中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024)解讀

中國(guó)老年糖尿病診療指南（2024）2024.10.9《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2021

年版）》2021年國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國(guó)

老年保健協(xié)會(huì)糖尿病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織

撰寫(xiě)

我國(guó)首部老年糖尿2024病指南《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2024版）》20212022《中國(guó)老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》2022年中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)隨著我國(guó)老齡化的加劇，老年糖尿病的患病率明顯增高，規(guī)范化管理對(duì)改善老年糖尿病患者的臨床結(jié)局至關(guān)重要；近年來(lái)，老年糖尿病領(lǐng)域新的治療理念、新型藥物及治療技術(shù)不斷涌現(xiàn)，編委會(huì)及時(shí)對(duì)指南進(jìn)行了更新目

錄910111213141516指南通過(guò)十幾個(gè)章節(jié)的內(nèi)容，在老年糖尿病管理方面為我們提供了全方位的臨床指導(dǎo)25%28.8%14.2%糖尿病患病率疾病特征老年糖尿病的流行病學(xué)流行病學(xué)

診斷分型

三級(jí)預(yù)防

綜合評(píng)估

健康教育

控制目標(biāo)

生活干預(yù)

藥物治療2019年2020年2021年65歲60歲糖尿病前期患病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)60~69歲糖尿病患病率老齡化社會(huì)糖尿病前期患病率為

47.8%，中國(guó)≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)65周歲及以上老年人口2.0150歲≥70歲的人群中糖尿病患病率為量約為

3550

萬(wàn)，居世界首位，億，占總?cè)丝诘?4.2%31.8%

，

糖尿病前期的患病率為占全球1/447.6%合并癥老年人是多種慢性疾病的易發(fā)人群，老年T2DM患者合并高血壓和（或）血脂異常的比例高達(dá)79%現(xiàn)狀，我國(guó)≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)量占全球1/4,居世界首位；隨著我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，仍呈上升趨勢(shì)患者特點(diǎn)2

?

并發(fā)癥和（或）合并癥多癥狀不典型低血糖風(fēng)險(xiǎn)高患者自我管理能力差等特點(diǎn)血糖管理手段和目標(biāo)制定藥物選擇原則有特殊性老年糖尿病的診斷與分型流行病學(xué)

診斷分型

三級(jí)預(yù)防

綜合評(píng)估

健康教育

控制目標(biāo)

生活干預(yù)

藥物治療被定義為老年糖尿病患者，包括按照國(guó)際慣例，65周歲及以上的人群定義為老年人，而年齡≥65周歲的糖尿病患者

和1

老年糖尿病患者以T2DM

為主

，也包含1型糖尿病和其他類(lèi)型糖尿病2診斷糖尿病的老年人老年糖尿病患者分型診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖或

HbA1c典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、

不明原因體重下降)加上隨機(jī)血糖≥11.1

mmol/l或空腹血糖≥7.0

mmol/L或葡萄糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1

mmol/L或HbA1c≥6.5%無(wú)糖尿病典型癥狀者,需另一次檢測(cè)結(jié)果進(jìn)

行確認(rèn)注:HbA1c

為糖化血紅蛋白;隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間,一天中任意時(shí)間的血糖,隨機(jī)血糖不能用于診斷空腹血糖受損或糖耐量

減低;空腹?fàn)顟B(tài)指至少8

h沒(méi)有攝入能量;HbA1c

需在符合標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定要求的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)世界衛(wèi)生組織(2011年)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病的三級(jí)預(yù)防流行病學(xué)

診斷分型

三級(jí)預(yù)防

綜合評(píng)估

健康教育

控制目標(biāo)

生活干預(yù)

藥物治療預(yù)防級(jí)別患者群體目標(biāo)執(zhí)行一級(jí)預(yù)防有糖尿病危險(xiǎn)因素的老年人降低糖尿病的發(fā)生率開(kāi)展健康教育進(jìn)行血糖與

