2023年經(jīng)食道心電生理診療技術(shù)

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經(jīng)食道心電生理診療技術(shù)

經(jīng)食道心電生理診療技術(shù)是將電極導(dǎo)管插入食道這一臨近心臟而又與外界相通的器官，進(jìn)行心電生理診療

的技術(shù)。由于它無創(chuàng)、對(duì)設(shè)備條件要求簡(jiǎn)單，操作方便靈活、應(yīng)用安全可靠而又能解決較多的臨床診療問

題，故十余年來在國(guó)內(nèi)已廣泛開展。1989年中華醫(yī)學(xué)雜志編輯部和美國(guó)醫(yī)學(xué)雜志中文版編輯部聯(lián)合在蘇

州舉行專題學(xué)術(shù)會(huì)議，稱之為食道心電生理學(xué)-具有中國(guó)特色的心電生理學(xué)。經(jīng)食道心電生理診療技術(shù)近

年在國(guó)外也受到重視。

第一章基本方法

一?食道電極導(dǎo)管及安置食道電極導(dǎo)管有雙極、三極、四極及多極，可根據(jù)不同臨床需求選用。經(jīng)食道

心房起搏（TEAP）使用最多的是雙極導(dǎo)管，但如使用多極導(dǎo)管，可通過改變陰極和陽極的組合，降低起搏（含

心室起搏）的閾值電壓。降低起搏閾值電壓可減少或消除起搏時(shí)的不適感，而達(dá)到此目的的關(guān)鍵是改良食

道電極。近年已有球囊電極、藥丸式電極'可彎曲電極等異型電極問世。球囊電極頂端為導(dǎo)電橡膠球囊，

安置到位后，從尾端充氣使球囊膨脹，擴(kuò)大電極與食道接觸面并縮小電極與心臟的距離，故能有效降低起

搏閾值電壓；藥丸式電極由兩顆藥丸樣電極及所附柔軟導(dǎo)線組成，安置時(shí)如吞藥丸樣吞入食道，十分方便；

可彎曲電極導(dǎo)管尾端有操縱桿，安置到位后控制操縱桿可使頂端彎曲至更接近心臟而降低起搏電壓，使經(jīng)

食道心室起搏（TEVP）的閾值電壓降至病人可以耐受。

電極導(dǎo)管安置時(shí)，應(yīng)將頂端約1.5cm段部分預(yù)扭成約120度的彎曲段，以便經(jīng)鼻送入時(shí)易于通過鼻咽部。

當(dāng)導(dǎo)管尖端抵達(dá)會(huì)厭（約在進(jìn)入到預(yù)定深度之一半）時(shí)，令患者作吞咽動(dòng)作，同時(shí)順勢(shì)推送導(dǎo)管通過會(huì)厭。

導(dǎo)管尖端通過會(huì)厭是置管的難點(diǎn)，完成這一步后導(dǎo)管便可長(zhǎng)驅(qū)直入了。

TEAP的最隹導(dǎo)管插入深度（即起搏閾值電壓最低的導(dǎo)管插入深度）可用下式計(jì)算1=10.2+0.16x身高（cm）。

TEVP的最隹導(dǎo)管插入深度則是在此基礎(chǔ)上再插進(jìn)3-5cm。

二?食道導(dǎo)聯(lián)心電圖將心電圖機(jī)VI導(dǎo)聯(lián)接至食道電極導(dǎo)管尾端即可記錄出食道單極導(dǎo)聯(lián)心電圖。食道

電極在不同深度時(shí)食道導(dǎo)聯(lián)心電圖的P波和QRS波不一樣，隨著導(dǎo)管插入深度的增加，P波由倒置逐漸變

為直立，QRS波由QS型逐漸變?yōu)镼R型，當(dāng)P波最為高大且呈正負(fù)雙相時(shí)，即表示電極正在左房之后，

這也是TEAP最隹導(dǎo)管插入深度的一個(gè)可靠標(biāo)志（見圖1-1）。

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由于食道導(dǎo)聯(lián)心電圖具有P波清楚的特點(diǎn)，在某些體表心電圖對(duì)心律失常的診斷發(fā)生困難時(shí)，可描記它以

幫助診斷。

三?起搏脈沖發(fā)生器起搏脈沖發(fā)生器是用于發(fā)放電生理診療所需的各種電脈沖的電子儀器。最簡(jiǎn)單的起

搏脈沖發(fā)生器只能發(fā)放固定頻率的電脈沖，所能調(diào)節(jié)的參數(shù)只有起搏頻率和起搏電壓，如貴州省心血管病

研究所范壽年等研制的FLYC型，因價(jià)格便宜，終止室上速療效可靠，適合于有使用適應(yīng)證、且經(jīng)過短時(shí)

訓(xùn)練的室上速患者自行終上發(fā)作，作者的10。多位病人已使用該機(jī)8—11年，反映十分良好。該機(jī)也可供

臨床醫(yī)生終止病人室上速或作臨時(shí)保護(hù)性心房起搏用。較高檔的國(guó)產(chǎn)起搏脈沖發(fā)生器具有程序起搏功能，

如復(fù)旦大學(xué)研制的FD-1型、蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的XD和太平電子儀器廠生產(chǎn)的PES多功能程控剌

激器。范壽年等最近將已經(jīng)臨床應(yīng)用多年的MCS-I型多功能心臟剌激器升級(jí)為MCS-II型，II型機(jī)集全功

能心臟程控刺激儀、生理性臨時(shí)（含雙腔）起搏器、液晶屏心電示波器這三種心電生理診療儀器的功能于一

體，是目前功能最為齊全的心臟程控剌激儀，僅需配上記錄儀（如心電圖機(jī)）便可開展諸多心電生理基礎(chǔ)

研究和臨床心電生理診療項(xiàng)目。一般程控剌激器作S3、S4掃描時(shí)只能自動(dòng)改變最后兩個(gè)早搏脈沖的配對(duì)

間期，該儀可自動(dòng)掃描多個(gè)人工早搏的配對(duì)間期，如此可提高心動(dòng)過速的誘發(fā)成功率。該儀尚可作心內(nèi)或經(jīng)

食道生理性臨時(shí)起搏。

四?心臟電起搏的方式

1.固頻起搏：指頻率固定的起搏方式，按頻率高低又可分為亞速起搏（起搏頻率低于自身心率）、超速起搏（起

搏頻率高于自身心率）、猝發(fā)脈沖起搏（起搏頻率高達(dá)300-1000次/分），多用于終止室上速。

2.按需起搏：當(dāng)人體自身心率高于所給定的起搏頻率時(shí)，起搏器停止發(fā)放起搏脈沖；當(dāng)人體自身心率低于

所給定的起搏頻率時(shí)，起搏器發(fā)放起搏脈沖，用于保護(hù)性臨時(shí)起搏。

3.分級(jí)增頻起搏：逐次增加起搏頻率的間斷起搏，用于竇房結(jié)功能測(cè)定、心臟有效不應(yīng)期測(cè)定、房室傳導(dǎo)

功能測(cè)定，還用于誘發(fā)和終止室上速及冠心病的診斷。

4.連續(xù)增頻起搏：一邊起搏一邊增加頻率，用途同分級(jí)增頻起搏。

5.配對(duì)起搏及對(duì)偶起搏：每隔一次自身（配對(duì)）或固頻起搏（對(duì)偶）心跳，發(fā)放一個(gè)不能有效奪獲但造成

新的有效不應(yīng)期（ERP）的程控早搏脈沖，使第二次自身心跳脫漏或不能下傳，如此周而復(fù)始，可使自律性

增高的心動(dòng)過速的頻率減半（圖1-2）。

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6.程控起搏：指能在竇性或起搏心律的基礎(chǔ)上發(fā)放配對(duì)間期自動(dòng)逐次縮短（負(fù)掃）或延長(zhǎng)（正掃）的單個(gè)

