孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審實(shí)施方案解讀課件

產(chǎn)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)評(píng)審目的123評(píng)審對(duì)象組織機(jī)構(gòu)和工作職責(zé)以保健為中心4

評(píng)審內(nèi)容及流程5

評(píng)審原則6

評(píng)審工作要求7保障生殖健康為目的評(píng)審效果評(píng)價(jià)孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審一直是我國(guó)用于降低孕產(chǎn)婦死亡的干預(yù)措施和評(píng)價(jià)產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量的重要方法。但是對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的原因，提供診療措施不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)療救治的延誤有局限性，不能滿足全面提升醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量的需求。孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審是評(píng)價(jià)和改善產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量的一種手段，可以作為孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審工作的補(bǔ)充，對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡和提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量起到良好的促進(jìn)效果，將孕產(chǎn)婦死亡控制工作前移。3保健與臨床相結(jié)合

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預(yù)防為主評(píng)審病例孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審：是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)危重癥病例進(jìn)行從入院至出院全醫(yī)療過程的回顧性分析與評(píng)審，直接、快速地獲得充分、真實(shí)的醫(yī)療服務(wù)信息，提出改進(jìn)措施、評(píng)估改進(jìn)效果。評(píng)估

循環(huán)過

找出效果程差距改進(jìn)措施目的：改進(jìn)產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量4保健與臨床相結(jié)合

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預(yù)防為主評(píng)審目的一、評(píng)審目的促進(jìn)衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)轄區(qū)管理，為改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量、制定干預(yù)措施提供依據(jù)幫助醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員分析問題，提高早期識(shí)別、干預(yù)、救治能力評(píng)審目的加強(qiáng)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、制度建立與執(zhí)行，提高領(lǐng)導(dǎo)重視，增強(qiáng)產(chǎn)科投入及管理，增強(qiáng)產(chǎn)科與其他相關(guān)科室的協(xié)作和應(yīng)急能力，減少醫(yī)療糾紛加強(qiáng)專家與醫(yī)護(hù)人員直接交流，提高知識(shí)技能和臨床思維水平，規(guī)范服務(wù)流程6保健與臨床相結(jié)合

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預(yù)防為主評(píng)審對(duì)象二、評(píng)審對(duì)象?

發(fā)生在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)，符合“孕產(chǎn)婦危重癥鑒別標(biāo)準(zhǔn)”

中任何一種危及生命狀況的孕產(chǎn)婦危重癥病例均可考慮為評(píng)審對(duì)象。?

在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)無符合標(biāo)準(zhǔn)的孕產(chǎn)婦危重癥病例，依據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況自定義孕產(chǎn)婦危重癥入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)審。8載胖跌門破哭被狀緘祿鬃愁父同鎊凳齊質(zhì)宙保健與臨床相結(jié)合

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預(yù)防為主惰賤染二、評(píng)審對(duì)象表1孕產(chǎn)婦危重癥篩選標(biāo)準(zhǔn)（WHO-2009）臨床癥狀及體征（11項(xiàng)）1.休克2.心搏驟停7.先兆子癇伴有黃疸8.子癇抽搐3.呼吸速率>40次/分鐘或者<6次/分鐘4.發(fā)紺5.少尿或無尿9.腦卒中10.全身性抽搐持續(xù)狀態(tài)11.中度或重度昏迷6.凝血功能障礙9保健與臨床相結(jié)合

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預(yù)防為主二、評(píng)審對(duì)象（續(xù)表）實(shí)驗(yàn)室檢查（7項(xiàng)）5.肌酐≥300μmol/dL或≥3.5mg/dL1.pH<7.16.血小板減少（<5×109/L或<50,000/μmol）7.膽紅素>100μmol/L或≥6.0mg/dL2.乳酸鹽>5mmol/L(或45mg/dL)3.持續(xù)60分鐘氧飽和度<90%4.PaO

