圍手術(shù)期高血壓PPT通用課件

圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識（2014）---中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會

目

錄

一、高血壓的定義、分類及危險(xiǎn)性評估二、圍手術(shù)期高血壓的病因三、高血壓患者術(shù)前評估及術(shù)前準(zhǔn)備四、常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響五、圍手術(shù)期高血壓的麻醉管理六、特殊類型高血壓的處理圍手術(shù)期高血壓可增加手術(shù)出血、誘發(fā)或加重心肌缺血、導(dǎo)致腦卒中以及腎臟衰竭等并發(fā)癥。我國高血壓呈現(xiàn)三高三低流行病學(xué)特點(diǎn)，即發(fā)病率、傷殘率與死亡率高；知曉率、服藥率與控制率低，從而大大增加了國內(nèi)圍手術(shù)期高血壓處理風(fēng)險(xiǎn)。一、高血壓的定義、分類及危險(xiǎn)性評估

（一）定義和分類高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床和流行病學(xué)資料界定的，其定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，其中90%～95%為原發(fā)性高血壓，余為繼發(fā)性高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1～3級（二）心血管總體危險(xiǎn)評估高血壓患者按心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分為低危、中危、高危和極危四個(gè)層次（表26-2，表26-3）。

二、圍手術(shù)期高血壓的病因

（一）原發(fā)性高血壓約占90%～95%，是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，一些其他因素如體重超重、口服避孕藥、睡眠呼吸暫停低通氧綜合征（OSAHS）等。（二）繼發(fā)性高血壓約占5%～10%，血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，主要見于腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、血管疾病、顱腦疾病以及妊娠期高血壓等。（三）緊張焦慮主要由于患者對麻醉、手術(shù)強(qiáng)烈的恐懼感所致，這類患者僅在入手術(shù)室測量血壓時(shí)才出現(xiàn)高血壓，回到病房或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后，血壓即可恢復(fù)正常。（四）麻醉麻醉期間發(fā)生高血壓的原因較多，主要與麻醉方式、麻醉期間的管理以及一些藥物應(yīng)用有關(guān)。1、麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全；2、淺麻醉下氣管內(nèi)插管或撥管；3、缺氧或CO2蓄積。（五）手術(shù)操作一些手術(shù)操作如顱腦手術(shù)牽拉、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)腎上腺血流阻斷前等，可引起短時(shí)的血壓增高。對引起繼發(fā)性高血壓的腎血管病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等，術(shù)中都有可能發(fā)生嚴(yán)重的高血壓，甚至心、腦血管意外。（六）其他除上述外，較為常見的引起血壓升高的原因還有：液體輸入過量或體外循環(huán)流量較大；顱內(nèi)壓升高；升壓藥物使用不當(dāng)；腸脹氣；尿潴留；寒冷與低溫；術(shù)畢應(yīng)用納洛酮拮抗阿片類藥物的呼吸抑制作用；術(shù)后傷口疼痛、咳嗽、惡心嘔吐等；術(shù)后因麻醉對血管的舒張作用消失，血容量過多。

三、高血壓患者術(shù)前評估及術(shù)前準(zhǔn)備

（一）實(shí)施手術(shù)與麻醉耐受性的評價(jià)1、高血壓病程與進(jìn)展情況

病程越長，重要臟器越易受累，進(jìn)展迅速者，即惡性高血壓，麻醉危險(xiǎn)性越大2、高血壓的程度

1、2級高血壓（BP＜180/110mmHg），危險(xiǎn)性與一般患者相仿，手術(shù)并不增加圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3級高血壓（BP≥180/110mmHg）時(shí)，圍手術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險(xiǎn)性明顯增加。3、靶器官受累情況