或多個(gè)人工早搏的起搏方式，用于測(cè)定ERP'誘發(fā)和終止室上速并可測(cè)定其誘發(fā)和終止窗口（圖1-3）。

五?心臟電剌激的基本參數(shù)

L閾值電壓:指能1:1奪獲心臟的最低起搏電壓。

2.起搏電壓：經(jīng)食道心電生理診療中實(shí)際使用的電壓，一般比閾值電壓高2-3伏。

3.起搏脈寬：?jiǎn)蝹€(gè)電脈沖所占時(shí)限，TEAP時(shí)多采用8-10ms。

4.起搏頻率：每分鐘發(fā)放的電脈沖次數(shù)。

5.感知：指儀器識(shí)別心電信號(hào)的能力，只有感知良好，才能實(shí)施程控剌激，其延遲發(fā)放的人工早搏才能按照

編排的參數(shù)形成需要的配對(duì)間期。

6.分頻：指基礎(chǔ)心跳個(gè)數(shù)與人工早搏次數(shù)的比例。

7.同步：指人工早搏以自身心律（P/R同步）或人工起搏心律（S1同步）為基礎(chǔ)心律，并在感知基礎(chǔ)心律

后，按照編排的分頻、步長(zhǎng)、和配對(duì)間期發(fā)放早搏脈沖。

8.步長(zhǎng)：指每次人工早搏的配對(duì)間期比上一次縮短（負(fù)掃）或延長(zhǎng)（正掃）的時(shí)限。

9.S1S1:指固頻起搏的每?jī)蓚€(gè)脈沖之間距，其與起搏頻率的關(guān)系是SlSl（ms）=60000/起搏頻率。

10.S2、S3、S4：分別指每次人工早搏的個(gè)數(shù)為1、2、3個(gè)。

11.S1S2、RS2:指單個(gè)人工早搏的配對(duì)間期。

12.S2S3>S3s4:分別指每次人工早搏中，第1個(gè)與第2個(gè)、第2個(gè)與第3個(gè)人工早搏脈沖的配對(duì)間期。

六?監(jiān)視記錄裝置

作經(jīng)食道心電生理診療時(shí)，需使用心電示波器，以監(jiān)測(cè)患者的心電信號(hào)及其變化。常選用I導(dǎo)聯(lián)或aVR導(dǎo)

聯(lián)，電脈沖的后電位小，圖形穩(wěn)定；H導(dǎo)聯(lián)P波清楚，但后電位較大，心電圖干擾較大；VI導(dǎo)聯(lián)后電位

小，P波也清楚，但需使用鈕扣電極，以免吸頭吸引過久造成皮膚淤瘢。

需作心房除極順序標(biāo)測(cè)時(shí)，應(yīng)采用多導(dǎo)心電圖機(jī)同步描記II導(dǎo)聯(lián)、食道導(dǎo)聯(lián)、VI導(dǎo)聯(lián)心電圖，它們分別

代表體表、左房或后間隔旁心房、右房下部的電位。

七?注意事項(xiàng)

L病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者包括快慢綜合征患者診療中可能出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)心臟停跳，當(dāng)停跳時(shí)間大于4秒時(shí)，應(yīng)

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立即起搏。

2.對(duì)旁道前傳ERP<250ms者，特別是剛用過洋地黃或異搏定者禁用>240次/分的起搏頻率，以免1：1

下傳心室發(fā)生危險(xiǎn)。作經(jīng)食道心室起搏時(shí)，亦禁用〉240次/分的頻率。

3.作經(jīng)食道心電生理診療，特別是作TEVP時(shí)宜備好除顫器、人工呼吸設(shè)備、搶救藥品等，以便在萬一出

現(xiàn)預(yù)激伴快速房顫、室速、室顫時(shí)能作迅速、有效的搶救。

4.心電生理檢查前，應(yīng)停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。

5.少部分患者在室上速終止時(shí)，可出現(xiàn)短陣房顫、室性早搏甚至短陣多型性室速等意外心律失常，但一般

多呈良性經(jīng)過，勿需特殊處理。

第二章竇房結(jié)的食管心電生理

--竇房結(jié)的解剖及生理

L竇房結(jié)解剖：竇房結(jié)位于右心房上腔靜脈人口處，界崎上端。頭端在心外膜下一毫米，體尾靠近心內(nèi)膜，

約15x5x2mm大小。竇房結(jié)內(nèi)細(xì)胞大致可以分為兩大類；一類稱為起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）；多聚積在一起

形成起搏中心，舒張期除極較快，為最高起搏點(diǎn)。另一類細(xì)胞分布在起搏中心周圍，為過渡細(xì)胞，有良好

的傳導(dǎo)功能，細(xì)胞間有結(jié)締組織和間質(zhì)，隨年齡增長(zhǎng)，細(xì)胞數(shù)減少，纖維結(jié)締組織可增加。

竇房結(jié)血液由貫穿其中央的竇房結(jié)動(dòng)脈供應(yīng)，該動(dòng)脈60%的人來自右冠狀動(dòng)脈的右房前動(dòng)脈；40%的人

來自左冠狀動(dòng)脈旋支的左房前劫脈。竇房結(jié)內(nèi)動(dòng)脈管腔橫截面積是鄰近心房壁小動(dòng)脈橫截面積的8倍，單

位體積血液供應(yīng)相當(dāng)于附近心房肌的15倍。竇房結(jié)有著豐富的自主神經(jīng)支配，特別是膽堿能神經(jīng)纖維，

膽堿酯酶極其豐富。而腎上腺能神經(jīng)纖維數(shù)量較少。因此，迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)功能的影響較大。

2.竇房結(jié)的生理特點(diǎn)：竇房結(jié)是心臟最高起搏點(diǎn)，屬慢反應(yīng)細(xì)胞，其慢反應(yīng)動(dòng)作電位與心室肌等的快反應(yīng)

動(dòng)作電位相比有以下不同：⑴最大舒張期膜電位水平較高，為-70mV；⑵四相自動(dòng)除極坡度較陡且速度

較快，閾電位為一60mV左右；⑶動(dòng)作電位0相上升速度慢，劫作電位曲線1、2、3相互移行，無明顯分

界；⑷動(dòng)作電位幅度低，約為60mV。這些特點(diǎn)是由于其細(xì)胞膜上無快鈉通道，只有慢鈣通道，慢鈣通道

的開放、關(guān)閉，鈣離子內(nèi)流特性決定了它的起搏細(xì)胞有最更高自律性。

3.竇房結(jié)的神經(jīng)支配:竇房結(jié)的起搏功能和竇房傳導(dǎo)主要取決于其細(xì)胞的特有生理功能，但也明顯地受植物

神經(jīng)的影響。迷走神經(jīng)興奮，可以通過乙酸膽堿釋放，使4位相除極速度變慢，竇性心律減慢，結(jié)內(nèi)及竇

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房傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，竇房結(jié)有效不應(yīng)期及相對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)。而交感神經(jīng)興奮，可通過釋放去甲腎上腺素，使

4位相除極斜率變大，竇房結(jié)自律性增加，竇房傳導(dǎo)時(shí)間縮短。

二?病態(tài)竇房結(jié)綜合征

病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SickSinusSyndrome-SSS)簡(jiǎn)稱病竇綜合征。該名稱由Lown于1967年提出，次

年由Ferrer正式命名，是心臟性暈厥的重要原因之一。SSS是由竇房結(jié)及其鄰近組織的病變引起竇房結(jié)