HbA1c的篩查二級(jí)預(yù)防已患糖尿病的老年人降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生盡早診斷全面篩查生活干預(yù)合理治療三級(jí)預(yù)防有糖尿病并發(fā)癥的老年人降低患者致殘率和死亡率，

提高生活質(zhì)量及時(shí)有效的綜合治療措施多學(xué)科聯(lián)合管理阻止或延緩糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評(píng)估流行病學(xué)

診斷分型

三級(jí)預(yù)防

綜合評(píng)估

健康教育

控制目標(biāo)

生活干預(yù)

藥物治療老年綜合評(píng)估(comprehensivegeriatricassessment,CGA)是指采用多學(xué)科方法評(píng)估

老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況等,并據(jù)此制訂以維持和

改善老年人健康及功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃,最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量

?

《中國(guó)老年人健康綜合功能》評(píng)價(jià)量表《中國(guó)健康老年人標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估量表《老年健康功能多維》評(píng)估量表老年糖尿病患者健康狀態(tài)綜合評(píng)估表健康狀態(tài)等級(jí)老年糖尿病患者身體功能狀態(tài)良好(Group

1)患者無(wú)共病或合并≤2種除糖尿病外的慢性疾病(包括卒中、高血壓、1~3期慢性腎臟病、骨關(guān)節(jié)炎

等)和患者無(wú)ADL損傷.IADL損傷數(shù)量≤1中等(Group2)患者合并≥3種除糖尿病外的慢性疾病(包括卒中、高血壓、1~3期慢性腎臟病、骨關(guān)節(jié)炎等)和(或)

患者滿(mǎn)足以下任意一項(xiàng)輕度認(rèn)知障礙或早期癡呆(2)IADL損傷數(shù)量≥2差(Group

3)患者滿(mǎn)足以下任意一項(xiàng)：合并≥1種治療受限的慢性疾病(包括轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、需氧療的肺部疾病、需透析的終末期腎

病、晚期心力衰竭)且預(yù)期壽命較短:中、重度癡呆(3)ADL損傷數(shù)量≥2需長(zhǎng)期護(hù)理老年糖尿病患者的健康教育流行病學(xué)

診斷分型

三級(jí)預(yù)防

綜合評(píng)估

健康教育

控制目標(biāo)

生活干預(yù)

藥物治療根據(jù)指南描述，對(duì)患者教育可通過(guò)表格進(jìn)行管理（個(gè)人整理，僅供參考），一共分為3個(gè)區(qū)域：A區(qū)：患教對(duì)象的基本信息，

包括了指南中提到的：患者

本人、家庭成員及看護(hù)者、

社區(qū)相關(guān)人員等B區(qū)：根據(jù)指南描述，開(kāi)展

健康教育之前需對(duì)老年患

者進(jìn)行評(píng)估，包括基本信

息、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀

況、既往治療狀況、血糖

水平、合并癥、認(rèn)知功能

及有無(wú)看護(hù)者等，評(píng)估完

成后進(jìn)入到C區(qū)C區(qū)：根據(jù)B區(qū)評(píng)估結(jié)果提供個(gè)性化的教育形式及內(nèi)

容，為了方面管理，表格中紅色日期為計(jì)劃培訓(xùn)日

期，綠色日期為已完成培訓(xùn)日期，表格會(huì)識(shí)別今天

日期自動(dòng)變換顏色老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)流行病學(xué)

診斷分型

三級(jí)預(yù)防

綜合評(píng)估

健康教育

控制目標(biāo)

生活干預(yù)

藥物治療血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)未使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物健康狀態(tài)良好(Group

1)健康狀態(tài)中等(Group

2)健康狀態(tài)差(Group

3)健康狀態(tài)良好(Group

1)健康狀態(tài)中等(Group

2)健康狀態(tài)差(Group

3)HbA1c(%)<7.5<8.0<8.57.0~7.57.5~8.08.0~8.5空腹或餐前血糖(mmol/)5.0~7.25.0~8.35.6~10.05.0~8.35.6~8.35.6~10.0睡前血糖(mmol/L)5.0~8.35.6~10.06.1~11.15.6~10.08.3~10.08.3~13.9注:HbA1c