4、擬行手術(shù)的危險(xiǎn)程度對于高血壓患者，術(shù)前首先應(yīng)該全面檢查明確是原發(fā)性高血壓，還是繼發(fā)性高血壓，特別要警惕是否為未診斷出的嗜鉻細(xì)胞瘤。伴有嚴(yán)重器官損害的患者，在實(shí)施外科手術(shù)前，應(yīng)予以詳細(xì)的術(shù)前檢查，衡量手術(shù)與麻醉的耐受性，并給予積極的術(shù)前準(zhǔn)備與處理。（二）權(quán)衡是否需要延遲手術(shù)

-原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)，則血壓高低不應(yīng)成為立即麻醉手術(shù)的障礙。

-目前尚無明確推遲手術(shù)的高血壓閾值。

-當(dāng)前推遲手術(shù)只有兩點(diǎn)理由：推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶器官損害；需進(jìn)一步評估治療。（三）麻醉前準(zhǔn)備擇期手術(shù)降壓的目標(biāo)：中青年患者血壓控制＜130/85mmHg，老年患者＜140/90mmHg為宜。對于合并糖尿病的高血壓患者，應(yīng)降至130/80mmHg以下。高血壓合并慢性腎臟病者，血壓應(yīng)控制＜130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。但降壓宜個(gè)體化，不可過度，以免因嚴(yán)重的低血壓而導(dǎo)致腦缺血或心肌缺血。對于急診手術(shù)患者，可在做術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)適當(dāng)?shù)目刂蒲獕骸Ｑ獕海?80/110mmHg的患者，可在嚴(yán)密的監(jiān)測下，行控制性降壓，調(diào)整血壓至140/90mmHg左右。情況較為復(fù)雜的患者，建議請心血管內(nèi)科醫(yī)師共同商議解決辦法。四、常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響

1、利尿藥

目前主張術(shù)前2～3天停用利尿藥。圍手術(shù)期要嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，及時(shí)補(bǔ)鉀。2、β受體阻滯劑

術(shù)前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術(shù)中心率的反跳。3.鈣通道阻滯劑

不主張術(shù)前停藥，可持續(xù)用到術(shù)晨。

4、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）

ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當(dāng)調(diào)整。

ARB類藥物氯沙坦和其代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制血管緊張素Ⅱ受體和血管緊張素Ⅰ受體，且羥基酸比氯沙坦效力大10～40倍，目前推薦手術(shù)當(dāng)天停用，待體液容量恢復(fù)后再服用。5、交感神經(jīng)抑制劑

可樂定是中樞性抗高血壓藥，若術(shù)前突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，引起術(shù)中血壓嚴(yán)重反跳，甚至誘發(fā)高血壓危象。同時(shí)，可樂定可強(qiáng)化鎮(zhèn)靜，降低術(shù)中麻醉藥藥量，因此，術(shù)前不必停用。6、其他

利血平主要通過消耗外周交感神經(jīng)末稍的兒茶酚胺而發(fā)揮作用。服用該藥的患者對麻醉藥的心血管抑制作用非常敏感，術(shù)中很容易發(fā)生血壓下降和心率減慢，故需特別警惕。術(shù)中出現(xiàn)低血壓，在選用藥物治療時(shí)應(yīng)格外慎重。直接作用的擬交感神經(jīng)藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素，可發(fā)生增敏效應(yīng)和引起血壓驟升，而使間接作用的擬交感神經(jīng)藥物如麻堿和多巴胺則升壓效應(yīng)往往不明顯。建議使用甲氧明小劑量分次給藥，每次0.25mg以提升血壓至滿意水平。對于長期服用利血平患者最好術(shù)前7天停服并改用其他抗高血壓藥物，以保證手術(shù)和麻醉安全。五、圍手術(shù)期高血壓的麻醉管理

（一）麻醉前用藥--術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜。（二）麻醉選擇原則：選擇對循環(huán)影響最小的麻醉方法和藥物，同時(shí)提供較完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。

