泌尿系統(tǒng)疾病

泌尿系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)的組成：腎、輸尿管、膀胱、尿道泌尿系統(tǒng)的功能：排尿排出代謝廢物和毒物調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡內(nèi)分泌作用：腎素、血管緊張素---維持血壓促紅細(xì)胞生成素---造血

VitD3----鈣吸收、骨骼發(fā)育泌尿系統(tǒng)常見疾病炎癥 尿路堵塞代謝性疾病 血管疾病先天畸形 中毒性疾病遺傳 腫瘤腎臟炎癥性病變

急性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性GN

急進(jìn)性腎炎新月體性GN

隱匿性腎炎系膜增生性GN(輕中重)原發(fā)腎病綜合征膜增生性GN和慢性腎炎腎小球微小病變,FSGS繼發(fā)急性腎衰膜性GN

慢性腎衰硬化性GN

急性腎小管壞死間質(zhì)性腎炎（急性、慢性）腎臟血管炎相同的臨床表現(xiàn)會(huì)有不同的組織學(xué)改變，必須通過腎活檢才能明確腎臟疾病的類型，確定治療方案和判斷患者預(yù)后

一、腎活檢病理檢查的臨床意義

明確診斷指導(dǎo)治療判斷預(yù)后

具有不可替代的作用穿刺部位體位（俯臥位，腹部墊一枕頭）。操作方法與步驟正常成人腎皮質(zhì)厚度只有1cm，穿刺的部位太深，不僅可能沒有用于診斷的腎小球，并發(fā)癥可能會(huì)更高腎活檢標(biāo)本的處理取材~10m脫水、石蠟包埋~2h切片~20m染色Upto2h觀察觀察OCT包埋~10m冷凍切片~20m免疫熒光染色~1.5h鋨酸后固定~2h脫水、環(huán)氧樹脂包埋~1day甲苯胺藍(lán)染色選擇切片~20min超薄切片~20min觀察光鏡免疫熒光電鏡二、腎活檢病理檢查的特殊性

在方法上

需要光鏡、免疫病理和電鏡三者結(jié)合，缺一不可；在技術(shù)上

要求標(biāo)本的處理不同于其它病理大標(biāo)本，切片要薄，特殊染色技術(shù)要過硬；在診斷上

與臨床結(jié)合緊密，需要病理醫(yī)師具備一定的臨床知識(shí)。三、我國(guó)腎活檢病理檢查的現(xiàn)狀

各醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了腎活檢病理檢查的重要性，得以普遍開展但在實(shí)際工作中，絕大多數(shù)醫(yī)院病理科的工作重心放在腫瘤的病理診斷上，對(duì)腎活檢病理重視不夠，且由于人員編制限制，不可能抽出專門人員專職做腎臟病理，發(fā)出的腎活檢病理報(bào)告不能滿足臨床需要，給患者和送檢醫(yī)生帶來(lái)了不必要的損失和麻煩。

病理滯后于臨床的發(fā)展

目前國(guó)內(nèi)腎活檢標(biāo)本的送檢途徑：

大型醫(yī)院自己做（在腎內(nèi)科或病理科）送到大型醫(yī)院送到檢測(cè)中心腎臟病理基礎(chǔ)知識(shí)腎臟基本結(jié)構(gòu)腎皮質(zhì)光鏡圖

腎單位——腎的基本結(jié)構(gòu)和功能單位

腎小球腎球囊：壁層上皮

內(nèi)皮細(xì)胞

毛細(xì)血管叢基底膜

腎單位臟層上皮細(xì)胞

系膜：系膜細(xì)胞

系膜基質(zhì)

腎小管:單層上皮細(xì)胞組成。

腎小球結(jié)構(gòu)模式圖、組織學(xué)結(jié)構(gòu)

腎小球結(jié)構(gòu)模式圖(橫切)腎小球結(jié)構(gòu)（LM)腎小球PAS染色正常腎小球小葉系膜細(xì)胞和基質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管基底膜臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）壁層上皮細(xì)胞包曼氏囊（Bowman囊）病理定義

彌漫性：

50%以上的腎小球有病變/切片；

局灶性：

不足50%的腎小球有病變/切片；

球性：

一個(gè)腎小球的病變部位超過50%；節(jié)段性：一個(gè)腎小球的病變部位不足50%；硬化：由于細(xì)胞外基質(zhì)增加，致使袢腔閉塞，伴/不伴透明變性或泡沫細(xì)胞粘連：腎小球毛細(xì)血管叢與包曼囊壁粘連或節(jié)段硬化區(qū)與包曼囊壁粘連節(jié)段性硬化：硬化性病變累及節(jié)段腎小球毛細(xì)血管叢球性硬化：硬化性病變累及整個(gè)腎小球毛細(xì)血管叢系膜細(xì)胞增生性病變正常