/FiO

<200mmHg22管理措施（6項(xiàng)）1.持續(xù)使用血管活性藥物2.心肺復(fù)蘇（CPR）4.針對(duì)急性腎功能衰竭的血液透析5.輸紅細(xì)胞懸液≥5單位或全血≥1000ml3.與麻醉無關(guān)的氣管插管及機(jī)械通氣

6.感染或大出血后切除子宮10組織機(jī)構(gòu)和工作職責(zé)三、組織機(jī)構(gòu)和工作職責(zé)（一）各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門職責(zé)1.組織、監(jiān)督和協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審工作。2.將孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審工作納入轄區(qū)母嬰安全保障工作重要內(nèi)容、產(chǎn)科質(zhì)量管理日程及產(chǎn)科質(zhì)量考核內(nèi)容中。3.組建轄區(qū)評(píng)審專家組，組織開展培訓(xùn)。4.依據(jù)評(píng)審結(jié)果，建立、完善相應(yīng)的母嬰安全工作策略、措施、制度并監(jiān)督落實(shí)。12載胖跌門破哭被狀緘祿鬃愁父同鎊凳齊質(zhì)宙保健與臨床相結(jié)合

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預(yù)防為主惰賤染三、組織機(jī)構(gòu)和工作職責(zé)（二）各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)職責(zé)1.在衛(wèi)生健康行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)實(shí)施轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審工作。2.督促轄區(qū)內(nèi)提供助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展評(píng)審工作，定期組織轄區(qū)內(nèi)的評(píng)審工作。3.負(fù)責(zé)收集、審核本轄區(qū)提供助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的孕產(chǎn)婦危重癥病例相關(guān)信息，撰寫評(píng)審工作總結(jié)，報(bào)同級(jí)衛(wèi)生健康行政部門及上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)，并向相關(guān)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)反饋評(píng)審結(jié)果。13載胖跌門破哭被狀緘祿鬃愁父同鎊凳齊質(zhì)宙保健與臨床相結(jié)合

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預(yù)防為主惰賤染三、組織機(jī)構(gòu)和工作職責(zé)（二）各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)職責(zé)4.根據(jù)評(píng)審發(fā)現(xiàn)的問題組織專家組進(jìn)行分析和研究，向衛(wèi)生健康行政部門提出建議。5.針對(duì)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)技術(shù)問題，組織專家定期開展技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。6.定期組織專家評(píng)估轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審工作，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。14載胖跌門破哭被狀緘祿鬃愁父同鎊凳齊質(zhì)宙保健與臨床相結(jié)合

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預(yù)防為主惰賤染三、組織機(jī)構(gòu)和工作職責(zé)（三）各級(jí)提供助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)職責(zé)1.將孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審納入醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)。2.組建院內(nèi)專家組，定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的孕產(chǎn)婦危重癥病例進(jìn)行評(píng)審，并做好評(píng)審記錄。3.指定專人負(fù)責(zé)收集院內(nèi)全部孕產(chǎn)婦危重癥病例信息，并向轄區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)上報(bào)相關(guān)信息，將需要上級(jí)評(píng)審專家組復(fù)評(píng)病例的全部資料交至轄區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)。4.按照轄區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)要求，選派評(píng)審病例涉及到的醫(yī)務(wù)人員參加轄區(qū)評(píng)審。15載胖跌門破哭被狀緘祿鬃愁父同鎊凳齊質(zhì)宙惰賤染三、組織機(jī)構(gòu)和工作職責(zé)（四）評(píng)審專家組各地要依托轄區(qū)母嬰安全專家組成立孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審專家組。評(píng)審專家組由衛(wèi)生管理、婦幼保健、婦產(chǎn)科、麻醉科、內(nèi)科、外科、重癥監(jiān)護(hù)、護(hù)理、急診/急救等多學(xué)科專業(yè)人員和管理人員組成，評(píng)審組專家應(yīng)具備副高級(jí)以上職稱，且在當(dāng)?shù)鼐哂幸欢▽W(xué)術(shù)影響力、權(quán)威性（縣級(jí)評(píng)審專家可為高年資中級(jí)以上職稱，或聘請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)專家參與）。每次評(píng)審時(shí)，評(píng)審組成員不應(yīng)少于5人（衛(wèi)生管理、婦幼保健、婦產(chǎn)科、麻醉科、護(hù)理人員每次均需參加），并邀請(qǐng)同級(jí)或上級(jí)危重救治中心專家參與。16載胖跌門破哭被狀緘祿鬃愁父同鎊凳齊質(zhì)宙惰賤染三、組織機(jī)構(gòu)和工作職責(zé)（四）評(píng)審專家組ü

