醫(yī)學(xué)教程 《給氧治療》課件

給氧治療1醫(yī)學(xué)PPT目的利用各種方法將含氧氣體輸送給人體，預(yù)防或糾正低氧血癥，其根本目的在于提高氧輸送。2醫(yī)學(xué)PPT氧氣治療設(shè)備分類低流量氧氣治療設(shè)備所提供的氧氣流速低于患者的吸氣流速患者吸氣時會有容積不等的空氣被一同吸入，與患者的吸氣流速、潮氣量和氧流量有關(guān)所提供的FiO2約在0.22-0.66之間高流量氧氣治療設(shè)備所提供的氧氣流速高于患者的吸氣流速通常采用空氧混合器或高流量儲氣囊不受患者吸氣方式的影響，能夠提供相對固定的FiO2吸入氧濃度約在0.24-1.0之間3醫(yī)學(xué)PPT低流量氧氣治療設(shè)備高流量氧氣治療設(shè)備氧氣治療的臨床指南氧氣治療的常見并發(fā)癥4醫(yī)學(xué)PPT低流量氧氣治療設(shè)備一、普通導(dǎo)管（一）鼻導(dǎo)管5醫(yī)學(xué)PPT鼻導(dǎo)管吸氧的缺點：1、對鼻粘膜的刺激，氧流量越大，出現(xiàn)鼻粘膜刺激癥狀的可能性越大，刺激越強。2、管路打折。3、固定帶導(dǎo)致的皮膚壓迫和刺激。4、對于成年人，當(dāng)氧流量為1-6L/min時，理論上FiO2為0.24-0.44，氧流量大于6L/min時，并不能進一步提高FiO2=，反而會增加鼻粘膜干燥和鼻出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。6醫(yī)學(xué)PPT（二）經(jīng)氣管插管或氣管切開套管吸氧方法有兩種：T型管和直接在導(dǎo)管內(nèi)放入細氧管氧流量一般為1-5L/min。吸入氧必須經(jīng)過濕化，否則極易造成氣道干燥、分泌物干結(jié)。插入導(dǎo)管內(nèi)的吸氧管不能太粗，以免增加呼吸阻力7醫(yī)學(xué)PPT二、附加儲氧裝置的導(dǎo)管儲氧裝置是指利用人體腔隙或設(shè)備裝置，在呼氣末儲存氧氣，以增加相同氧流量時的FiO2，同理，也可降低獲得相同F(xiàn)iO2時的氧流量。其機制類似于充滿氧氣時的死腔。8醫(yī)學(xué)PPT（一）鼻咽管吸氧

將內(nèi)經(jīng)為2mm的導(dǎo)管從一側(cè)鼻孔送入，使尖端達軟腭，利用鼻咽腔作為儲氧腔。9醫(yī)學(xué)PPT舉例：若患者潮氣量為500ml，呼吸頻率為20次/分，吸呼比為1：2，則吸氣時間為1秒，呼氣時間為2秒，鼻咽部的死腔為50ml，氧流量6L/min（100ml/s），即可認為在呼氣末至吸氣前這段時間內(nèi)鼻咽部充滿純氧，那么氧流量6L/min時每次吸入氣的成分包括：（1）50ml純氧（充滿氧氣的鼻咽腔）（2）100ml純氧（吸氧管提供的新鮮氣體：100ml/s×1s）（3）350ml空氣（350×21%=70ml純氧）FiO2=(50+100+70)/500=44%優(yōu)點：氧濃度較為可靠，吸氧管不易脫出。缺點：鼻粘膜刺激，導(dǎo)管易被分泌物堵塞。注意：氧流量不宜過大，并需使用濕化裝置。10醫(yī)學(xué)PPT（二）經(jīng)氣管吸氧管經(jīng)氣管吸氧管吸氧，需要放置專門的氣管穿刺套管，適用于長期接受氧氣治療的患者，不常用。11醫(yī)學(xué)PPT（三）儲氧鼻管

