感染全部十二周傷寒

傷寒蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染病科秦愛蘭命名西醫(yī)：typhoidfevertyphus中醫(yī)：傷寒意指為寒所傷，包括有畏寒發(fā)熱癥狀的疾病。概述

定義：傷寒是由傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病病理特點(diǎn)：全身單核吞噬系統(tǒng)增生

臨床表現(xiàn)：持續(xù)性發(fā)熱表情淡漠相對緩脈玫瑰疹肝脾腫大白細(xì)胞減少

1659年，英國內(nèi)科醫(yī)生ThomasWillis首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數(shù)病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoidfever，并將其從typhus中分離出來。1873英國內(nèi)科醫(yī)生WilliamBudd闡明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，認(rèn)識(shí)到它的傳染性，基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死。1877年KarlJosephEberth和RobertKoch從傷寒病人糞便中分離出一種短小、有鞭毛、能運(yùn)動(dòng)桿菌，1884年GeorgT.A.Gaffky年進(jìn)一步證實(shí)是傷寒的致病菌。1885年美國病理學(xué)家及獸醫(yī)DanielE.Salmond.在美國豬霍亂流行時(shí)分離到豬霍亂桿菌

1913學(xué)術(shù)界規(guī)定將所有可運(yùn)動(dòng)的、有鞭毛、相似生物學(xué)結(jié)構(gòu)和血清型反應(yīng)腸桿菌，命名為沙門菌。病原學(xué)

（Etiology）病原學(xué)傷寒沙門菌:

沙門菌屬中D群生物學(xué)特點(diǎn)：G-、無莢膜無芽胞、有鞭毛，膽汁培養(yǎng)基更佳。理化特點(diǎn)：自然環(huán)境生活力強(qiáng)，耐低溫對熱、干燥抵抗力弱對一般消毒劑敏感致病原:內(nèi)毒素傷寒桿菌電鏡照片傷寒桿菌的抗原菌體抗原——“O”抗原鞭毛抗原——“H”抗原表面抗原——“Vi”抗原Vi抗原見于新分離的菌株，能干擾機(jī)體免疫系統(tǒng)的殺菌效能和吞噬功能，是決定傷寒桿菌毒力的重要因素。但其抗原性不強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間較短流行病學(xué)Epidemioligy1.傳染源：患者和帶菌者是本病的傳染源typhoidmarry排菌量：潛伏期—

少量排菌

2-4周—

排菌最多,傳染性最大恢復(fù)期—

少量排菌極少數(shù)持續(xù)排菌>3月，偶有終生排菌（傷寒瑪莉）“傷寒瑪麗”本名叫瑪麗·梅倫，1869年生于愛爾蘭，15歲時(shí)移民美國。1889年至1915年共傳染病例53例，死亡3例。2.傳播途徑：糞口途徑，暴發(fā)流行往往是水源受污染的結(jié)果。水源污染食物污染生活接觸昆蟲傳播3.易感人群：兒童及青壯年發(fā)病較多，老年人少見。病后可獲得持久的免疫力，2%的病人可再次得病。4.流行特征人群易感性人群：

普遍易感，兒童、青壯年多時(shí)間：

終年可見，夏秋為多病后：

免疫力持久（2%第二次發(fā)?。﹤?、副傷寒無交叉免疫流行特征本病終年可見，但以夏秋季最多。發(fā)病高峰在北方地區(qū)常較南方遲1～2個(gè)月才出現(xiàn)。近年來，我國各地發(fā)病率降低，其流行高峰已較為平坦。

發(fā)病機(jī)理第一次菌血癥：（潛伏期）

傷寒沙門菌經(jīng)口→胃→小腸繁殖→侵入腸粘膜淋巴管→腸淋巴組織及腸系膜淋巴結(jié)繼續(xù)繁殖→胸導(dǎo)管進(jìn)入血流第二次菌血癥：（初期）

