2024年醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施例文（三篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施例文本院已組織全體醫(yī)護及其他相關(guān)工作人員深入學(xué)習(xí)了醫(yī)療核心制度，針對現(xiàn)存問題進行了深入剖析，并嚴(yán)格按照上級指示完成了相應(yīng)的整改工作?，F(xiàn)將整改情況匯報如下：一、關(guān)于值班與交接班制度的嚴(yán)格規(guī)范。針對部分科室在值班與交接班制度執(zhí)行上存在的不嚴(yán)謹(jǐn)問題，本院已迅速采取行動，加強了對在院醫(yī)師的教育與管理。所有臨床醫(yī)師均須嚴(yán)格按照排班表執(zhí)行值班任務(wù)，且二線醫(yī)師不得擅自離崗。在午間及夜晚時段，除必要的巡視病人及搶救工作外，醫(yī)師需留守值班室。本院還為值班醫(yī)師配備了內(nèi)線電話，以確保與各科室、病區(qū)之間的順暢溝通。針對“交接班本記錄內(nèi)容不全”的問題，本院已組織全體醫(yī)護人員重新學(xué)習(xí)了《交接班制度》，并明確了“值班交接班記錄”的詳細(xì)內(nèi)容，包括交班日期、時間、病區(qū)病人流動情況、病房病人數(shù)量變化、新入院及危重病人情況等，以及值班期間對特殊情況病人的處置措施及效果。二、關(guān)于三級醫(yī)師查房制度的加強。針對三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行不力的問題，本院已安排全體醫(yī)護人員加強學(xué)習(xí)，并明確要求主治醫(yī)師每日查房次數(shù)、新入院病人處理流程、住院醫(yī)師查房頻次及時間等。同時，對于危重、疑難等特殊病例，主治醫(yī)師或科主任需及時組織臨時查房，以確保病人得到及時有效的治療。三、關(guān)于病歷書寫制度的嚴(yán)格規(guī)范。本院已根據(jù)《黑龍江省住院病歷質(zhì)量書寫規(guī)范》要求，成立了病例質(zhì)量管理小組對病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控，并對所有出科病歷進行審核。醫(yī)務(wù)部、護理部及門診部每月將對各科住院及門診病歷進行抽查，以了解科室質(zhì)量管理情況。對于病歷書寫不規(guī)范的情況，本院將嚴(yán)格按照規(guī)定進行處理，以確保病歷書寫質(zhì)量。四、關(guān)于危重病人搶救制度的進一步落實。作為綜合性醫(yī)院，本院面臨較大的二、三級護理壓力。然而，本院已認(rèn)真貫徹上級部門要求，結(jié)合《醫(yī)療核心制度》中存在的問題進行了全院學(xué)習(xí)，并要求每位醫(yī)護人員熟練掌握各項醫(yī)療核心制度，以確保在突發(fā)情況下能夠迅速、有效地進行救治。五、關(guān)于手術(shù)安全核查工作的加強。針對手術(shù)安全核查方面的不足，本院已加大整改力度，完善了《手術(shù)病人核查制度》。在手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后各個環(huán)節(jié)均進行了嚴(yán)格的核對工作，以確保手術(shù)安全。六、關(guān)于護理分級管理的進一步加強。本院已根據(jù)分級護理情況對患者進行了科學(xué)有效的評估，并加強了對一級護理患者的監(jiān)測與護理工作。值班護士及管床護士需熟練掌握“一級護理九知道”內(nèi)容以便更好地監(jiān)測病人生命體征并做好基礎(chǔ)護理工作。2024年醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施例文（二）在審視現(xiàn)有的醫(yī)療制度時，發(fā)現(xiàn)部分病歷討論程序過于簡化，標(biāo)準(zhǔn)化程度明顯不足，導(dǎo)致記錄不全，無法充分實現(xiàn)通過討論解決病例問題的目標(biāo)。為改進此狀況，建議在進行病例討論前，應(yīng)仔細(xì)檢查病歷的完整性，確保相關(guān)檢查已完備。討論后，需對病例進行總結(jié)，關(guān)注討論是否切實解決了問題，是否達到預(yù)期目標(biāo)。在醫(yī)患溝通制度中，雖然主管醫(yī)師能夠完成基本的溝通任務(wù)，但存在知情同意書告知和簽字不規(guī)范的情況，以及藥品和一次性耗材等自費項目未簽署知情同意書的問題。