臨床醫(yī)學(xué)綜合能力(西醫(yī))分類模擬914

臨床醫(yī)學(xué)綜合能力(西醫(yī))分類模擬914A型題

女性，40歲。反復(fù)發(fā)作右上腹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱4年，3天前再次出現(xiàn)同樣癥狀。查體：體溫40.5℃，脈搏130次/分，血壓62/46mmHg，嗜睡，鞏膜黃染，右上腹（江南博哥）壓痛及肌緊張，肝區(qū)叩痛明顯。1.

該患者可能出現(xiàn)的血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果是______A.白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例下降B.白細(xì)胞總數(shù)下降，中性粒細(xì)胞比例下降C.白細(xì)胞總數(shù)升高，血小板計(jì)數(shù)下降D.白細(xì)胞總數(shù)下降，血小板計(jì)數(shù)升高正確答案：C[考點(diǎn)]急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷與治療

[解析]此患者反復(fù)發(fā)作右上腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱已4年，3天前又再次發(fā)作，除有寒戰(zhàn)高熱、右上腹痛、黃疸等典型的Charcot三聯(lián)征外，還出現(xiàn)休克(血壓62/46mmHg、脈搏130次/分)和神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)(嗜睡)，即Reynolds五聯(lián)征，故最可能的診斷應(yīng)考慮是急性梗阻性化膿性膽管炎，也稱急性重癥膽管炎。如做實(shí)驗(yàn)室檢查，可有肝功能不同程度損害，凝血酶原時間延長，酸堿平衡失調(diào)，水、電解質(zhì)紊亂，動脈血?dú)夥治霎惓５茸兓?。血常?guī)檢查應(yīng)有白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒，血小板計(jì)數(shù)下降。本病發(fā)病急驟，病情發(fā)展迅速危重，并威脅患者生命，治療原則是立即解除膽道梗阻并引流，使膽道內(nèi)壓力降低，中止膽汁和細(xì)菌向血液反流，阻斷病情惡化，控制膽道炎癥，挽救患者生命。因此應(yīng)爭取早期手術(shù)減壓引流。非手術(shù)治療既是治療手段，又是手術(shù)前準(zhǔn)備，主要包括：①擴(kuò)容；②聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素；③糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；④必要時應(yīng)用血管活性藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、吸氧等；⑤對癥治療。此患者經(jīng)輸液擴(kuò)容及應(yīng)用血管活性藥物后，病情無明顯好轉(zhuǎn)，在手術(shù)前還應(yīng)采取的主要措施，從提供的備選項(xiàng)看，是糾正酸中毒。如非手術(shù)治療仍不能改善病情，應(yīng)在邊抗休克治療的同時，行緊急膽道引流治療。

2.

對該患者最可能的診斷是______A.重癥膽管炎、肝內(nèi)外膽管結(jié)石B.化膿性膽囊炎C.肝膿腫D.重癥胰腺炎正確答案：A[考點(diǎn)]急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷與治療

3.

經(jīng)輸液擴(kuò)容及應(yīng)用血管活性藥物后，病情無明顯好轉(zhuǎn)，在手術(shù)前還應(yīng)采取的主要措施是______A.加大升壓藥劑量B.更換有效抗生素C.加快輸液D.糾正酸中毒正確答案：D[考點(diǎn)]急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷與治療

女性，60歲。右上腹痛陣發(fā)性加重，伴寒戰(zhàn)，皮膚、鞏膜黃染2天。查體：T39.5℃，P120次/分，R25次/分，BP78/50mmHg?；颊呱裰镜?，嗜睡，右上腹肌緊張，有壓痛及反跳痛，膽囊可觸及并有觸痛，肝區(qū)叩痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞28×109/L，血小板20×109/L。4.

該患者最可能的診斷是______A.膽囊結(jié)石并急性膽囊炎B.急性膽囊炎并穿孔C.急性梗阻性化膿性膽管炎D.肝外膽管結(jié)石并急性膽管炎正確答案：C[考點(diǎn)]急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷與治療

[解析]根據(jù)題干介紹，該患者有腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，為典型的Charcot三聯(lián)征，再加上神志淡漠、嗜睡、BP78/50mmHg等休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征，最可能的診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎。該患者病情危重，床旁B超為首選，可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張。PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽管造影)及ERCP(內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)或MRCP(磁共振膽管造影)可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小以及膽管梗阻的部位和程度，必要時可加用。本病危重，治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。只有解除梗阻，才能控制感染，制止病情進(jìn)展。因此手術(shù)的目的是搶救患者生命，手術(shù)應(yīng)力求簡單有效，通常采用膽總管切開減壓、T管引流術(shù)。

5.