傷寒沙門菌經(jīng)血流→肝脾、膽囊、骨髓繼續(xù)大量繁殖→再次入血→釋放內(nèi)毒素→臨床癥狀

極期：第二次菌血癥再次侵入腸淋巴組織→加重已致敏腸淋巴組織的炎癥反應(yīng)→腸出血、腸穿孔

恢復(fù)期：機(jī)體免疫→細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌漸被消滅→病變愈合病理特點(diǎn)淋巴系統(tǒng)特點(diǎn)：全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)特征性部位：回腸末段集合淋巴結(jié)孤立淋巴濾泡兒童病理特點(diǎn)：腸淋巴結(jié)腫大，充血。少見潰瘍病程第一周腸道淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起，尤以回腸末段的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴結(jié)最為顯著，少數(shù)病例的結(jié)腸起始段亦有同樣變化。腸系膜淋巴結(jié)也顯著增生與腫大。其他部位的淋巴結(jié)，脾臟，骨髓，肝竇星形細(xì)胞亦呈增生傷寒細(xì)胞－－傷寒肉芽腫傷寒細(xì)胞炎癥細(xì)胞的浸潤以巨噬細(xì)胞為主而無中性粒細(xì)胞，此種巨噬細(xì)胞可大量見于小腸潰瘍的底部及周圍，具有強(qiáng)大的吞噬能力，胞質(zhì)內(nèi)含被吞噬的淋巴細(xì)胞，紅細(xì)胞，傷寒桿菌及壞死組織碎屑，是本病的相對特征性病變，故又稱“傷寒細(xì)胞”。若傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)，則稱為傷寒肉芽腫或傷寒小結(jié)。第二周腸道淋巴組織的病變加劇，使局部發(fā)生營養(yǎng)障礙而出現(xiàn)壞死病程第3周結(jié)痂脫落形成潰瘍，若波及病變部血管可引起出血，若侵入肌層與漿膜層可引起腸穿孔。因回腸末段的淋巴結(jié)較大且多，病變最嚴(yán)重，故穿孔多見于此部位。潰瘍常呈橢圓形或圓形，沿腸縱軸排列，周圍腸粘膜充血。病程第4～5周潰瘍愈合，不留疤痕，也不引起腸道狹窄。腸道病變不一定與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比，伴有嚴(yán)重毒血癥者，尤其是嬰兒，其腸道病變可能不明顯，反之，毒血癥狀輕微或缺如的病人卻可突然發(fā)生腸出血與腸穿孔。肝脾特點(diǎn)：肝脾腫大脾腫大，常重達(dá)500g以上，有充血，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生及傷寒肉芽腫形成。肝的最常見病變是肝細(xì)胞局灶性壞死伴有單核細(xì)胞浸潤。

鏡下特點(diǎn)：

淋巴結(jié)：淋巴竇內(nèi)大量巨噬細(xì)胞脾：紅髓充血肝：細(xì)胞腫脹、變性、壞死臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestations潛伏期：

7—23天，一般10—14天初期（第1周）：極期（2-3周）緩解期（3-4周）恢復(fù)期（第5周）初期：緩慢起病，體溫階梯上升，可有全身不適，酸痛，乏力，5-7天體溫達(dá)到39-40度。極期：2、3病周出現(xiàn)典型傷寒臨床表現(xiàn)。1.持續(xù)高熱；2.相對緩脈；3.表情淡漠、反應(yīng)遲鈍4.玫瑰疹5.肝脾腫大

緩解期：第四病周，體溫呈弛張熱，逐漸下降，病情開始好轉(zhuǎn)，患者消瘦虛弱，同時(shí)容易發(fā)生各種并發(fā)癥。

恢復(fù)期：4、5病周，細(xì)菌被消滅，癥狀逐漸消失，組織逐步修復(fù)。1個(gè)月左右完全恢復(fù)。臨床類型普通型：典型臨床經(jīng)過者輕型：早期接受有效抗菌藥物者、年幼兒童。發(fā)熱、毒血癥狀輕、病程短遷延型：機(jī)體免疫力低，病程5周以上，肝脾腫大顯箸逍遙型:

毒血癥狀輕，易漏診暴發(fā)型起病急，毒血癥重。高熱、中毒性腦病、肝炎、心肌炎、DIC等小兒傷寒弛張型熱，常見胃腸道癥狀、肝脾腫大、并發(fā)支氣管炎老年傷寒發(fā)熱不高，易虛脫，并發(fā)癥多，病程遷延，病死率高不典型傷寒：1.輕型2.頓挫型3.遷延型4.逍遙型5.爆發(fā)型

兒童傷寒特點(diǎn)：常發(fā)生輕型和頓挫型，嘔吐腹瀉多見，肝脾腫大突出，并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多。復(fù)發(fā)與再燃復(fù)發(fā)與再燃：癥狀消失后1～2周，臨床表現(xiàn)與初次發(fā)作相似，血培養(yǎng)陽轉(zhuǎn)為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的癥狀較輕，病程較短，與膽囊或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中潛伏的病菌大量繁殖，再度侵入血循環(huán)有關(guān)；療程不足，機(jī)體抵抗力低下時(shí)易見。偶可復(fù)發(fā)2～3次。再燃是指病程中，體溫于逐漸下降的過程中又重升高，5～7天后方正常，血培養(yǎng)常陽性，機(jī)理與初發(fā)相似。并發(fā)癥1.腸出血

