先兆流產(chǎn)課件

先兆流產(chǎn)——概念

先兆流產(chǎn)是指婦女妊娠28周以前出現(xiàn)以陰道少量出血，伴小腹疼痛或腰酸脹痛，無妊娠物排出等為主要臨床表現(xiàn)的疾病。婦科檢查宮口未開，子宮大小與孕周相符。如癥狀加重，可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。妊娠12周以前出現(xiàn)的先兆流產(chǎn)為早期先兆流產(chǎn)。妊娠13周以后出現(xiàn)的先兆流產(chǎn)為晚期先兆流產(chǎn)。從不同地區(qū)、不同階層及不同年齡的統(tǒng)計(jì)，自然流產(chǎn)的發(fā)生率在15%～40%，約75%發(fā)生在妊娠16周以前，發(fā)生于妊娠12周前者占62%。第1頁/共40頁

先兆流產(chǎn)——概念

28周37周42周過期妊娠早期流產(chǎn)晚期流產(chǎn)中期妊娠晚期妊娠12周流產(chǎn)早產(chǎn)足月妊娠早期妊娠先兆流產(chǎn)第2頁/共40頁先兆流產(chǎn)——鑒別診斷第3頁/共40頁先兆流產(chǎn)——轉(zhuǎn)歸

未自行排出

稽留宮腔先兆流產(chǎn)稽留流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)流產(chǎn)感染習(xí)慣性流產(chǎn)胚胎死亡胚胎存活繼續(xù)妊娠≥3次保胎治療第4頁/共40頁先兆流產(chǎn)——病因

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致流產(chǎn)的原因較多，主要與遺傳基因缺陷、環(huán)境因素、母體疾病、胎盤分泌不足、免疫因素等方面有關(guān)。自然流產(chǎn)的發(fā)生率占全部妊娠的15%左右，多數(shù)為早期流產(chǎn)祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于中醫(yī)學(xué)胎漏、胎動不安、妊娠腹痛等范疇。主要病機(jī)是沖任損傷、胎元不固。常見病因?yàn)槟I虛、血熱、氣血虛弱、血瘀等；第5頁/共40頁先兆流產(chǎn)——病因組織相容性抗原、血型抗原、抗磷脂抗體、抗精子抗體等全身性疾病、生殖器官疾病，子宮畸形、內(nèi)分泌異常、創(chuàng)傷刺激、不良習(xí)慣等孕齡不足6-8周者，染色體異常的發(fā)生率可達(dá)50%~60%。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的染色體異常的檢出率更高。胎兒因素母體因素免疫因素環(huán)境因素第6頁/共40頁先兆流產(chǎn)——病因1.染色體異常染色體異常是流產(chǎn)的主要原因。染色體異常包括數(shù)量異常及結(jié)構(gòu)異常兩大類。曾有研究顯示，在早期自然流產(chǎn)中有50%～60%的妊娠物有染色體異常。夫婦中如有一人染色體異常，它可傳至子代，可導(dǎo)致流產(chǎn)或反復(fù)流產(chǎn)。2.母體因素：（1）全身性疾病全身感染時(shí)高熱可誘發(fā)子宮收縮引起流產(chǎn)；某些已知病原體感染如弓形蟲、單純皰疹、人支原體、解脲支原體、巨細(xì)胞病毒與流產(chǎn)有關(guān)；孕婦心力衰竭、嚴(yán)重貧血、高血壓、慢性腎炎及嚴(yán)重營養(yǎng)不良等缺血缺氧性疾病亦可導(dǎo)致流產(chǎn)。（2）內(nèi)分泌異常如黃體功能不足、甲狀腺功能低下、未控制的糖尿病等。（3）免疫功能異常。（4）嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏。（5）不良習(xí)慣如吸煙、酗酒、過量飲用咖啡或使用海洛因等毒品。（6）環(huán)境中的不良因素如甲醛、苯、鉛等有害化學(xué)物質(zhì)。（7）子宮缺陷如先天性子宮畸形、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連等。（8）創(chuàng)傷如擠壓腹部或快速撞擊，甚至手術(shù)、性交過度等。（9）情感創(chuàng)傷如第7頁/共40頁先兆流產(chǎn)——預(yù)后先兆流產(chǎn)的預(yù)后與出現(xiàn)陰道流血時(shí)的孕周及流血量有關(guān)Johns等則報(bào)道214例活動性陰道流血患者，其流產(chǎn)率為9.3%。第8頁/共40頁先兆流產(chǎn)——診斷據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，先兆流產(chǎn)的診斷并不困難。1.超聲、2.血β-hCG水平、3.孕激素水平以上是動態(tài)檢測胚胎發(fā)育狀況，指導(dǎo)臨床治療的重要工具。第9頁/共40頁先兆流產(chǎn)——診斷1.超聲診斷陰道超聲最早可于4~5周檢出孕囊，當(dāng)胚芽頭臀長（CRL）達(dá)5mm以上出現(xiàn)胚心管搏動。第10頁/共40頁先兆流產(chǎn)——診斷