該患者影像學(xué)檢查首選______A.PTCB.ERCPC.MRCPD.床旁B超正確答案：D[考點(diǎn)]急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷與治療

6.

該患者的治療原則為______A.急診行膽囊造口術(shù)B.急診行膽囊切除術(shù)C.急診開腹探查，行膽管空腸吻合術(shù)D.急診行膽總管切開減壓、T管引流術(shù)正確答案：D[考點(diǎn)]急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷與治療

女性，82歲。上腹痛、尿黃1周，1天來寒戰(zhàn)、高熱。有高血壓、糖尿病病史，藥物控制，半年前曾患心肌梗死。查體：T39.5℃，P120次/分，BP96/82mmHg，神志淡漠，皮膚、鞏膜黃染，右上腹部壓痛，Hb115g/L，WBC22×109/L。B超提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，膽總管遠(yuǎn)端顯示不清。7.

此病狀最符合______A.Charcot三聯(lián)征B.Reynolds五聯(lián)征C.Whipple三聯(lián)征D.Grey-Turner征正確答案：B[考點(diǎn)]急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷與治療

[解析]Charcot三聯(lián)征是指腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸的臨床表現(xiàn)，在急性膽管炎、膽管結(jié)石時出現(xiàn)。Reynolds五聯(lián)征除急性膽管炎的三聯(lián)征外，還有休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，是急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)。本例臨床表現(xiàn)符合Reynolds五聯(lián)征，應(yīng)診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎。Whipple三聯(lián)征包括：①空腹時出現(xiàn)低血糖癥狀，②空腹或發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L(50mg/ml)，③給予葡萄糖可迅速緩解癥狀，見于胰島素瘤。嚴(yán)重的急性胰腺炎患者可因外溢的胰液經(jīng)腹膜后途徑滲入皮下造成出血，在腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑，稱Grey-Turner征，若出現(xiàn)在臍周稱Cullen征。急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)病急驟，病情發(fā)展迅速，危急嚴(yán)重，治療原則是立即解除膽道梗阻并引流。膽道減壓最常采用的是膽總管切開減壓、T管引流術(shù)。ENBD(經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流)和PTCD(經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流)也可采用。D項(xiàng)不宜采用，膽道內(nèi)壓力未減，病情繼續(xù)惡化，休克不能糾正。保守治療可作為術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)在抗休克的同時行緊急膽道減壓引流治療。

8.

下列治療方法中不宜采取的是______A.ENBDB.急診探查膽總管并引流C.PTCDD.先保守治療，待休克糾正后手術(shù)正確答案：D[考點(diǎn)]急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷與治療

男性，75歲。7天前因膽囊多發(fā)小結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，近2日來發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染。9.

該患者出現(xiàn)黃疸最可能的原因是______A.術(shù)中膽總管損傷B.膽管水腫狹窄C.膽囊內(nèi)結(jié)石手術(shù)時落入膽總管D.甲型肝炎正確答案：C[考點(diǎn)]膽石癥的治療及并發(fā)癥處理

[解析]老年患者，7天前因膽囊多發(fā)小結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，不伴有其他表現(xiàn)，考慮阻塞性黃疸可能大。術(shù)后第5天才出現(xiàn)黃疸，術(shù)中膽總管損傷可除外。膽總管因手術(shù)創(chuàng)傷可引起創(chuàng)傷性炎癥水腫致膽管狹窄，造成膽汁排出不暢，此反應(yīng)性炎癥水腫在術(shù)后初1～3天明顯，后逐漸消退，不應(yīng)該在第5天才出現(xiàn)。故最可能的原因應(yīng)該是C項(xiàng)，膽囊內(nèi)結(jié)石通過膽囊管落入膽總管。此時進(jìn)一步診治最好的方法是做ERCP，可確診，確診后可同時做EST取石治療。

10.