為糖化血紅蛋白;低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物:如胰島素、磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)藥物等;HbA1c、空腹或餐前血糖及睡前血糖控制目標(biāo)源于美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布的老年糖尿病治療臨床實(shí)踐指南老年糖尿病患者的血糖波動(dòng)控制目標(biāo)血糖波動(dòng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)血糖范圍(mmol/L)控制目標(biāo)占全天時(shí)間的百分比每日持續(xù)時(shí)間TIR3.9~10.0>50%>12

hTBR<3.9<1%<15

minTAR>13.9<10%<144

minCV不適用<36%不適用對(duì)健康狀態(tài)差（Group

3）的老年糖尿病患者可適當(dāng)放

寬血糖控制目標(biāo)，但應(yīng)遵循以下原則：（1）不因血糖過(guò)高而出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀；

（2）不因血糖過(guò)高而增加感染風(fēng)險(xiǎn)；

（3）不因血糖過(guò)高而出現(xiàn)高血糖危象。注:TIR為葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間;TBR為葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間;TAR為葡萄糖高于目標(biāo)范圍時(shí)間;CV為血糖變異系數(shù)流行病學(xué)

診斷分型

三級(jí)預(yù)防

綜合評(píng)估老年糖尿病患者的生活方式干預(yù)健康教育

控制目標(biāo)

生活干預(yù)

藥物治療老年糖尿病患者應(yīng)適度增加

蛋白質(zhì)

攝入；健

康

的

老

年

人

需

每日

攝入蛋白質(zhì)

1

.

0

~

1

.

3

g

/

k

g

,急

慢性疾病

的老年

患

者

需

每

日

攝

入

蛋

白

質(zhì)

1

.

2

~

1

.

5

g

/

k

g

,肌

少

癥

或

嚴(yán)

重

營(yíng)

養(yǎng)

不

良

的

老

年

人

每

日

至

少

攝

入

蛋

白

質(zhì)

1

.

5

g

/

k

g進(jìn)

食碳水化

合物同時(shí)

攝入富含

膳食纖

維

的

食物可以

延緩血糖

升高

，減

少血糖

波

動(dòng)，改善血脂水平膳食纖維增加飽腹感、延緩胃排空，胃

輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者避免過(guò)

量攝入。補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)老年糖尿病患者與非糖尿病人群相比,營(yíng)

養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高,更易發(fā)生肌少癥和

衰弱。應(yīng)避免過(guò)度限制能量攝入,強(qiáng)調(diào)合理膳食、

均衡營(yíng)養(yǎng),警惕老年糖尿病合并營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)

治療生活方式干預(yù)抗阻訓(xùn)練啞鈴、彈力帶等器械,也可以運(yùn)動(dòng)首選中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)：快走、健

身舞、韻律操、騎自行車(chē)、水中運(yùn)動(dòng)

每周運(yùn)動(dòng)5~7d，最好每天都運(yùn)動(dòng)，運(yùn)

動(dòng)的最佳時(shí)段是餐后1

h，每餐餐后運(yùn)

動(dòng)

20

m

i

n

左右。若在餐前運(yùn)動(dòng)，應(yīng)

根據(jù)血糖水平適當(dāng)攝入碳水化合物后

再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，避免低血糖的發(fā)生。治療

蹲起、舉腿、肱二頭肌彎舉、提踵等)。每周運(yùn)動(dòng)2~3次,每次進(jìn)行1~3組運(yùn)動(dòng),

每組/每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10~15次。提高協(xié)調(diào)性及平衡能力：交替性單腳采用自身重量練習(xí)(如俯臥撐、立臥撐、站立、走直線(xiàn)、太極拳、八段錦、五