系膜細(xì)胞<4個(gè)/系膜區(qū)輕度系膜細(xì)胞增生系膜細(xì)胞4－5個(gè)/系膜區(qū)中度系膜細(xì)胞增生系膜細(xì)胞6－7個(gè)/系膜區(qū)重度系膜細(xì)胞增生系膜細(xì)胞≥8個(gè)/系膜區(qū)每個(gè)腎小球都應(yīng)該對(duì)細(xì)胞增生最嚴(yán)重的系膜區(qū)進(jìn)行評(píng)分，鄰近血管極的系膜區(qū)不應(yīng)評(píng)分。腎小球系膜基質(zhì)增加系膜區(qū)細(xì)胞外基質(zhì)增加，至少2個(gè)腎小球可見系膜區(qū)增寬，其寬度>2個(gè)系膜細(xì)胞核的寬度。核碎裂：存在細(xì)胞凋亡、核固縮和核碎片壞死：

GBM斷裂纖維素樣滲出核碎裂上述三種病變至少存在兩種新月體形成新月體是指沿包曼囊內(nèi)至少存在兩層或兩層以上增生的壁層上皮細(xì)胞和單核細(xì)胞，它們填充了部分或全部包曼囊腔。細(xì)胞性新月體：病變的50％以上為增生的細(xì)胞。細(xì)胞纖維性新月體：細(xì)胞數(shù)<50％，基質(zhì)<90％。纖維性新月體：基質(zhì)>90％。

新月體的定義是累及>10％的包曼囊壁周長(zhǎng)。

內(nèi)皮細(xì)胞增生：一個(gè)斷面毛細(xì)血管腔內(nèi)有2個(gè)及以上的內(nèi)皮細(xì)胞

塌陷/缺血性腎小球腎小球毛細(xì)血管叢塌陷，伴/不伴包曼囊壁增厚和包曼囊纖維化基底膜常見病變

腎小球基底膜增厚不伴電子致密物沉積免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致腎小球基底膜增厚系膜插入導(dǎo)致的基底膜增厚腎小管－間質(zhì)病變腎小管萎縮:

腎小管基底膜不規(guī)則增厚，小管直徑減少間質(zhì)纖維化：

皮質(zhì)區(qū)細(xì)胞外基質(zhì)增加，腎小管間距離增大間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)

:

皮質(zhì)間質(zhì)炎細(xì)胞增多急性腎小管損傷:

近端腎小管上皮細(xì)胞扁平，無(wú)腎小管基底膜增厚血管病變

動(dòng)脈病變：

對(duì)最嚴(yán)重的動(dòng)脈病變積分，小葉間動(dòng)脈在皮質(zhì)區(qū)，弓狀動(dòng)脈在皮髓交界處，以同一節(jié)段血管中膜厚度為參照，分為內(nèi)膜厚度正常、內(nèi)膜增厚<中膜，內(nèi)膜增厚>中膜小動(dòng)脈透明樣變給臨床提供對(duì)指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有用的信息

免疫復(fù)合物的沉積腎小球系膜細(xì)胞及基質(zhì)的增生毛細(xì)血管內(nèi)增生及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)活動(dòng)性小管－間質(zhì)病變小動(dòng)脈的玻璃樣變性

潛在的可逆性病變

纖維素樣壞死新月體形成

積極的治療可以阻止病變的進(jìn)一步損傷，促進(jìn)再生而不是形成瘢痕。

腎小球的球性硬化纖維性新月體動(dòng)脈內(nèi)膜增厚腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化目前認(rèn)為是不可逆的病理改變腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病遺傳性疾病急性彌漫增生性腎小球腎炎狼瘡性腎炎Alport綜合征急進(jìn)性（新月體性）腎小球腎炎糖尿病腎病Fabry病腎病膜性腎病乙肝相關(guān)性腎炎薄基底膜腎病微小病變性腎病紫癜性腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化癥ANCA相關(guān)性血管炎腎損傷膜增生性腎小球腎炎淀粉樣變性腎病IgA腎病慢性腎小球腎炎………………腎小球腎炎----免疫介導(dǎo)疾病體液免疫、細(xì)胞免疫：始發(fā)因素補(bǔ)體激活炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)：

腎小球損傷并出現(xiàn)臨床表現(xiàn)腎小球腎炎的病因及發(fā)病機(jī)理腎小球腎炎發(fā)病機(jī)理1．循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎

