眼科醫(yī)院感染制度與規(guī)程

PAGEPAGE57眼科感染管理制度一、科室感染管理組織建設及其責任制附：科室感染監(jiān)控網(wǎng)絡各級人員職責：臨床科室醫(yī)院感染管理小組的職責臨床科主任在醫(yī)院感染管理中的職責護士長在醫(yī)院感染管理中的職責監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染管理中的職責監(jiān)控護士在醫(yī)院感染管理中的職責醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責二、科室感染培訓制度三、科室感染病例監(jiān)測、報告與控制制度四、科室感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度五、抗菌藥物合理應用管理制度六、消毒隔離制度七、無菌技術(shù)操作規(guī)范八、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度九、消毒藥械管理制度十、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度十一、手衛(wèi)生管理制度十二、醫(yī)療廢物管理制度十三、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度十四、生物安全管理制度十五、重點部門與重點部位科室感染預防與控制制度(一）重點部門醫(yī)院感染管理制度01、普通病房醫(yī)院感染管理制度02、治療室、換藥室、處置室醫(yī)院感染管理制度03、手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度04、消毒供應室醫(yī)院感染管理制度05、燒傷病房醫(yī)院感染管理制度06、感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度07、導管室醫(yī)院感染管理制度08、輸血管理科醫(yī)院感染管理制度（二）重點部位科室感染預防與控制制度01、下呼吸道感染預防與控制制度02、導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制制度03、手術(shù)部位感染預防與控制制度04、導管相關(guān)血流感染預防與控制制度05、皮膚軟組織感染預防與控制制度十六、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度十七、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度科室感染預防與控制標準操作規(guī)程一、醫(yī)務人員手衛(wèi)生操作規(guī)程二、導管相關(guān)血流感染預防與控制操作規(guī)程三、導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制操作規(guī)程四、外科手術(shù)部位感染預防與控制操作規(guī)程五、醫(yī)院內(nèi)肺炎預防與控制操作規(guī)程六、皮膚軟組織感染預防與控制操作規(guī)程七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制操作規(guī)程八、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置操作規(guī)程九、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告操作規(guī)程十、病區(qū)環(huán)境清潔消毒操作規(guī)程十一、醫(yī)療廢物管理操作規(guī)程十二、醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護處置操作規(guī)程制定日期:2007年7月5日科室感染管理組織建設及其責任制一、建立健全科室感染管理組織和責任制1、為貫徹落實國家衛(wèi)計委《醫(yī)院感染管理辦法》，加強醫(yī)院感染管理,有效預防和控制醫(yī)院感染,切實提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，維護人民群眾的就醫(yī)安全和醫(yī)務人員的職業(yè)安全，結(jié)合我院實際，建立健全醫(yī)院感染管理監(jiān)控網(wǎng)絡組織，以醫(yī)院文件形式下發(fā)，承擔全院醫(yī)院感染監(jiān)測和質(zhì)量管理任務。一級網(wǎng)絡組織：醫(yī)院感染管理委員會二級網(wǎng)絡組織：醫(yī)院感染管理辦公室三級網(wǎng)絡組織：臨床科室監(jiān)控小組2、建立科室感染管理責任制，臨床科室主任是感染管理的第一責任人,應切實履行職責，嚴防科室感染暴發(fā)。科室感染監(jiān)控醫(yī)生是醫(yī)院感染管理的直接責任人，負責組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督有關(guān)醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度的落實，將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理的核心內(nèi)容和科室綜合目標考評之中,常抓不懈，持續(xù)改進科室感染管理工作.二、醫(yī)院感染管理組織組成及其責任1、醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理辦公室(簡稱院感辦）、醫(yī)務處、護理部、藥學部、醫(yī)學檢驗科、醫(yī)學裝備科、后勤保障部門、大內(nèi)科、大外科、門診部、消毒供應室、手術(shù)室等相關(guān)部門的主要負責人組成。醫(yī)院感染管理委員會應切實履行職責，明確各有關(guān)部門人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的職責。每年至少召開2次會議，聽取院感辦的匯報,研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題.緊急情況下臨時召開會議，研究制定醫(yī)院感染暴發(fā)或特殊應急事件的控制預案.2、臨床科室醫(yī)院感染管理小組:在科主任領導下，由護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成。科主任為本科室醫(yī)院感染管理的第一責任人。認真履行其職責，做好病房醫(yī)院感染管理工作。出現(xiàn)流行趨勢時及時報告，并積極協(xié)助院感辦進行調(diào)查，落實控制措施并妥善救治患者。附:臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科室主任領導下應履行以下職責:①、根據(jù)院級醫(yī)院感染管理制度與工作總體計劃，結(jié)合實際，制定本科室相關(guān)制度與工作計劃，并落實到位。②、凡住院患者由床位醫(yī)師負責填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表，實施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié),采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。③、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時,需及時進行病原學檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”上報院感辦，并做好醫(yī)院感染病例的登記；出現(xiàn)流行趨勢時及時報告,并積極協(xié)助院感辦進行調(diào)查，妥善救治患者。④、負責監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在60%以下。護士應根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求,準確執(zhí)行醫(yī)囑,觀察病人用藥后的反應,必要時向床位醫(yī)師報告。⑤、負責監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施.⑥、按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，符合有關(guān)標準要求.⑦、組織本科室人員積極參加預防和控制醫(yī)院感染知識的培訓。⑧、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理工作。10、臨床科主任在醫(yī)院感染管理中的職責①、為科室醫(yī)院感染管理第一責任人，全面負責科室內(nèi)醫(yī)院感染預防與控制工作。②、配合院感辦開展工作，做好科室醫(yī)院感染制度和工作計劃的制定工作并督促落實.③、全面了解本科室的醫(yī)院感染工作動態(tài)，定期組織科內(nèi)開展醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查和培訓工作,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患,及時查因整改，體現(xiàn)持續(xù)改進。④、一旦發(fā)現(xiàn)本科室有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，立即向院感辦報告，并配合調(diào)查，積極落實控制措施以及時遏制醫(yī)院感染流行，做好病人救治工作。11、護士長在醫(yī)院感染管理中的職責①、為科室醫(yī)院感染管理第二責任人，協(xié)助科主任做好科室內(nèi)醫(yī)院感染預防與控制工作。②、配合院感辦開展工作，參與科室醫(yī)院感染制度和工作計劃的制定工作并督促落實.③、全面了解本科室的醫(yī)院感染工作動態(tài)，做好科內(nèi)開展的醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查和培訓工作,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，及時查因整改，體現(xiàn)持續(xù)改進。④、指導并督促監(jiān)控護士做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作。⑤、從預防醫(yī)院感染角度督促本科醫(yī)務人員做好消毒隔離、無菌技術(shù)及標準預防、醫(yī)療廢物等工作.做好病人、陪客、探視人員的管理工作。⑥、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行苗頭，立即向科主任匯報，必要時直接向院感辦匯報，積極配合調(diào)查，落實控制措施以及時遏制醫(yī)院感染流行。12、監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染管理中的職責①、在院感辦指導、科主任和護士長領導下開展工作,負責本科室醫(yī)院感染管理制度及工作計劃的擬定和制定工作。②、參與組織科室開展醫(yī)院感染防控制度與措施落實的自查、培訓、宣傳工作。③、做好科室自查工作和監(jiān)控小組會議的記錄工作。做好科室醫(yī)院感染管理指標的統(tǒng)計與匯總工作，及時將結(jié)果匯報給科室負責人,以便其掌握科室醫(yī)院感染指標動態(tài)。④、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標準，指導病區(qū)內(nèi)床位醫(yī)生做好醫(yī)院感染病例診斷和上報工作。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，督促醫(yī)師及時進行病原學檢查,做到有樣必采，24小時內(nèi)上報《醫(yī)院感染病例報告卡》至院感辦。⑤、配合院感辦開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查和目標性監(jiān)測工作,做好病例資料填寫和資料統(tǒng)計等工作，按要求及時上報院感辦.