省級(jí)、市級(jí)專家組除定期參加同級(jí)的評(píng)審工作外，還應(yīng)定期參與下級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的評(píng)審工作。ü

各地對(duì)評(píng)審專家組要加強(qiáng)日常管理。組織評(píng)審專家開展評(píng)審方法培訓(xùn)，了解評(píng)審和流程；評(píng)審前認(rèn)真復(fù)習(xí)評(píng)審病歷，了解評(píng)審病歷內(nèi)容；按照“孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審流程”

對(duì)孕產(chǎn)婦危重癥病例的醫(yī)療保健服務(wù)全過程進(jìn)行評(píng)審，提出改進(jìn)建議；評(píng)審專家要對(duì)評(píng)審結(jié)果進(jìn)行分析和研究，制定干預(yù)措施，為建立、完善和落實(shí)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范提供技術(shù)和管理支持。17載胖跌門破哭被狀緘祿鬃愁父同凳齊質(zhì)宙鎊惰賤染評(píng)審內(nèi)容及流程四、評(píng)審內(nèi)容及流程評(píng)審內(nèi)容基本要點(diǎn)1234回顧醫(yī)療服務(wù)全過程原因/因素提出改進(jìn)建議總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)分析?

從入院至出院

?

不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療?

如醫(yī)療管理規(guī)范的制定和完善，相關(guān)知識(shí)技能的培訓(xùn)?

要總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，以便繼續(xù)保持并給其他人提供借鑒經(jīng)驗(yàn)服務(wù)行為產(chǎn)生的原因?

恰當(dāng)或不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)行為保健與臨床相結(jié)合

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預(yù)防為主四、評(píng)審內(nèi)容及流程評(píng)審流程與步驟醫(yī)療服務(wù)基本要素的評(píng)審7個(gè)方面

50項(xiàng)評(píng)審點(diǎn)醫(yī)療/管

監(jiān)測(cè)與隨病歷記錄的信息入院診斷出院轉(zhuǎn)診情況理后的處理保健與臨床相結(jié)合

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預(yù)防為主四、評(píng)審內(nèi)容及流程評(píng)審流程與步驟醫(yī)院管理方面的評(píng)審6個(gè)方面

20項(xiàng)評(píng)審點(diǎn)針對(duì)此病的醫(yī)療常規(guī)/診組織和管

病人及其家庭醫(yī)務(wù)人員設(shè)備藥物理療指南保健與臨床相結(jié)合

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預(yù)防為主四、評(píng)審內(nèi)容及流程評(píng)審流程的特點(diǎn)疑問句為導(dǎo)向幫評(píng)審者理清思路以各環(huán)節(jié)為切入點(diǎn)，有條不紊、循序漸進(jìn)，全面細(xì)致地挖掘和分析問題內(nèi)容豐富而不是以陳述句為導(dǎo)向，探尋病歷文字和數(shù)字背后的真正原因涵蓋了患者從入院至出院醫(yī)療、管理各個(gè)環(huán)節(jié)22保健與臨床相結(jié)合

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預(yù)防為主四、評(píng)審內(nèi)容及流程1.醫(yī)療服務(wù)基本要素的評(píng)審（入院

