2023版廣東省統(tǒng)表監(jiān)理用表

總監(jiān)理工程師任命通知書

GD220231QD

單位（子單位）工程名稱

致〔建設(shè)單位）：

根據(jù)—建設(shè)工程監(jiān)理合同的要求，我單位委派_________出任該工程工程的總監(jiān)理工程師，

授權(quán)其履行?建設(shè)工程監(jiān)理標(biāo)準?GB/T50319-2023中規(guī)定的總監(jiān)理工程師職責(zé)，代表公司行使?建

設(shè)工程委托監(jiān)理合同?規(guī)定范圍內(nèi)約定的監(jiān)理人的權(quán)利和義務(wù)，開展監(jiān)理工作。假設(shè)你方對該總監(jiān)

理工程師的人選有異議，請在接到此任命書后3天內(nèi)與我單位聯(lián)系。

附件：總監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格證書復(fù)印件。

監(jiān)理單位（法人章）

法人代表：_____________________________

日期：年月日

抄送（僅此表）：（承包單位工程經(jīng)理部）

工程監(jiān)理機構(gòu)印章使用授權(quán)書

GD220232CD

單位（子單位）工程名稱

致_______________________________________________________（建設(shè)單位）：

致_______________________________________________________（承包單位工程經(jīng)理部）:

一、現(xiàn)授權(quán)總監(jiān)理工程師________________同志在______________________________________工程

中使用“____________________________________________________________”印章（如以下

圖）.

二、授權(quán)期限：從貴單位收到本授權(quán)書之日起至監(jiān)理合同及監(jiān)理業(yè)務(wù)完成終止之日止。

三、印章使用范圍：所有應(yīng)由監(jiān)理審核簽認的工程資料和來往文件。

1、監(jiān)理合同履行期間，授權(quán)人更換工程總監(jiān)理工程師的，被授權(quán)人在本授權(quán)書上的授權(quán)行為在

貴單位收到授權(quán)人更換工程總監(jiān)理工程師通知之日起自行終止，由新任工程總監(jiān)理工程師自

動履行本授權(quán)書的權(quán)利和義務(wù)，本公司不再另行通知。

2、在遞交貴單位的需加蓋本授權(quán)書印章的文件，還應(yīng)有（總）監(jiān)理工程師簽字方可生效；僅加

蓋印章無（總）監(jiān)理工程師簽字的無效。

3、總監(jiān)理工程師代表、專業(yè)監(jiān)理工程師在監(jiān)理合同履行過程中使用該印章，必須有總監(jiān)理工程

師授權(quán)，且不得超越授權(quán)書規(guī)定的使用范圍，超越授權(quán)書的規(guī)定范圍使用無效。

4、除?開工報告?、？設(shè)計圖紙會審記錄?、？專項工程驗收記錄?系列表、？分部（子分部）質(zhì)量驗

收記錄?系列表、？工程驗收及備案資料?系列表由企業(yè)法人出具的文件資料及現(xiàn)行法律法規(guī)規(guī)

定要蓋法人章的均蓋“企業(yè)法人章〃外，其他均加蓋“工程章”也為有效文函。

工

程

印

章

樣

板

監(jiān)理單位（法人章）

法人代表：_

日期：—年月日

抄送:

工程監(jiān)理機構(gòu)設(shè)置通知書

GD220233口口

單位（子單位）工程名稱

致___________________________________________________________（建設(shè)單位）:

現(xiàn)將本工程監(jiān)理機構(gòu)人員名單及其專業(yè)分工通知你方，假設(shè)你方對本通知書有異議，請于收

到本通知書后3天內(nèi)告知本工程監(jiān)理機構(gòu)。

附件：監(jiān)理機構(gòu)成員資格證明。

工程監(jiān)理機構(gòu)（工程章）

總監(jiān)理工程師：_____________________________

日期：___________年月II

抄送：（僅此表）：（承包單位工程經(jīng)理部）

姓名專業(yè)分工職務(wù)執(zhí)業(yè)/崗位證書編號簽名

工程監(jiān)理機構(gòu)監(jiān)理人員調(diào)整通知書

GD220234DD

單位（子單位）工程名稱

致（建設(shè)單位）:

因現(xiàn)場監(jiān)理工作需要，現(xiàn)對本工程監(jiān)理機構(gòu)監(jiān)理人員作如下調(diào)整，特此通知。

附件：調(diào)整人員資格證明。

工程監(jiān)理機構(gòu)（工程章）

總監(jiān)理工程師：_____________________________

日期：年月日

抄送：（僅此表）：（承包單位工程經(jīng)理部）

姓名專業(yè)分工調(diào)整原因

調(diào)

整

刖*r-

姓名專業(yè)分工職務(wù)執(zhí)業(yè)/崗位證書編號簽名

調(diào)

整

后

施工組織設(shè)計〔方案〕報審表

GD220237DD

單位（子單位）工程名稱

致_____________________________________________________________（工程監(jiān)理機構(gòu)）：

我方已根據(jù)本公司有關(guān)規(guī)定完成了_________________________—的編制，

并經(jīng)我公司技術(shù)負責(zé)人審查批準，請予以審查。

附件：（施工組織設(shè)計/施工方案）_______份。

工程經(jīng)理部（工程章）

工程負責(zé)人：一

日期：一年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師/總監(jiān)代表審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師/總監(jiān)代表：一

日期：一年月日

總監(jiān)理工程師審查意見：

工程監(jiān)理機構(gòu)（工程章）

總監(jiān)理工程師：

日期:年月日

承包單位試驗室考察表

GD220238DD

單位（子單位）工程名稱

致（工程監(jiān)理機構(gòu)）:

我單位試驗室具有的資質(zhì)，可以承當(dāng)_______________

________________________________________________________________等項試驗任務(wù)。現(xiàn)報試驗室考

察表，請給予以考察。

附件：1、試驗室的資質(zhì)證書及負責(zé)人任命或授權(quán)書。

2、試驗人員名單及資格證書。

3、試驗設(shè)備清單及其檢定證書。

工程經(jīng)理部（工程章）

項目負責(zé)人:

日期:年月日

試驗室（章）:

試驗室負責(zé)人:

日期:

實地考察

考察人員

日期

考察意見:

工程監(jiān)理機構(gòu)（工程章）

總監(jiān)理工程師：______________________________

B期：年月日

工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備報審表

GD220239OD

單位（子單位）工程名稱

致（工程監(jiān)理機構(gòu)）:

我方于年月日進場的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見附件）。現(xiàn)將質(zhì)

量證明文件及結(jié)果報上，擬用于下述部位：。

請予以審查。

附件：1、數(shù)量清單（包括名稱、來源和產(chǎn)地、用途、規(guī)格）。

2、出廠質(zhì)量證明文件。

工程經(jīng)理部（工程章）

工程負責(zé)人：________________________________

日期：一年月日

進場前審查意見：

工程監(jiān)理機構(gòu)（工程章）

專業(yè)監(jiān)理工程師/總監(jiān)代表：_

日期：—年月日

使用前審查意見：

工程監(jiān)理機構(gòu)［工程章）

總/專業(yè)監(jiān)理工程師：一

日期：一年月日

附：承包單位報送的必要復(fù)試報告。

施工測量放線報驗單

GD220230OD

單位（子單位）工程名稱

致（工程監(jiān)理機構(gòu)）:

根據(jù)合同、有關(guān)圖紙及規(guī)劃局放線要求，我方已完成（部位）

（內(nèi)容）的

測量放線，經(jīng)自檢合格，請予查驗。

附件：1、放樣的依據(jù)材料頁。

2、測量成果表頁。

工程經(jīng)理部（工程章）

工程負責(zé)人：______________________________

日期：年月II

查驗結(jié)果:

工程監(jiān)理機構(gòu)（工程章）

總/專業(yè)監(jiān)理工程師：_____________________________

日期：年月日

工程報驗申請表

GD220231口口

單位（子單位）工程名稱

致（工程監(jiān)理機構(gòu)）:

我單位已完成了工作，現(xiàn)報

上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。

附件：

工程經(jīng)理部（工程章）

工程負責(zé)人：______________________________

日期：年月日

審查意見：

工程監(jiān)理機構(gòu)（工程章）

總/專業(yè)監(jiān)理工程師：_____________________________

日期：年月日

混凝土工程澆灌審批表

GD220232CD

單位（子單位）工程名稱

致_______________________________________________________（工程監(jiān)理機構(gòu)）:

以下工程（部位）的模板、鋼筋工程等已施工完畢，經(jīng)自檢符合技術(shù)標(biāo)準及設(shè)計要求，并請

準予澆筑混凝土。

附件：1、混凝土的配合比。

2、建筑材料報審表。

工程經(jīng)理部（工程章）

工程負責(zé)人：______________________________日期：______________年月日

工程或部位名稱混凝土強度等級備注

混凝土開始澆筑時間：_______年_____月______日____時

節(jié)預(yù)計澆筑結(jié)束時間：_______年_____月______II___時

工程監(jiān)理機構(gòu)審查意見：

工程監(jiān)理機構(gòu)（工程章）

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字〕：________________________日期：______________年月日

工程總監(jiān)（總監(jiān)代表簽字）：________________________日期：______________年月日

不合格工程工程通知

GD220233口口

單位（子單位）工程名稱

致（工程監(jiān)理機構(gòu)）:

經(jīng)（試驗/檢驗說明），貴單位負責(zé)施工的

工程不符合技術(shù)標(biāo)準要求，根據(jù)標(biāo)準規(guī)定，這些要求為：

故要求對該工程（撤除、更換、修補、返工、檢測），并請設(shè)計簽認。

工程監(jiān)理機構(gòu)（工程章）

總/專業(yè)監(jiān)理工程師：_____________________________

B期：年月日

工程質(zhì)量事故處理方案報審表

GD220234口口

單位（子單位）工程名稱

致_______________________________________________________（工程監(jiān)理機構(gòu)）:

_________年_____月_____II_____時，在______________________________________________

發(fā)生____________________________________的工程質(zhì)量事故，已于_________年_____月_____B

提出？工程質(zhì)量事故調(diào)查報告？，現(xiàn)報上處理方案，請予以審查。

附件：1、工程質(zhì)量事故調(diào)查處理報告（蓋施工單位法人章）。

2、工程質(zhì)量事故處理方案（蓋施工單位法人章）。

工程經(jīng)理部（工程章）

工程負責(zé)人：______________________________

日期：______________年月日

設(shè)計單位意見：總監(jiān)理工程師批復(fù)意見：

設(shè)計單位（章）：工程監(jiān)理機構(gòu)（工程章）

負責(zé)人：___________________________總監(jiān)理工程師：__________________________

B期：_____________年月日S期：_____________年月日

工程竣工報驗單

GD220235DD

單位（子單位）工程名稱

致（工程監(jiān)理機構(gòu)）:

我方已按合同完成了工作，經(jīng)自檢合

格，請予以審查和驗收。

附件：

工程經(jīng)理部（工程章）

工程負責(zé)人：______________________________

日期：年月日

審查意見：

經(jīng)初步驗收，該工程

1、符合□/不符合口我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求

2、符合口/不符合口我國現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準；

3、符合口/不符合口設(shè)計文件要求；

4、符合□/不符合口施工合同要求要求。

綜合上述，該工程初步驗收口合格/口不合格，口可以/口不可以組織正式驗收。

工程監(jiān)理機構(gòu)（工程章）

總監(jiān)理工程師：_____________________________

日期：年月日

工程開工/復(fù)工報審表

GD220236口口

單位（子單位）工程名稱

致（工程監(jiān)理機構(gòu)）:

我方承當(dāng)?shù)墓こ蹋淹瓿闪艘韵赂黜椆ぷ?