⑥、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，應立即報告給科主任和護士長。積極協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展流行病學調(diào)查，落實控制措施.13、監(jiān)控護士在醫(yī)院感染管理中的職責①、在院感辦指導、科主任和護士長領導下開展工作，參與本科室醫(yī)院感染管理制度及工作計劃的擬定和制定工作。②、參與組織科室開展醫(yī)院感染防控制度、措施落實的自查和培訓、宣傳工作。③、協(xié)助護士長督導科室工作人員做好消毒隔離、無菌技術(shù)操作和標準預防等工作.協(xié)助監(jiān)控醫(yī)師做好醫(yī)院感染病例的上報與登記、管理指標的統(tǒng)計工作.④、按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，符合有關(guān)標準要求.⑤、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時,應立即報告給科主任和護士長。積極協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展調(diào)查工作并落實控制措施.⑥、協(xié)作護士長對本科室病人開展預防醫(yī)院感染等健康教育和宣傳工作.做好病人、陪客、探視人員的管理工作。14、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責①、貫徹標準預防,嚴格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程等各項規(guī)章制度.②、遵照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關(guān)規(guī)定,做到正確合理使用抗菌藥物。③、掌握醫(yī)院感染診斷標準，持續(xù)對住院病人進行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，及時留送標本進行病原學檢查及藥敏試驗，如實填報并積極救治患者.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告科室負責人，并積極協(xié)助調(diào)查；屬于法定傳染病的，按《傳染病防治法》規(guī)定上報，做好相關(guān)消毒隔離工作.④、遵循手衛(wèi)生管理，加強職業(yè)衛(wèi)生防護。⑤、參加預防和控制醫(yī)院感染知識培訓。⑥、做好病人、陪客及探視人員的管理工作?？剖腋腥九嘤栔贫纫?、目的與形式為有效預防醫(yī)院感染,保障病人和醫(yī)護人員健康，提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染防控意識。對全院醫(yī)護人員依據(jù)分階段分層次,先普及后提高的原則進行切實可行的醫(yī)院感染知識培訓.采用參加學習班、進修、開學術(shù)會議、專題講座、看錄像、考試、自學、知識競賽、醫(yī)院感染通訊等多種形式進行醫(yī)院感染專業(yè)知識繼續(xù)教育。二、醫(yī)院感染知識培訓的對象與要求1、醫(yī)院感染管理人員認真學習和組織討論國家衛(wèi)計委、省衛(wèi)計委頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)性規(guī)范和行業(yè)標準，如《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置規(guī)范》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標》等等，切實領會文件精神,參加醫(yī)院感染學術(shù)交流會議，提升醫(yī)院感染管理能力。每年接受培訓時間不少于9學時。2、醫(yī)院感染專職人員①、須參加醫(yī)院感染專業(yè)崗位培訓班，做到持證上崗。②、掌握醫(yī)院感染發(fā)生發(fā)展規(guī)律、預防控制措施.學習醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、標準及醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制等知識。③、進行醫(yī)院感染病例前瞻性、目標性監(jiān)測，參與臨床感染病例討論，向?qū)？漆t(yī)生學習專業(yè)知識，提高醫(yī)院感染診斷、鑒別診斷水平.④、閱讀國內(nèi)外文獻、參加學術(shù)會議。掌握國內(nèi)外動態(tài),醫(yī)院感染的新進展、國際動態(tài)及最新研究成果等，不斷地進行知識更新，并創(chuàng)造條件進行相關(guān)科研。⑤、每年至少參加一次省級以上專業(yè)知識培訓，接受培訓時間不少于15學時。3、醫(yī)護人員①、學習并掌握消毒隔離基本理論與技術(shù)、醫(yī)院感染的診斷標準與上報、抗菌藥物的合理應用，多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒效果監(jiān)測方法及要求、醫(yī)療廢物的分類處置、職業(yè)防護技能等等。由院感辦組織培訓，每年至少2次（請有關(guān)專家或醫(yī)院感染專職人員講課).②、每季度編發(fā)《醫(yī)院感染通訊》，介紹一些醫(yī)院感染知識、新進展及近期醫(yī)院感染監(jiān)測評價結(jié)果等。③、科室監(jiān)控小組每月組織本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染知識學習.④、編印《醫(yī)院感染知識問答》等手冊,做到人手一冊。⑤、醫(yī)務人員參加繼教學術(shù)活動每年不少于6學時。逐步將醫(yī)院感染繼教培訓納入醫(yī)院繼教學分考核，作為醫(yī)務人員晉升的必備條件之一。4、工勤人員學習并掌握與本職工作相關(guān)的預防控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學、消毒隔離知識、消毒劑配制使用及注意事項、多重耐藥菌病例的消毒技術(shù)要求、醫(yī)療廢物規(guī)范處置以及職業(yè)衛(wèi)生防護知識等，并在工作中正確運用。醫(yī)院感染專職人員每年組織培訓授課至少1次;臨床服務中心進行日常工作指導與管理，科室護士長和兼職監(jiān)控人員進行消毒隔離技術(shù)指導。5、新上崗的醫(yī)生護士及其他人員對新上崗人員及實習進修人員等進行醫(yī)院感染知識崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。內(nèi)容包括醫(yī)院感染基礎知識、消毒隔離知識、醫(yī)院感染診斷標準及病例的監(jiān)測與上報,多重耐藥菌防控知識以及對新上崗人員在工作中的要求等等。三、評價通過醫(yī)院感染知識現(xiàn)場提問、技能考核、競賽、質(zhì)量考評等進行綜合評價，并將信息反饋給相關(guān)科室,限期整改，以提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控意識，并貫穿于日常診療護理操作中。醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度一、各級醫(yī)師應認真學習《醫(yī)院感染診斷標準》，明確醫(yī)院感染的定義，熟練掌握各系統(tǒng)、各部位醫(yī)院感染診斷方法和要點,及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染流行暴發(fā)趨勢,做好醫(yī)院感染病例的診斷、治療和上報工作。二、凡住院患者由床位醫(yī)師負責填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》，監(jiān)控率達100％.楣欄部分在入院后24小時內(nèi)填寫，發(fā)生侵襲性操作、手術(shù)和醫(yī)院感染時，及時填寫相應項目.出院時將調(diào)查表填寫完整,隨病歷歸檔。三、全面開展前瞻性監(jiān)測，對每例住院患者實施全程醫(yī)院感染監(jiān)控。當住院患者發(fā)生醫(yī)院感染時,需及時留取標本送檢病原學藥敏試驗。床位醫(yī)師應于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，上報院感辦。醫(yī)院感染專職人員及時對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師溝通以明確診斷。四、院感辦通過信息系統(tǒng)實施住院病人監(jiān)控，并及時與臨床醫(yī)護人員進行溝通,以確診醫(yī)院感染病例。五、監(jiān)控醫(yī)生做好本科室醫(yī)院感染病例登記工作和醫(yī)院感染發(fā)病率統(tǒng)計工作。六、每年開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率一次，與安徽省醫(yī)院感染質(zhì)控中心同時進行調(diào)查工作,調(diào)查實查率≥96％，做好現(xiàn)患率調(diào)查總結(jié)與上報工作。七、每年開展目標性監(jiān)測不少于2項。每季度對監(jiān)測資料進行總結(jié)、分析，反饋并提出改進措施，對其效果進行評價，保存相關(guān)資料。九、出現(xiàn)懷疑同類感染病例時，臨床科室應立即上報院感辦。醫(yī)院感染專職人員應于第一時間到達現(xiàn)場進行調(diào)查、核實、確診，證實為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)時，及時采取控制措施以遏制蔓延（具體見“醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測、上報與控制制度"）.醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測上報與控制制度一、醫(yī)院感染三級監(jiān)控組織應履行在醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置工作中的職責，做到分工明確，反應快速，管理規(guī)范。醫(yī)務人員應熟練掌握醫(yī)院感染暴發(fā)定義、報告處置等知識,落實相應職責。二、科室監(jiān)測與上報1、當短時間內(nèi)出現(xiàn)3例及以上有共同感染源或為同種病原體/感染部位等感染病例現(xiàn)象時，所在科室床位醫(yī)生應立即報告科室負責人，同時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并加注“緊急報告"字樣，科室負責人電話報告或派人將報告卡1小時內(nèi)上報院感辦。2、院感辦在監(jiān)測工作中發(fā)現(xiàn)或接到臨床科室報告后應于第一時間到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，采取初步控制措施。必要時立即報告分管院領導，然后根據(jù)調(diào)查情況初步判斷分析決定是否啟動應急預案。三、醫(yī)院報告程序1、醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下兩種情形時①、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；②、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，應于12小時內(nèi)上報淮北市衛(wèi)計委，并同時報告淮北市疾病預防控制中心。市級衛(wèi)生行政部門接到報告經(jīng)調(diào)查證實后,應當于24小時內(nèi)上報至安徽省衛(wèi)計委。