兩種類型：mustache和pendant

1、mustache的儲氣腔位于鼻管開口處，容積約為20ml。機理：在呼氣早期，來自病人的呼出氣充滿儲氣腔，隨著呼氣的進行，來自氧氣源的純氧逐漸完全占據(jù)儲氣腔；吸氣初，病人首先吸入儲氣腔內(nèi)的純氧，之后病人的吸入氣成分則與普通鼻導(dǎo)管相似。相同氧流量條件下，mustache提供的FiO2比普通鼻導(dǎo)管高8%。12醫(yī)學(xué)PPTPendant的作用機制與mustache相似，只不過是儲氣腔的位置遠離病人，容積增大，約為40ml，F(xiàn)iO2提高得更為明顯。由于儲氣腔遠離病人，使病人的活動更為方便。13醫(yī)學(xué)PPT三、普通面罩

面罩置于患者口鼻部，以頭帶固定，面罩兩側(cè)各有一個側(cè)孔，以補足吸入氣和呼氣，成人面罩與病人面部間的空隙約有100-200ml，也可視為儲氧腔。優(yōu)點：1、對氣道無刺激。2、能利用口鼻咽腔的濕化和加溫作用。3、口或鼻呼吸對FiO2影響不大。缺點：1、FiO2變化較大，不易控制。2、若氧氣流量不足以驅(qū)散面罩內(nèi)殘余呼出氣，有發(fā)生CO2儲留的危險，因此，經(jīng)普通面罩吸氧時，氧流量不應(yīng)低于5L/min。3、飲水、進食和口腔面部護理時需中斷給氧。

14醫(yī)學(xué)PPT四、儲氧面罩

在面罩和氧源之間增加儲氧囊，構(gòu)成儲氧面罩

分為兩類：部分重吸入面罩和無重吸入面罩（一）部分重吸入面罩儲氣囊容積為350-500ml，氧源向面罩和儲氣囊同時供氣，整個系統(tǒng)無活瓣，病人吸入氣成分包括三個部分：1、儲氣囊中的氣體；2、來自氧源的面罩內(nèi)氣體；3、由側(cè)孔帶入的室內(nèi)氣體。當(dāng)患者呼氣時，頭1/3的呼出氣是流向儲氣囊的，后2/3的呼出氣由側(cè)孔排出，病人在下一次吸氣時吸入的儲氣囊中的氣體混入了部分呼出氣，因此稱為部分重吸入面罩。15醫(yī)學(xué)PPT（二）無重吸入面罩與部分重吸入面罩不同之處僅在于增加了兩處單向活瓣。1、儲氣囊和面罩之間為吸氣活瓣，病人吸氣時開放，呼氣時關(guān)閉，防止呼出氣流向儲氣囊。2、面罩兩側(cè)為呼氣活瓣，病人吸氣時關(guān)閉，呼氣時開放將呼出氣排出面罩，并防止吸氣時室內(nèi)氣體流入面罩。3、理論上講，若面罩邊緣能緊貼患者面部（忽略呼氣末面罩內(nèi)殘留呼出氣），無重吸入面罩能提供100%的純氧。4、最大的問題在于其安全性，若氧源中斷或活瓣失靈，病人有可能窒息5、實際應(yīng)用時將一側(cè)呼出活瓣去除，因此，實際提供的FiO2約為0.6-0.8。16醫(yī)學(xué)PPT高流量氧氣治療設(shè)備一、空氣稀釋面罩（Venturi；文丘里面罩）（一）構(gòu)成1、帶側(cè)孔的面罩；2、帶空氣進入口的混合倉；3、安裝在混合倉內(nèi)的氧氣噴射嘴。（二）原理利用噴射氧所產(chǎn)生的負壓從側(cè)孔帶入空氣，稀釋氧氣以獲得不同的FiO2。FiO2決定于OAR（每噴射進入1L氧氣與所帶入的空氣升數(shù)的比值，Venturi面罩是通過調(diào)節(jié)空氣進入口的大小來調(diào)節(jié)OAR），OAR越大，所帶進空氣越多，F(xiàn)iO2越低，反之，OAR越小，所帶進空氣越少，F(xiàn)iO2越高。FiO2與OAR成反比。一定的氧濃度對應(yīng)的OAR是一定的，即空氣進入口的大小是一定的，氧流量的大小并不能改變氧濃度，而只能改變吸入氣流速，氧流量越大，帶入的空氣越多，流速越大；氧流量越小，帶入的空氣越少，流速越小。流速與氧流量成正比。17醫(yī)學(xué)PPT若OAR為1：5，氧流量為4L/min，帶入的空氣流量為5×4=20L/min，吸入氣總流量為24L/min，空氣的氧濃度為21%，則FiO2=4+（4×5×21%）=35%24轉(zhuǎn)化為通用公式（設(shè)氧流量為L，OAR為a）：