起搏功能和/或竇房傳導(dǎo)障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和臨床癥狀的綜合征。部分患者病變范圍波及房室

交界區(qū)及其他傳導(dǎo)系統(tǒng):形成雙結(jié)病變或全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變。竇房結(jié)功能障礙，可由其本身器質(zhì)性病變引起，

也可由迷走神經(jīng)張力過高或竇房結(jié)血供障礙引起。均統(tǒng)稱為病竇綜合征，竇房結(jié)器質(zhì)病變稱為''結(jié)性病竇"，

病變往往呈進(jìn)行性，預(yù)后較差。迷走神經(jīng)張力過高或竇房結(jié)血供障礙引起者稱為''結(jié)外病竇"，其中前者預(yù)

后較好，而后者預(yù)后取決于供血冠脈病變程度、范圍、病情進(jìn)展。臨床表現(xiàn)、阿托品試驗(yàn)及固有心率測(cè)量、

動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)等綜合性診斷方法可對(duì)結(jié)性和結(jié)外性病竇作出鑒別。

L病竇綜合征的病因：常見的病因有冠心病、心肌炎、心肌病、原發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性病變、結(jié)締組織

病、心臟手術(shù)損傷竇房結(jié)和/或其鄰近組織。其他有風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓、心包炎、淀

粉樣變、腫瘤、白喉。少數(shù)為家族性發(fā)病。

2.病竇綜合征的臨床表現(xiàn)：

⑴重要臟器特別是腦、心、腎等慢性供血不足的表現(xiàn)，輕者乏力、頭暈、失眠、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、

性格改變、心悸等；重者可以出現(xiàn)反復(fù)性黑朦、暈厥，甚至有阿斯綜合征發(fā)作。部分患者有心絞痛、心衰

等。

⑵體撿及心電生理檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)過緩性心律失常，如竇緩、竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯。部分患者

有快速性心律失常如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)等發(fā)作，稱為快-慢綜合征，此類患者由快

速心律失常變?yōu)檫^緩心律失常時(shí)，常有較長(zhǎng)的心跳暫停(因快速心律失常對(duì)竇房結(jié)有超速抑制作用)，往

往引起明顯癥狀，如頭昏、黑朦、暈厥，甚至阿斯綜合癥發(fā)作。

⑶病竇綜合征大都發(fā)病緩慢，病程長(zhǎng)，從無癥狀到癥狀嚴(yán)重者可長(zhǎng)達(dá)5-10年或更長(zhǎng)；臨床表現(xiàn)除與竇房

結(jié)等病變有關(guān)外，還受房室交界區(qū)逸搏功能的影響，若逸搏心率在50次/分左右者，無癥狀或癥狀輕微，

若逸搏心率慢，在40次/分以下者或長(zhǎng)時(shí)間無逸搏者，常出現(xiàn)癥狀，且癥狀個(gè)體差異很大。

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3.病竇綜合征的心電圖表現(xiàn)：

長(zhǎng)時(shí)間的心電圖觀察或心電監(jiān)護(hù)可發(fā)現(xiàn)：

⑴明顯而持久的心動(dòng)過緩，常＜50次/分，且不能隨機(jī)體對(duì)供血需要的增加而增快；⑵竇性靜止，停頓時(shí)

間達(dá)2秒以上不伴有交界區(qū)逸搏或有緩慢交界區(qū)逸搏：⑶竇房傳導(dǎo)阻滯，P波暫停間期為竇性P-P間期的

倍數(shù)或呈文氏現(xiàn)象；⑷單個(gè)房性早搏造成竇性靜止或結(jié)性逸搏(超代償)；⑸快一慢綜合癥；⑹不同程度的

房室傳導(dǎo)阻滯和/或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯并存；⑺以上各種表現(xiàn)的不同組合。

4.病竇綜合征的動(dòng)態(tài)心電圖:用Holter監(jiān)測(cè)可增加病竇綜合征檢出的機(jī)會(huì)，并且在闡明癥狀與心律失常的關(guān)

系方面優(yōu)于常規(guī)心電圖，但要注意動(dòng)態(tài)心電圖正常心率的范圍差異很大，正常人睡眠中也有明顯竇緩，常

鍛練的人心率可很緩慢，其最長(zhǎng)R-R間期可達(dá)1.4-2.6秒。故必需密切結(jié)合臨床，若心率很慢且與癥

狀相吻合，則極有利于診斷。

5.植物神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)功能影響的試驗(yàn)

⑴運(yùn)劫試驗(yàn):可用二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或蹬車、活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，臨床癥狀嚴(yán)重者可行床邊運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，在半分

種內(nèi)做下蹲動(dòng)作15次或在床上仰臥起坐15-20次，立即記錄15秒內(nèi)的心率，若＜90次/分者示竇房

結(jié)功能不良。

⑵阿托品試驗(yàn):阿托品0.02-0.03mg/kg靜脈注射，分別記錄注藥前及注藥后1、3、5、10、15、20

分鐘時(shí)的心電圖，若其中任何一次心電圖之心率〉90次/分或注藥后心率提高〉25次/分為陰性。若任

何一次心電圖均為心率＜90次/分或比試驗(yàn)前增加＜15次/分者為陽性。此外，試驗(yàn)后出現(xiàn)心律變化，

有竇房阻滯、竇性停搏、交界區(qū)逸搏節(jié)律也屬陽性。

⑶異丙基腎上腺素試驗(yàn):先以異丙基腎上腺素10mg□含若心率增加不明顯或無不良反應(yīng)時(shí)，以0.2mg/

100ml的濃度，以每分種2-4ml的速度靜脈點(diǎn)滴，觀察30分鐘，如心率均＜90次/分為陽性。異丙基

腎上腺素一次靜脈搏用量不能超過0.2mg，冠心病患者慎用。

⑷頸動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn):按摩右側(cè)頸動(dòng)脈竇主要影響竇房結(jié)，使竇性心率減慢，按摩左側(cè)頸動(dòng)脈竇主要影響房

室結(jié)，可使PR間期延長(zhǎng)。在心電監(jiān)護(hù)下，頸動(dòng)脈竇按摩5-10秒鐘，若出現(xiàn)3秒鐘以上停搏為異常，提

示頸動(dòng)脈竇高敏。此法對(duì)腦動(dòng)脈硬化者慎用。

⑸心臟固有心率測(cè)定:心臟固有心率(IntrinsicHeartRate-IHR)是指用藥物去除植物神經(jīng)系統(tǒng)的影響后

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竇房結(jié)自身頻率。

方法：用心得安5mg及阿托品2mg以生理鹽水或5%的葡萄糖稀釋至10ml，以2ml/分鐘的速度靜脈注

射，記錄注射前及注射后1、3、5、7、10分鐘的心率，注射后5-10分鐘的最高且穩(wěn)定的心率為固有心

率（IHR）。據(jù)報(bào)告正常人IHR平均為101±11次/分，單純竇性心動(dòng)過緩者IHR平均為94±8次/分，而

病態(tài)竇房結(jié)綜合征者平均為71±9次/分。

陽性標(biāo)準(zhǔn)：IHRV80/分即為陽性。如采用Lose公式計(jì)算年齡較正值IHRp（=117.2-0.53+年齡），然后以實(shí)

測(cè)IHRCHIRp為陽性則更為準(zhǔn)確。

臨床意義:如果病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的IHR正常，則表示其竇房結(jié)功能不良，乃由諸如迷走神經(jīng)張力過高

等結(jié)外因素所引起;如果患者的IHR低于80次/分或＜IHRp,則反映其竇房結(jié)本身病變。注藥后10分鐘內(nèi)