具備了口開工/口復(fù)工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)口開工/口復(fù)工指令。

附件：1、工程建設(shè)前期法定建設(shè)程序檢查表GD17001。

2、施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄表GD2202301。

3、單位工程開工申請報告GD2202302。

4、工程監(jiān)理機構(gòu)要求的其他文件。

工程經(jīng)理部（工程章）

工程負責(zé)人：______________________________

日期：年月日

審查意見：

工程監(jiān)理機構(gòu)（工程章）

總監(jiān)理工程師：_____________________________

EI期：年月H

施工進度〔調(diào)整〕方案報審表

GD220237口口

單位（子單位）工程名稱

致（工程監(jiān)理機構(gòu)）:

茲上報年月—日至年月EI

工程施工總（年、季、月）進度方案，請予以審查和批查。

附件：1、上期進度方案完成情況（分部/分項工程量）及分析。

2、本期進度方案［進度方案（分部/分項工程量）、勞動力方案、材料方案、資金方

案、施工機械設(shè)備方案等］。

工程經(jīng)理部（工程章）

工程負責(zé)人：______________________________

日期：年月日

審查意見：

工程監(jiān)理機構(gòu)（工程章）

總/專業(yè)監(jiān)理工程師：_____________________________

EI期：年月FI

工程暫停令

GD220238口口

單位（子單位）工程名稱

致（承包單位工程經(jīng)理部）：

由于_______________________________________________________________________________

原因，現(xiàn)通知你方必須于年月日時起，對本工程的

________________________________________________部位（工序）實施暫停施工，并按下述要求

做好各項工作：

工程監(jiān)理機構(gòu)〔工程章）

總監(jiān)理工程師：_____________________________

B期：年月日

工程開工/復(fù)工令

GD220239OO

單位（子單位）工程名稱

致（工程監(jiān)理機構(gòu)）:

工程監(jiān)理構(gòu)構(gòu)對進行了審查，

認為工程

（區(qū)段、部位）可以開始施工，貴部在接到本開工令后，迅速組織施工。

本工程（區(qū)段、部位）的開/復(fù)工日期定為

年月日?

工程監(jiān)理機構(gòu)（工程章）

總監(jiān)理工程師：______________________________

0期：年月日

建設(shè)單位（章）：_______________________________

負責(zé)人：_______________________________

日期：______________________________

開工說明：

工程計量申報表

GD220230口口

單位（子單位）工程名稱

致（工程監(jiān)理機構(gòu)）:

根據(jù)的規(guī)定要求，

申報（時間、部位）完成之工程量，本次申報計

量之分部、分項工程已取得監(jiān)理工程師的質(zhì)量合格認證，符合進度方案要求，請予以審查。此次

計量審查的結(jié)果，將作為我方結(jié)算及申請付款的依據(jù)。

附件：1、工程量清單；

2、計算方法；

3、其他支付證明資料。

工程經(jīng)理部（工程章）

工程負責(zé)人：______________________________

日期：年月日

審查意見:

工程監(jiān)理機構(gòu)（工程章）

總/專業(yè)監(jiān)理工程師：_____________________________

日期：年月日

工程變更估算表

GD220231DD

單位（子單位）工程名稱:

一

序增減

號變更單號變更內(nèi)容單位單價變更前工程量變更后工程量工程量增減金額增減備注

一天數(shù)

本變更增減工期數(shù)：口延長________天，口縮短________天。工期計算說明

工程經(jīng)理部（工程章）

造價工程師（章）：______________________________工程監(jiān)理機構(gòu)（工程章）

工程負責(zé)人：______________________________總/專監(jiān)理工程師：_____________________________

EI期：______________年月日日期：______________年月日

費用索賠申請表

GD220232CD

單位（子單位）工程名稱

致〔工程監(jiān)理機構(gòu)）：

根據(jù)合同條款條的規(guī)定，由于原因,

我方要求賠償金額（大寫）,請予以批準。

索賠的詳細理由及經(jīng)過：

索賠的金額計算:

附件：證明材料

承包單位（法人章）

工程負責(zé)人：_____________________________

日期：年月日

費用索賠審批表

GD220233口口

單位（子單位）工程名稱

致（承包單位工程經(jīng)理部）：

根據(jù)合同條款條的規(guī)定，你方提出的

費用索賠申請1），索賠金額（大寫），

我方審核評估：

□不同意此項索賠。

□同意此項索賠，金額（大寫）?