1、局部麻醉

較小手術(shù)選用局部浸潤麻醉或神經(jīng)阻滯---不宜加用腎上腺素，阻滯需完全，并予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜。重度高血壓患者---不宜選擇頸叢阻滯，易引起血壓升高。除低位脊麻和鞍區(qū)麻醉外，蛛網(wǎng)膜下隙阻滯一般不宜用于重度高血壓患者，因其可此起血壓劇烈波動。連續(xù)硬膜外阻滯對循環(huán)的影響雖較緩和，但阻滯范圍較廣泛時(shí)仍可引起血壓嚴(yán)重下降，故必須控制好麻醉平面，注意容量補(bǔ)充，合理使用血管活性藥物。

2、全身麻醉

大多數(shù)高血壓患者手術(shù)，選擇全身麻醉較為安全，目前大多數(shù)為靜吸復(fù)合全麻。吸入麻醉藥常用于術(shù)中控制血壓，尤其是異氟烷具有擴(kuò)血管和心肌保護(hù)的雙重作用，適合在高血壓患者中使用。氯胺酮可使血壓顯著升高，心率加快，不宜用于高血壓患者。丙泊酚的心肌抑制和血管擴(kuò)張作用呈劑量依賴性。咪達(dá)唑侖引起輕度全身血管擴(kuò)張和心排血量下降。丙泊酚和咪達(dá)唑侖對心率影響均不明顯。芬太尼及其衍生物對心血管系統(tǒng)影響較輕，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓。由于其能降低交感神經(jīng)活性，小劑量芬太尼或舒芬太尼可有效地減弱氣管插管的高血壓反應(yīng)。肌松藥的選擇主要取決于患者的心、腎功能。因此，高血壓患者麻醉以咪達(dá)唑侖、丙泊酚，舒芬太尼和肌松藥復(fù)合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適宜。3、聯(lián)合麻醉

（三）氣管插管與撥管時(shí)高血壓的預(yù)防氣管插管前可采用下述方法之一，以減輕高血壓反應(yīng)：1、用強(qiáng)效吸入麻醉藥5～10分鐘，加深麻醉。2、單次使用阿片類藥物（芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～25μg/kg；舒芬太尼0.25～0.55μg/kg；瑞芬太尼0.5～1μg/kg）。3、靜脈或氣管內(nèi)使用利多卡因1～1.5mg/kg。4、予以0.2～0.4μg/kg硝酸甘油靜脈注射，同時(shí)有利于防止心肌缺血。5、靜脈注射尼卡地平10～20μg/kg，或?yàn)趵貭?.25～0.5mg/kg，或艾司洛爾0.2～1mg/kg。6、靜脈泵注右美托咪定1μg/kg，10～15分鐘泵注完。

一定深度麻醉下的拔管六、特殊類型高血壓的處理

（一）高血壓急癥高血壓急癥（hypertensiveemergencies）是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全表現(xiàn)。原則：逐步控制性降壓

常用控制性降壓方法：1、吸入麻醉藥降壓

適用于術(shù)中短時(shí)間降壓。如需長時(shí)間降壓，多與其他降壓藥復(fù)合應(yīng)用。2、血管擴(kuò)張藥降壓

硝普鈉--降壓快速、停藥后血壓迅速恢復(fù)，大劑量使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測動脈血?dú)?，避免代謝性酸中毒，同時(shí)注意可能發(fā)生硫氰酸中毒。硝酸甘油--效應(yīng)雖然稍差，但在預(yù)防治療心肌缺血方面非常有效。艾司洛爾--心率較快的患者，不錯的選擇，禁用于支氣管疾病患者。尼卡地平--較適用于支氣管疾病患者，降壓作用同時(shí)改善腦血流量，尤其適用手于顱腦手術(shù)。烏拉地爾--具有自限性降壓效應(yīng)，使用較大劑量亦不產(chǎn)生過度低血壓，是誘導(dǎo)中度低血壓（MAP）為70mmHg）最合適的藥物。拉貝洛爾--不升高顱內(nèi)壓、能很好地維持生命器官的血流量，主要用于妊娠或腎衰竭時(shí)的高血壓急癥。（二）嗜鉻細(xì)胞瘤分泌大量兒茶酚胺的腫瘤，約90%發(fā)生在腎上