省衛(wèi)計委接到報告后，組織專家進行調(diào)查，確認發(fā)生以下情形時，應當于24小時內(nèi)上報國家衛(wèi)計委：①、5例以上醫(yī)院感染暴發(fā);②、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；③、由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果.2、醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下三種情形：①、10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；②、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；③、可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫(yī)院感染；應當在2小時內(nèi)上報市衛(wèi)計委，并同時報告市疾病預防控制中心。經(jīng)市級專家調(diào)查確認后，2小時內(nèi)上報省衛(wèi)計委.省衛(wèi)計委進行調(diào)查確認發(fā)生以上情形的,在2小時內(nèi)上報國家衛(wèi)計委。四、控制措施1、證實暴發(fā)或突發(fā):院感辦應立即開展流行病學調(diào)查,分析引起感染的因素，對懷疑患有同類感染的病例進行確診,計算其罹患率。若罹患率顯著高于該科室歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平,則證實有暴發(fā)或突發(fā)事件。2、查找感染源：院感辦和醫(yī)學檢驗科應開展環(huán)境衛(wèi)生學檢測以及有關(guān)的標本采集、病原學檢查,包括病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等，必要時標本留存并報送上級微生物檢驗機構(gòu),以確定感染源。3、制定和組織落實有效的控制措施:院感辦根據(jù)初步調(diào)查資料，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，制定相應控制措施.臨床科室應積極配合，將控制措施有效落實到位，以切斷傳播途徑，防止感染源傳播和感染范圍的擴大.隨著調(diào)查的深入而不斷獲得新發(fā)現(xiàn),及時調(diào)整控制措施，包括調(diào)整病人救治方案,正確消毒措施,隔離病人或保護易感人群，甚至暫停接收新病人等。4、分析調(diào)查資料，對病例的科室或病室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合分析并做出判斷。5、醫(yī)院感染暴發(fā)應急領導小組在接到報告后啟動應急預案，及時組織相關(guān)部門協(xié)助院感辦開展調(diào)查處理工作,指導和協(xié)調(diào)落實醫(yī)療救治和預防控制措施，從人力、物力和財力方面予以保證。根據(jù)實際需要組織有關(guān)專家提供技術(shù)支持,積極妥善救治患者,降低醫(yī)院感染對患者的危害.6、發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外,嚴格遵循標準預防，積極查找病原體,加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護措施，明確病原體后，再按照新病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不再發(fā)生新的醫(yī)院感染。五、在醫(yī)院感染暴發(fā)或突發(fā)事件得到有效控制后，寫出調(diào)查報告，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓，制定今后的防范措施?？咕幬锖侠響霉芾碇贫纫?、認真學習和嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關(guān)文件精神和要求.二、建立健全抗菌藥物臨床應用管理體系，設立多學科專家組成的抗菌藥物管理工作組，多部門、多學科共同合作,各部門職責、分工明確。三、醫(yī)務人員應掌握抗菌藥物尤其聯(lián)合應用的適應癥，嚴格落實抗菌藥物臨床應用的基本原則，確?？咕幬飸眠m應證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對患者是適宜的。四、抗菌藥物臨床應用實行分級管理,按照“非限制使用級"、“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則,明確各級抗菌藥物臨床應用的指征,落實各級醫(yī)師使用抗菌藥物處方權(quán)限。五、重視病原微生物檢測，建立細菌耐藥預警機制。醫(yī)師應根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物,不斷提高微生物標本尤其無菌部位標本的送檢率和標本合格率，提高病原學診斷的能力、效率和準確性。促進目標治療、減少經(jīng)驗治療，以達到更有針對性的治療目的。定期向臨床科室公布醫(yī)院微生物監(jiān)測數(shù)據(jù)及耐藥警示信息。六、注重綜合措施,預防醫(yī)院感染。醫(yī)院感染是影響抗菌藥物過度使用與細菌耐藥性增長惡性循環(huán)的重要因素，應糾正過度依賴抗菌藥物預防感染的理念和醫(yī)療行為，通過加強醫(yī)院感染控制的環(huán)節(jié)管理如縮短術(shù)前住院時間、控制基礎疾病、糾正營養(yǎng)不良和低蛋白血癥、控制術(shù)中血糖水平、加強無菌操作、手衛(wèi)生管理等綜合措施,降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預防應用。七、醫(yī)師和藥師應積極參加醫(yī)院舉辦的抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓，提高抗菌藥物合理應用意識。八、各臨床科室應落實簽署的“抗菌藥物臨床合理應用責任狀”，根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物臨床應用控制指標，對本科室抗菌藥物使用趨勢進行分析。九、科室監(jiān)控小組負責監(jiān)督本科室醫(yī)生合理用藥，嚴格掌握使用指征,適癥明確。護士根據(jù)抗菌藥物藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后反應,必要時向床位醫(yī)生報告。十、加強監(jiān)督檢查,院感辦參與每月對抗菌藥物臨床應用情況開展的調(diào)查,評估抗菌藥物使用合理性，通過監(jiān)測-反饋—干預-追蹤模式，促進抗菌藥物臨床應用的持續(xù)改進。消毒隔離制度一、醫(yī)務人員上班時間衣帽整潔，進行各類診療、護理技術(shù)操作時必須戴口罩。二、遵循無菌技術(shù)操作基本原則，熟練掌握基本診療操作技能，落實手衛(wèi)生制度.三、嚴格遵守消毒滅菌原則.凡進入人體無菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損皮膚、黏膜、組織的的診療器械、器具和物品必須一人一用一滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品必須一人一用一消毒。四、根據(jù)物品的性能，消毒滅菌首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學方法.耐熱、耐濕物品滅菌首選壓力蒸汽滅菌；手術(shù)器具及敷料等首選壓力蒸汽滅菌;不耐熱物品宜采用低溫滅菌方法。化學消毒應根據(jù)不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑.消毒劑標識清晰,有效期內(nèi)使用。使用中消毒液保持有效濃度，規(guī)范使用.五、重復使用的診療器械、器具和物品,使用后應先清潔，再進行消毒或滅菌。感染朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體的患者宜使用一次性診療器械和物品，使用后雙層密閉封裝焚燒；被污染的重復使用器械和物品的消毒滅菌應符合相關(guān)要求。六、無菌物品和一次性使用醫(yī)療用品應有效期內(nèi)使用，專柜存放、柜內(nèi)清潔,不得與其它物品混放。七、嚴格執(zhí)行標準預防,根據(jù)疾病的傳播途徑，落實接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的隔離與預防措施。隔離標識張貼正確，做到三統(tǒng)一.八、、十、病區(qū)保持清潔,每天通風,地面濕掃、濕拖，.清潔用品應分區(qū)域使用、清洗消毒與存放.無菌技術(shù)操作規(guī)范一、操作區(qū)域要清潔寬敞，在無菌技術(shù)操作前半小時，須停止清潔環(huán)境及減少人員走動.二、醫(yī)護人員衣帽整潔、戴口罩，帽子把全部頭發(fā)遮蓋,修剪指甲并洗手.三、無菌物品不可暴露于空氣中,須放在無菌容器、無菌包或無菌巾中。外包裝清潔干燥.無菌包掉落在地、誤放不潔之處、包布有破損、濕包或有明顯水漬的包不可作為無菌包使用。四、進行無菌操作時未經(jīng)消毒的手臂或其它物品不可跨越無菌區(qū)，不可面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏.如懷疑器械、用物等被污染或已被污染，即不得繼續(xù)使用。五、無菌區(qū)的邊緣3cm以內(nèi)是無菌的安全范圍。物品若接近污染區(qū)的邊緣其無菌性被懷疑.六、取無菌物品要用無菌持物鉗（鑷）。無菌物品一經(jīng)無菌容器內(nèi)取出，雖未使用，也不可再放回,應重新滅菌處理后方可使用。取遠處物品時，應連同容器一并轉(zhuǎn)移,就地取用。七、取無菌物品時，要面向無菌區(qū)。手臂須保持在腰部以上或桌面以上。八、無菌包外應有標識，內(nèi)容包括物品名稱、檢查打包者姓名與編號、滅菌器編號、批次號、滅菌日期和失效日期。打開無菌包前，要檢查無菌包的名稱、滅菌日期、化學指示膠帶變色情況,以及包布是否干燥、完整。開包后應檢查包內(nèi)指示卡是否達到滅菌要求。九、一套(件)無菌物品只能供一個病人使用，避免交叉感染。十、無菌物品保存原則：1、無菌物品放置專柜,標識清楚；柜內(nèi)保持潔凈、干燥,不得與非無菌物品混放。2、無菌物品按滅菌日期先后順序排列,分類放置、擺放整齊.3、定期檢查無菌物品有效期。環(huán)境溫度低于24℃、相對濕度低于70%時，使用紡織品材料包裝的無菌物品有效期為14d，環(huán)境達不到標準時，有效期為7d.一次性紙塑袋和醫(yī)用無紡布包裝的4、無菌物品一經(jīng)打開應在24小時內(nèi)使用，過期應重新滅菌。須注明開啟使用日期、時間.5、無菌棉球、棉簽、紗布及鹽水棉球等無消毒液的無菌物品及其盛放容器，超過24h須更換并重新滅菌，注明使用日期、時間。6、干燥使用的無菌持物鉗（鑷）及容器每4－8小時更換。7、已打開使用的無菌溶液有效時間為24h,注明開瓶日期及時間。8、無菌盤保持干燥，有效時間為4小時。環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度一、科室必須嚴格按照要求定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果進行監(jiān)測。滅菌效果監(jiān)測合格率100%，不合格物品不得使用。監(jiān)測方法符合要求.二、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：每季度對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手進行監(jiān)測。1、空氣凈化效果的監(jiān)測:2、各類環(huán)境空氣、物體表面、衛(wèi)生手消毒（外科手消毒)細菌總數(shù)標準：環(huán)境類別標準空氣(沉降法）Ⅰ類環(huán)境潔凈手術(shù)室手術(shù)區(qū)周邊區(qū)≤5cfu/cm2衛(wèi)生手消毒≤10cfu/cm2外科手消毒≤5cfu/cm2百級手術(shù)間萬級手術(shù)間Ⅱ類環(huán)境≤4cfu/15min·直徑9≤5cfu/cm2Ⅲ類環(huán)境Ⅳ類環(huán)境≤4cfu/5min·直徑9≤10cfu/cm2衛(wèi)生手消毒≤10cfu/cm2三、使用中的消毒劑應進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測.