為常見并發(fā)癥，發(fā)生率約2.4%～15%多見于病程第2～3周可從大便隱血至大量血便。少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈，脈快；大量出血時(shí)熱度驟降，脈搏細(xì)速，體溫與脈搏曲線呈交叉現(xiàn)象，并有頭暈，面色蒼白，煩躁，冷汗，血壓下降等休克表現(xiàn)。有腹瀉者并發(fā)腸出血機(jī)會(huì)較多。病程中隨意起床活動(dòng)，飲食中含固體及纖維渣滓較多，過量飲食，排便時(shí)用力過度以及治療性灌腸等均可為腸出血誘因。2.腸穿孔

為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約1.4%～4%，多見于病程第2～3周。腸穿孔常發(fā)生于回腸末段，但亦可見于結(jié)腸或其他腸段；穿孔數(shù)目大多為1個(gè)，少數(shù)2～3個(gè)，也有報(bào)告多達(dá)13個(gè)者。腸穿孔的表現(xiàn)為突然右下腹劇痛，伴有惡心，嘔吐，冷汗，脈細(xì)數(shù)，呼吸促，體溫與血壓下降（休克期），經(jīng)1～2小時(shí)后腹痛及其他癥狀暫時(shí)緩解（平靜靜）。不久體溫又迅速上升并出現(xiàn)腹膜炎征象，表現(xiàn)為腹脹，持續(xù)性腹痛，腹壁緊張，廣泛壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱至消失，腹腔內(nèi)有游離液體，X線檢查膈下有游離氣體，白細(xì)胞數(shù)較原先增高伴核左移（腹膜炎期）。腸穿孔的誘因大致與腸出血相同，有的病例并發(fā)腸出血的同時(shí)發(fā)生腸穿孔。3.中毒性心肌炎

發(fā)生率3.5%～5%，常見于病程第2～3周伴有嚴(yán)重毒血癥者。臨床特征為心率加快，第一心音減弱，心律不齊，期前收縮，舒張期奔馬律，血壓偏低，心電圖顯示P-R間期延長，T波改變，S-T段偏移等。這些癥狀，體征及心電圖改變隨著病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，但有報(bào)告?zhèn)?年仍遺留完全性房室傳導(dǎo)阻滯并曾一度發(fā)生阿-斯綜合征者。4.中毒性肝炎

發(fā)生率約12.8%～60%，常見于病程第1～2周。主要特征為肝腫大，可伴有壓痛，少數(shù)（0.4%～26.6%）出現(xiàn)輕度黃疸，轉(zhuǎn)氨酸活性輕度升高，絮狀反應(yīng)及濁度試驗(yàn)一般正常。臨床容易與病毒性肝炎或阿米巴肝炎相混淆。隨著病情好轉(zhuǎn)，肝腫大及肝功能可于2～3周恢復(fù)正常，僅個(gè)別病例可因深度黃疸并發(fā)肝性腦病而危及生命。5.溶血性尿毒綜合征

近年來國外報(bào)道的發(fā)病數(shù)有增加趨勢，達(dá)12.5%～13.9%，國內(nèi)亦有零星報(bào)道。一般見于病程第1～3周，約半數(shù)發(fā)生于第1周。主要表現(xiàn)為溶血性貧血和腎功能衰竭，并有纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，血小板減少及紅細(xì)胞碎裂現(xiàn)象。此征的發(fā)生與傷寒病情輕重，患者紅細(xì)胞G-6PD有否缺陷以及氯霉素應(yīng)用無關(guān)，可能由于傷寒桿菌內(nèi)毒素誘使腎小球微血管內(nèi)凝血所致。除上述并發(fā)癥外，傷寒桿菌所致肺部感染，急性膽囊炎，溶血性貧血，DIC等也可見到。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查

血白細(xì)胞大多為3×109/L～4×109/L，伴中性粒細(xì)胞減少和嗜酸粒細(xì)胞消失，后者隨病情的好轉(zhuǎn)逐漸回升。極期嗜酸粒細(xì)胞＞2%，絕對計(jì)數(shù)超過4×108/L者可基本除外傷寒。

高熱時(shí)可有輕度蛋白尿。糞便隱血試驗(yàn)陽性

傷寒沙門菌培養(yǎng)

血培養(yǎng)：最常用的確診依據(jù)