禽戲和瑜伽等，每周至少進(jìn)行2~3次

平衡訓(xùn)練。生活方式干預(yù)是老年糖尿病的基礎(chǔ)治療中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)主觀評(píng)價(jià)方法：心跳加快，微微出汗、輕微疲勞感；或運(yùn)動(dòng)中能說(shuō)話(huà)，但不能唱歌胰島素治療類(lèi)別注射量?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)老年2型糖尿病患者的降糖藥物選擇結(jié)合患者健康狀態(tài)綜合評(píng)估結(jié)果以及相應(yīng)的血糖控制目標(biāo)，經(jīng)過(guò)生活

方式干預(yù)后血糖仍不達(dá)標(biāo)的老年

T2DM

患者應(yīng)盡早進(jìn)行藥物治療。藥物治療的原則包括：（1）優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物；（2）選擇簡(jiǎn)便、依從性高的藥物，降低多重用藥風(fēng)險(xiǎn)；（3）權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比，避免過(guò)度治療；（4）關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及合并癥等因素；（5）不推薦衰弱的老年患者使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、明顯降低體重的藥物。流行病學(xué)

診斷分型

三級(jí)預(yù)防

綜合評(píng)估

健康教育

控制目標(biāo)

生活干預(yù)

藥物治療在老年糖尿病患者中，胰島素治療方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)

“去強(qiáng)化”基礎(chǔ)胰島素、雙胰島素或基礎(chǔ)胰島

素/GLP-1RA

復(fù)方制劑按體重每日

0.1~0.3

U/kg；

HbA1c>8.0%：每日

0.2~0.3

U/kg用藥方便、依從性高基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素3次/d較符合人體生理胰島素分泌模式降低患者長(zhǎng)期治療的依從性，且不

適用于健康狀態(tài)差（Group

3）、

預(yù)期壽命短的老年患者雙胰島素每日注射1~2次注射次數(shù)少，患者用藥依從性較高預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類(lèi)似物注射次數(shù)少增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)老年2型糖尿病患者的口服降糖藥物流行病學(xué)

診斷分型

三級(jí)預(yù)防

綜合評(píng)估

健康教育

控制目標(biāo)

生活干預(yù)

藥物治療類(lèi)別代表藥品推薦等級(jí)主要機(jī)制HbA1C降幅低血糖體重對(duì)心血管和腎臟的影響不良反應(yīng)ASCVD心衰腎臟病二甲雙胍MET二甲雙胍一級(jí)推薦改善胰島素抵抗高1.0-1.5無(wú)輕度降低潛在獲益中性中性胃腸反應(yīng)、B12缺

乏磺脲類(lèi)SU格列本脲、格列齊

特、格列吡嗪、格

列喹酮、格列美脲三級(jí)推薦胰島素促泌劑高1.0-1.5常見(jiàn)增加中性中性中性低血糖及體重增加格列奈類(lèi)GLN瑞格列奈、那格列

奈二級(jí)推薦胰島素促泌劑高0.5-1.5有輕度增加---低血糖反應(yīng)、體重

增加、呼吸道感染α-糖苷酶抑制劑AGI阿卡波糖、伏格列

波糖、米格列醇二級(jí)推薦抑制糖類(lèi)降解中0.5-0.8無(wú)輕度降低---胃腸道反應(yīng)噻唑烷二酮類(lèi)TZD羅格列酮、吡格列

酮三級(jí)推薦胰島素增敏劑中0.7-1.0無(wú)增加中性增加風(fēng)險(xiǎn)中性水腫、骨折、HF、

跌倒二肽基肽酶Ⅳ抑

制劑DPP-4西格列汀、維格列

汀、沙格列汀、阿

格列

汀、利格列汀

、曲格列汀、瑞格

列汀和替格列汀一級(jí)推薦延長(zhǎng)內(nèi)源GLP-1

作

用中0.4-0.9無(wú)中性中性潛在風(fēng)險(xiǎn)中性咽炎、鼻炎、上呼

吸道感染、泌尿道

感染鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)