出院）7個(gè)方面，50項(xiàng)內(nèi)容①

入院：是否危重癥？是否延誤？為什么延誤？②

診斷：病情了解是否充分？輔助檢查全面性？必要性？延誤？充分考慮需鑒別的問題？診斷是否正確……③

醫(yī)療/管理：診療計(jì)劃？處理恰當(dāng)、適宜？觀察病情？醫(yī)囑延誤？血制品應(yīng)用延誤？麻醉處理正確?醫(yī)患溝通？保健與臨床相結(jié)合

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預(yù)防為主四、評(píng)審內(nèi)容及流程④

監(jiān)測(cè)與隨后的處理：是否符合醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)？密切觀察病情？監(jiān)測(cè)醫(yī)囑是否正確、充分、適宜？執(zhí)行監(jiān)測(cè)醫(yī)囑是否及時(shí)、正確？⑤

出院：出院診斷正確？出院時(shí)間是否恰當(dāng)？交代隨訪事宜？⑥

病歷記錄的信息：完整？設(shè)置的項(xiàng)目是否合理？信息是否充分、準(zhǔn)確、及時(shí)？⑦

轉(zhuǎn)診情況：轉(zhuǎn)診指征是否適當(dāng)？時(shí)機(jī)及時(shí)、恰當(dāng)？處理正確？是否有轉(zhuǎn)診記錄？醫(yī)務(wù)人員陪同？通知上級(jí)醫(yī)院？急救設(shè)備？路途延誤？四、評(píng)審內(nèi)容及流程2.醫(yī)院管理方面的評(píng)審（6個(gè)方面，20項(xiàng)內(nèi)容）急救藥物資質(zhì)、技能、可用性、

可得性（總是、暫工作態(tài)度、溝通交流

時(shí)、缺乏）組織和管理醫(yī)務(wù)人員搶救小組、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生、急救通道、科室協(xié)作、人員安排設(shè)備醫(yī)療常規(guī)/治療指南病人及其家庭可用性、易獲取性不能使用或損壞有無有但未參照?qǐng)?zhí)行經(jīng)濟(jì)能力拒絕配合評(píng)審原則五、評(píng)審原則2.以切實(shí)改進(jìn)質(zhì)量為目的。3.

多學(xué)科人員參與。4.評(píng)審資料充分、真實(shí)。1.

遵循保密原則。參加評(píng)審人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)評(píng)審目的是改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，評(píng)審結(jié)論不作為醫(yī)療事故、醫(yī)療過錯(cuò)鑒定和處理依據(jù)，評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審專家和醫(yī)務(wù)人員要

相

互

尊

重

、

有

效

互動(dòng)。。專家組成員應(yīng)包括來自不同領(lǐng)域的相關(guān)專家；主要參與救治的醫(yī)務(wù)人員原則上應(yīng)在評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)，積極參與到評(píng)審的討論交流中，鼓勵(lì)其他醫(yī)務(wù)人員到場(chǎng)聽評(píng)。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)為評(píng)審專家提供完整的評(píng)審病歷復(fù)印件，評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)能夠呈現(xiàn)原始的評(píng)審病歷，以便及時(shí)核實(shí)相關(guān)信息。參加評(píng)審人員不能將評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)的所有信息和資料、評(píng)審過程及結(jié)論等對(duì)外披露、傳播。保健與臨床相結(jié)合

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預(yù)防為主評(píng)審工作要求六、評(píng)審工作要求（一）評(píng)審頻率及數(shù)量?

原則上發(fā)生一例評(píng)審一例或每月開展1次?

每季度開展1次?

選擇本轄區(qū)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)評(píng)審的孕產(chǎn)婦危重癥典型病例不少于3份?

依據(jù)“孕產(chǎn)婦危重癥篩選標(biāo)準(zhǔn)”篩選所有在本機(jī)構(gòu)救治的孕產(chǎn)婦危重癥病例，或選擇其中典型病例醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)部評(píng)審縣區(qū)級(jí)評(píng)審?