4項(xiàng)妊娠失敗超聲評估1.頭臀長度≥7mm且無心跳；2.孕囊平均直徑≥25mm且無胚胎；3.檢查出無卵黃囊的孕囊2周后不見有心跳的胚胎；4.檢查出有卵黃囊的孕囊11d后仍不見有心跳的胚胎。——美國超聲放射醫(yī)師學(xué)會（NEnglJMed.2013,369:1443）第11頁/共40頁先兆流產(chǎn)——診斷8種情況“可疑但不能確診妊娠失敗”1.頭臀長度<7mm且無心跳；2.孕囊平均直徑為16~24mm且無胚胎；3.檢查出無卵黃囊的孕囊7~13d內(nèi)不見有心跳的胚胎；4.檢查出有卵黃囊的孕囊7~10d后仍不見有心跳的胚胎；5.末次月經(jīng)≥6周后未見胚胎；6.空羊膜（可看到羊膜與卵黃囊毗鄰但無胚胎）；7.卵黃囊直徑>7mm；8.孕囊較胚胎小，即囊平均直徑和頭臀長度差距<5mm。若發(fā)現(xiàn)上述1種或多種情況，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行評估——美國超聲放射醫(yī)師學(xué)會（NEnglJMed.2013,369:1443）第12頁/共40頁先兆流產(chǎn)——診斷

文獻(xiàn)報(bào)道——流產(chǎn)率隨超聲所見妊娠進(jìn)展而降低1.超聲見孕囊，流產(chǎn)率約為11.5%，其中孕囊大、不規(guī)則提示不良預(yù)后。見到卵黃囊，流產(chǎn)率約為8.5%。2.超聲見胚芽3.妊娠14周后，流產(chǎn)率為2%。胚芽CRL<5mm，流產(chǎn)率約為7.2%；胚芽6-10mm，流產(chǎn)率為3.2%；胚芽>10mm，流產(chǎn)率僅為0.5%；胚芽偏心性；胎心<85次/分，提示不良預(yù)后。第13頁/共40頁先兆流產(chǎn)——診斷2.β-hCG受精后1周，血β-hCG水平可從5IU/L上升至50IU/L。妊娠4周時(shí)，血β-hCG約為100IU/L。血β-hCG達(dá)1000~2000IU/L水平，陰道超聲可檢出孕囊。若已見妊娠囊，但血β-hCG<1000IU/L，多提示胚胎已死亡。第14頁/共40頁

