術(shù)中失血量和輸血指征的正確評估及其臨床意義

術(shù)中失血量和輸血指征的正確評估及其臨床意義外科治療是通過對人體進(jìn)行合法、有序、無菌的傷害性手術(shù)，達(dá)到完全或部分解除患者因外科性疾病而引起的痛苦。因此，作為麻醉工作者，必須對每位手術(shù)患者的失血情況和體內(nèi)血容量情況作出比較準(zhǔn)確、全面的評估，便于科學(xué)、合理的輸血和輸液即容量復(fù)蘇，并確?；颊呱w征的平穩(wěn)和手術(shù)的成功。否則，無論是失血量準(zhǔn)確有否、還是輸血輸液過多、過少，都會給患者帶來危害，甚至可危及生命。況且，濫用血液制品，無論對國家、對社會，還是對家庭、對患者有害無益。1

術(shù)中失血量的評估方法

所謂術(shù)中失血量，其實是指循環(huán)血容量的丟失，包括血液中無形成份即血漿和有形成份(主要是紅細(xì)胞)的丟失，循環(huán)血容量丟失過多(>30%)、過快，機體不能及時有效適應(yīng)和體液補充，就可發(fā)生低容量性休克，表現(xiàn)為血壓下降、心率增加、頭暈、惡心、嘔吐、呼吸困難、躁動不安甚至昏睡。因此，失血量的準(zhǔn)確評估(包括血液無形成份和有形成份的丟失)對科學(xué)、合理輸血輸液、及時恢復(fù)有效循環(huán)血容量具有及其重要的臨床意義，不容忽視。為了能夠準(zhǔn)確評估失血量，必須對患者術(shù)前全身情況作一評估，包括患者的年齡、體能、營養(yǎng)及各臟器功能狀態(tài)，尤其基礎(chǔ)紅細(xì)胞壓積(Hct)和血紅蛋白(Hb)，便于對不同手術(shù)患者能耐受失血量的最大安全限量進(jìn)行預(yù)測，同時結(jié)合手術(shù)進(jìn)程進(jìn)行實時調(diào)整輸液種類和量，以確保手術(shù)患者生命體征的平穩(wěn)。表1

SI*與失血量的關(guān)系

SI

估計失血量

1.0

1000

1.5

2000

2.0

>3000

*正常值：0.5~0.7

2.1

觀察法

術(shù)前訪視病人或患者進(jìn)入手術(shù)室后，應(yīng)對患者的皮膚、口唇、鞏膜、球結(jié)膜、眼結(jié)膜及粘膜色澤(相對于患者術(shù)前基礎(chǔ)Hct和Hb的相應(yīng)表現(xiàn)和體征)進(jìn)行評估，可以有效地對體內(nèi)Hct和Hb動態(tài)變化作出最快的初步判斷。患者入手術(shù)室后的相對基礎(chǔ)BP和HR也非常重要，因為BP和HR可間接反映循環(huán)血容量的變化及失血量的多少。對于急診創(chuàng)傷性病人，監(jiān)測和記錄未經(jīng)任何處理前的BP和HR尤為重要，根據(jù)此時的BP和HR值，結(jié)合病人全身情況和創(chuàng)傷部位，可以對的失血情況作一粗略估計，為及時處理和救治不僅提供依據(jù)，還成為證據(jù)。若快速計算患者休克指數(shù)(SI=HR/BPs)，較單純BP或HR更能反映患者的失血情況(表1)[[1]]。若能進(jìn)行實時監(jiān)測生命體征、計算SI，結(jié)合全身觀察，應(yīng)該說對病人的失血情況作出一個比較正確的評估。2.2