①FiO2=L+（L×a×21%）L+L×a=L（1+0.21a）L（1+a）

②=

1+0.21a（由②可見1、吸入氧濃度與氧流量無關(guān)2、a與FiO2成反比）

1+a

③吸入氣流速=L+L×a=L（1+a）由③可見1、當(dāng)氧流量（L）一定時，a越大，即OAR越大，F(xiàn)iO2越小，流速越大，即當(dāng)氧流量一定時，吸入氣流速與OAR成正比，與FiO2成反比。2、當(dāng)a一定，即OAR一定時，吸入氣流速與氧流量成正比。

18醫(yī)學(xué)PPT當(dāng)FiO2一定時，即OAR一定時當(dāng)氧流量一定時吸入氣流速流速吸入氣流速FiO219醫(yī)學(xué)PPT有資料表明，Venturi面罩在FiO2＜0.4時幾乎不受病人吸氣方式的影響，能提供相當(dāng)穩(wěn)定的FiO2。通常情況下，慢性阻塞性肺疾病患者需要低濃度吸氧，以維持低氧血癥對呼吸的刺激作用，Venturi面罩是最佳選擇，因為它既可以選擇較低的氧流量和較低的FiO2，又可以維持較高的吸入氣流速。優(yōu)點：多數(shù)情況下需要的氧流量小，不需氣道濕化。缺點：飲食、吐痰均有不便。目前國內(nèi)ICU配備的吸氧面罩多為Venturi面罩。注意：使用時應(yīng)對混合倉進氣口進行調(diào)整和檢查，以防止其堵塞。20醫(yī)學(xué)PPT二、氧帳和氧氣頭罩（一）氧帳為全身應(yīng)用，僅適用于嬰幼兒，氧流量要調(diào)至20L/min，F(xiàn)iO2才達到60%左右。（二）氧氣頭罩為一透明塑料罩，僅包繞患者頭部，成人和小兒均可使用。氧帳和頭罩在使用時應(yīng)注意：1、氧流量至少要達到5-10L/min，以防止CO2儲留。2、高濃度氧有可能沉積在氧帳或頭罩的底部，應(yīng)進行持續(xù)或間斷的氧濃度監(jiān)測。3、封閉空間內(nèi)噪聲較強，應(yīng)盡力控制，如為患者配戴耳塞。21醫(yī)學(xué)PPT氧氣治療的臨床指南（成人）一、定義氧氣治療是預(yù)防或治療缺氧的一種手段，所提供的吸入氧濃度高于空氣氧濃度。2002年美國呼吸治療協(xié)會指南所涉及的氧氣治療設(shè)備不包括呼吸機吸氧和高壓氧治療。二、適應(yīng)癥1、臨床證實的低氧血癥：患者吸空氣時動脈PaO2低于60mmHg，或動脈血氧飽和度低于90%；或在某些特定臨床情況下，SaO2和PaO2低于期望值。2、懷疑存在低氧血癥的緊急情況。3、嚴重創(chuàng)傷。4、急性心肌梗塞。5、麻醉或手術(shù)后短期氧氣治療。22醫(yī)學(xué)PPT三、并發(fā)癥1、對于CO2潴留患者，氧分壓≥60mmHg可能造成呼吸抑制。2、FiO2≥0.5時，有可能造成肺不張、氧中毒和（或）白細胞功能抑制。3、某些霧化和濕化設(shè)備可能受到細菌污染。4、對于百草枯中毒和應(yīng)用博萊霉素的患者，應(yīng)慎用氧氣治療。5、纖維支氣管鏡激光治療時，應(yīng)盡量降低給氧濃度，以免氣管內(nèi)燃火。23醫(yī)學(xué)PPT四、局限性1、對于血液性缺氧和循環(huán)性缺氧，氧氣治療的效果有限。2、當(dāng)存在通氣支持的指征時，氧氣治療不能代替機械通氣。五、監(jiān)測1、除常規(guī)臨床觀察項目外，應(yīng)監(jiān)測氧氣治療患者的PaO2或SaO2。