此時最好的處理方法是______A.ERCP加EST取石B.開腹膽總管探查C.消炎利膽治療D.保肝治療正確答案：A[考點(diǎn)]膽石癥的治療及并發(fā)癥處理

男性，80歲。因突發(fā)全腹劇痛8小時來院，途中頻繁嘔吐，隨后出現(xiàn)氣急、喘憋。既往有房顫史。入院查體：P95次/分，R36次/分，BP84/60mmHg，急性病容，呼吸急促，兩肺均可聞及哮鳴音及濕啰音，右側(cè)為著，心率120次/分，節(jié)律不整，腹部膨隆，全腹均有壓痛，右側(cè)更明顯，輕度反跳痛，肌緊張，腸鳴音弱?；?yàn)Hb124g/L，WBC30×109/L，中性粒細(xì)胞90%。11.

該患者即刻應(yīng)采取的處理措施是______A.快速補(bǔ)液加升壓藥B.增強(qiáng)CTC.血管造影D.減慢心率正確答案：A[考點(diǎn)]急腹癥腹部嚴(yán)重感染伴發(fā)休克的治療及吸入性肺炎并發(fā)癥

[解析]該老年男性患者急性發(fā)病，突發(fā)全腹劇痛及頻繁嘔吐，隨后出現(xiàn)氣急、喘憋。有血壓低、心率快等早期休克表現(xiàn)，全腹均有壓痛，右側(cè)更明顯，輕度反跳痛，化驗(yàn)血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例數(shù)均明顯增高，說明腹腔內(nèi)有嚴(yán)重感染，并引起休克。因此即刻應(yīng)采取的處理措施是快速補(bǔ)液加升壓藥，以糾正休克，肯定不能在休克情況下行增強(qiáng)CT和血管造影檢查，另外也不能單純進(jìn)行減慢心率的治療，因?yàn)樾菘瞬槐患m正，心率也不會被減慢?；颊咄话l(fā)嚴(yán)重喘憋最可能的原因是吸入性肺炎，這是由于頻繁嘔吐誤吸所致，氣急、喘憋，呼吸急促，R36次/分，兩肺均可聞及哮鳴音及濕啰音，右側(cè)為著，均支持吸入性肺炎診斷，哮喘發(fā)作、急性心力衰竭和肺栓塞均不會是此表現(xiàn)。該患者腹部病變的擬診中可排除的是乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，因?yàn)橐覡罱Y(jié)腸扭轉(zhuǎn)病變位于左下腹，早期一般不會有反跳痛和肌緊張，一般也不會有休克出現(xiàn)，而該老年患者腹部的體征是全腹均有壓痛，有側(cè)更明顯，輕度反跳痛，肌緊張，而且很快出現(xiàn)休克，不支持乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，而上消化道穿孔、腸系膜上動脈栓塞和急性重癥胰腺炎均有可能。

12.

患者突發(fā)嚴(yán)重喘憋最可能的原因是______A.哮喘發(fā)作B.吸入性肺炎C.肺栓塞D.急性心力衰竭正確答案：B[考點(diǎn)]急腹癥腹部嚴(yán)重感染伴發(fā)休克的治療及吸入性肺炎并發(fā)癥

13.

患者的下列擬診中可排除的是______A.上消化道穿孔B.腸系膜上動脈栓塞C.急性重癥胰腺炎D.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)正確答案：D[考點(diǎn)]急腹癥腹部嚴(yán)重感染伴發(fā)休克的治療及吸入性肺炎并發(fā)癥

男性，45歲。酗酒后8小時出現(xiàn)中上腹疼痛，放射至兩側(cè)腰部，伴惡心、嘔吐。體檢：腹部有壓痛、肌緊張及兩側(cè)腰腹部出現(xiàn)藍(lán)棕色斑，血壓75/55mmHg，脈搏110次/分。14.

該患者最可能的診斷是______A.急性膽囊炎B.急性膽管炎C.急性腸梗阻D.急性胰腺炎正確答案：D[考點(diǎn)]急性胰腺炎的診治

[解析]根據(jù)患者酗酒后出現(xiàn)的典型臨床表現(xiàn)，可初步診斷急性胰腺炎。首選血清淀粉酶測定，超過正常3倍可確診。對診斷困難者可行腹腔穿刺，檢測腹水淀粉酶活性有利于急性胰腺炎的診斷。在診斷未確定前不應(yīng)采用嗎啡類止痛藥，因嗎啡可引起奧狄括約肌痙攣收縮，使膽道排空受阻，膽汁逆流，加重病情。

15.