抗原（鏈球菌、乙肝v等）＋抗體→AgAb復(fù)合物→沉積在腎小球→激活補(bǔ)體→腎小球損傷2．原位免疫復(fù)合物性腎炎

腎小球基底膜抗原 抗體＋系膜、上皮抗原→原位AgAb復(fù)合物 植入性抗原抗原

外源性抗原藥物、食物細(xì)菌真菌病毒支原體，寄生蟲其它內(nèi)源性抗原細(xì)胞成份：核、漿、膜蛋白成份：Ig,C1q

組織成份：腫瘤、腎GBM、腎小管其它臨

床

表

現(xiàn)1急性腎炎綜合征血尿、水腫、蛋白尿、高血壓2腎病綜合征

高蛋白尿，高度水腫，高脂血癥，低蛋白血癥3無(wú)癥狀性血尿或蛋白尿

見IgA腎病，系膜增生性GN等4急進(jìn)性腎炎綜合征5慢性腎炎綜合征各型腎炎終末階段表現(xiàn)腎小球腎炎病理分類病理分類：

1.按照病變性質(zhì)分：原發(fā)性、繼發(fā)性；

2.按照病變范圍分類：彌漫性、局灶性;3.根據(jù)腎小球的病變情況：球性、節(jié)段性；

4.WHO分類：★

1急性彌漫性增生性腎小球腎炎★

2快速進(jìn)行性(新月體性)腎小球腎炎

3膜性腎病

4微小病變性腎病

5局灶性節(jié)段性腎小球硬化

6膜增生性腎小球腎炎

7系膜增生性腎小球腎炎

8IgA腎病★

9慢性腎小球腎炎

原發(fā)性腎小球腎炎主要病理類型急性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征腎病綜合征無(wú)癥狀性血尿或蛋白尿快速進(jìn)行性腎炎綜合征一、急性彌漫性增生性腎小球腎炎

（Acutediffuseproliferativeglomerulonephritis)

(又稱彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎）

概述

病理變化大體、光鏡、電鏡、免疫熒光

臨床與病理聯(lián)系

結(jié)局★

最常見的一種類型、兒童多見，主要是由于

A族乙型溶血性鏈球菌感染所致?！锱R床上表現(xiàn)為急性腎炎綜合癥，常有血尿、蛋白尿、浮腫、高血壓等癥狀，預(yù)后良好?！镏饕∽?yōu)槟I小球內(nèi)細(xì)胞增生(系膜細(xì)胞+內(nèi)皮細(xì)胞)。Introduction

*常見的病原體為A族B型溶血性鏈球菌中

的致腎炎菌株（12、4和1型等）

*

鏈球菌感染后腎小球腎炎

(Post-streptococcalglomerulonephritis)EtiologyA組B型溶血性鏈球菌感染其它病原體（如肺炎鏈球菌、葡萄球菌等）免疫復(fù)合物沉積腎小球

免疫反應(yīng)

腎小球損傷PathogenesisC3,IgG※Macrography

Pathologicalchanges“大紅腎”“蚤咬腎”

Glomerulus：體積、球內(nèi)細(xì)胞數(shù)、球囊腔窄、

內(nèi)皮和系膜細(xì)胞增生。毛細(xì)血管纖維素樣壞死。

Renaltubule：變性、管型(蛋白\細(xì)胞\顆粒)

。

Mesenchyma：充血水腫、中性粒

※Lightmicroscope

NormalGlomerulusAcutediffuseproliferativeglomerulonephritisThehypercellularityofpost-streptococcalglomerulonephritisisduetoincreasednumbersofendothelialandmesangialcellsaswellasneutrophilsinandaroundthecapillaryloops.

免疫熒光C3沿毛細(xì)血管襻呈粗顆粒狀沉積電鏡上皮下可見駝峰樣電子致密物Clinicalmanifestation：AcutenephriticsyndromeUrinarychanges：

Hematuria

血管損害

Albuminuria

通透性

管型尿

蛋白管內(nèi)凝集

Uropenia

毛細(xì)血管受壓，濾過

Edema

水鈉潴留Hypertension

水鈉潴留Relationsbetweenclinicandpathology大部分→治愈，尤其是兒童少數(shù)→慢性極少數(shù)→快速進(jìn)行性腎小球腎炎→死亡Outcome二、快速進(jìn)行腎小球腎炎

（Rapidlyprogressiveglomerulonephritis)

新月體性腎小球腎炎

（Diffusecrescenticglomerulonephritis)