還可測(cè)定自主神經(jīng)阻滯后的SNRT及竇房傳導(dǎo)時(shí)間，可更準(zhǔn)確了解患者的竇房結(jié)功能。作者曾遇一50歲

的女性甲亢患者，因反復(fù)心原性暈厥作經(jīng)食管心電生理檢查，常規(guī)條件下測(cè)SNRT正常，自主神經(jīng)阻滯后

SNRT長(zhǎng)達(dá)10余秒伴暈厥發(fā)作，方得以明確診斷。

青光眼、前列腺肥大、支氣管哮喘等有阿托品、心得安使用禁忌證者不宜作此項(xiàng)檢查。

可用IHR和安靜時(shí)心率（RHR）的關(guān)系來判定植物神經(jīng)功能是正性應(yīng)時(shí)作用還是負(fù)性應(yīng)時(shí)作用。休息時(shí)

心率取決于植物神經(jīng)功能對(duì)竇房結(jié)施加正性應(yīng)時(shí)與負(fù)性應(yīng)時(shí)兩種作用的凈效應(yīng)。能反映檢查時(shí)植物神經(jīng)對(duì)

心率支配的方向和程度，其計(jì)算公式為：植物神經(jīng)張力（％）=（1^1〃皿［^一I）X100%。若如結(jié)果為負(fù)值，

表示植物神經(jīng)對(duì)病人施加負(fù)性應(yīng)時(shí)作用占主導(dǎo)地位，為迷走神經(jīng)作用過強(qiáng)或交感神經(jīng)作用過弱，若結(jié)果為

正值，則為正性應(yīng)時(shí)作用占主導(dǎo)地位；為迷走神經(jīng)作用減弱，交感神經(jīng)作用過強(qiáng)。病竇綜合征時(shí)約25%的

結(jié)果為正值，說明迷走神經(jīng)張力低下或代償性交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，屬結(jié)外病竇。非病竇者結(jié)果為負(fù)值。

三?竇房結(jié)功能恢復(fù)時(shí)間（SNRT）測(cè)定

1.機(jī)理：超速起搏剌激神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，并影響離子泵活性，從而抑制竇房結(jié)的自律性。

2.測(cè)定方法：采用分級(jí)增頻起搏方法，一般以80次/分、100次/分、120次份之頻率分別起搏心房30秒

鐘，自最后一個(gè)起搏脈沖到停止起搏后的第一個(gè)竇性P波起點(diǎn)即為SNRT（圖2-1），多次測(cè)定值中取最

大值（SNRTmax）。

3.異常標(biāo)準(zhǔn)：⑴SNRTmax〉1500ms為異常，但需〉2000ms方有診斷意義，〉4000ms則是安置起搏器

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的指征。⑵校正SNRT（SNRTC）>550ms，老年人>600ms為陽性。SNRTC=SNRTmax-SCL（竇性周期

長(zhǎng)度）。（3）SNRT指數(shù)（SNRTI）>1.8為陽性，SNRTI=SNRTmax/SCL。⑷總恢復(fù)時(shí)間（TRT）>5秒或

多于6個(gè)心搏為陽性，TRT指竇性周期長(zhǎng)度恢復(fù)到起搏前的時(shí)間。⑸出現(xiàn)繼發(fā)性停搏為陽性。⑹出現(xiàn)交界

性逸搏為陽性。

4.影響測(cè)值的有關(guān)因素：（1L般起搏頻率為120次/分時(shí)可獲SNRTmax，但部分病竇患者要在80次/分甚至

60次/分時(shí)方能獲得SNRTmax。⑵起搏時(shí)間小于30秒時(shí)不能獲得SNRTmax，但大于30秒時(shí)并不顯著增

加SNRTmax。⑶存在竇房傳人阻滯時(shí)部分起搏脈沖不能侵入竇房結(jié)，使SNRTmax偏小。⑷植物神經(jīng)張力

可明顯影響測(cè)值，故有人主張靜注阿托品及心得安作自主神經(jīng)阻滯后測(cè)定（同時(shí)測(cè)定固有心率，見前）。

⑸洋地黃、鉀、B—受體阻滯劑、鈣拮抗劑等可明顯影響測(cè)值。

四?竇房傳導(dǎo)時(shí)間（SACT）測(cè)定

1?方法和原理：在心動(dòng)周期不同時(shí)相發(fā)放的人工早搏，可引起不同的反應(yīng)。從舒張晚期開始逐漸縮短配

對(duì)間期，可按反應(yīng)的不同，分為四個(gè)區(qū)，分別為干擾區(qū)、重排區(qū)、插入?yún)^(qū)'折返區(qū)（圖2-2），其中與SACT

測(cè)算有關(guān)的是干擾區(qū)與重排區(qū)：⑴干擾區(qū)，人工早搏激動(dòng)心房逆?zhèn)髦粮]房交界時(shí)，下一次竇性沖動(dòng)已經(jīng)發(fā)

出，兩個(gè)方向的激動(dòng)在竇房交界處相互干擾，并不影響再下一次竇性激動(dòng)的形成和發(fā)放，故配對(duì)間期（A1A2）

+回歸周期（A2A3）=2A1A1，即造成完全代償；⑵重排區(qū)：人工早搏在下一次竇性沖動(dòng)發(fā)出之前已侵入

竇房結(jié)，使其重排竇性周期，重排的竇性周期與早搏前后的竇性周期相一致，故A1A2+A2A3（2A1A1，即

造成不完全代償，從圖中可見，A2A3含有A1A1加上竇房傳入和傳出時(shí)間假設(shè)傳入時(shí)間與傳出時(shí)間相等，

則SACT=l/2（A2A3-A1A1）。此即SACT的測(cè)算方法。此法由Strauss于1973年所創(chuàng)立，稱為程序早搏

心房剌激法，其測(cè)值為SACTp。

SACT的另一測(cè)算方法由Narula于1978年創(chuàng)立，又稱為連續(xù)心房起搏法，是用快于患者自身心率5-8次/

分的頻率連續(xù)起搏心房8次，以起搏前竇性周期為A1A1，以最后一個(gè)起搏脈沖到第一個(gè)竇性P波起點(diǎn)為

A2A3，計(jì)算方法同SACTp，測(cè)值稱為SACTc（圖2-3）。

關(guān)于SACT的計(jì)算，由于竇房傳入時(shí)間（逆?zhèn)鳎?yīng)大于傳出時(shí)間（順傳），兩者并不相等，故有人主張以

A2A3-A1A1為竇房傳導(dǎo)（包括傳入及傳出）總時(shí)間（SACTT），而不必除以2。此外，測(cè)SACTc時(shí)，為減

少連續(xù)心房起搏對(duì)竇房結(jié)自律性的一定程度的影響，可用A2A3-A3A4（恢復(fù)周期）作為SACT。

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2?陽性標(biāo)準(zhǔn)：SACTT>300ms或除以2后〉150ms即為陽性。

3?臨床意義：SACT延長(zhǎng)實(shí)際上表示隱匿性竇房阻滯，病竇綜合征患者，可僅有起搏功能障礙而無竇房傳

導(dǎo)功能障礙，故SACT特異性（真陰性撿出率）較高，而敏感性（真陽性檢出率）較低，僅40%左右。此

外，為抵消植物神經(jīng)張力的影響，也可在作自主神經(jīng)阻滯后測(cè)定。

五?竇房有效不應(yīng)期（SAERP）測(cè)定

L原理和方法:在程控人工早搏掃描進(jìn)入II區(qū)反應(yīng)后若再進(jìn)一步縮短配對(duì)間期，當(dāng)配對(duì)間期抵達(dá)SAERP時(shí)，