下列檢查應(yīng)首先選擇______A.血、尿常規(guī)B.尿淀粉酶測定C.血清淀粉酶測定D.腹部B超檢查正確答案：C[考點(diǎn)]急性胰腺炎的診治

16.

對診斷困難者應(yīng)進(jìn)一步采取______A.開腹探查B.腹腔穿刺C.ERCP檢查D.抗感染治療下嚴(yán)密觀察正確答案：B[考點(diǎn)]急性胰腺炎的診治

17.

在診斷尚未確立之前，不應(yīng)采用的是______A.禁食、胃腸減壓B.嗎啡類止痛藥C.胰酶抑制劑D.體液補(bǔ)充正確答案：B[考點(diǎn)]急性胰腺炎的診治

女性，56歲。2天前突發(fā)持續(xù)上腹痛，陣發(fā)加劇，并腰背部脹痛，惡心，嘔吐，急診入院。既往有膽囊結(jié)石病史3年，查體：T36.9℃，P104次/分，R20次/分，BP132/82mmHg，鞏膜無黃染，上腹較膨隆，壓痛，輕度肌緊張及反跳痛，腸鳴音弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb128g/L，WBC16.7×109/L，血淀粉酶786U/L，尿淀粉酶1600U/L。18.

該患者最可能的診斷是______A.急性胃炎B.膽源性胰腺炎C.急性彌漫性腹膜炎D.急性膽囊炎正確答案：B[考點(diǎn)]急性胰腺炎的診斷與治療

[解析]根據(jù)題干介紹，此患者發(fā)病已2天，臨床表現(xiàn)主要癥狀為上腹持續(xù)性痛、陣發(fā)加劇，并腰背部脹痛，伴惡心嘔吐；檢查有輕度腹膨隆及輕度腹膜炎體征，均局限在上腹部；實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿淀粉酶均明顯升高，有診斷意義(血淀粉酶正常值40～180U/dl，超過500U/dl有診斷價值；尿淀粉酶正常值80～300U/dl)。此患者有膽囊結(jié)石病史3年，國內(nèi)膽道疾病是胰腺炎最常見的致病危險(xiǎn)因素，約占50%，稱膽源性胰腺炎。因此該患者最可能的診斷是急性膽源性胰腺炎，水腫性。為明確診斷，最有效的檢查方法是腹部增強(qiáng)CT，是最具診斷價值的影像學(xué)檢查，不僅能診斷急性胰腺炎，而且能鑒別是否有胰腺壞死，還可發(fā)現(xiàn)胰腺周圍臟器組織間有無胰外積液和壞死感染征象。腹部B超因受上腹部胃腸道氣體干擾，影響診斷的正確性。輕型急性胰腺炎首選的治療措施是保守治療，包括禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充電解質(zhì)糾正酸中毒防治休克、給予解痙鎮(zhèn)痛藥和抑制胰腺分泌的藥物、營養(yǎng)支持和應(yīng)用抗生素等。

19.

為明確診斷，最有效的檢查方法是______A.腹部X線片B.腹部CTC.腹部B超D.ERCP正確答案：B[考點(diǎn)]急性胰腺炎的診斷與治療

20.

診斷確定后，首選治療措施是______A.急診手術(shù)切除膽囊B.保守治療C.急診膽總管探查術(shù)D.ERCP置管引流正確答案：B[考點(diǎn)]急性胰腺炎的診斷與治療

女性，56歲。2天前突發(fā)持續(xù)上腹痛，陣發(fā)加劇，并腰背部脹痛，惡心、嘔吐，急診入院。既往有膽囊結(jié)石病史3年。查體：T36.9℃，P104次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，鞏膜無黃染，上腹較膨隆，壓痛，輕度肌緊張及反跳痛，腸鳴音弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb128g/L，WBC16.7×109/L，血淀粉酶786U/L，尿淀粉酶1600U/L。21.