運(yùn)蛋白2抑制SGIT2達(dá)格列凈、恩格列

凈、卡格列凈、艾

托格列凈、恒格列

凈一級(jí)推薦增加尿糖排泄中0.5-1.0極少明顯降低獲益獲益獲益泌尿生殖系統(tǒng)感染

、血容量減少等胰高糖素樣肽-1

受體激動(dòng)劑GLP-1艾塞那肽、利拉魯

肽、利司那肽、度

拉糖肽、貝那魯肽

、洛塞那肽、司美

格魯肽二級(jí)推薦激動(dòng)

GLP-1受體高0.9~1.5無(wú)明顯降低獲益中性獲益胃腸道反應(yīng)老年2型糖尿病患者的治療路徑流行病學(xué)

診斷分型

三級(jí)預(yù)防

綜合評(píng)估

健康教育

控制目標(biāo)

生活干預(yù)

藥物治療根據(jù)老年患者健康狀態(tài)選擇治療藥物，對(duì)于健康狀態(tài)綜

合評(píng)估結(jié)果為良好（Group

1）和中等（Group

2）的老

年患者需要根據(jù)患者是否合并ASCVD或高危因素、HF

及CKD，制定個(gè)體化降糖方案，可供參考的方案包括：

圖1、圖2。圖1

不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖老年2型糖尿病患者的治療路徑流行病學(xué)

診斷分型

三級(jí)預(yù)防

綜合評(píng)估

健康教育

控制目標(biāo)

生活干預(yù)

藥物治療此路徑圖適用于健康狀態(tài)良好（Group

1）

和中等（Group

2）的老年患者圖2

合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖ASCVD冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾疾病；HF心力衰竭；CKD慢性腎臟疾病老年2型糖尿病患者的治療路徑流行病學(xué)

診斷分型

三級(jí)預(yù)防

綜合評(píng)估

健康教育

控制目標(biāo)

生活干預(yù)

藥物治療圖3

老年T2DM患者的胰島素治療路徑圖圖4

老年T2DM患者短期胰島素治療路徑圖當(dāng)單藥治療3個(gè)月以上仍血糖控制不佳時(shí)，應(yīng)聯(lián)合不同機(jī)制的藥物進(jìn)行治療，但應(yīng)注意盡量避免低血糖及其他

不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)疊加的藥物聯(lián)用經(jīng)過(guò)規(guī)范的非胰島素治療無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的老年患者應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療，使用胰島素治療方案應(yīng)

加強(qiáng)患者低血糖防治及胰島素注射方法宣教，以減少低血糖的發(fā)生和胰島素注射相關(guān)的不良反應(yīng)老年糖尿病患者的ASCVD管理一、篩查及評(píng)估ASCVD管理多重用藥篩查處理

急性并發(fā)癥

特殊情況

老年1型多病共患

相關(guān)技術(shù)ASCVD

包括動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的冠心病、

腦血管疾病和外周血管疾病

T2DM

患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2倍以上T2DM

患者主要的致殘和致死原因優(yōu)先選擇對(duì)心血管具有保護(hù)作用的

降糖藥物,GLP-1RA或SGLT2i（A）建議患者每次就診時(shí)進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，至少每年進(jìn)行一次

ASCVD危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)估,包括超重和肥胖、高血壓、血脂異常、

吸煙、早發(fā)冠心病家族史、CKD以及蛋白尿等,并進(jìn)行頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈超聲評(píng)估，判斷是否存在外周血管病變ASCVD冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾疾??；CKD慢性腎臟疾病二、心血管危險(xiǎn)因素管理ASCVD管理多重用藥篩查處理

急性并發(fā)癥

特殊情況

老年1型多病共患

相關(guān)技術(shù)體重管理兼顧體重指數(shù)和身體成分首選兼具減重和降糖藥物,

GLP-1RA(利拉魯肽、度

拉糖肽、司美格魯肽),

減重強(qiáng)度中等SGLT2高血壓抗血小板治療老年糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為1不建議常規(guī)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行