雖可下傳激動(dòng)心室，但逆?zhèn)鲄s在竇房交界區(qū)受阻、不能侵入竇房結(jié)，故對(duì)竇房結(jié)沖動(dòng)的形成和發(fā)放無影響。

表現(xiàn)為IH區(qū)反應(yīng)，呈插入型房早，此時(shí)，A1A2+A2A3=2A1A1。形成HI區(qū)反應(yīng)的最長(zhǎng)配對(duì)間期（A1A2）即

為SAERP（見圖2-2第三條）。

RS2誘出in區(qū)反應(yīng)的成功率不夠高，可采用S1S2程控掃描，S1S1起搏心率較自竇性心率快約10次/分，

取步長(zhǎng)10ms負(fù)掃，當(dāng)S2P3〈P3P4時(shí)的最長(zhǎng)S1S2間期即是SAERP（見圖2-4）。

2?陽性標(biāo)準(zhǔn)：SAERP）500ms為異常。據(jù)認(rèn)為SAERP異常對(duì)病竇的診斷價(jià)值大于SNRT>但能引出DI區(qū)

反應(yīng)、測(cè)定出SAERPR的比率并不高，且SAERP也受植物神經(jīng)的影響，故SAERP的臨床應(yīng)用有限。

第三章房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的食管心電生理

房室結(jié)的結(jié)構(gòu)和功能較復(fù)雜，它既有起搏功能同時(shí)也具有傳導(dǎo)功能，許多復(fù)雜的心律失常均與房室交界區(qū)

有關(guān)。

--房室結(jié)的電生理特點(diǎn)

1?傳導(dǎo)功能：傳導(dǎo)激動(dòng)是房室結(jié)交界區(qū)在生理狀態(tài)下最重要的功能，心房肌與心室肌互不連續(xù)，由纖維

環(huán)隔開。在正常情況下，房室結(jié)是心房到心室或心室到心房激動(dòng)傳導(dǎo)的唯一通路?

⑴雙向傳導(dǎo)：房室結(jié)可將心房激動(dòng)前傳到心室，也可將心室激動(dòng)逆?zhèn)髦列姆?。電生理學(xué)研究表明，一般房

室前傳功能優(yōu)于室房逆?zhèn)鞴δ?。此外，心房激?dòng)經(jīng)房室結(jié)崎部進(jìn)人。而室房逆?zhèn)骷?dòng)返回心房時(shí)往往傳向

房間隔。室房逆?zhèn)髟谂R床上具有重要意義，部分起搏器綜合癥的癥狀即是以此為基礎(chǔ)。少數(shù)n［度房室阻滯

者仍保留有室房傳導(dǎo)，是為典型單向阻滯的表現(xiàn)。房室或室房隱匿性傳導(dǎo)，可造成許多復(fù)雜心律失常。

⑵雙徑或多徑傳導(dǎo)：房室結(jié)傳導(dǎo)纖維多呈網(wǎng)狀，且縱行分隔成多條傳導(dǎo)徑路。激動(dòng)自上向下傳導(dǎo)時(shí)，由于

它們的傳導(dǎo)速度是同步的，所以仍作為一個(gè)傳導(dǎo)通道；當(dāng)各條通道的傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不一致時(shí)，使房室

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結(jié)傳導(dǎo)不同步，而產(chǎn)生雙徑或多徑傳導(dǎo)。通常把傳導(dǎo)速度快的纖維稱為快徑路（FastPathway，F(xiàn)P）或B

通道，傳導(dǎo)速度慢的纖維稱為慢徑路（SlowPathway，SP）或。通道。由于它們的存在，使房室結(jié)成為最

容易發(fā)生折返的部位，造成折返性室上性心動(dòng)過速。

2.閘門功能

⑴延擱傳導(dǎo)：當(dāng)激動(dòng)在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)，約發(fā)生0.05秒時(shí)間延遲，它保證了在心房收縮之后的一定時(shí)間

心室才收縮，使心室充分充盈而提高心室工作效率。

⑵閘門作用：房室結(jié)不應(yīng)期較長(zhǎng)，當(dāng)結(jié)上心率過快時(shí)，可阻止部分激動(dòng)下傳，使心室率不致過快，維持在

150次/分左右。如當(dāng)心房撲動(dòng)時(shí)，心房率可達(dá)300次/分，而心室率僅150次/分。

⑶遞減傳導(dǎo)：由于房室結(jié)不應(yīng)期長(zhǎng)，房室傳導(dǎo)時(shí)間可隨室上性激動(dòng)頻率的增加而逐漸延長(zhǎng)，出現(xiàn)文氏現(xiàn)象和

干擾等許多特殊心電生理現(xiàn)象。

3.起搏功能

房室結(jié)的房結(jié)區(qū)以及結(jié)希區(qū)均有起搏細(xì)胞，它們也具有起搏功能。但因其自律性較竇房結(jié)低，每分鐘約50

次。當(dāng)有竇性停搏，竇房阻滯或明顯竇性心動(dòng)過緩時(shí)才產(chǎn)生交界區(qū)逸搏。有時(shí)起搏功能超過竇房結(jié)可形成

結(jié)性心動(dòng)過速。

4.神經(jīng)體液對(duì)房室結(jié)的影響

房室結(jié)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)影響很大，交感神經(jīng)興奮或交感胺類物質(zhì)增多，會(huì)使房室傳導(dǎo)加快，而迷走

神經(jīng)興奮則房室傳導(dǎo)減慢。

二?房室傳導(dǎo)曲線及房室傳導(dǎo)有效不應(yīng)期

作單個(gè)人工早搏（S2）程控掃描心動(dòng)周期，然后以配對(duì)間期（P/R同步時(shí)的RS2或S1同步時(shí)的S1S2）為橫座

標(biāo),S2R間期為縱座標(biāo)繪制出的曲線即為房室傳導(dǎo)曲線。房室傳導(dǎo)曲線表明不同配對(duì)間期的房早通過房室傳

導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度。正常房室傳導(dǎo)曲線初始段平坦，當(dāng)配對(duì)間期縮短到進(jìn)入房室傳導(dǎo)系統(tǒng)相對(duì)有效不應(yīng)期

時(shí)，隨傳導(dǎo)速度的逐漸減慢，S2R逐漸延長(zhǎng)，曲線逐漸上抬。一旦配對(duì)間期抵達(dá)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的有效不應(yīng)

期（AVERP）時(shí)，即不能下傳，造成S2脫漏。此時(shí)的配對(duì)間期即為AVERP（圖3-1）。由此可見，ERP的心

電生理含義是：不允許兩次激動(dòng)連續(xù)通過的最長(zhǎng)配對(duì)間期。

AVERP正常值隨基礎(chǔ)心率快慢有所不同，其參考正常值在心率為40?60次/分時(shí)為4450ms；心率為60~

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80次/分時(shí)為4400ms；心率為80~100次/分時(shí)為4370ms。

三-房室傳導(dǎo)功能測(cè)定

1.SR間期：不同頻率起搏心房時(shí)，起搏脈沖下傳速度不一，從起搏脈沖起點(diǎn)到其下傳激動(dòng)心室引起QRS

波起點(diǎn)的間期（SR間期）在一定程度上可反映房室傳導(dǎo)功能。不同頻率起搏心房時(shí)，起搏脈沖下傳速度不

一，但應(yīng)在一定限度之內(nèi)，超過這個(gè)限度，即可能存在隱匿性房室傳導(dǎo)阻滯。

SR間期正常參考值如下表：

不同條件下的SR參考正常值（秒）

起搏頻率常規(guī)條件靜注阿托品后自主神經(jīng)阻滯后

80<0,22<0.18<0.19

100<0.25<0.19<0.20

120<0,28<0.2<0.22

2?房室傳導(dǎo)耐受點(diǎn)測(cè)定：指分級(jí)增頻心房起搏時(shí)，房室傳導(dǎo)系統(tǒng)能夠耐受的起搏頻率，也是反映房室傳