2、至少每日檢查吸氧設(shè)備，當(dāng)懷疑FiO2漂移時，應(yīng)使用氧濃度校正設(shè)備校正FiO2。24醫(yī)學(xué)PPT一、二氧化碳潴留對于II型呼吸衰竭患者，如COPD并發(fā)急性呼吸衰竭，給予高濃度氧后可能發(fā)生CO2潴留，發(fā)生CO2潴留的機制是：FiO2增高解除低氧對化學(xué)感受器的刺激。（1）正常情況二氧化碳分壓增高氧分壓降低刺激化學(xué)感受器呼吸（2）COPD二氧化碳分壓增高氧分壓降低刺激化學(xué)感受器呼吸（3）呼衰二氧化碳分壓增高氧分壓升高不能刺激化學(xué)感受器呼吸抑制因此，在對II型呼衰患者實施氧氣治療時，必須對FiO2進行控制。氧氣治療的主要并發(fā)癥25醫(yī)學(xué)PPT問題一：低流量是否代表低濃度？如前面講的文丘里面罩，所提供氧濃度與氧流量無關(guān)，而與面罩開口，即OAR有關(guān)，應(yīng)根據(jù)所應(yīng)用的氧氣治療設(shè)備，控制給氧濃度。問題二：臨床中，對COPD的患者，應(yīng)給予多大的氧濃度合適？應(yīng)控制在30%-35%：如PaO2在50-60mmHg，pH>7.25，神志清楚，維持治療不變；如PaO2<50mmHg，pH<7.25，出現(xiàn)意識障礙，則應(yīng)進行機械通氣治療。26醫(yī)學(xué)PPT注：臨床中應(yīng)避免的一種錯誤傾向不應(yīng)只強調(diào)低濃度氧療，而忽視缺氧對機體的損害。短暫PaCO2升高不一定影響病情好轉(zhuǎn)，CO2潴留的癥狀往往是可逆的，而嚴重缺氧則極易導(dǎo)致不可逆的嚴重后果，應(yīng)盡可能使患者的SaO2維持在90%以上，以保證重要臟器的供氧。在吸氧不能解決低氧血癥，或PaO2輕度上升就使PaCO2明顯升高時，不應(yīng)降低吸氧濃度，而應(yīng)采取措施通暢呼吸道，果斷進行機械通氣支持。27醫(yī)學(xué)PPT二、吸收性肺不張（一）理解定義正常呼吸空氣時，肺泡內(nèi)氧氣被吸收后，留下氮氣維持肺泡不致塌陷，當(dāng)吸入高濃度氧氣后，肺泡內(nèi)的氮氣被氧氣所取代，氧迅速彌散進入血液，其速度超過氧氣進入肺泡的速度，導(dǎo)致局部肺泡塌陷，稱為吸收性肺不張。（二）易造成吸收性肺不張的疾病1、通氣/血流比值減小2、全麻術(shù)后（三）防治1、FiO2盡量控制在0.6以內(nèi)2、鼓勵患者咳痰3、機械通氣時，加用呼氣末正壓，以維持肺泡處于擴張狀態(tài)。4、對于術(shù)后早期低氧血癥患者，若考慮存在吸收性肺不張，應(yīng)用低FiO2（0.35-0.4）短期面罩無創(chuàng)通氣支持，往往能取得滿意療效。28醫(yī)學(xué)PPT三、氧中毒（一）理解定義高氧下，細胞代謝產(chǎn)生過多的氧自由基，破壞組織。（二）高濃度的氧對不同臟器的損害1、肺臟肺臟接觸的氧分壓最高，損傷尤其明顯，氧中毒在肺的表現(xiàn)包括：（1）急性氣管、支氣管炎臨床表現(xiàn)為胸骨后疼痛、壓迫感和干咳，肺活量可輕度降低。（2）ALI和ARDS（3）高濃度氧抑制氣管粘膜凈化功能，發(fā)生下呼吸道感染。（4）PaO2過高可促進交感-腎上腺分泌功能亢進，消弱肺臟對循環(huán)中血管活性胺的