概述

病理變化

臨床與病理聯(lián)系

結(jié)局★是一種少見的類型，成年人多見?！锲鸩〖?，進(jìn)展快，主要癥狀為蛋白尿、血尿，并迅速出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、高血壓和氮質(zhì)血癥，預(yù)后差?！锊∽兲攸c(diǎn)為新月體形成，又稱為毛細(xì)血管外增生性腎炎。IntroductionPathogenesis

Ⅰtype：

抗基底膜抗體+基底膜抗原激活補(bǔ)體

基底膜損傷、破壞

大量纖維蛋白、細(xì)胞成份漏出到腎小球囊

刺激腎小球囊壁層上皮細(xì)胞增生

新月體

Ⅱtype：免疫復(fù)合物沉積。

Ⅲtype：免疫反應(yīng)不明顯。Pathologicalchanges※Macrography

大白腎※Lightmicroscope

*腎小球：腎球囊壁層上皮細(xì)胞增生→新月體,

環(huán)狀體→球囊閉塞,纖維蛋白在球囊內(nèi)沉積；血管壁纖維素樣壞死;*

早期：細(xì)胞性新月體；晚期：纖維性新月體*腎小管上皮濁腫,玻璃樣變,管型,萎縮消失*腎間質(zhì)水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn),輕度纖維組織增生Hereisanotherglomeruluswithepithelialcrescentssquashing

theglomerulartuftsfromallsides.Seenherewithintheglomeruliarecrescentscomposedof

proliferatingepithelialcells.Noteinthelowerleftglomerulus

thatthecapillaryloopsaremarkedlythickened.

※Immunofluorescence基底膜線性熒光（I）顆粒熒光（II）無(wú)熒光（III）Thisimmunofluorescencemicrographofaglomerulusdemonstratespositivitywithantibodytofibrinogen.WitharapidlyprogressiveGN,theglomerulardamageissoseverethatfibrinogenleaksintoBowman'sspace,leadingtoproliferationoftheepithelialcellsandformationofacrescent.

﹡基底膜損害→通透性增加、穿孔

→Hematuria、Albuminuria

﹡新月體形成→毛細(xì)血管受壓、濾過降低

→水鈉潴留、腎素增高→Edema、hypertention

球囊閉塞→Uropenia,Anuresis→Renalfailure

RelationsbetweenclinicandpathologyClinicalmanifestation：Rapidlyprogressivenephriticsyndrome本型預(yù)后極差，與新月體形成的多少有關(guān)，形成新月體的腎小球比例低于80%的病人預(yù)后好于比例更高者。Outcome

三、腎病綜合征及相關(guān)的腎炎類型

Nephroticsyndrome-三高一低!↑蛋白尿Albuminuria、低蛋白血癥Hypoalbuminemia↑高脂血癥Hyperlipidemia&脂尿（lipiduria）↑水腫EdemaEtiologyofnephroticsyndrome§Primaryglomerulonephritis:

*膜性腎?。憾嘁娪诔扇?/p>

*微小病變性腎?。憾嘁娪趦和?/p>

局灶性節(jié)段性腎小球硬化：

膜增生性GN：

系膜增生性GN：§Systemdisease:糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣物質(zhì)沉積膜性腎?。╩embranousnephropathy,MN)

近年來(lái)在中國(guó)發(fā)病率明顯提高，是成人腎病綜合征最常見的病因，特點(diǎn)：病變特征為上皮下出現(xiàn)含免疫球蛋白的電子致密物沉積，彌漫性毛細(xì)血管基底膜增厚；非選擇性蛋白尿；腎小球無(wú)明顯炎癥現(xiàn)象；慢性進(jìn)行性，對(duì)皮質(zhì)激素不敏感，病程較長(zhǎng)，多數(shù)反復(fù)發(fā)作。發(fā)病機(jī)制：近年來(lái)，原發(fā)性膜性腎病的發(fā)病機(jī)制研究取得重大進(jìn)展：對(duì)足細(xì)胞相關(guān)抗原產(chǎn)生的自身免疫性疾病2009年：PLA2R磷脂酶A2受體IgG4亞型是主要的自身抗體，與上述抗原結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物，沉積于腎小球基底膜的上皮細(xì)胞下，通過旁路途徑激活補(bǔ)體引起損傷。

