時(shí)應(yīng)用。支氣管哮喘急癥且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物者。AECOPD患者在使用β２受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物治療12~24h后病情改善不理想者不推薦使用呼吸興奮劑。只有在無條件使用或不適合使用機(jī)械通氣時(shí)，可使用呼吸興奮劑1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療---其他藥物治療糖皮質(zhì)激素：在中重度AECOPD的治療中，口服糖皮質(zhì)激素或靜脈全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可改善肺功能和氧合狀態(tài)，降低早期反復(fù)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。SABA初始治療反應(yīng)不佳或在控制藥物治療基礎(chǔ)上發(fā)生的支氣管哮喘急癥的輕中度患者，可口服糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)于危重度的支氣管哮喘急癥患者應(yīng)靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療。1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療---其他藥物治療糖皮質(zhì)激素：一、口服給藥的起效時(shí)間、療效與靜脈給藥相近。輕中度支氣管哮喘急癥的患者可以口服潑尼松0.5~1.0mg/kg或等效劑量的其他全身激素5~7d。AECOPD的患者考慮使用潑尼松30~40mg/d，療程5~14d。二、嚴(yán)重的急癥發(fā)作患者或不宜口服給藥的患者應(yīng)及時(shí)經(jīng)靜脈注射或滴注糖皮質(zhì)激素。中重度支氣管哮喘患者可以靜脈使用甲潑尼龍４０～８０ｍｇ／ｄ或等效劑量的其他全身激素。1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療---無創(chuàng)通氣一、滿足下列情況之一的患者要考慮NIV：呼吸性酸中毒，動(dòng)脈血ｐＨ≤7.35和（或）PaCO2＞45mmHg嚴(yán)重呼吸困難伴呼吸肌疲勞雖然持續(xù)氧療，但仍然有低氧血癥。二、參數(shù)調(diào)節(jié)采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力從2~4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平；吸氣相壓力從4~8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)（一般不超過25~30cmH2O）。使用無創(chuàng)通氣治療后應(yīng)評(píng)估患者氧合狀態(tài)和酸堿平衡，直到穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。AECOPD推薦使用無創(chuàng)通氣，支氣管哮喘急癥患者不推薦使用無創(chuàng)通氣治療。1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療---有創(chuàng)通氣使用NIV通氣的AECOPD患者出現(xiàn)以下情況時(shí)要及早插管改用有創(chuàng)通氣：ＮＩＶ不耐受或ＮＩＶ治療失敗；呼吸心跳驟停；大量氣道分泌物或誤吸；需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；積極治療后仍出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療---有創(chuàng)通氣運(yùn)用指征：重度低氧血癥和（或）CO2潴留；呼吸性酸中毒時(shí)，動(dòng)脈血ｐＨ＜７．２０～７．２５或伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒；意識(shí)障礙呼吸肌疲勞自主呼吸微弱。重度支氣管哮喘急癥或意識(shí)障礙的患者宜選用氣管插管的途徑進(jìn)行有創(chuàng)通氣。對(duì)于選擇性拔除氣管插管的呼吸衰竭患者，在拔管后48h內(nèi)進(jìn)行早期NIV序貫治療，可降低呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)，降低再次插管風(fēng)險(xiǎn)1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療---進(jìn)一步評(píng)估慢性氣道炎癥性疾病急癥患者無生命危險(xiǎn)的情況下應(yīng)當(dāng)盡早完成進(jìn)一步評(píng)估初始治療效果的評(píng)估血常規(guī)及感染指標(biāo)檢查血液生化檢查心電圖、心肌酶學(xué)超聲心動(dòng)圖檢查胸部影像學(xué)檢查肺功能檢查癥狀評(píng)估血?dú)夥治霏h(huán)境的篩查病原學(xué)檢測過敏原檢測全面評(píng)估誘因和危險(xiǎn)因素的篩查1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療---進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療是初始治療的延續(xù)，是在進(jìn)一步評(píng)估后對(duì)初始治療方案的補(bǔ)充和完善其他藥物治療支持治療抗菌治療抗病毒治療黏液高分泌管理營養(yǎng)支持痰液引流1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療---進(jìn)一步治療抗菌治療支氣管哮喘急癥輕度通常不必給予重度或危重的可考慮給予抗生素治療。AECOPD痰液變膿和痰量增加痰液變膿和呼吸困難使用有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣抗病毒治療不常規(guī)使用黏液高分泌管理黏液調(diào)節(jié)劑黏液溶解劑黏液動(dòng)力藥物1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療---進(jìn)一步治療1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療---治療場所的選擇支氣管哮喘居家治療急診留觀住院治療重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)急診處理后，如果病情好轉(zhuǎn)、狀態(tài)穩(wěn)定經(jīng)急診初始足量支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療后，患者的臨床癥狀和肺功能無改善，應(yīng)急診留觀患者存在高危風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)呼吸困難不緩解，ＳａＯ２無改善患者存在高危風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)呼吸困難不解，ＳａＯ２無改善1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療---治療場所的選擇AECOPD急診留觀和普通病房住院的指征：

①高齡；

②診斷不明確

③初始藥物治療失??；

④癥狀顯著加劇，靜息狀況下出現(xiàn)呼吸困難；

⑤出現(xiàn)新的體征或原有體征加重；⑥嚴(yán)重的合并癥和并發(fā)癥；⑦院外治療無效或醫(yī)療條件差。1、成人慢性氣道炎癥性疾病急癥診療急診專家共識(shí)三、慢性氣道炎癥性疾病急診的急診評(píng)估和治療---治療場所的選擇AECOPD收住ICU的指征：①嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差；②意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重；③經(jīng)氧療和無創(chuàng)機(jī)械通氣后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，伴或不伴呼吸性酸中毒（ｐＨ＜7.25）；④需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用血管活性藥物治療。一、制訂背景二、慢性氣道炎癥性疾病急癥的定義及診斷三、慢性氣道炎癥性疾病急癥的急診評(píng)估和治療四、慢性氣道炎癥性疾病急