正常早期妊娠，血β-hCG水平36~48小時(shí)增長一倍。

若每48小時(shí)血HCG上升幅度不到65%，預(yù)示妊娠結(jié)局不良

孕早期宮內(nèi)妊娠血漿β-hCG增長的正常低限如下圖：29%66%114%175%225%1天后hCG增加值

2天后hCG增加值3天后hCG增加值4天后hCG增加值

5天后hCG增加值基礎(chǔ)hCG值先兆流產(chǎn)——診斷第15頁/共40頁3.孕酮“非孕齡依賴”——孕12周前，孕酮變化不大。孕12周后胎盤完全形成孕酮≧25ng/ml,提示安全妊娠,胎兒存活的可能性為97%。<14ng/ml(孕18周前),不良妊娠可達(dá)到87.6%。<10ng/ml，提示是高危妊娠。<5ng/ml，提示胚胎死亡。[1]JuliaSB,JacekR,etal.Roleofprogesteroneandprogestintherapyinthreatenedabortionandpretermlabour[J].FrontiersinBioscience,2008,(1)1981-1990.先兆流產(chǎn)——診斷第16頁/共40頁

3.孕酮未明部位妊娠預(yù)測中，孕酮濃度<6.41ng/ml，有超過95%妊娠失敗可能，若>19.23ng/ml，強(qiáng)烈預(yù)示宮內(nèi)妊娠。一般國內(nèi)外多數(shù)作者同意以孕10周前血清孕酮水平<15.3ng/ml作為黃體功能不全的標(biāo)準(zhǔn)。先兆流產(chǎn)——診斷第17頁/共40頁1.一般治療

1.臥床休息，禁忌性生活；2.解除精神緊張、給與精神安慰和支持；3.適當(dāng)補(bǔ)充維生素E、葉酸、復(fù)合維生素、營養(yǎng)等，但不主張大劑量補(bǔ)充維生素。先兆流產(chǎn)——治療第18頁/共40頁2.孕激素補(bǔ)充治療黃體酮黃體酮膠丸黃體酮陰道緩釋凝膠每日或隔日肌肉注射一次天然黃體酮10~20mg每日200－300mg每次劑量不超過200mg。服藥時(shí)間最好遠(yuǎn)離進(jìn)餐時(shí)間。

陰道給藥，目前主要應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)黃體酮

注射劑先兆流產(chǎn)——治療第19頁/共40頁Descriptionofthecontents優(yōu)勢1.合成孕激素，與黃體酮比，口服生物利用度高優(yōu)勢2.與其他合成孕激素相比無雌激素、雄激素、蛋白同化激素和腎上腺皮質(zhì)激素等副作用，