導(dǎo)功能的心電生理參數(shù)（圖3-2）。

文氏點(diǎn)：指可造成文氏型下傳的最低起搏頻率。正常參考值2130次/分。

2:1阻滯點(diǎn)：指造成2：1下傳的最低起搏頻率。正常參考值2180次/分。

四?房室結(jié)逸搏功能測(cè)定

在嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇性靜止、三度竇房阻滯存在時(shí)，用類似測(cè)定竇房結(jié)功能恢復(fù)時(shí)間的方法，可測(cè)定

房室結(jié)逸搏功能恢復(fù)時(shí)間（JRT），其機(jī)理和測(cè)定方法與測(cè)定SNRT類同，即采用分級(jí)增頻起搏方法，一

般以80次/分、100次/分、120次/分之頻率分別起搏心房30秒鐘，自最后一個(gè)起搏脈沖到停止起搏后第

一個(gè)結(jié)性逸搏的QRS波起點(diǎn)之間期即為JRT,取幾次測(cè)值中最大值為最大JRT（JRTmax）,以JRTmax減去

一個(gè)逸搏周期即為校正JRTQRTc）。見圖3-3。

異常標(biāo)準(zhǔn)：（l）JRTmax>2秒；⑵JRTc2200ms；⑶結(jié)性逸搏頻率435次/分。房室結(jié)逸搏功能異?；颊咄?/p>

需要安置心臟起搏器。

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五?房室結(jié)內(nèi)雙徑路

房室結(jié)內(nèi)雙徑路(DP)雖尚未經(jīng)組織解剖學(xué)證實(shí)，但不論其是功能性的還是組織學(xué)上存在的，臨床心電生理

學(xué)特別是目前廣泛開展的射頻消融術(shù)根治DP患者的心動(dòng)過速發(fā)作已證實(shí)了DP的客觀存在。

1?食道心電生理檢查中DP的三種表現(xiàn)：

⑴房室傳導(dǎo)曲線中斷:控單個(gè)早搏刺激負(fù)掃過程中，隨早搏配對(duì)間期(RS2)逐次縮短10ms，S2R逐次延長(zhǎng)，

當(dāng)配對(duì)間期抵達(dá)快徑(FP)有效不應(yīng)期(ERP)時(shí)，即不能由FP下傳而改由ERP短于FP之慢徑(SP)下傳，此

時(shí)即出現(xiàn)SR跳躍式延長(zhǎng)，其延長(zhǎng)值＞50ms，在房室傳導(dǎo)曲線上表現(xiàn)為曲線中斷(圖3-1)。

⑵快慢徑交替下傳:在分頻級(jí)增頻起搏達(dá)某一頻率點(diǎn)時(shí)，出現(xiàn)反映由FPSP交替下傳的兩種SR間期(圖3-2)。

⑶假文氏現(xiàn)象：室上性激動(dòng)以不同比例經(jīng)由FP-SP下傳及阻滯而造成''假文氏"現(xiàn)象(圖3-3)，其與真正文

氏現(xiàn)象的區(qū)別在于非周期性逐漸延長(zhǎng)最后脫漏，而是長(zhǎng)、短SR間期呈跳躍式且為非周期性。

2?房室結(jié)雙徑路的臨床意義

⑴存在房室結(jié)雙徑道時(shí)，SP與FP均仍保留房室交界區(qū)傳導(dǎo)的基本特點(diǎn)，即在心房起搏或心室起搏時(shí)，隨

刺激頻率增加或程控剌激早搏配對(duì)間期的縮短，房室傳導(dǎo)或室房傳導(dǎo)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，即有明顯的頻率依賴

作用或遞減傳導(dǎo)。

⑵識(shí)別房室結(jié)雙徑路的心電圖表現(xiàn)。雙徑路傳導(dǎo)中，若快徑路的有效不應(yīng)期接近或等于實(shí)性周期時(shí)，可改

由慢徑下傳，心電圖表現(xiàn)為PR間期突然跳躍式延長(zhǎng)，若由快徑路返回而形成心房回波，易誤認(rèn)為房性早

搏。由快徑路與慢徑路交替?zhèn)鲗?dǎo)容易誤認(rèn)為是3:2的文氏型傳導(dǎo)。

⑶房室結(jié)雙徑路易發(fā)生房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速。

(4解釋心電圖中多徑路折返的不同心動(dòng)周期。

⑸雙徑傳導(dǎo)性心動(dòng)過速。在少數(shù)情況下，有由雙徑路均下傳心室的心動(dòng)過速。即一次心房激動(dòng)在雙徑道中

分成快慢兩種速度，分別下傳心室，使心室兩次除極，心室率比心房率增加一倍。此種圖形與結(jié)性早搏二

聯(lián)律相似。1968年Durrer等首先描述了人體房室傳導(dǎo)中的這種現(xiàn)象。當(dāng)在心動(dòng)周期其個(gè)時(shí)限內(nèi)，出現(xiàn)室

上性激劫不能通過房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室，而晚于這個(gè)時(shí)限室上性激動(dòng)卻能下傳，激動(dòng)不能下傳的這一時(shí)

限稱為裂隙帶，這一現(xiàn)象被稱為裂隙現(xiàn)象(GapPhenomenon)。

1?裂隙現(xiàn)象發(fā)生機(jī)理

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多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是因?yàn)榉渴覀鲗?dǎo)系統(tǒng)存在分層傳導(dǎo)，激動(dòng)在近側(cè)端的傳導(dǎo)狀態(tài)，直接影響遠(yuǎn)側(cè)端的傳導(dǎo)狀態(tài)，

早于裂隙帶到達(dá)的沖動(dòng)正值兩處的應(yīng)激性良好故可以下傳，在裂隙帶內(nèi)到達(dá)的激動(dòng)，正值遠(yuǎn)側(cè)端的有效不

應(yīng)期而受阻不能下傳。晚于裂隙帶到達(dá)的激動(dòng)，正值近側(cè)區(qū)的相對(duì)不應(yīng)期，雖然能夠下傳，但傳導(dǎo)速度緩

慢消耗了較長(zhǎng)時(shí)間，使遠(yuǎn)側(cè)端有足夠時(shí)間恢復(fù)其應(yīng)激性，而激動(dòng)到達(dá)時(shí)反而能下傳，便形成裂隙現(xiàn)象。

2?裂隙現(xiàn)象的檢出

采用S1S2或RS2程控掃描方法，取5ms或10ms步長(zhǎng)負(fù)掃，記錄掃描過程的心電圖，即可能描記到裂隙

現(xiàn)象。

3?裂隙現(xiàn)象的意義

裂隙現(xiàn)象與心電圖中的''超常期傳"相似，但二者有本質(zhì)區(qū)別，超常傳導(dǎo)無近側(cè)端傳導(dǎo)延遲區(qū)。而裂隙現(xiàn)象

中恢復(fù)傳導(dǎo)的原因是近端傳導(dǎo)延遲區(qū)所引起的傳導(dǎo)延遲為遠(yuǎn)端阻滯區(qū)提供了恢復(fù)應(yīng)激的足夠時(shí)間，此點(diǎn)為

鑒別二者的重要特征。所以裂隙現(xiàn)象也稱為''偽超常傳導(dǎo)”。這對(duì)認(rèn)識(shí)心電圖中一些特殊現(xiàn)象有重要意義。

裂隙現(xiàn)象產(chǎn)生與心肌的不應(yīng)期密切相關(guān)，當(dāng)改變起搏周長(zhǎng)或程控剌激早搏配對(duì)間期時(shí)，或應(yīng)用某些藥物