該患者最可能的診斷是______A.急性胰腺炎B.上消化道穿孔C.急性膽管炎D.急性膽囊炎正確答案：A[考點(diǎn)]急性胰腺炎的診斷與治療

[解析]根據(jù)題干介紹，本病例最可能的診斷應(yīng)該是急性胰腺炎。診斷根據(jù)：①中老年女性，有膽結(jié)石病史3年。膽道結(jié)石是國內(nèi)急性胰腺炎主要的致病因素。結(jié)石可阻塞膽總管末端，膽汁可經(jīng)“共同通道”反流入胰管，引起細(xì)胞壞死、胰管內(nèi)高壓誘發(fā)急性胰腺炎。②2天前突發(fā)持續(xù)上腹痛，陣發(fā)加劇，伴腰背部脹痛，同時有惡心、嘔吐，符合急性胰腺炎的發(fā)病及癥狀。③上腹膨隆有壓痛，并有輕度肌緊張和反跳痛，腸鳴音弱等腹膜炎體征，表明病灶在上腹部，也符合急性胰腺炎可能。④胰酶測定，血淀粉酶786U/L(正常值40～180U/dl)，超過了500U/dl；尿淀粉酶1600U/L(正常值80～300U/dl)，也明顯升高，有診斷價值。本患者發(fā)病已2天，腹膜炎體征輕、局限于上腹部，無黃染，體溫不高，WBC未超過16.7×109/L，全身情況良好，考慮為急性水腫性胰腺炎。為確定診斷，最簡單有效的腹部檢查方法是B超。經(jīng)濟(jì)簡便易行，可見到胰腺腫大、胰周液體積聚，胰腺水腫時顯示均勻低回聲，出現(xiàn)粗大強(qiáng)回聲提示有出血壞死可能，如發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石、膽管擴(kuò)張，提示膽源性胰腺炎可能大。但由于上腹部胃腸氣體干擾，可影響診斷的準(zhǔn)確性。診斷確定后，首先采取的治療措施是禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓等保守治療。急性胰腺炎反應(yīng)期、水腫性和尚無感染的出血壞死性胰腺炎均適用。2周后，病情尚平穩(wěn)，但上腹部可觸及一包塊，B超顯示為一6cm×6cm囊性腫物，考慮胰腺假性囊腫可能，系胰液外溢積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)，刺激周圍組織器官的漿膜，形成纖維包膜而導(dǎo)致。此時應(yīng)采取的治療方法是繼續(xù)保守治療。胰腺假性囊腫手術(shù)治療的適應(yīng)證是：①出現(xiàn)出血、感染、破裂、壓迫等合并癥；②囊腫直徑大于或等于6cm；③保守治療時囊腫無縮小反而增大；④多發(fā)性囊腫；⑤囊腫壁厚；⑥合并慢性胰腺炎及胰管狹窄。

22.

為確定診斷，最簡單有效的腹部檢查方法是______A.X線片B.CTC.B超D.MRI正確答案：C[考點(diǎn)]急性胰腺炎的診斷與治療

23.

診斷確定后，首先采取的治療措施是______A.急診手術(shù)切除膽囊B.禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓等保守治療C.急診膽總管探查D.腹痛加重時手術(shù)探查正確答案：B[考點(diǎn)]急性胰腺炎的診斷與治療

24.

2周后，病情尚平穩(wěn)，但上腹部可觸及一包塊，B超顯示為一7cm×6cm囊性腫物。此時應(yīng)采取的治療方法是______A.手術(shù)切除囊腫B.繼續(xù)保守治療C.囊腫空腸吻合術(shù)D.囊腫切開引流術(shù)正確答案：B[考點(diǎn)]急性胰腺炎的診斷與治療

男性，39歲。飽餐飲酒后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛伴惡心嘔吐6小時入院。查體：T37℃，心率110次/分，BP136/86mmHg，腹部平坦，中上腹有壓痛，輕度肌緊張，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞12×109/L，N78%，血清淀粉酶2130U/L。擬診急性胰腺炎。入院后的腹部增強(qiáng)CT檢查提示：胰腺增大，密度不均，邊界模糊，胰周有中等量滲出液，胰腺體尾部片狀低密度、強(qiáng)化不均勻。25.