生物監(jiān)測：使用中滅菌劑：無菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液：細菌含量必須≤10cfu/ml；其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物.化學監(jiān)測:應根據(jù)消毒液的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測；用于內(nèi)鏡的消毒劑必須每日使用前進行監(jiān)測。四、紫外線燈管應進行日常使用監(jiān)測和輻照強度監(jiān)測。日常使用監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應進行輻照強度監(jiān)測，30W普通石英新燈管的照射強度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2,每半年監(jiān)測強度一次，不合格及時更換。指示卡有效期內(nèi)使用。凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行生物監(jiān)測，無菌檢測為合格.五、滅菌效果的監(jiān)測1、壓力蒸汽滅菌容器必須進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測和B—D測試。物理監(jiān)測:每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)，溫度波動范圍在±3℃以內(nèi),時間滿足最低滅菌時間的化學監(jiān)測：應進行包外、包內(nèi)化學指示物監(jiān)測。包外應有化學指示物，高度危險性物品包內(nèi)應放置包內(nèi)化學指示物,置于最難滅菌的部位。生物監(jiān)測：每周監(jiān)測一次。采用新的包裝材料和方法進行滅菌時應進行生物監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B—D試驗，B-D測試合格后方可使用。滅菌器新安裝、移位和大修后的監(jiān)測：應進行物理、化學和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測、化學監(jiān)測通過后，生物監(jiān)測應空載連續(xù)監(jiān)測三次，合格后方可使用.預真空（包括脈動預真空）壓力蒸汽滅菌器應進行B-D測試并重復三次，連續(xù)監(jiān)測合格后方可使用.2、小型壓力蒸汽滅菌容器滅菌效果監(jiān)測①、驗證:每年應對滅菌參數(shù)、滅菌效果進行驗證.②、日常監(jiān)測:不必進行B-D試驗.每包進行包外、包內(nèi)化學指示物監(jiān)測。若為無物品包則將化學監(jiān)測卡放入滅菌器較難滅菌部位。生物監(jiān)測每周進行。維修后監(jiān)測同壓力蒸汽滅菌容器。3、環(huán)氧乙烷滅菌的監(jiān)測包括：①、物理監(jiān)測：每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)。②、化學監(jiān)測：每個滅菌包外應使用包外化學指示物,每包內(nèi)放置包內(nèi)化學指示物。③、生物監(jiān)測：每滅菌批次進行。④、新安裝、移位、大修、滅菌失敗、包裝材料或被滅菌物品改變，應進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測（重復三次),監(jiān)測合格后方可使用。4、過氧化氫等離子滅菌的監(jiān)測包括:①、物理監(jiān)測:每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄每個滅菌周期的滅菌參數(shù)。②、化學監(jiān)測：每個滅菌包外應使用包外化學指示物，每包內(nèi)放置包內(nèi)化學指示物.③、生物監(jiān)測：每天至少進行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測。④、新安裝、移位、大修、滅菌失敗、包裝材料或被滅菌物品改變，應進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測（重復三次）,監(jiān)測合格后方可使用.六、消毒質(zhì)量監(jiān)測消毒后直接使用物品應每季度進行監(jiān)測，每次檢測3—5件有代表性的物品,不得檢出致病性微生物。七、清洗與清潔效果監(jiān)測1、器械、器具和物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測：①日常監(jiān)測：每次檢查包裝時進行.②定期抽查：每月至少隨機抽查3-5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量。③監(jiān)測方法和標準：采用目測和（或）借助帶光源放大鏡檢查，器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑,記錄監(jiān)測結(jié)果。可采用蛋白殘留測定進行監(jiān)測蛋白殘留或其清洗與清潔的效果.2、清洗消毒器及其質(zhì)量的監(jiān)測：①日常監(jiān)測：每批次監(jiān)測清洗消毒器的物理參數(shù)及運轉(zhuǎn)情況,并記錄。②每年采用清洗效果測試指示物進行監(jiān)測;當清洗物品或清洗程序發(fā)生改變時也需進行監(jiān)測。③監(jiān)測方法與標準：監(jiān)測方法應遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導手冊。監(jiān)測結(jié)果不符合要求，清洗消毒器應停止使用。清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑、消毒方法、改變裝載方法等時，應遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導手冊進行檢測，清洗消毒效果檢測合格后,清洗消毒器方可使用。十、儲血冰箱:每月對冰箱內(nèi)壁進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物和霉菌.十一、清潔用品（布巾或地巾）的消毒效果監(jiān)測：未檢出致病菌為消毒合格。十二、高度危險性醫(yī)療器材應無菌，中度危險性醫(yī)療器材的菌落數(shù)應≤20cfu/件（cfu/100cm2），不得檢出致病性微生物；低度危險性醫(yī)療器材的菌落數(shù)應≤200cfu/件(cfu/100cm2），不得檢出致病性微生物。十三、應及時對監(jiān)測結(jié)果進行評價并記錄，監(jiān)測結(jié)果不合格時應分析、查找原因，采取有針對性的干預措施，經(jīng)重新處理后、監(jiān)測結(jié)果合格方可。十四、醫(yī)務人員須明確環(huán)境衛(wèi)生學和消毒滅菌效果監(jiān)測的目的，監(jiān)測人員熟練掌握監(jiān)測方法及標準，操作規(guī)范，有效保證監(jiān)測質(zhì)量.對于監(jiān)測過程中存在的問題，不斷改進，加強監(jiān)測和監(jiān)督。對已采取的消毒隔離措施，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整和修改控制措施，減少醫(yī)院感染的危險因素,確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

消毒藥械管理制度

一、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監(jiān)督管理，院感辦具體負責對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查，每季度一次，檢查結(jié)果及時報告醫(yī)院感染管理委員會處理.二、采購部門如藥學部、醫(yī)學裝備科負責查驗相應證件，應掌握消毒藥械的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產(chǎn)品的質(zhì)量,由專人負責建立登記帳冊,記錄齊備，有關(guān)資料報醫(yī)院感染管理委員會備案.三、采購部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類消毒藥械；四、醫(yī)學裝備科應對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，至少每半年一次。五、醫(yī)院采購消毒劑,必須及時索取衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生許可批件/消毒產(chǎn)品安全評價報告。同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格報告。進口產(chǎn)品須有生產(chǎn)國（地區(qū)）允許生產(chǎn)銷售的證明文件及報關(guān)單。六、各臨床科室應準確掌握本科室消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、使用方法、更換時間、影響滅菌或消毒效果的因素等等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告院感辦予以解決.七、醫(yī)務人員應根據(jù)不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。消毒劑標識清晰，有效期內(nèi)使用.使用配置時注意有效濃度，并按規(guī)定定期進行生物和化學監(jiān)測.開啟使用的碘伏（500ml瓶裝）、酒精（桶裝）、新潔爾滅等應注明開啟時間,有效期30天。八、含氯消毒劑、過氧化氫消毒液等易揮發(fā)的消毒劑應現(xiàn)配現(xiàn)用；過氧乙酸等二元包裝的消毒液經(jīng)活化后應立即使用.采用化學消毒的醫(yī)療器材，使用前應用無菌水充分沖洗以去除殘留.不應使用過期、失效的消毒劑.九、紫外線燈管、動態(tài)空氣凈化裝置等空氣凈化設備日常使用、維護保養(yǎng)符合要求。十、應加強對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全.一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度一、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合國家規(guī)定的準入要求,由淮北市衛(wèi)計委指定采購部門統(tǒng)一集中采購，任何科室和個人不得私自采購和使用。二、醫(yī)院使用的一次性使用無菌醫(yī)療用品必須具有省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》或《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應規(guī)格產(chǎn)品的《制造認可表》/《醫(yī)療器械注冊登記表》。進口的一次性醫(yī)療用品應具有國家食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表》(進口)。三、醫(yī)學裝備科必須對每次購置產(chǎn)品進行質(zhì)量驗收,訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款回寄賬號應與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致,并查驗每箱（包)產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及失效期;進口的一次性無菌醫(yī)療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。四、醫(yī)學裝備科專人負責建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等,保證進貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料,以備查驗。