優(yōu)勢4.在尿中不以孕烷二醇形式排出，因此，根據(jù)尿中孕烷二醇的排出量仍可測定內(nèi)源性孕激素的產(chǎn)生。優(yōu)勢3.治療劑量不抑制垂體性腺軸地屈孕酮特別適于先兆流產(chǎn)治療先兆流產(chǎn)——治療2.孕激素補(bǔ)充治療第20頁/共40頁2015年5月，歐洲黃體酮俱樂部(EPC)發(fā)布了應(yīng)用孕激素預(yù)防和治療先兆流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性（習(xí)慣性）流產(chǎn)的指南。該指南中提出：激素和生物化學(xué)背景為我們更好地理解由激素因素導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生的理論基礎(chǔ)。孕酮：是人體妊娠期間的一種優(yōu)勢激素。其不僅對于受孕和著床是必須的，而且對于直至終止的整個(gè)妊娠期間也是必須的。妊娠早期的特征為黃體活性（直至第8周），此后，孕酮產(chǎn)生和分泌轉(zhuǎn)為由胎盤進(jìn)行，形成妊娠8至12周期間的所謂黃體轉(zhuǎn)胎盤。在此期間，循環(huán)內(nèi)源性孕酮可能穩(wěn)定或甚至降低。生物學(xué)上來講：當(dāng)黃體功能受限或延遲和/或胎盤孕酮產(chǎn)生和分泌不足導(dǎo)致黃體轉(zhuǎn)胎盤紊亂時(shí)，內(nèi)源性孕酮含量較低。同樣在排卵誘導(dǎo)情況下，大部分孕酮在開始時(shí)可能含量非常高，孕酮快速降低導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的基礎(chǔ)臨床體征孕酮撤退出血?？傮w上講：妊娠早期自然流產(chǎn)高達(dá)10%～20%。有多種風(fēng)險(xiǎn)因素的婦女（如黃體功能不全、所有接受ART操作（如IVF和ICSI）的婦女）、有復(fù)發(fā)性（習(xí)慣性）流產(chǎn)史的婦女以及有一定壓力的妊娠婦女均出現(xiàn)內(nèi)源性孕酮降低。所有可能導(dǎo)致大部分先兆或復(fù)發(fā)性（習(xí)慣性）流產(chǎn)的臨床癥狀可能發(fā)生。我們可以關(guān)注下臨床上出現(xiàn)流產(chǎn)表現(xiàn)的患者孕周，特別是胚胎停止發(fā)育的孕周。先兆流產(chǎn)——治療2.孕激素補(bǔ)充治療第21頁/共40頁建議1達(dá)成共識的建議：對于有先兆流產(chǎn)臨床診斷的婦女，使用地屈孕酮可降低自然流產(chǎn)率。建議2達(dá)成共識的建議：對有復(fù)發(fā)性（習(xí)慣性）流產(chǎn)史的婦女的預(yù)防作用所以在2015年5月，歐洲黃體酮俱樂部(EPC)發(fā)布了應(yīng)用孕激素預(yù)防和治療先兆流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性（習(xí)慣性）流產(chǎn)的指南。先兆流產(chǎn)——治療2.孕激素補(bǔ)充治療第22頁/共40頁1000~2000IU每日或隔日肌肉注射。有報(bào)道[1]大劑量hCG首次肌肉注射10000u后改為biw5000u肌注至孕12周治療先兆流產(chǎn)的保胎成功率比隔日肌注2000u成功率高。

但2010年在婦產(chǎn)科內(nèi)分泌網(wǎng)及中國婦產(chǎn)科網(wǎng)就注射HCG保胎治療進(jìn)行研究表示：HCG作用于顆粒細(xì)胞促進(jìn)雄激素芳香化轉(zhuǎn)換為雌激素，作用于妊娠黃體細(xì)胞同時(shí)促進(jìn)孕酮的生成。所以說黃體酮保胎是用直接作用，HCG保胎使用其間接作用。但在ART后的黃體支持中一般并不使用，原因：1、外源性HCG在體內(nèi)可保持10天左右，易造成B-HCG假象，影響妊娠結(jié)果；2、ART促排卵卵泡多的患者，使用HCG的最大顧慮是發(fā)生OHSS，為了減少重度及中度OHSS的發(fā)生，很多生殖中心選擇了孕激素支持黃體。另外，目前還有學(xué)者認(rèn)為HCG在改善子宮內(nèi)膜的接受性方面起作用，故對于FET的患者考慮使用，可增加妊娠