因此，需要強化責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任感，對所有患者，特別是重癥患者，進行及時、準(zhǔn)確和有效的溝通，并嚴(yán)格按照規(guī)定簽署知情同意書。在分級護理制度中，雖然醫(yī)師對常見疾病的護理級別有基本了解，但在處理病情復(fù)雜或不穩(wěn)定的病例時，護理級別的判斷不夠準(zhǔn)確。故應(yīng)通過加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解疾病的發(fā)展過程，以更精確地確定護理級別，并監(jiān)督護理工作，確保完成相應(yīng)級別的護理任務(wù)。對于危重病人搶救制度，由于危重病例較少，個別醫(yī)生對搶救流程不熟悉，且病歷書寫不及時全面，搶救記錄形式化。因此，需要組織全科醫(yī)師進一步學(xué)習(xí)，掌握搶救制度內(nèi)容，學(xué)習(xí)科室危重癥病人的搶救流程，增強全科人員之間的協(xié)作。在術(shù)前討論制度中，討論記錄形式化，特殊病例的術(shù)前檢查可能不完善，對手術(shù)風(fēng)險和對策的討論不足。應(yīng)明確術(shù)前討論可采取不同形式，常規(guī)手術(shù)需考慮患者個體差異，如糖尿病患者需討論血糖控制問題。特殊病例討論前應(yīng)查閱相關(guān)資料，提升科室人員的業(yè)務(wù)水平。對于死亡病例討論制度，雖然能夠?qū)γ坷劳龌颊哌M行討論，但對有爭議或糾紛的病例的溝通工作可改進，部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。應(yīng)深入討論死亡原因，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，以積累未來的搶救經(jīng)驗。在查對制度中，護士在日常工作中能執(zhí)行“三查七對”，但臨時醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題，有的未執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。因此，需要加強醫(yī)護人員之間的溝通，醫(yī)生下達醫(yī)囑后應(yīng)及時通知護理人員執(zhí)行，并明確責(zé)任。在交接班制度中，交接班記錄雖然及時，但內(nèi)容缺乏重點。應(yīng)要求交班記錄內(nèi)容突出重點，避免形式化，對無實質(zhì)內(nèi)容的交接班行為進行改正。在醫(yī)療新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度中，雖然新技術(shù)有衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)和風(fēng)險防范計劃，但人員培養(yǎng)困難，技術(shù)進步緩慢。因此，需要加強人員培養(yǎng)，與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)溝通，爭取支持，技術(shù)上追求卓越。在臨床用血審核制度中，醫(yī)師對輸血指征掌握良好，但采血、送檢、取血及輸血過程存在問題，主要由患者家屬完成，存在不可控因素。應(yīng)盡量讓護理人員完成輸血全過程，包括送檢和取血。在手術(shù)分級管理制度中，未定期對各手術(shù)醫(yī)師進行考核評價，急危重癥患者和合并癥較多的患者的手術(shù)級別提升不足。應(yīng)制定具體的手術(shù)分級制度，明確每位醫(yī)師的手術(shù)范圍，并定期進行考核評價，根據(jù)結(jié)果調(diào)整手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限。在病歷書寫制度中，醫(yī)師完成病歷基本及時，但病程打印和簽名不及時，非主管醫(yī)師簽名問題突出，上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容分析不足，病程記錄中對修改的醫(yī)囑和陽性化驗結(jié)果缺乏分析。因此，應(yīng)強化科室病歷質(zhì)量管理小組的職責(zé)，提高專業(yè)學(xué)習(xí)，提升病歷內(nèi)涵，同時改進知情同意書的告知和簽字規(guī)范。我們始終堅信，醫(yī)療安全至關(guān)重要，所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，保持警覺，以防止或減少醫(yī)療安全事故，推動我院的醫(yī)療質(zhì)量實現(xiàn)新的跨越。