五、一次性使用無菌醫(yī)療用品應統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面≥20CM，距墻壁≥5CM，距屋頂≥50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應立即停止使用，及時報告醫(yī)學裝備科和院感辦,由醫(yī)學裝備科報告當?shù)厮幈O(jiān)管理部門，不得作自行退貨、換貨處理。七、一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應、感染或其它異常情況時,必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告院感辦、藥學部和醫(yī)學裝備科及時處理。八、一次性無菌醫(yī)療用品應一次性使用，不得重復使用。九、一次性使用注射器、輸液(血)器、輸液針、靜脈留置針等，應由消毒供應室從醫(yī)學裝備科領取后全院統(tǒng)一發(fā)放與管理。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物集中無害化處置。十、院感辦應履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、備案證件、使用、貯存和回收處理的監(jiān)督檢查職責,每季度檢查一次,確保使用安全.手衛(wèi)生管理制度一、對醫(yī)院職工包括醫(yī)、護、藥、技、工等開展知識培訓，提高手衛(wèi)生意識。二、醫(yī)務人員應遵循手衛(wèi)生指征，正確、規(guī)范進行手衛(wèi)生。三、醫(yī)務人員根據(jù)崗位不同熟練掌握洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的知識與技能。四、工作期間不應戴假指甲、留長指甲及佩戴戒指、手鐲等飾物，保持指甲及其周圍組織清潔。五、配備的非手觸式水龍頭，醫(yī)務人員應正確使用，洗手池保持清潔。洗手液盛放容器宜為一次性使用。洗手液有渾濁或變色時及時更換，過期不得使用。六、快速手消毒劑放置數(shù)量充足、便捷取用。外科手消毒劑的出液器應采用非手觸式。手消毒劑開啟使用時應注明時間，有效期30天。七、科室根據(jù)需要配備合適的干手設施，包括干手紙巾、烘手機或無菌巾。干手紙巾應數(shù)量充足，保證使用。烘手機應保持清潔,保證正常運行。外科洗手后使用無菌巾干手及手臂，應一人一用一滅菌，無菌巾和盛裝容器每次使用后清洗滅菌。八、根據(jù)不同操作需要，選擇合適種類和規(guī)格的手套。脫去手套后應當洗手。一次性手套不得重復使用.九、做好工作場所的提醒工作如張貼洗手流程圖示、溫馨提示、海報等等.十、根據(jù)要求開展手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，結(jié)果符合要求。當懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務人員手有關(guān)時，及時進行目標菌監(jiān)測。十一、做好病人及家屬的手衛(wèi)生知識健康教育宣教工作.十二、醫(yī)學裝備科和臨床服務中心購入的手衛(wèi)生用品應證件齊全，存放符合要求，不得向科室發(fā)放變質(zhì)、過期產(chǎn)品。水工班做好洗手設施的巡查維修保障工作，以保證正常使用。醫(yī)療廢物管理制度一、加強對醫(yī)院醫(yī)療廢物的管理，嚴禁買賣醫(yī)療廢物和隨意傾倒醫(yī)療廢物。二、院感辦對全院醫(yī)療廢物處置工作實施監(jiān)督管理，負責各項相關(guān)制度落實的日常監(jiān)督、技術(shù)指導及培訓.三、臨床服務中心負責醫(yī)療廢物的收集、交接記錄、運送、貯存及無害化處理等日常管理工作。四、醫(yī)務處和護理部負責指導各有關(guān)科室醫(yī)療廢物的分類收集、包裝交接工作。五、各科室應按照醫(yī)療廢物的分類要求，先行分類收集，再由醫(yī)療廢物回收人員按指定時間和路線進行收集、交接和運送，日產(chǎn)日清.六、嚴格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療垃圾,嚴禁混放.生活垃圾存放于黑色袋中。非利器類醫(yī)療廢物存放于黃色袋中;具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均應用雙層黃色袋盛放。七、加強對感染性、損傷性、病理性醫(yī)療廢物的管理，特別是使用后的一次性醫(yī)療器械、器具應作為感染性醫(yī)療廢物處置,針頭、刀片等銳器用后立即放入符合規(guī)定的銳器盒內(nèi)。產(chǎn)婦放棄或捐贈給醫(yī)院處置的以及血源性傳播疾病病人的胎盤按照醫(yī)療廢物處理。16周以內(nèi)的胎兒按照醫(yī)療廢物處置,委托醫(yī)院處置的16周以上的胎兒、病死嬰兒尸體，交由殯葬部門進行處理，不得按照醫(yī)療廢物處置.八、盛放醫(yī)療廢物的黃色包裝袋或銳器盒使用前須認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷，每個包裝物、容器外表面應當有警示標識。九、配備各種規(guī)格醫(yī)療廢物容器、包裝物.當盛裝達到3/4滿應采用有效的封口方式妥善封口并粘貼標簽。各類盛放容器必須保持外觀清潔，并加蓋密封。十、使用中發(fā)現(xiàn)盛放醫(yī)療廢物的容器有破損、滲漏等情況應立即更換并做好相應的消毒處理。破損后的包裝容器應與醫(yī)療廢物一同處置，不得做為生活垃圾處理.十一、醫(yī)療廢物中的病原體培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險物，應當首先在產(chǎn)生地進行高壓滅菌處理，再按感染性廢物收集處理。十二、從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存等相關(guān)工作人員應接受培訓，并配備必要的防護用品。使用后的防護物品不得隨意丟棄，應與醫(yī)療廢物一同處置。十三、做好醫(yī)療廢物的交接登記工作，嚴格履行交接登記手續(xù)，資料保存三年.十四、如發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏污染時，應及時報告院感辦。院感辦按照應急處置方案及時采取有效控制措施，被污染人員進行必要的醫(yī)學觀察，必要時對環(huán)境和有關(guān)人員進行監(jiān)測，同時向主管院長及上級相關(guān)部門報告.醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度一、醫(yī)務人員在進行各項醫(yī)療活動時，必須嚴格遵循標準預防的原則。二、醫(yī)務人員必須嚴格遵循各項診療操作規(guī)程，正確操作，減少各種職業(yè)暴露的機會。三、科室應根據(jù)崗位、工作需要配備相應職業(yè)防護用品,包括：（普通、醫(yī)用防護或外科)口罩、手套（一次性手套或橡皮手套)、護目鏡（面罩）、隔離衣、防水圍裙(或罩袍)、防護鞋、隔熱手套、洗眼裝置等.四、在進行有可能接觸血液、體液、污物、氣溶膠、醫(yī)療廢物等各種操作時,必須按程序正確使用防護用具.五、使用熱力消毒滅菌、液體化學消毒滅菌、紫外線消毒時應穿戴相應防護用品，以免造成燒傷、灼傷、皮炎或?qū)ζつw黏膜的損傷等。氣體化學消毒滅菌時，使用環(huán)境應通風良好,嚴防發(fā)生燃燒和爆炸.六、在操作具有感染性實驗材料或具有毒性藥物時，需在生物安全柜內(nèi)進行操作或配制。使用化療藥物時,配藥和給藥操作者應戴雙層手套、一次性口罩，配藥者增加使用防水隔離衣、護目鏡/面罩，操作臺面應墊防滲透吸水墊。生物安全柜規(guī)范使用，保持清潔。七、疑有朊毒體、氣性壞疽或突發(fā)不明原因病原體感染時，必須按衛(wèi)生行政部門相關(guān)要求或規(guī)范進行消毒隔離和職業(yè)防護。八、當出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時，應遵循暴露后的處理原則，及時做好傷口處理。按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。九、對醫(yī)院職工和新上崗人員進行全員職業(yè)暴露與防護知識培訓，使醫(yī)務人員充分認識職業(yè)暴露的危害和防護的重要性，規(guī)范操作程序，增強自我保護意識。十、高危部門的醫(yī)護人員應每年接受一次健康體檢，重點檢查乙肝、丙肝、艾滋病等血液傳播性疾病相關(guān)指標，并進行乙肝疫苗接種。生物安全管理制度一、醫(yī)學檢驗科負責人為生物安全的第一責任人.二、工作人員應熟練掌握實驗室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、生物安全防護知識和實際操作技能，及時更新知識.三、在門口明顯位置張貼生物危害警告標志和生物等級標識等.未經(jīng)批準任何人不得進入實驗室工作區(qū)域。放置生物安全柜實驗間的門應自動關(guān)閉.配備的沐浴、洗眼裝置保持能夠正常使用四、實驗檢測人員必須嚴格遵守安全管理制度，按照實驗操作程序和技術(shù)規(guī)范進行操作。操作人員熟悉安全防護措施及突發(fā)事件處理措施，一旦發(fā)生意外,能夠沉著應對.五、嚴格遵守標準預防的原則，做好工作人員防護工作。工作時必須穿著工作服或防護服，必要時，戴合適的護目鏡、面罩（面具)或其他防護設備.正確穿戴和脫摘防護用品。嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，必要時戴手套，脫去手套后正確洗手或手消毒。嚴禁穿著實驗室防護服離開工作區(qū)域。禁止在實驗室工作區(qū)域進食、飲水、吸煙、化妝和處理隱形眼鏡。六、做好標本收集、轉(zhuǎn)運和接收工作,避免感染性物質(zhì)的擴散。拒收不符合安全標準的標本盛放容器。具有強感染性的標本轉(zhuǎn)運時要嚴格包裝,嚴格操作，專人轉(zhuǎn)運。七、生物安全柜須運行正常時才能使用，工作開始前和結(jié)束后安全柜的風機應至少運行5min。使用過程中不能打開玻璃觀察擋板,盡量減少操作者身后的人員活動。最好使用一次性無菌接種環(huán)。工作完成后或每天下班前，使用消毒液對生物安全柜的表面進行擦拭。八、微生物實驗室應保持整齊、清潔、安靜，不得放置與實驗無關(guān)的物品；試劑要有清晰的標簽,寫明配制日期、有效日期、名稱、配制人等內(nèi)容，進行定期檢查和更換。對存放有特殊要求的試劑要按要求存放.九、指定專門人員負責微生物室感染控制工作.一旦出現(xiàn)工作人員感染事故或發(fā)生病原微生物泄漏時,應立即啟動應急處置預案，并組織人員對其生物安全狀況等情況進行調(diào)查，同時采取控制措施，防止進一步擴散，必要時按照要求向上級部門報告.十、對發(fā)生實驗事故或感染的實驗室，要對發(fā)生事故的原因進行深入調(diào)查分析,查清事故原因，對存在的安全漏洞和隱患進行整改,整改結(jié)束后須經(jīng)驗收合格后才能重新啟動使用。十一、操作結(jié)束后實驗人員在去除個人防護用品后應立即按要求洗手，必要時應洗臉、洗澡、更衣。操作完畢后，及時清洗器皿,整理實驗室.所有使用后微生物標本、培養(yǎng)物及污染玻璃皿均應高壓滅菌后方能清洗，嚴防污染環(huán)境。及時對工作臺面、地面等實驗環(huán)境進行消毒處理，開啟紫外線燈照射1小時.十二、嚴禁將實驗廢棄物與生活垃圾混放，微生物標本、菌種毒種等等必須經(jīng)高壓滅菌后方可按照醫(yī)療廢物進行規(guī)范處理?？剖腋腥绢A防與控制制度1、普通病房醫(yī)院感染管理制度②、嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度。③、嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則。凡進入人體無菌組織、器官或接觸人體破損皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一消毒.餐具、便器、毛巾等生活衛(wèi)生用品個人專用,不得交叉使用。④、病人被服應保持清潔，應一人一更換,住院時間長時應每周更換，遇污染時及時更換；被褥、枕芯、隔簾、床墊應定期清洗、消毒,污染后及時更換清洗消毒;禁止在病房、走廊清點污染被服.