率。但對于新鮮周期而言因有過激的風(fēng)險(xiǎn)，所以很少使用。注：目前我院保胎治療，多采取黃體孕激素支持，對于輔助生殖保胎相關(guān)知識，不在此次講義中展開。[1]崔瑞玲,崔秀霞,法麗沖等.大劑量hCG治療先兆流產(chǎn)臨床研究[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,2005,(139):294-296先兆流產(chǎn)——治療3.絨毛膜促性腺素（hCG)第23頁/共40頁4.對因治療對于患有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減低、糖尿病等內(nèi)分泌異常者，孕期應(yīng)該積極控制病情。對感染明確或高度懷疑者，應(yīng)及時(shí)使用抗生素控制感染。對宮頸功能不全者，可考慮宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后使用宮縮抑制劑抑制宮縮。有復(fù)發(fā)流產(chǎn)史患者出現(xiàn)先兆流產(chǎn)臨床表現(xiàn)時(shí)，除予以上述常規(guī)治療以外，還需完善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)檢查，針對相關(guān)原因治療。先兆流產(chǎn)——治療第24頁/共40頁4-1.抑制子宮收縮治療用藥：β2-腎上腺素能受體激動劑——鹽酸利托君（安寶）（美國FDA）批準(zhǔn)唯一用于治療早產(chǎn)的藥物）一般使用于孕20周后，無血糖異常，無心律失常者。之前需要查血糖，心電圖。并監(jiān)測心率血壓催產(chǎn)素受體拮抗劑——阿托西班（唯一具有子宮特異性的宮縮抑制劑）目前我院無硫酸鎂——(濃度達(dá)1.5~3.5mmol/L時(shí)有效抑制宮縮，一般>3.0mmol/L時(shí)可發(fā)生鎂中毒）使用過程需要監(jiān)測呼吸尿量膝反射。前列腺素合成酶抑制劑——吲哚美辛（孕30~32周前短程應(yīng)用<48h）少用鈣通道阻滯劑——硝苯地平，少用一氧化氮供體——較少用于臨床先兆流產(chǎn)——治療4.對因治療第25頁/共40頁4-2.處理感染感染引起自然流產(chǎn)的諸多因素中雖然比例不大，但確是判斷流產(chǎn)原因中首先需要考慮、排除的因素。可以根據(jù)陰道流血時(shí)間，炎癥系列檢查，預(yù)防使用抗生素。目前引起流產(chǎn)的感染主要為細(xì)菌性陰道病，TORCH病毒感染，HIV，柯薩奇B組病毒，支原體，衣原體，螺旋體感染，及早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療是預(yù)防流產(chǎn)發(fā)生的重要手段。先兆流產(chǎn)——治療4.對因治療第26頁/共40頁經(jīng)陰宮頸環(huán)扎的適應(yīng)證1.有3次或3次以上不明原因中孕期流產(chǎn)及早產(chǎn)史者；2.孕前經(jīng)宮頸檢查確診的宮頸機(jī)能不全者；3.孕期體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸口開大、胎囊突出宮頸口外者；4.妊娠中期經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長度變短者。經(jīng)陰宮頸環(huán)扎的禁忌證1.絕對禁忌證：胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、胎兒畸形、宮腔出血；2.相對禁忌證：前置胎盤、胎兒生長受限。先兆流產(chǎn)——治療4-3.宮頸環(huán)扎術(shù)宮頸環(huán)扎術(shù)主要用于宮頸機(jī)能不全患者抗中期妊娠丟失和抗早產(chǎn)，根據(jù)手術(shù)入路不同，分為經(jīng)腹和經(jīng)陰環(huán)扎兩大類，經(jīng)陰宮頸環(huán)扎在臨床上更為常見，經(jīng)腹環(huán)扎（包括開腹和腹腔鏡下）多用于患者宮頸解剖條件較差，難以實(shí)施經(jīng)陰環(huán)扎或經(jīng)陰環(huán)扎失敗者。臨床上常見到的經(jīng)陰環(huán)扎術(shù)式有Macdonald術(shù)和Shirodkar術(shù)。對不同類型的宮頸機(jī)能患者，其術(shù)式和環(huán)扎時(shí)間以及環(huán)扎的技巧上面又有所差異。4.對因治療第27頁/共40頁環(huán)扎時(shí)機(jī)1.孕前明確診斷為宮頸機(jī)能不全者，一般選在14～28周，也可以選擇在上次流產(chǎn)周數(shù)前4周，特殊情況可以放寬到36周前，在13～16周環(huán)扎成功率高，并發(fā)癥相對低，20周以后的成功率逐步降低；2.緊急環(huán)扎：宮頸進(jìn)行性開大或胎囊突入陰道內(nèi)并伴有規(guī)律宮縮時(shí)行緊急環(huán)扎術(shù)，在入院24小時(shí)內(nèi)完成，成功率很低。先兆流產(chǎn)——治療4-3.宮頸環(huán)扎術(shù)4.對因治療第28頁/共40頁1.MacDonald術(shù)（「麥當(dāng)勞」術(shù)式）(1)術(shù)式簡介：用陰道拉鉤暴露宮頸，用卵圓鉗夾持宮頸前唇輕輕向下牽拉，在靠近陰道穹窿部宮頸內(nèi)口水平自宮頸11點(diǎn)處進(jìn)針，在9～10點(diǎn)處出針，環(huán)宮頸縫繞數(shù)針，在1點(diǎn)處出最后一針，將環(huán)宮頸的縫線拉緊，將宮頸管縮小到5～10mm，在陰道前穹窿處打結(jié)。（2）優(yōu)點(diǎn)：易于操作；不切開宮頸陰道部的粘膜，創(chuàng)傷及出血少?？p線進(jìn)出針位置。（3）缺點(diǎn)：只能將宮頸管下段水平縮窄，當(dāng)宮腔內(nèi)壓增加時(shí)，仍可將宮頸管上段膨脹導(dǎo)致流產(chǎn)。具體手術(shù)步驟見下圖先兆流產(chǎn)——治療4-3.宮頸環(huán)扎術(shù)4.對因治療第29頁/共40頁4-3.宮頸環(huán)扎術(shù)——MacDonald術(shù)（「麥當(dāng)勞」術(shù)式）先兆流產(chǎn)——治療第30頁/共40頁2.Shirodkar術(shù)（1）術(shù)式簡介：用陰道拉鉤暴露宮頸，橫行切開宮頸前唇的陰道粘膜，上推膀胱，切開宮頸后唇粘膜，用卵圓鉗將宮頸前后唇拉近，從切開的粘膜下由前向后進(jìn)針，再由后向前進(jìn)針，從切開的粘膜下出針打結(jié)，連續(xù)縫合粘膜并包埋線結(jié)。（2）優(yōu)點(diǎn)：較「麥當(dāng)勞」術(shù)更為有效，當(dāng)宮壓增高時(shí)不易發(fā)生宮頸口的擴(kuò)張。（3）缺點(diǎn)：操作較為復(fù)雜，不易掌握。先兆流產(chǎn)——治療4-3.宮頸環(huán)扎術(shù)4.對因治療第31頁/共40頁先兆流產(chǎn)——治療4-3.宮頸環(huán)扎術(shù)——Shirodkar式第32頁/共40頁先兆流產(chǎn)——治療4-3.宮頸環(huán)扎術(shù)——術(shù)后管理4.對因治療第33頁/共40頁4-4.解剖異常