時(shí)，均可因影響心肌的不應(yīng)期使裂隙現(xiàn)象消失或改變。故裂隙現(xiàn)象本質(zhì)上是一種功能性改變。但有些是發(fā)

生在心臟病基礎(chǔ)上的，故對(duì)其病理意義需要進(jìn)一步探討。

第五章預(yù)激綜合征的電生理評(píng)價(jià)

1930年Wo肝ParkinsonWhite系統(tǒng)地報(bào)道了預(yù)激綜合征(Preexcitationsynrome)的心電圖特征。預(yù)激

綜合征是心臟胚胎發(fā)育異常所致，正常胚胎發(fā)育早期，房室肌是連續(xù)的，隨著房室溝組織的長(zhǎng)人和房室纖

維環(huán)的形成，房室間肌性連續(xù)消失。若發(fā)育過程中，房室環(huán)纖維組織沒有完全隔斷房室肌連接，而有殘留

肌束存在，就會(huì)形成附加旁道。由于房室之間存在附加的旁道，在室上性激動(dòng)通過正常房室傳導(dǎo)組織之前

預(yù)先激動(dòng)部分心室肌，造成異常心室激動(dòng)順序。實(shí)際上預(yù)激綜合征為一個(gè)室上性激動(dòng)經(jīng)過旁道和正常房室

傳導(dǎo)系統(tǒng)先后到達(dá)心室形成的一個(gè)融合波。旁路與正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)構(gòu)成了折返的解剖徑路，容易引起快

速性折返性心律失常。少數(shù)高危患者甚至可發(fā)生猝死。

食管心電生理檢查已被廣泛應(yīng)用于預(yù)激綜合征的電生理評(píng)價(jià)。預(yù)激旁道被分為Kent氏束、Mahaim氏束及

''James束"。Mahaim氏束及''James束”的的食管心電生理特征將在下章述及，本章僅論述Kent氏束的電

生理評(píng)價(jià)。Kent束最顯著的電生理特征是''全或無"傳導(dǎo)(或者傳，或者不傳，不像房室結(jié)那樣會(huì)發(fā)生遞減

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傳導(dǎo)）及不受植物神經(jīng)影響。

一.揭示可疑預(yù)激、隱性預(yù)激

可疑預(yù)激、隱性預(yù)激者，預(yù)激波不典型，但隨著分級(jí)增頻起搏頻率增加或程控起搏配對(duì)間期的縮短，因進(jìn)

入房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的相對(duì)不應(yīng)期出現(xiàn)傳導(dǎo)延遲而經(jīng)由旁道下傳激動(dòng)心室的比例增大，故使預(yù)激成分增加'預(yù)激

波增大，QRS波增寬，出現(xiàn)典型預(yù)激圖形而獲得明確診斷（圖5-1）?

二?隱匿性預(yù)激

隱匿性預(yù)激指房室旁道無順傳功能，故普通心電圖和心房刺激時(shí)均不出現(xiàn)預(yù)激波，當(dāng)經(jīng)食管心房調(diào)搏誘發(fā)出

室上速時(shí)，根據(jù)體表心電圖RP<PR，心房激動(dòng)順序偏心，食管心電圖VA間期〉70ms等特征可作出診斷（見

下章）。若作心室起搏，可發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)時(shí)間不隨起搏頻率增加而延長(zhǎng)，心房激動(dòng)順序偏心等特征。

三?測(cè)定旁道前向有效不應(yīng)期

作S2程控心房早搏刺激，取10ms步長(zhǎng)負(fù)掃，隨著配對(duì)間距（RS2或S1S2）的逐次縮短，其SR間距無變化

而A波可逐漸明顯，反映配對(duì)間距短于房室結(jié)相對(duì)不應(yīng)期后，經(jīng)由房室結(jié)的傳導(dǎo)延遲，而經(jīng)旁道的傳導(dǎo)不

變，故心室預(yù)激成分逐漸增加。

當(dāng)配對(duì)間距縮短到等于Kent束前向ERP時(shí)，則改由前向ERP短于Kent束的房室結(jié)下傳，此時(shí)便出現(xiàn)SR

跳躍式延長(zhǎng)并伴QRS波正?；藭r(shí)的配對(duì)間期（RS2或S1S2）即為Kent束前向傳導(dǎo)有效不應(yīng)期（ERP）。

見圖5-2。

或以每級(jí)增加10次/分的頻率作分級(jí)增頻心房起搏，至產(chǎn)生旁道阻滯的臨界起搏周期亦為Kent束前向傳導(dǎo)

有效不應(yīng)期（ERP）。預(yù)激伴房顫發(fā)作時(shí)最短RR間期亦可近似代表旁道的ERP（圖5-3）。當(dāng)Kent束不應(yīng)

期短于房室結(jié)不應(yīng)期時(shí)只能測(cè)出旁道不應(yīng)期的范圍。

Kent束前向傳導(dǎo)有效不應(yīng)期（ERP）具有重要臨床意義，旁道ERP>270ms為長(zhǎng)不應(yīng)期，發(fā)生PSVT時(shí)頻率

多不超過200次/分；不應(yīng)期<270ms為短不應(yīng)期，發(fā)生PSVT時(shí)頻率多超過200次/分，發(fā)生房撲或房

顫時(shí)，導(dǎo)致室顫?rùn)C(jī)會(huì)多。Kent束ERP<250ms者為高危病人，易發(fā)生室顫,宜爭(zhēng)取盡早作射頻消融根治。

四.檢出多發(fā)性旁道

多發(fā)性旁道在常規(guī)心電圖上不易診斷，除非出現(xiàn)A、B型或中間型圖形的交替。不同旁道位置、傳導(dǎo)速度

和不應(yīng)期均有差異，在程控心房起搏的配對(duì)間期或分級(jí)增頻心房起搏的起搏周期達(dá)到某條旁道ERP時(shí)，改

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由另一條旁道下傳時(shí)顯示出不同的QRS波形而揭示出多發(fā)性旁道（圖5-4）。

五?旁道定位

由于手術(shù)、消蝕治療預(yù)激綜合征的成功，旁路定位日益受到重視，因此不少學(xué)者研究利用體表心電圖進(jìn)行

定位的可行性。當(dāng)患者為隱性預(yù)激或不典型預(yù)激而△波不顯著時(shí)，易造成定位錯(cuò)誤。Gallagher指出，利

用體表心電圖進(jìn)行旁路定位只有在QRS時(shí)限〉140ms時(shí)才可靠，利用心房起搏可使激動(dòng)在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)

延緩而產(chǎn)生最大預(yù)激圖形，十分有利于旁道定位。

Gallagher提出以下簡(jiǎn)便實(shí)用的定位法，可供臨床參考：

1.V1導(dǎo)聯(lián)△波向上

⑴II導(dǎo)聯(lián)及I導(dǎo)聯(lián)△波均向上者旁道位于左前間隔旁；△波在II導(dǎo)聯(lián)向上,I導(dǎo)聯(lián)向下或不能確定者示旁道

在左室前壁。

（2）n導(dǎo)聯(lián)A波向下伴V6導(dǎo)聯(lián)△向上者示左后間隔旁旁道；伴V6向下或不能確定者示旁道在左室后壁。

（3）n導(dǎo)聯(lián)△波方向不能判定，提示旁道在左外側(cè)。

2.V1導(dǎo)聯(lián)△波向下

⑴n導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)△波向上者提示旁道在右前間隔旁；n導(dǎo)聯(lián)△波向上、aVFA波向下示旁道在右前