⑤、對床單元（含床欄、床頭柜等）的物體表面每天清潔，遇污染時先去除可見污染物，然后再清潔消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。⑥、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、面罩等器材,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水且每24小時更換.⑦、患者手術(shù)前應做有關(guān)傳染病篩查，其手術(shù)通知單上應注明感染情況.傳染病患者或其他需要隔離患者的手術(shù)應當在隔離手術(shù)間進行。⑧、認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、無害化處理和交接登記等工作.醫(yī)療廢物嚴禁與生活垃圾混放。確診傳染病病人或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾按照醫(yī)療廢物處置，應用雙層黃色包裝袋盛放。⑨、擦拭不同患者單元的物品之間應更換布巾。各種擦拭布巾、拖把及保潔手套應分區(qū)域使用，每次用后統(tǒng)一清洗消毒,干燥備用。2、治療室、換藥室、處置室醫(yī)院感染管理制度①、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確.物品固定放置，保持整潔。②、醫(yī)護人員進入室內(nèi)應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。③、無菌物品與非無菌物品分開存放，專柜存放。無菌物品包標識清楚、正確，按滅菌日期由遠至近依次放入專柜，有效期內(nèi)使用。④、一次性使用醫(yī)療用品存放時應去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，有效期內(nèi)使用,不得重復使用；使用后應按規(guī)定分類處置.⑤、科室使用一次性醫(yī)療用品前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應立即停止使用，及時報告醫(yī)學裝備科和院感辦.使用中若發(fā)生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告院感辦和醫(yī)學裝備科及時處理。⑥、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如次氯酸鈉等每日監(jiān)測)，有效期內(nèi)使用；小瓶裝碘伏、酒精注明開啟時間,有效期7天。使用中的碘伏棉球、酒精棉球等每周更換2次，同時滅菌容器，盡量現(xiàn)用現(xiàn)配.⑦、注射、治療時鋪無菌盤.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌溶液超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用，并注明開啟時間；提倡使用小包裝.⑧、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌;與病人皮膚直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存.⑨、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車、換藥車、護理車等應配有快速手消毒劑。⑩、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行,操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；操作完畢應認真洗手或衛(wèi)生手消毒.?、規(guī)范處置醫(yī)療廢物，堅持就地分類原則,避免二次分類。醫(yī)療廢物嚴禁與生活垃圾混放。?、堅持每日清潔、消毒制度(含空氣、地面、物體表面等)，地面濕式清掃,遇污染時及時消毒。3、眼科手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度①、手術(shù)室的管理人員、工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)師，應當具備手術(shù)部醫(yī)院感染預防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學管理方面的知識,嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。②、各區(qū)標志明確，設專用通道，區(qū)域之間有實際屏障,避免交叉污染。③、手術(shù)室內(nèi)設置潔凈手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間;應根據(jù)病人手術(shù)類別安置手術(shù)房間.④、環(huán)境衛(wèi)生學管理基本要求：a、配備流動水、手消毒劑等洗手設施，干手毛巾一人一用一滅菌。b、手術(shù)室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日清晨和手術(shù)結(jié)束后采取濕式清潔消毒方法，墻體表面的擦拭高度為2—2。5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。c、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的潔具應當分開使用、標志清楚,應為抗纖維的織物材料。d、接送手術(shù)病人平車應用交換車，并保持清潔。e、按照要求做好環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作，資料保存齊全。如有問題隨時監(jiān)測,監(jiān)測方法正確。⑤、醫(yī)務人員管理基本要求：a、工作人員應當更換專用工作衣、鞋帽、外科口罩；參與手術(shù)人員更衣前應摘除耳環(huán)、戒指、手鐲等飾物，不宜化妝.b、洗手上衣應系入褲裝內(nèi)，手術(shù)帽應遮蓋全部頭發(fā)及發(fā)跡.鞋子保持清潔干燥，每日清潔消毒。c、穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)域活動，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、洗手衣、鞋帽、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術(shù)室。d、嚴格限制進入手術(shù)間的人員數(shù)量，手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應當關(guān)閉，術(shù)中避免人員頻繁走動、高聲喧嘩，不應隨意出入手術(shù)間。與手術(shù)無關(guān)人員在限制范圍內(nèi)活動，參觀人員與術(shù)者距離應在30cm以上，不應超過3人/間。⑥、無菌技術(shù)操作管理基本要求：a、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須一人一用一滅菌，縫線不得重復滅菌使用，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區(qū)域；一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復使用，須拆除外包裝方能進入存放間貯存.b、醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時,應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包內(nèi)外化學監(jiān)測標識符合要求并留存于護理記錄單上。對可疑污染或滅菌不合格器械、敷料和物品不得使用，并標記后退回消毒供應室.c、無菌器械臺鋪設符合要求，明確無菌區(qū)范圍，遵循無菌技術(shù)原則，超過4小時未用應視為污染.術(shù)中及時擦凈器械上的血跡等,須保持器械臺干燥。d、醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生管理制度。e、術(shù)者各項操作應面向無菌區(qū)域，需調(diào)換位置時應采取背對背方式進行。f、術(shù)中使用無菌持物鉗、無菌溶液等應一臺次手術(shù)一更換.消毒劑有效期內(nèi)使用，術(shù)中現(xiàn)用現(xiàn)取.⑦、儀器設備器械管理基本要求：a、儀器設備應去除外包裝、徹底清潔后方可進入手術(shù)室，每次使用前應檢查調(diào)試并徹底清潔消毒b、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管、面罩及螺紋管等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存；c、喉鏡與喉罩的消毒處理應按生產(chǎn)廠家提供的方法達到高水平消毒。d、重復使用的器械等包括內(nèi)鏡、外來器械等應送交消毒供應室集中清洗滅菌，做好交接工作。連臺手術(shù)的內(nèi)鏡在手術(shù)室內(nèi)清洗消毒滅菌應符合要求，做好記錄.e、消毒滅菌設備使用符合要求,做好使用監(jiān)測和記錄.⑧、手術(shù)室應當與臨床科室等有關(guān)部門共同實施患者手術(shù)部位感染的預防措施，包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物等。⑨、嚴格處理醫(yī)療廢物，規(guī)范分類交接處置，登記資料保存3年。胎盤及死胎等規(guī)范處理并做好記錄.⑩、患者手術(shù)前應做有關(guān)傳染病篩查，其手術(shù)通知單上應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術(shù)應當在隔離手術(shù)間進行.實施手術(shù)時，遵循標準預防，并根據(jù)不同傳播途徑采取相應隔離措施,手術(shù)結(jié)束后，應當對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。疑似或確診朊毒體、氣性壞疽和突發(fā)原因不明病原體感染病人宜用一次性診療器械、器具和物品,使用后雙層密閉封裝焚燒；。?、配備防滲透的手術(shù)衣、防護眼鏡、面罩、外科口罩、醫(yī)用防護口罩等防護用品,方便取用。醫(yī)務人員應熟練掌握各種穿刺方法及銳利器械的操作、傳遞方法，遵守操作規(guī)程，防止職業(yè)暴露.?、潔凈手術(shù)室管理基本要求：a、潔凈手術(shù)室房間的門應當保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門；b、醫(yī)務人員應當在氣流的上風側(cè)進行無菌技術(shù)操作，有對空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風口側(cè)進行；c、凈化空調(diào)系統(tǒng)應當在手術(shù)前30分鐘開啟，手術(shù)過程中連續(xù)運行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘；d、每周定期對設備層的新風機組設備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設備進行徹底清潔,并進行記錄；新風機組粗效過濾器,每1-2月更換;中效過濾器每周檢查，3個月更換；高效過濾器每年檢查一次，當已經(jīng)使用3年以上時更換。排風機組中的中效過濾器每年更換,發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換。e、對潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風口，應當每周進行清潔，若有污染時應隨時清潔.回風口每天擦拭清潔1次，每周清潔過濾網(wǎng)，如遇特殊污染,及時更換，并用消毒劑擦拭回風口內(nèi)表面。f、對空調(diào)器內(nèi)部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應當每周進行清洗去除污垢,并保持干燥清潔。