ASCVD130

mmHg

以下推薦將ACEI（減少心血管死亡）或ARB（減少腦卒

中）作為老年糖尿病患者控制血壓的一線(xiàn)用藥,但不建

議兩類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用,以避免高鉀血癥和急性腎損傷。

在應(yīng)用過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血鉀、肌酐水平。

警惕低血壓風(fēng)險(xiǎn)5

危險(xiǎn)因

2

素管理的一級(jí)預(yù)防;建議低劑量（75~

150

mg/d）阿司匹

林用于

ASCVD的二級(jí)預(yù)防(A)最常見(jiàn)的不良事件為消化道出血,應(yīng)用前需充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。

聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可能有助于降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)鼓勵(lì)老年糖尿病患者積極戒煙4

3建議老年糖尿病患者加用他汀治療(B)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)控制在2.6

mmol/L

以下合并ASCVD

的老年糖尿病患者LDL-C控制在1.8

mmol/L以下老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理1

糖尿病腎病糖尿病腎病是我國(guó)CKD的主要原因ASCVD管理

多重用藥篩查處理

急性并發(fā)癥

特殊情況

老年1型多病共患

相關(guān)技術(shù)一部分T1DM患者病程超過(guò)5~10年后出現(xiàn)糖尿病腎病，

T2DM

可能在診斷時(shí)即已經(jīng)出現(xiàn)腎臟病變，糖尿病

腎病如不能進(jìn)行控制，最終進(jìn)展至終末期腎病，會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)此外，糖尿病腎病患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加CKD分期腎臟損害程度eGFR[ml·min-1·(1.73

m2)-1]白蛋白尿分期A1(UACR<30

mg/g)A2(UACR

30~300

mg/g)A3(UACR>300

mg/g)1期(G1)eGFR正?；蛏摺?01(如有

CKD)122期(G2)eGER輕度下降60~891(如有

CKD)123a期(G3a)eGER輕中度下降45~591233b期(G3b)eGFR中重度下降30~442334期(G4)eGFR重度下降15~293345期(G5)腎衰竭<15444表1

按eGFR和UACR分類(lèi)的CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及就診頻率注:eGFR為估算的腎小球?yàn)V過(guò)率;UACR為尿白蛋白/尿肌酐比值;CKD為慢性腎臟病。表格中背景顏色代表CKD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn),其中

綠色為低風(fēng)險(xiǎn),黃色為中風(fēng)險(xiǎn),橙色為高風(fēng)險(xiǎn),紅色為極高風(fēng)險(xiǎn)。表格中的數(shù)字為建議每年復(fù)查的次數(shù)ASCVD管理篩查處理

急性并發(fā)癥多病共患老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理1

糖尿病腎病多重用藥特殊情況

老年1型相關(guān)技術(shù)篩查&

評(píng)估老年糖尿病在診斷時(shí)及診斷后每年均應(yīng)對(duì)腎臟功能進(jìn)行評(píng)估聯(lián)合

和估算的腎小球?yàn)V過(guò)率

eGFR兩種方法篩查及評(píng)估腎臟病變程度治療優(yōu)先選用SGLT2i，如不耐受或有禁忌，應(yīng)用有腎臟保護(hù)作用證據(jù)的

GLP-1RA推薦采用ACEI類(lèi)或ARB類(lèi)藥物進(jìn)行降壓治療推薦合并慢性腎臟病伴蛋白尿的老年糖尿病患者應(yīng)用非甾體鹽皮質(zhì)