壁。

⑵n導(dǎo)聯(lián)和V2導(dǎo)聯(lián)△波向下者提示旁道在右前間隔旁；n導(dǎo)聯(lián)A波向下、V2A波方向不定者示旁道在右

后壁。

（3）n導(dǎo)聯(lián)△波方向不能判定者示旁道在右外側(cè)。

六?鑒別偽裝成心肌梗塞的旁道

預(yù)激綜合征患者的A波有時(shí)在體表心電圖上表現(xiàn)為Q波,難以與心肌梗塞鑒別。此時(shí)采用經(jīng)食管心房起搏，

當(dāng)程控早搏配對(duì)間期或分級(jí)增頻起搏周期達(dá)到旁道前傳有效不應(yīng)期不能經(jīng)由旁道下傳而全部改由房室結(jié)

下傳時(shí),SR間期將突然延長(zhǎng)伴QRS波正常化,如果此時(shí)原有Q波的導(dǎo)聯(lián)其心電圖Q波消失即可排除心肌梗

塞（圖5-5）。

七.評(píng)價(jià)藥物對(duì)旁道電生理的影響

用藥前后作旁道心電生理檢查，對(duì)比旁道ERP、心動(dòng)過速誘發(fā)窗口、誘發(fā)難度、預(yù)激特征、心動(dòng)過速持續(xù)情

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況、發(fā)作時(shí)心率等，可客觀評(píng)價(jià)藥物對(duì)旁道電生理的影響。

第六章陣發(fā)性室上速的食管心電生理評(píng)價(jià)

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）發(fā)作并無嚴(yán)格規(guī)律，部分病人因不能捕捉發(fā)作心電圖而難以明確診斷，食

管心電生理學(xué)檢查可通過誘發(fā)、終止PSVT發(fā)作，描記發(fā)作時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)及食道導(dǎo)聯(lián)心電圖，記錄分析伴隨

發(fā)作、終止的心電生理現(xiàn)象而初步確定PSVT的發(fā)生機(jī)制、作出分類診斷和鑒別診斷，為治療提供極為有

用的信息。

一?PSVT的分類診斷:各型PSVT各自具有不同的食管心電生理學(xué)特征。

1.慢快型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（SF型AVNRT）：是房室結(jié)內(nèi)雙征路患者最為常見的心動(dòng)過速類型，心動(dòng)

過速發(fā)作時(shí)DP之慢徑（SP）為折返環(huán)前傳支，快徑（FP）為逆?zhèn)髦А?/p>

⑴心電生理檢查發(fā)現(xiàn)房室結(jié)內(nèi)雙徑路（DP,見第四章）；

⑵程控房早刺激誘發(fā)PSVT均出現(xiàn)在SR跳躍時(shí)或其稍后，表明由SP前傳至DP遠(yuǎn)端共同通路的傳導(dǎo)延遲

使FP脫離了逆向ERP能以逆?zhèn)鞫纬烧鄯担▓D6-1A）?

（3IPSVT發(fā)作時(shí)食道單極導(dǎo)聯(lián)心電圖的室房傳導(dǎo)時(shí)間（VA間期）＜70ms或VA融合（圖6-1Q1

⑷PSVT發(fā)作時(shí)心房均為正常逆行激動(dòng)順序，表現(xiàn)為n、m、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置（圖6-IC）。

⑸房早刺激奪獲心房時(shí)可不終止PSVT，說明心房未參與折返環(huán)組成（圖6-1D）。

⑹PSVT發(fā)作時(shí)，QRS波形態(tài)多正常。

1?隱匿旁路（CAP）性房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）：

⑴平時(shí)心電圖均無預(yù)激表現(xiàn)，因kent束前向ERF較長(zhǎng)，在一般情況下不能前傳。

⑵程控早搏刺激之SIS2或RS2間期逐次縮短時(shí)，S2R時(shí)距逐次延長(zhǎng)，當(dāng)此延長(zhǎng)達(dá)某一臨界點(diǎn)時(shí)，即可出

現(xiàn)不伴SR跳躍的PSVT誘發(fā)（多由程控S3、甚至S4誘發(fā)），表明早搏刺激經(jīng)房室結(jié)的前向傳導(dǎo)延遲，使激

動(dòng)傳導(dǎo)至Kent束心室端時(shí)，后者已脫離了逆向傳導(dǎo)的有效不應(yīng)期而能讓激動(dòng)通過（圖6-2A）。

⑶PSVT發(fā)作時(shí)，食道單極導(dǎo)聯(lián)心電圖VA間期〉70ms，代表心室激動(dòng)時(shí)間加上kent束逆向傳導(dǎo)時(shí)間，但

RP，＜PR（圖6-2口］

⑷PSVT發(fā)作時(shí)心房激動(dòng)順序''偏心"若左側(cè)Kent束則I導(dǎo)聯(lián)P波倒置而aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立（圖6-2C）。

⑸房早刺激未下傳即可終止PSVT，因心房為折返環(huán)組成部分（圖6-2D）。

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（6）PSVT發(fā)作過程中，若出現(xiàn)束支阻滯圖型（同側(cè)束支阻滯），則RR間期較無束支阻滯時(shí)延長(zhǎng)25ms以上

（Coumel定理，圖6-2E）。

⑺PSVT終止時(shí)，部分病例出現(xiàn)預(yù)激顯露（圖6-2F）o表明房室結(jié)受到超速抑制尚未脫離前向ERP，使延遲

出現(xiàn)的室上性激動(dòng)有機(jī)會(huì)通過脫離了前向ERP的Kent束下傳。

3.WPW患者的正路前傳型AVRT:此型PSVT系顯性預(yù)激患者的由房室結(jié)前傳'Kent束逆?zhèn)餍纬傻腁VRT-

故具有CAP性AVRT的大多數(shù)無創(chuàng)性電生理特征，但又具有顯性預(yù)激的特點(diǎn)（圖6-3）。

⑴竇性心律時(shí)呈典型或不典型WPW表現(xiàn)，或?yàn)殚g隙性預(yù)激（見第四章）。

⑵作程控心房早搏單刺激時(shí)，隨配對(duì)間距的逐次縮短，其SR間距無變化，此因旁道具''全或無"特點(diǎn)，不

發(fā)生遞減傳導(dǎo)。

⑶當(dāng)配對(duì)間距縮短到等于Kent束前向ERP時(shí)，則改由前向ERP短于Kent束的房室結(jié)下傳，此時(shí)使出現(xiàn)

SR跳躍式延長(zhǎng)并伴QRS波正常化，此時(shí)或在更短的配對(duì)間距時(shí)，即可誘發(fā)AVRT。

（4）AVRT發(fā)作時(shí)心電圖特點(diǎn)同CAP性AVRT。

4.WPW患者的正路逆?zhèn)餍虯VRT：（圖6-4）。

⑴隨程控早搏刺激配對(duì)間距縮短，SR間距保持不變，此因患者的Kent束前向ERP等于或短于房室結(jié)前向

ERP，故竇性心率時(shí)激動(dòng)無機(jī)會(huì)從正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳而均由Kent束下傳。

⑵誘發(fā)AVRT的房早刺激先引起心房回波，回波的RP，延長(zhǎng)，說明系由房室結(jié)逆向傳導(dǎo)，隨即可出現(xiàn)AVRT

發(fā)作，發(fā)作時(shí)P'波在可見時(shí)位于QRS波前，且RP'〉P'R。

⑶AVRT發(fā)作時(shí)，QRS波寬大畸形，呈全心室預(yù)激，表明心室激動(dòng)完全是由Kent束下傳的沖動(dòng)所引