g、每月對空氣凈化效果監(jiān)測并記錄,結(jié)果符合要求。（二）重點部位科室感染預防與控制制度1、下呼吸道感染預防與控制制度①、感染病人與非感染病人應分開安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置,并根據(jù)病原體、疾病的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。②、保持病室環(huán)境清潔,定時開窗通風，保持室內(nèi)空氣清新，冬季開窗時避免病人受涼.③、積極治療基礎疾?。ㄈ缣悄虿　OPD、血液病等）,嚴格掌握機械通氣指征，盡量采用無創(chuàng)通氣，每日評估插管必要性，盡早拔管。對建立人工氣道患者應嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范；④、重復使用的呼吸機管道、霧化器等應達到滅菌或高水平消毒，霧化器及其管道、面罩等應做到一人一用一消毒；呼吸機管路避免頻繁更換(一般情況下每周更換1--2次，如有明顯分泌物污染則應及時更換)，更換后送消毒供應室集中清洗、環(huán)氧乙烷滅菌；集水器應處于低位,冷凝水要及時傾倒，避免倒流入肺。⑤、吸氧病人應加強呼吸道濕化,濕化瓶內(nèi)為無菌水,每24小時更換。⑥、注意口腔衛(wèi)生,防止口咽部分泌物吸入。抬高床頭約30°，病情許可時采取半臥位，控制進食速度和量，盡量避免使用H2受體阻滯劑和制酸劑。⑦、保持呼吸道通暢,及時清除氣道分泌物，定時翻身拍背,以促進排痰。手術(shù)病人術(shù)前應戒煙，術(shù)后鼓勵病人有效咳嗽排痰，盡早起床活動，避免使用鎮(zhèn)靜劑。⑧、嚴格遵循醫(yī)務人員手衛(wèi)生操作規(guī)程。診療護理操作時醫(yī)務人員應戴口罩。⑨、不宜常規(guī)使用抗菌藥物預防肺部感染。⑩、如出現(xiàn)呼吸道感染時，盡早留取微生物標本，根據(jù)病原學結(jié)果合理選用抗菌藥物.2、導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制制度①、醫(yī)務人員應當接受關(guān)于導尿管相關(guān)尿路感染預防的培訓和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。②、嚴格掌握留置導尿的指征，避免不必要的留置導尿,每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。③、嚴格手衛(wèi)生管理，遵循醫(yī)院醫(yī)務人員手衛(wèi)生操作規(guī)程。④、嚴格遵循無菌操作技術(shù)原則，置管動作要輕柔,避免損傷尿道粘膜.正確鋪無菌巾，避免污染尿道口,保持最大無菌屏障.⑤、充分消毒尿道口，消毒順序正確,防止污染。選擇合適大小的導尿管,導尿管插入深度適宜，需確認導尿管已經(jīng)固定穩(wěn)妥，不會脫出。⑥、妥善固定尿管，采用密閉式引流裝置進行留置導尿管，集尿袋高度應低于膀胱水平，且不得觸及地面；保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。⑦、應當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則,避免集尿袋的出口觸碰到收集容器.⑧、加強留置導尿管的護理，保持會陰部清潔和干燥,應當每日清潔或沖洗尿道口.長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。⑨、不應當常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。⑩、患者出現(xiàn)尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測.?、留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢.留取大量尿標本時(此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。?、做好病人衛(wèi)生宣教，告知病人留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。3、手術(shù)部位感染預防與控制制度①、加強醫(yī)務人員對外科手術(shù)部位感染預防知識的培訓.②、盡量縮短患者術(shù)前住院時間.擇期手術(shù)患者應當盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。③、有效控制糖尿病患者的血糖水平。提高術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的失衡、貧血、低蛋白血癥等。④、避免不必要的術(shù)前備皮.必須備皮時選擇不損傷皮膚的脫毛方法,在手術(shù)當天入手術(shù)室前進行;嚴格消毒手術(shù)部位的皮膚。⑤、皮膚消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，皮膚消毒范圍應符合手術(shù)要求，如需延長切口或放置引流時，應當擴大消毒范圍。⑥、如需預防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘—1小時內(nèi)或麻醉開始時給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物,在輸注完畢后開始手術(shù),保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度.萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術(shù)前1—2小時開始給藥。需要做腸道準備的患者,還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物.手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量大于1500ml的，術(shù)中應追加一次。清潔手術(shù)的預防用藥時間不超過24小時,清潔-污染手術(shù)的預防用藥亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。⑦、參與手術(shù)人員應嚴格進行外科手消毒。手術(shù)過程中手套意外破損，應立即更換.醫(yī)務人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應當進行手衛(wèi)生。⑧、醫(yī)務人員手術(shù)操作過程中應嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程,提高手術(shù)技巧。注意術(shù)中患者保溫，必須進行的傷口引流,應首選閉合式引流。手術(shù)過程中手術(shù)室的門應當關(guān)閉,盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談.⑨、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應當一人一用一消毒。避免在手術(shù)者背后傳遞器械和物品,墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械和物品應當視為污染。⑩、嚴格遵守手術(shù)切口護理和引流操作規(guī)程，換藥操作時嚴格無菌技術(shù)操作原則，應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行。加強手衛(wèi)生。?、術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。?、外科醫(yī)師、護士要定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應當進行微生物培養(yǎng),結(jié)合微生物報告及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。?、有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病的醫(yī)務人員,在未治愈前不應當參加手術(shù)。、皮膚軟組織感染預防與控制制度①、保護皮膚的屏障功能對皮膚屏障功能障礙者，盡量避免不必要的創(chuàng)傷、檢查和治療:護理時避免推拉動作;擦洗后外用保濕潤膚劑；積極治療原發(fā)皮膚病，防止長期用糖皮質(zhì)激素.②、提高機體的抵抗力積極治療基礎疾病，如糖尿病及早控制;對反復發(fā)生皮膚葡萄球菌感染者，可酌情用免疫增強劑。③、加強感染監(jiān)控及時發(fā)現(xiàn)感染早期癥狀，及早采取措施，盡最大限度控制感染進一步發(fā)展。有效的監(jiān)控措施包括對有多重耐藥菌感染病人的病情進行監(jiān)控,做到及時進行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)；若有局部水腫、皮膚微紅或發(fā)白等情況立即采取措施.定期對燒傷病房進行消毒和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測.④、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程皮膚軟組織感染患者遵循標準預防和接觸隔離措施,對多重耐藥菌感染患者單間安置,做好消毒隔離工作，減少或防止細菌的入侵;靜脈輸液時，避免或盡量遠離創(chuàng)面做靜脈穿刺；注意妥善保護創(chuàng)面，及時更換滲濕的敷料;嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，腰穿、骨髓穿刺、活檢、關(guān)節(jié)穿刺、靜脈輸液等必須嚴格皮膚消毒;操作時戴口罩、無菌手套.病人器具專用；嚴格終末消毒。⑤、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生操作規(guī)程工作人員接觸病人前后嚴格執(zhí)行洗手或衛(wèi)生手消毒，手套一人一用一更換，脫去手套后進行手衛(wèi)生；⑥、合理選用抗菌藥物局部皮膚軟組織感染患者不主張全身性用抗菌藥物，以局部或外用藥為主；燒傷或創(chuàng)面較大的感染病人根據(jù)病情選用抗菌藥物,臨床醫(yī)生盡早送檢病原學標本,根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物，盡早發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病人，同時盡可能地避免細菌耐藥的產(chǎn)生。多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度一、對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者，應當在標準預防的基礎上，實施接觸隔離措施，減少多重耐藥菌傳播。二、每年對醫(yī)務人員進行培訓,提高醫(yī)務人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預控重要性的認識，促使醫(yī)務人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預防和控制措施.三、加強重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點人群的管理。臨床科室應落實各項防控措施，以預防和控制多重耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生。四、嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生操作規(guī)程，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。五、嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)范,落實消毒隔離措施，減少交叉感染的發(fā)生.