1-2周陽性率80%-90%

第3周50%，第4周不易檢出復(fù)發(fā)時(shí)再度陽性骨髓培養(yǎng)：已用抗菌藥,血培養(yǎng)陰性者陽性率高于血培養(yǎng)，持續(xù)時(shí)間較長細(xì)菌學(xué)檢查血培養(yǎng)是確診的論據(jù)，病程早期即可陽性，第7～10病日陽性率可達(dá)90%，第三周降為30%～40%，第四周時(shí)常陰性；骨髓培養(yǎng)陽性率較血培養(yǎng)高，尤適合于已用抗菌素藥物治療，血培養(yǎng)陰性者；糞便培養(yǎng)，從潛伏期起便可獲陽性，第3～4周可高達(dá)80%，病后6周陽性率迅速下降，3%患者排菌可超過一年；尿培養(yǎng)：病程后期陽性率可達(dá)25%，但應(yīng)避免糞便污染；玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽性培養(yǎng)。（三）免疫學(xué)檢查1.肥達(dá)氏試驗(yàn)

傷寒血清凝集試驗(yàn)即肥達(dá)反應(yīng)陽性者對傷寒，副傷寒有輔助診斷價(jià)值。檢查中所用的抗原有傷寒桿菌菌體（O）抗原，鞭毛（H）抗原，副傷寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5種，目的在于用凝集法測定病人血清中各種抗體的凝集效價(jià)。病程第1周陽性反應(yīng)不多，一般從第2周開始陽性率逐漸增高，至第4周可達(dá)90%，病愈后陽性反應(yīng)可持續(xù)數(shù)月之久。有少數(shù)病人抗體很遲才升高，甚至整個(gè)病程抗體效價(jià)很低（14.4%)或陰性（7.8%～10%），故不能據(jù)此而排除本病。菌體抗原凝集試驗(yàn)鞭毛抗原凝集試驗(yàn)結(jié)果判斷：

應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)試劑，未經(jīng)免疫者：

“O”抗體的凝集效價(jià)

1/80

“H”抗體的凝集效價(jià)

1/160

每5-7天復(fù)查一次逐漸上升，價(jià)值較大Vi抗體升高，提示帶菌狀態(tài)，平穩(wěn)下降提示帶菌狀態(tài)消除。判斷結(jié)果注意點(diǎn)早期：

“O”抗體上升，“H”抗體不上升免疫：

“O”抗體不上升，“H”抗體上升已用有效抗菌藥：抗體效價(jià)可不高交叉反應(yīng)：沙門菌D群與A群可有假陽性、假陰性診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查確診檢出傷寒沙門菌早期血培養(yǎng)后期骨髓培養(yǎng)

一、臨床診斷：以下情況可考慮傷寒：1.持續(xù)發(fā)熱5天以上、體溫階梯上升呈稽留熱、相對緩脈、傷寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、肝脾腫大、白細(xì)胞減少。2.持續(xù)發(fā)熱5天以上，白細(xì)胞減少并有嗜酸細(xì)胞減少甚至消失的病人。二、實(shí)驗(yàn)診斷1.細(xì)菌培養(yǎng)血、糞、尿、骨髓培養(yǎng)。2.傷寒血清凝集試驗(yàn)（肥達(dá)反應(yīng)）1）：肥達(dá)反應(yīng)陰性不能排除傷寒2）：雙份血清抗體效價(jià)遞增4倍，可確診。3）：單份血清抗體效價(jià)O≥1：80，H、A、B、C≥：160，有診斷價(jià)值。鑒別診斷病毒感染瘧疾惡性瘧鉤體病流行性斑疹傷寒粟粒性結(jié)核病革蘭氏陰性桿菌敗血癥惡性組織細(xì)胞病

傳播媒介：虱子

病原體：普魯娃立克次體

臨床表現(xiàn)：起病急驟，5-6日鮮紅色淤點(diǎn)樣

皮疹，可遍布全身

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛟龈?，

外斐氏反應(yīng)斑疹傷寒Typhus預(yù)后預(yù)后：

老年、嬰幼兒、營養(yǎng)不良及明顯貧血者預(yù)后差死亡率：

并發(fā)癥者高約0.5%-1%慢性帶菌者：3%病后免疫力：持久治療

Treatment一般治療隔離：排泄物徹底消毒休息：嚴(yán)格臥床休息護(hù)理：觀察T、P、BP、腹部及大便性狀飲食：易消化、少纖維、多營養(yǎng)，循序漸進(jìn)，切忌過急對癥治療注意要點(diǎn)高熱者不宜藥物降溫，便秘者禁用瀉藥，腹瀉者忌用鴉片制劑，腹脹者忌用新思地明。二、抗菌治療1.氟喹諾酮類藥物，首選，2.氯霉素3.磺胺類復(fù)方新諾明（SMZ-TMP）4.氨芐青霉素，羥氨芐青霉素5.頭孢菌素。病原治療喹喏酮類：首選用法：氧氟沙星0.2tid

環(huán)丙沙星0.25tid-qi