獲得性子宮畸形

先天性子宮畸形在育齡期婦女中期發(fā)病率約為4.3%，主要類型有先天性無子宮，始基子宮，子宮發(fā)育不良，雙子宮，雙角子宮和鞍狀子宮，縱隔子宮，單角子宮，殘角子宮。積極矯形或處理并發(fā)癥降低流產(chǎn)發(fā)生率多由各種原因的子宮病變造成，如子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥，子宮內(nèi)膜息肉，宮腔粘連等。對癥處理，降低流產(chǎn)發(fā)生率縱隔子宮在宮腹腔鏡聯(lián)合檢查治療，術(shù)后流產(chǎn)率可由89.1%下降至8.2%。先兆流產(chǎn)——治療4.對因治療第34頁/共40頁4-5.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)近年來RSA發(fā)生率明顯上升，約為3%~5%處理——對RSA應(yīng)積極完善相關(guān)檢查，規(guī)避不良因素233例RSA原因調(diào)查先兆流產(chǎn)——治療4.對因治療第35頁/共40頁4-6.內(nèi)分泌異常PRLPCOS甲狀腺疾病糖尿病高泌乳素血癥引起黃體功能并不全而引起不孕，流產(chǎn)或反復(fù)流產(chǎn)。對癥治療目前一線用藥為溴隱亭PCOS早期自然流產(chǎn)率可達(dá)30%~50%，較普通孕婦增加3~4倍。對癥治療BMI不要大于24kg/m2妊娠合并