六、臨床醫(yī)生應盡早送檢病原學標本，以及時、早期發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌患者。根據(jù)微生物檢測結(jié)果,正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發(fā)生.七、微生物室應加強對多重耐藥菌的檢測，利用信息化系統(tǒng)及時將檢測結(jié)果反饋給臨床科室,同時報告院感辦,醫(yī)院感染專職人員根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的防控工作并監(jiān)督落實。每季度公布全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等，以指導臨床。八、規(guī)范處置醫(yī)療廢物.多重耐藥菌患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按照要求進行分類處置并集中無害化處理?？剖腋腥举|(zhì)量控制與考評制度一、科主任領導下，科室感染小組負責科室感染質(zhì)量控制與考評工作.二、制定科室感染質(zhì)量考核評分標準，各項檢查和考評工作有計劃,有記錄,統(tǒng)一檢查考評方法。三、每周參加科室組織的業(yè)務查房，每月對臨床科室醫(yī)院感染工作落實情況進行全面檢查，檢查結(jié)果以書面形式反饋給科室負責人,并將結(jié)果納入綜合目標考核，結(jié)果與獎金掛鉤。每季度進行總結(jié)、分析和效果評價并全院通報.四、科室感染監(jiān)測工作包括全面綜合性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查，環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測，醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測和目標性監(jiān)測等,定期對監(jiān)測資料進行整理、匯總、分析和評價。五、每季度對消毒劑和一次性無菌醫(yī)療用品的索證、貯存、使用、用后處理等進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題書面形式反饋給相關(guān)科室負責人，必要時匯報分管副院長。六、對醫(yī)療廢物處置的分類收集、交接、運送、暫存、登記等工作進行監(jiān)督檢查，檢查發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、解決，必要時匯報分管副院長。七、對科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，每月依據(jù)臨床科室領取洗手液和快速手消毒劑數(shù)量來評價手衛(wèi)生執(zhí)行情況，每月通報結(jié)果并納入綜合目標考核，定期總結(jié)、分析并進行效果評價。八、對存在的薄弱環(huán)節(jié)提出整改意見,給予現(xiàn)場反饋，指導整改落實。九、對醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染知識培訓和考核，每年培訓不少于兩次，理論知識考核每年一次，不合格者納入績效考核。十、參與抗菌藥物合理使用情況的檢查工作。十一、科室監(jiān)控小組負責本科室質(zhì)量控制評價工作,及時統(tǒng)計本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標，每季度對監(jiān)控指標進行評估并采取相應措施.十二、質(zhì)量控制標準：醫(yī)院感染發(fā)病率≤10％,漏報率≤10％,現(xiàn)患率≤10%，實查率≥96％，消毒滅菌合格率100％，Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率≤1.5％，抗菌藥物使用率≤60％,I類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率≤30％，治療性病原學送檢率≥30％，醫(yī)院感染病例病原學送檢率≥90%.科室感染預防與控制操作規(guī)程醫(yī)務人員手衛(wèi)生操作規(guī)程手衛(wèi)生是醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒總稱，是控制醫(yī)院感染最有效、最方便、最經(jīng)濟的方法。很多醫(yī)院感染暴發(fā)與手衛(wèi)生相關(guān),故落實手衛(wèi)生措施對控制醫(yī)院感染尤為重要。一、洗手與衛(wèi)生手消毒1、洗手與衛(wèi)生手消毒原則：（1）當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時,應用洗手液和流動水洗手.(2）手部沒有肉眼可見污染時,使用快速手消毒劑消毒雙手代替洗手.2、洗手或衛(wèi)生手消毒指征：(1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。(2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后。（3）穿脫隔離衣前后,摘手套后。（4)進行無菌操作、接觸清潔/無菌物品之前。（5）接觸患者患者周圍環(huán)境及物品后，處理污物后。（6)處理藥物或配餐前。3、洗手流程：在流動水下使雙手充分淋濕在流動水下使雙手充分淋濕取適量洗手液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫認真揉搓雙手至少15秒鐘，注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫手指交叉掌心對手背揉搓手指交叉掌心相對揉搓彎曲手指關(guān)節(jié)在掌心揉搓拇指在掌中揉搓，交換進行行

指尖在掌心中揉搓交換進行在流動水下徹底清洗雙手，擦干，涂適量護手液掌心相對揉搓4、衛(wèi)生手消毒方法流程:取適量的快速手消毒劑于掌心取適量的快速手消毒劑于掌心嚴格按照六步洗手法揉搓的步驟進行揉搓嚴格按照六步洗手法揉搓的步驟進行揉搓揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥5、先洗手后進行衛(wèi)生手消毒的應用指征a、徒手接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。b、直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后.二、外科手消毒1、外科手消毒的原則:(1）先洗手，后消毒.(2)不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，重新進行外科手消毒。2、外科手消毒流程：

先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲取適量洗手液清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓，手部按照六步洗手法進行揉搓。清潔時注意甲下污垢和手部皮膚皺褶處取適量洗手液清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓，手部按照六步洗手法進行揉搓。清潔時注意甲下污垢和手部皮膚皺褶處流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3使用滅菌巾擦干雙手、前臂和上臂下1/3使用滅菌巾擦干雙手、前臂和上臂下1/3取適量手消取適量手消液于一側(cè)手心，先消毒對側(cè)指尖，順著手背、手腕，環(huán)轉(zhuǎn)揉搓前臂至上臂下1/3，同法消毒另一側(cè)手及手臂。取手消毒劑按六取手消毒劑按六步洗手法揉搓雙手，揉搓至消毒劑干燥。3、注意事項（1）手衛(wèi)生區(qū)域安裝鐘表、洗手圖示.（2)若連續(xù)進行下一臺手術(shù)時,需脫去手套，重新按外科手消毒法進行。(3）洗手池每日清潔。（4）在整個手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。（5）術(shù)后摘除外科手套后，應用洗手液清潔雙手。（6)整個外科洗手流程時間為2—6分鐘,六步洗手法揉搓時間不少于15秒三、手套的使用1、基本要求：（1）戴手套不能代替洗手。(2)當可能接觸血液或其他有潛在傳染性物質(zhì)、粘膜和非完整皮膚時,應戴手套。（3）當診療、護理活動結(jié)束或不同患者之間，或懷疑手套破損時，取下手套并洗手.(4）一次性手套應一次性使用.（5)醫(yī)務人員手部皮膚有破損時應戴雙層手套。2、根據(jù)不同操作的需要，選擇合適種類和規(guī)格的手套（1）接觸患者,手可能被污染時；或接觸患者粘膜、體液時,戴清潔手套.（2）工作人員接觸傳染患者時、做支氣管鏡或類似檢查時，戴清潔手套.(3）處理傳染患者與可疑傳染患者污物,戴清潔手套。（4）護理免疫力低下的患者時，戴無菌手套.(5）工作人員在進行手術(shù)操作時,戴無菌手套。(6)進行侵入性操作時，戴無菌手套。四、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測1。監(jiān)測要求：每季度進行監(jiān)測，當懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務人員手有關(guān)時，及時進行監(jiān)測。2。監(jiān)測方法：被檢人五指并攏，用含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子,在雙手手指曲面從指跟到指端往返涂抹2次，一只手涂抹面積約30cm2，涂擦過程同時轉(zhuǎn)動棉拭子;將棉拭子用滅菌剪刀剪去操作者手接觸部位，投入10ml相應中和劑的無菌洗脫液試管中,送檢。3、手衛(wèi)生效果的要求：洗手、衛(wèi)生手消毒，細菌總數(shù)衛(wèi)生標準≤10cfu/cm2.外科手消毒，細菌總數(shù)衛(wèi)生標準≤5cfu/cm2。導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制操作規(guī)程一、插管前1、嚴格掌握留置導尿管的適應證，應避免不必要的留置導尿。2、仔細檢查無菌導尿包，如過期、外包裝破損、潮濕,不應使用.3、根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導尿管口徑、類型，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。4、對留置導尿管的患者，應采用密閉式引流裝置.5、告知患者留置導尿管的目的,配合要點和置管后和注意事項.二、插管時1、嚴格遵循手衛(wèi)生操作規(guī)程，認真洗手，戴無菌手套實施導尿術(shù)。2、嚴格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導尿管，動作輕柔，避免損傷.3、正確鋪無菌巾,避免污染導尿口，保持最大的無菌屏障。4、充分消毒尿道口，防止污染。使用0。5％的碘伏棉球消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜，每一個棉球不能重復使用，男性：自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒，注意擦凈包皮及冠狀溝.女性：先清洗外陰,按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。5、導尿管插入深度要適宜，插入后，向水囊注入10-15ml無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥,不會脫出。置管過程中,如尿管被污染應重新更換尿管。三、插管后1、妥善固定尿管,避免打折、彎曲，懸垂集尿袋,不應高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液，防止逆行感染。2、保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管,防止尿液逆流。3、清空尿袋中尿液時,使用個人專用收集容器，并遵循無菌操作原則，