該患者首選的治療方案是______A.手術(shù)清除壞死組織并引流B.穿刺置管引流積液C.胰腺體尾部切除術(shù)D.全身支持保守治療正確答案：A[考點(diǎn)]急性胰腺炎的治療

[解析]該患者根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為急性胰腺炎，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，增強(qiáng)CT示胰腺增大，密度不均，邊界模糊，胰周有中等量滲出液，胰腺體尾部片狀低密度、強(qiáng)化不均勻，可診斷為胰腺壞死，此為急性胰腺炎的手術(shù)指征，最常用的手術(shù)方式是壞死組織清除加引流術(shù)。對判斷患者的預(yù)后最有價值的化驗(yàn)結(jié)果是血清鈣降至2.0mmol/L以下，提示鈣離子內(nèi)流入腺泡細(xì)胞，胰腺出現(xiàn)壞死，是預(yù)后不良的標(biāo)志。血清淀粉酶、脂肪酶的高低與病情程度無確切關(guān)聯(lián)，部分患者兩種酶可不升高。急性胰腺炎?？沙霈F(xiàn)暫時性血糖升高，可能與胰高血糖素釋放增加和胰島素釋放減少有關(guān)，只有持續(xù)性血糖升高，而且血糖＞11.2mmol/L才反映有胰腺壞死，預(yù)后不良，因此“早期血糖升高”也不是正確答案。

26.

對判斷患者的預(yù)后最有價值的化驗(yàn)結(jié)果是______A.血清淀粉酶升高3倍以上B.血清鈣降至2.0mmol/L以下C.早期血糖升高D.血清脂肪酶升高正確答案：B[考點(diǎn)]急性胰腺炎的治療

男性，55歲。近1個月來上腹不適，隱痛，食欲不振，消瘦乏力。2周前尿色變深，繼而鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染，進(jìn)行性加重。查體：肝肋下3cm，邊緣鈍，右上腹可及6cm×4cm梨形腫塊。27.

為確定右上腹腫塊是否是腫大膽囊，最適合的檢查方法是______A.胃腸造影B.B超C.CT或MRID.經(jīng)皮穿刺正確答案：B[考點(diǎn)]壺腹癌的診斷

[解析]該患者最適合的檢查方法是B超，方便、快捷又準(zhǔn)確。B超見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，說明膽總管下段有梗阻。若患者大便隱血陽性，則壺腹癌可能性最大，做ERCP或MRCP檢查在診斷上有重要價值。

28.

提示患者為梗阻性黃疸最有價值的指標(biāo)是______A.SGPT正常B.HBsAg陽性C.尿膽原陰性D.B超見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張正確答案：D[考點(diǎn)]壺腹癌的診斷

29.

若患者大便隱血陽性，其診斷最可能是______A.胰腺癌B.膽囊癌C.肝癌D.壺腹癌正確答案：D[考點(diǎn)]壺腹癌的診斷

男性，65歲。突發(fā)右下肢疼痛、麻木、無力12小時。既往有冠心病、房顫史。查體：心律絕對不齊。右大腿中段以下發(fā)涼，右足皮膚蒼白，右股動脈可觸及，右腘動脈及足背動脈搏動消失。30.

該患者診斷首先應(yīng)考慮______A.動脈栓塞B.動脈硬化閉塞C.急性動脈血栓形成D.下肢深靜脈血栓形成正確答案：A[考點(diǎn)]動脈栓塞的診斷與治療

[解析]患者有心臟病史伴有房顫，突然出現(xiàn)5P征象(疼痛、感覺異常、麻痹、無脈和蒼白)，診斷首先應(yīng)考慮動脈栓塞。動脈栓塞除非肢體已經(jīng)發(fā)生壞疽或已建立良好的側(cè)支循環(huán)，只要患者全身情況允許，應(yīng)早期施行動脈切開取栓術(shù)。

31.

目前應(yīng)采取的治療措施是______A.臥床，抬高患肢B.溶栓治療C.高壓氧治療D.股動脈切開取栓術(shù)正確答案：D[考點(diǎn)]動脈栓塞的診斷與治療

男性，40歲。出現(xiàn)下肢麻木、發(fā)涼，間歇性跛行8年，有20年吸煙史。近來病情發(fā)展，持續(xù)疼痛，夜間尤甚，右下肢肌肉萎縮，右足背動脈搏動消失，診斷為血栓閉塞性脈管炎。32.