顯性失血的評估

如果時間允許，應(yīng)及時采血進(jìn)行Hb或Hct測定，以了解患者的現(xiàn)時血液稀釋或濃縮情況，為后續(xù)處理提供依據(jù)。若未能及時獲得術(shù)前Hb或Hct，則根據(jù)患者的年齡、性別、體能、健康、營養(yǎng)、職別等全身狀況，對患者原有正常的Hct或Hb值作出評估，并結(jié)合實時測得的Hct或Hb，可對患者出血情況作出較正確、合理的估算。對于正常健康成人個體來說，根據(jù)公式1可以估算出患者術(shù)前、術(shù)中甚至術(shù)后的可能失血量(失血量也是相對的，即相對于不同Hct狀態(tài)下的失血量是不同的)，此公式特別適合于急診搶救性手術(shù)病人，其準(zhǔn)確性很大程度上取決于估算正常Hct的準(zhǔn)確性。對于擇期手術(shù)患者來說，由于能測得術(shù)前正常Hct值，不僅能較正確地、動態(tài)性監(jiān)測失血量，而且對其在術(shù)中或術(shù)后失血量的耐受性作出評估。根據(jù)每一手術(shù)患者綜合體質(zhì)情況，先確定患者耐受的最低安全Hct值(目標(biāo)Hct)，則：1)實際失血量的估算：2)確保目標(biāo)Hct狀態(tài)下失血量的預(yù)計：或：浸血紗布中出血量的計算，通常采用稱重法，即：吸引液中失血量的計算：1)

容量測定法此法估計的失血量可能顯著大于實際失血量，這是由于隨著血液的不斷稀釋，出血過程中有形成分的丟失也相應(yīng)減少。因此，通過此法估計的失血量，千萬不能同樣量的全血或RBC懸液輸給病人，否則容易發(fā)生容量超載現(xiàn)象，重者可誘發(fā)肺水腫、右心衰竭甚至死亡。2)

吸引液Hb測定法手術(shù)過程中失血量的計算多根據(jù)浸血紗布數(shù)量或重量(公式5)、吸引瓶內(nèi)失血量(公式6~7)，并參考患者外周膚色、粘膜顏色、外周毛細(xì)血管如球結(jié)膜、眼結(jié)膜、指(趾)甲床充盈情況進(jìn)行粗略估計，有條件者動態(tài)監(jiān)測Hct和Hb的變化。但這種評估帶有很濃的主觀性，即使有著非常豐富的臨床經(jīng)驗，不必要的、過多的、過濫的臨床用血或血制品時有發(fā)生，后者不僅對患者沒有好處，反而有感染血源性傳染性疾病的可能。然而，由于對失血量估計嚴(yán)重不足，出現(xiàn)嚴(yán)重的血債(如Hct<20%或Hb<6g/L)，可隨時危及患者的生命安全，重者可引起致殘或死亡。因此，如何正確估價失血量，對科學(xué)、合理指導(dǎo)圍術(shù)期輸注輸血具有十分重要的臨床意義。影響臨床工作中顯性失血量評估的因素有：①創(chuàng)面出血或滲血流至敷料、治療巾或地面上的顯性失血；②滲出血的質(zhì)量即滲出血中Hct或Hb水平，后者受原有體內(nèi)Hct或Hb水平，血液稀釋情況的影響；③沖洗或清洗創(chuàng)面、或胸腹腔的用水量。2.3

非顯性失血的評估

主要是手術(shù)創(chuàng)面的水份或血漿成份的丟失，與手術(shù)部位、創(chuàng)面大小、手術(shù)時間長短密切相關(guān)。其它如經(jīng)氣道、皮膚丟失的水份。2

術(shù)中輸血的指征和評估

輸血事業(yè)經(jīng)過160年的風(fēng)風(fēng)雨雨，推動了全球醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，尤其在搶救外科失血或其他危重病人中曾發(fā)揮過巨大作用，并至今仍是搶救此類病人的重要手段。但是，自從80年代人類發(fā)現(xiàn)愛滋病以來，特別是1985年法國爆發(fā)了世界罕見的“輸血感染”案和2001年發(fā)生在中國河南上蔡、山西運城的“愛滋病村”，給輸血事業(yè)帶來了很大沖擊，即對既往輸血的“安全性”、“必要性”、“合理性”向人們敲響了警鐘，并隨著對血液中有形、無形成分的生理功能的認(rèn)知，對過去沿用幾十年的輸血作用或輸血理念亦發(fā)生革命性轉(zhuǎn)變，具體表現(xiàn)在：(1)輸血可以救人也可害人；(2)能不輸血就不