本質(zhì)上屬于足細(xì)胞病的范疇。病理特點(diǎn)：病變呈彌漫性分布，腎小球體積增大，基底膜增厚，外觀僵硬，PASM下可見釘突樣結(jié)構(gòu)Masson染色上皮下可見嗜復(fù)紅蛋白免疫熒光IgG、C3沿毛細(xì)血管襻呈細(xì)顆粒狀沉積EhrenreichandChurg分期Ⅰ：上皮下電子致密物沉積，電子致密物之間基底膜無(wú)明顯反應(yīng)Ⅱ：電子致密物之間出現(xiàn)了基底膜樣物質(zhì)，形成“釘突樣”結(jié)構(gòu)Ⅲ：電子致密物完全進(jìn)入基底膜內(nèi)，被基底膜樣物質(zhì)包繞Ⅳ：電子致密物重吸收，出現(xiàn)電子密度減低的空洞繼發(fā)性膜性腎病占膜性腎病的25-30%主要由：自身免疫、藥物、感染、腫瘤等引起

兒童SLE、HBV、先天性梅毒等引起老人

藥物、腫瘤繼發(fā)性膜性腎病的病理特點(diǎn)免疫熒光：多種免疫球蛋白與補(bǔ)體（特別是C1q）沉積，IgG亞型以IgG1、IgG3為主，PLA2R陰性光鏡：常伴有系膜細(xì)胞/內(nèi)皮細(xì)胞的增生電鏡：多部位電子致密物沉積膜性腎病的預(yù)后1/3的患者自發(fā)緩解1/3的患者有長(zhǎng)期蛋白尿，但腎功能穩(wěn)定1/3的患者進(jìn)入到ESRDPathologicalchangesMacrography:大白腎Lightmicroscope:彌漫性腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚Electronmicroscope:上皮腫脹，足突消失，上皮下大量電子致密物沉積，基底膜靴釘狀突起，基底膜蟲蝕狀I(lǐng)mmunofluorescence:基底膜表面可見IgG和C3顆粒熒光微小病變性腎?。∕inimalChangeDisease）

是兒童腎病綜合征最常見的病因微小病變性腎病發(fā)病機(jī)制可能與循環(huán)中異常細(xì)胞因子對(duì)足細(xì)胞損傷有關(guān)，引起腎小球通透性改變微小病變性腎病特點(diǎn)是光鏡無(wú)明顯病變，免疫熒光陰性,電鏡下通常有足突彌漫性融合水腫，選擇性蛋白尿，一般無(wú)高血壓或血尿；對(duì)皮質(zhì)激素治療效果好，預(yù)后好。PathologicalchangesMacrography:

大白腎，切面可見黃白色條紋Lightmicroscope:

近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量脂滴Electronmicroscope:

彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失Immunofluorescence:

無(wú)免疫球蛋白或補(bǔ)體沉積正常腎小球足突存在MCD患者足突彌漫性融合局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis,FSGS)

病變特點(diǎn)是局灶性、節(jié)段性，病變的腎小球毛細(xì)血管叢呈節(jié)段性硬化。是引起腎病綜合征的常見原因之一，多見于兒童和青年人。此型腎炎病變?yōu)檫M(jìn)行性，病人對(duì)激素治療效果不理想。病理變化光鏡： 病變呈局灶性分布，受累腎小球的部分小葉和毛細(xì)血管袢內(nèi)系膜基質(zhì)增多，血管塌陷，玻璃樣物質(zhì)沉積。電鏡特點(diǎn)：系膜基質(zhì)增多，GBM增厚，血管塌陷，彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失、剝脫。免疫熒光特點(diǎn)：節(jié)段性硬化區(qū)域的腎小球內(nèi)有IgM和C3沉積IgA腎病腎小球系膜區(qū)彌漫的IgA沉積伴以系膜增生，臨床表現(xiàn)有血尿。JeanBerger1968IgA腎病是全球腎活檢中最常見的腎小球腎炎病理類型，特別是亞洲高發(fā)病理改變：IF：IgA在腎小球系膜區(qū)高強(qiáng)度沉積光鏡：可以表現(xiàn)為各種各樣病變，但以系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生為主EM：系膜區(qū)可見團(tuán)塊狀電子致密物沉積預(yù)后差異很大少數(shù)患者可自然緩解，部分患者會(huì)逐漸進(jìn)展到慢性腎功能衰竭Outcome4、膜增生性腎小球腎炎

又稱系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，其病變以腎小球系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多、GBM不規(guī)則增厚為特點(diǎn)。分型原發(fā)性：Ⅰ型：內(nèi)皮細(xì)胞下出現(xiàn)電子致密物。免疫熒光可見C3顆粒狀沉積，并可出現(xiàn)IgG、C1q和C4等早期補(bǔ)體成分Ⅲ型：內(nèi)皮下和上皮下出現(xiàn)不規(guī)則的電子致密物，免疫熒光