2024年醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施例文（三）在審視現(xiàn)有的醫(yī)療制度時，發(fā)現(xiàn)部分病歷討論程序過于簡化，標(biāo)準(zhǔn)化程度明顯不足，導(dǎo)致記錄不全，無法充分實現(xiàn)通過討論解決病例問題的目標(biāo)。為改進此狀況，建議在進行病例討論前，應(yīng)仔細(xì)檢查病歷的完整性，確保相關(guān)檢查已完備。討論后，需對病例進行總結(jié)，關(guān)注討論是否切實解決了問題，是否達到預(yù)期目標(biāo)。在醫(yī)患溝通制度中，雖然主管醫(yī)師能夠完成基本的溝通任務(wù)，但存在知情同意書告知和簽字不規(guī)范的情況，以及藥品和一次性耗材等自費項目未簽署知情同意書的問題。因此，需要強化責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任感，對所有患者，特別是重癥患者，進行及時、準(zhǔn)確和有效的溝通，并嚴(yán)格按照規(guī)定簽署知情同意書。在分級護理制度中，雖然醫(yī)師對常見疾病的護理級別有基本了解，但在處理病情復(fù)雜或不穩(wěn)定的病例時，護理級別的判斷不夠準(zhǔn)確。故應(yīng)通過加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解疾病的發(fā)展過程，以更精確地確定護理級別，并監(jiān)督護理工作，確保完成相應(yīng)級別的護理任務(wù)。對于危重病人搶救制度，由于危重病例較少，個別醫(yī)生對搶救流程不熟悉，且病歷書寫不及時全面，搶救記錄形式化。因此，需要組織全科醫(yī)師進一步學(xué)習(xí)，掌握搶救制度內(nèi)容，學(xué)習(xí)科室危重癥病人的搶救流程，增強全科人員之間的協(xié)作。在術(shù)前討論制度中，討論記錄形式化，特殊病例的術(shù)前檢查可能不完善，對手術(shù)風(fēng)險和對策的討論不足。應(yīng)明確術(shù)前討論可采取不同形式，常規(guī)手術(shù)需考慮患者個體差異，如糖尿病患者需討論血糖控制問題。特殊病例討論前應(yīng)查閱相關(guān)資料，提升科室人員的業(yè)務(wù)水平。對于死亡病例討論制度，雖然能夠?qū)γ坷劳龌颊哌M行討論，但對有爭議或糾紛的病例的溝通工作可改進，部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。應(yīng)深入討論死亡原因，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，以積累未來的搶救經(jīng)驗。在查對制度中，護士在日常工作中能執(zhí)行“三查七對”，但臨時醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題，有的未執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。因此，需要加強醫(yī)護人員之間的溝通，醫(yī)生下達醫(yī)囑后應(yīng)及時通知護理人員執(zhí)行，并明確責(zé)任。在交接班制度中，交接班記錄雖然及時，但內(nèi)容缺乏重點。應(yīng)要求交班記錄內(nèi)容突出重點，避免形式化，對無實質(zhì)內(nèi)容的交接班行為進行改正。在醫(yī)療新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度中，雖然新技術(shù)有衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)和風(fēng)險防范計劃，但人員培養(yǎng)困難，技術(shù)進步緩慢。因此，需要加強人員培養(yǎng)，與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)溝通，爭取支持，技術(shù)上追求卓越。在臨床用血審核制度中，醫(yī)師對輸血指征掌握良好，但采血、送檢、取血及輸血過程存在問題，主要由患者家屬完成，存在不可控因素。應(yīng)盡量讓護理人員完成輸血全過程，包括送檢和取血。在手術(shù)分級管理制度中，未定期對各手術(shù)醫(yī)師進行考核評價，急危重癥患者和合并癥較多的患者的手術(shù)級別提升不足。應(yīng)制定具體的手術(shù)分級制度，明確每位醫(yī)師的手術(shù)范圍，并定期進行考核評價，根據(jù)結(jié)果調(diào)整手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限。在病歷書寫制度中，醫(yī)師完成病歷基本及時