□同意/口不同意索賠的理由：

索賠的金額計算:

工程監(jiān)理機構(gòu)（工程章）

總監(jiān)理工程師：_____________________________

日期：年月日

工程款支付申請表

GD220234QD

單位（子單位）工程名稱

致〔工程監(jiān)理機構(gòu)）：

我方已完成工作，

按施工合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日前支付該項工程款共

（大寫）（小寫］,

現(xiàn)報上工程款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。

附件：1、工程計量報審表GD220230口口。

2、工程款支付匯總表GD220235口口。

工程經(jīng)理部（工程章）

工程負責(zé)人：_____________________________

日期：年月日

工程款支付匯總表

GD220235DD

單位（子單位）工程名稱:

前期累計完成工程金本期應(yīng)付金額本期累計支付比率

合同總價A前期累計已付金額C本期完成工程金額D本期應(yīng)扣金額E

額BF=B+D—C—EG=（C+D—E）/A

造價工程師：_______________________工程負責(zé)人：________________________工程經(jīng)理部（工程章］B期：____________年月II

工程款支付證書

GD220236CD

單位（子單位）工程名稱

致〔建設(shè)單位）：

根據(jù)合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位的付款申請和報表，并扣除有關(guān)款項，同意本期支付工程

款共（大寫）（小寫），

請按合同規(guī)定及時付款。其中：

］、承包單位申報款為：o

2、經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為：。

3、本期應(yīng)扣款為：。

4、本期應(yīng)付款為：o

索賠的金額計算：

附件：1、承包單位的工程款支付申請表及附件。

2、工程監(jiān)理機構(gòu)審查記錄。

工程監(jiān)理機構(gòu)（工程章）

總監(jiān)理工程師：_____________________________

日期：年月日

分包單位資格報審表

GD220237CD

單位（子單位）工程名稱

致_______________________________________________________（工程監(jiān)理機構(gòu)）:

經(jīng)考察，我方認為擬選擇的____________________________________（分包單位）具有承當(dāng)以

下工程的資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程工程按合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍承當(dāng)總

包單位的全部責(zé)任，請予以審查和批準。

附件：1、分包單位資質(zhì)材料；

2、分包單位業(yè)績材料；

3、總分包管理架構(gòu)及資質(zhì)情況（含專職管理、特種作業(yè)人員上崗證件）。

分包工程名稱工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程

合計

工程經(jīng)理部（工程章）

工程負責(zé)人：___________________________

B期：______________年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：____________________________

H期：______________年月日

總監(jiān)理工程師意見：

工程監(jiān)理機構(gòu)（工程章）

總監(jiān)理工程師：_____________________________

日期：_____________年月日

主要施工機械進退場報審表

GD220238口口

單位（子單位）工程名稱

致_______________________________________________________（工程監(jiān)理機構(gòu)）:

根據(jù)施工方案，以下主要施工機械擬進/出現(xiàn)場，請予批準。

序號機械名稱規(guī)格型號數(shù)量擬進/出場時間使用許可證情況

附件：質(zhì)量證明文件、檢定證書、使用許可證書。

工程經(jīng)理部（工程章）

工程負責(zé)人：_____________________________

B期：______________年月日

核驗意見：

工程監(jiān)理機構(gòu)（工程章）

總/專監(jiān)理工程師：_____________________________

S期：_____________年月日

工期臨時延期申請表

GD220239口口

單位（子單位）工程名稱

致_____________________—______________________［工程監(jiān)理機構(gòu)）：

根據(jù)施工合同條款_______________條的規(guī)定，由于___________________________的原因，

我方申請工期延期，請予以批準。

附件：

1、工期延期的依據(jù)及工期計算：

合同竣工日期：

申請延長竣工日期：

2、證明材料

工程經(jīng)理部（工程章）

工程負責(zé)人：_____________________________

日期：_____________年月日

工程變更單

GD220230QD

單位（子單位）工程名稱

致〔工程監(jiān)理機構(gòu)）：

由于