該患者初診時最重要的醫(yī)囑是______A.臥床休息B.使用止痛藥C.注意保暖D.立即戒煙正確答案：D[考點(diǎn)]血栓閉塞性脈管炎的診斷與治療

[解析]血栓閉塞性脈管炎確切病因尚未明確，相關(guān)因素包括：①內(nèi)在因素有自身免疫功能失調(diào)、遺傳因素、性激素及前列腺素失調(diào)等；②外來因素主要有吸煙、寒冷潮濕的生活環(huán)境、慢性損傷和感染等。吸煙是參與本病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，煙堿能使血管收縮，臨床觀察到大多數(shù)患者有吸煙史，戒煙可使病情緩解，再度吸煙病情常復(fù)發(fā)。因此初診時最重要的醫(yī)囑應(yīng)該是D項(xiàng)立即戒煙。該患者不考慮下肢動脈硬化性閉塞的主要依據(jù)是患者年輕(本病例38歲)，動脈硬化性閉塞多見于男性，45歲以上，常有高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等高危因素。該患者的治療除嚴(yán)格戒煙，防止受冷受潮和外傷，適當(dāng)應(yīng)用止痛鎮(zhèn)靜劑和擴(kuò)張血管及抑制血小板凝集等的藥物外，可行腰交感神經(jīng)切除術(shù)，此手術(shù)適用于動脈遠(yuǎn)側(cè)動脈狹窄的患者，本例僅足背動脈搏動消失，有適應(yīng)證。在行手術(shù)前應(yīng)先行腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)，如阻滯后皮溫升高1～2℃，提示痙攣因素超過閉塞因素，可考慮行腰交感神經(jīng)切除術(shù)。

33.

不考慮該患者為下肢動脈硬化性閉塞的主要依據(jù)是______A.患者年輕，病史長B.間歇性跛行C.足背動脈搏動消失D.夜間疼痛重正確答案：A[考點(diǎn)]血栓閉塞性脈管炎的診斷與治療

34.

對該患者最適宜的治療是______A.使用血管擴(kuò)張劑B.腰交感神經(jīng)切除術(shù)C.截肢術(shù)D.溶栓療法正確答案：B[考點(diǎn)]血栓閉塞性脈管炎的診斷與治療

女性，60歲。右下肢靜脈迂曲擴(kuò)張20年，伴下肢酸脹，水腫，活動或抬高患肢減輕。近2年右足靴區(qū)皮膚發(fā)紅，有時瘙癢，逐漸加重。查體：右下肢大腿內(nèi)側(cè)、小腿后見迂曲擴(kuò)張靜脈成團(tuán)，足靴區(qū)色素沉著，皮膚變厚。35.

該患者的病變是______A.靜脈瘤B.動靜脈瘺C.下肢靜脈回流障礙D.下肢靜脈倒流性疾病正確答案：D[考點(diǎn)]周圍血管疾病的診斷及鑒別診斷

[解析]下肢靜脈功能不全包括下肢靜脈倒流性疾病和下肢靜脈回流障礙性疾病兩類，下肢靜脈倒流性疾病以下肢大隱靜脈曲張為主要表現(xiàn)。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，初步判斷引起下肢大隱靜脈曲張的原因可能是交通靜脈瓣出現(xiàn)問題，因?yàn)榻煌o脈瓣破壞后可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下硬結(jié)、濕疹和潰瘍形成，所以該患者應(yīng)進(jìn)行深靜脈瓣功能試驗(yàn)。足靴區(qū)是承受壓力較高的部位，一旦瓣膜功能破壞，皮膚發(fā)生營養(yǎng)性改變，易形成潰瘍，并發(fā)感染。

36.

為進(jìn)一步明確病因，應(yīng)進(jìn)行的檢查是______A.下肢皮溫測定B.深靜脈瓣功能試驗(yàn)C.下肢多普勒超聲檢查D.右下肢靜脈造影正確答案：B[考點(diǎn)]周圍血管疾病的診斷及鑒別診斷

37.

該患者可能發(fā)生的最嚴(yán)重并發(fā)癥是______A.右下肢壞死B.右小腿潰瘍C.潰瘍破裂出血D.血栓性淺靜脈炎正確答案：B[考點(diǎn)]周圍血管疾病的診斷及鑒別診斷

男性，60歲。10天前行胃癌根治術(shù)，近3天來體溫38℃左右，胸片正常，尿常規(guī)未見異常，腹部傷口愈合好，已拆線，上腹部B超未見積液，查體發(fā)現(xiàn)左小腿微腫，腓腸肌有壓痛。38.

該患者可能的診斷是______A.左下肢肌筋膜炎B.左膝關(guān)節(jié)炎C.左下肢深靜脈血栓形成D.左下肢淺靜脈炎正確答案：C[考點(diǎn)]深靜