在每季度第1個(gè)月底前進(jìn)行評(píng)審?

在每月第1周前進(jìn)行院內(nèi)評(píng)審保健與臨床相結(jié)合

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預(yù)防為主六、評(píng)審工作要求（一）評(píng)審頻率及數(shù)量?

每季度開展1次?

選擇本轄區(qū)縣區(qū)級(jí)（含省直管縣）評(píng)審的具有代表性的危重癥孕產(chǎn)婦病例若干?

每半年1次?

選擇本轄區(qū)市級(jí)評(píng)審的危重癥孕產(chǎn)婦病例或省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治病例若干市級(jí)評(píng)審省級(jí)評(píng)審?

在每年9月底前和次年3月底前開展省級(jí)孕產(chǎn)婦危重癥示范評(píng)審?

在每季度第2個(gè)月底前進(jìn)行市級(jí)評(píng)審，可開展主題評(píng)審?

邀請(qǐng)省級(jí)專家指導(dǎo)評(píng)審保健與臨床相結(jié)合

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預(yù)防為主六、評(píng)審工作要求（二）評(píng)審準(zhǔn)備工作及要求1.評(píng)審前做好評(píng)審資料的收集與準(zhǔn)備按照篩選標(biāo)準(zhǔn)選好評(píng)審病例，復(fù)印完整病歷，使專家提前閱讀病歷。參審專家需接受評(píng)審方法的培訓(xùn)參審專家接受相關(guān)培訓(xùn)，熟悉“孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審流程”，提高評(píng)審效率。確定一名評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)主持人負(fù)責(zé)整個(gè)評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)的組織工作，在評(píng)審過程中能夠引領(lǐng)專家按照評(píng)審流程，有序逐項(xiàng)評(píng)審。31保健與臨床相結(jié)合

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預(yù)防為主六、評(píng)審工作要求2.評(píng)審中?

由參與危重癥病例醫(yī)療救治的醫(yī)生簡(jiǎn)要報(bào)告病歷。?

在主持人的引領(lǐng)下，評(píng)審專家按照“評(píng)審流程”逐項(xiàng)參與醫(yī)療救治的相關(guān)人員進(jìn)行友好的、相互尊重的交流與討論。?

主持人在評(píng)審過程中需要敏銳地抓住交流中的關(guān)鍵信息、深入探討、挖掘原因，既要引領(lǐng)專家避免遺漏或跳躍評(píng)審環(huán)節(jié)，保證評(píng)審又要掌握評(píng)審節(jié)奏，避免過度發(fā)散性思維和偏離討論主題。?

開展評(píng)審的各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)記錄專家對(duì)每例的詳細(xì)評(píng)審意見。保健與臨床相結(jié)合

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預(yù)防為主六、評(píng)審工作要求3.評(píng)審后對(duì)所有病例評(píng)審意見進(jìn)行歸納、分析、總結(jié)撰寫孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)工作總結(jié)評(píng)審工作報(bào)告應(yīng)及時(shí)反饋至各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和相關(guān)科室必要時(shí)，可以組織本單位人員對(duì)專家評(píng)審過的病例再次評(píng)審收集、整理每例病例的《孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審表》33評(píng)審效果評(píng)價(jià)七、評(píng)審效果評(píng)價(jià)各地要定期開展孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審效果評(píng)價(jià)，至少每年進(jìn)行1次?

縣區(qū)級(jí)次年1月底前?

地市級(jí)次年2月底前?

省級(jí)次年3月底前保健與臨床相結(jié)合

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預(yù)防為主七、評(píng)審效果評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)內(nèi)容組織安排、人員投入對(duì)評(píng)審?fù)度氲脑u(píng)價(jià)對(duì)評(píng)審過程的評(píng)價(jià)已