受體阻滯劑非奈利酮，偶發(fā)嚴(yán)重貧血，以延緩腎病進(jìn)展，糖尿病

腎病管理戒煙，控制血脂、尿酸水平老年糖尿病中的慢性腎臟病常由多種因素導(dǎo)致，應(yīng)進(jìn)行

降糖治療為基礎(chǔ)的綜合管理老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理2

糖尿病相關(guān)眼病ASCVD管理

多重用藥篩查處理

急性并發(fā)癥

特殊情況

老年1型多病共患

相關(guān)技術(shù)建議老年糖尿病患者診斷時(shí)即進(jìn)行光學(xué)相干斷層掃描篩

查,是診斷DME金標(biāo)準(zhǔn)此后每年復(fù)查，必要時(shí)進(jìn)行熒光素血管造影檢查糖尿病

視網(wǎng)膜病變DR建議老年糖尿病患者診斷時(shí)常規(guī)進(jìn)行DR篩查無(wú)DR或?yàn)檩p度非增殖期DR，每年復(fù)查1次中度非增殖期DR，每6個(gè)月復(fù)查1次重度非增殖期DR和增殖期DR，每3個(gè)月復(fù)查1次治療方法：全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)；玻璃體腔內(nèi)抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子糖尿病

黃斑水腫DME已存在黃斑水腫，

每3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查其他眼病在老年糖尿病患者中檢查視力

、眼壓，篩查白內(nèi)障、青光眼、

干眼癥尤為重要依據(jù)病情階段臨床表現(xiàn)非增殖期

DR微動(dòng)脈瘤形成和視網(wǎng)膜內(nèi)出血,微血管損傷可導(dǎo)致血管的通透性增加(視網(wǎng)膜水腫與滲出)增殖期

DR視盤(pán)、視網(wǎng)膜、虹膜以及房角內(nèi)新生血管,最終導(dǎo)致?tīng)坷砸暰W(wǎng)膜脫離和新生血管性青光眼老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理3

糖尿病神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)

性神經(jīng)病變DSPN表現(xiàn)為雙側(cè)肢體麻木、疼痛、感覺(jué)異常，是糖尿病足潰瘍的重要危險(xiǎn)因素。每年均應(yīng)進(jìn)行

10

g

尼龍絲

測(cè)試，以早期識(shí)別足潰瘍

和截肢風(fēng)險(xiǎn)心臟自主神經(jīng)病變CAN靜息心動(dòng)過(guò)速和體位性低

血壓。常見(jiàn)癥狀為頭暈、

乏力，甚至出現(xiàn)暈厥、無(wú)

痛性心肌梗死等擬交感神經(jīng)藥物(如米多君)是治療體

位性低血壓的藥物之一ASCVD管理篩查處理急性并發(fā)癥多病共患多重用藥特殊情況老年1型相關(guān)技術(shù)糖尿病痛性神經(jīng)病變典型表現(xiàn)為燒灼痛、針刺痛

或槍擊樣（電休克）痛，伴

有感覺(jué)異常，多種癥狀可同

時(shí)出現(xiàn)，夜間加重為其特點(diǎn)加巴噴丁類(lèi)藥物、5-羥色胺-去甲腎上

腺素再攝取抑制劑、鈉通道阻滯劑和

三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥都可用于治療糖尿病

周?chē)窠?jīng)病變所致疼痛老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理4

下肢動(dòng)脈病變和糖尿病足老年糖尿病患者下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變

(LEAD)

發(fā)生率高，存在下肢動(dòng)脈

粥樣硬化性病變的患者心腦血管事件、

糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)增加西洛他唑、沙格雷酯、己酮可可堿、前

列腺素等血管擴(kuò)張藥物可改善下肢缺血

癥狀內(nèi)科治療無(wú)效、嚴(yán)重間歇性跛行影響生

活質(zhì)量、皮膚出現(xiàn)潰瘍或壞疽的

LEAD

患

者可根據(jù)情況考慮施行血運(yùn)重建術(shù)下

肢

動(dòng)

脈

病

變(PAD)ASCVD管理篩查處理急性并發(fā)癥多病共患多重用藥特殊情況老年1型相關(guān)技術(shù)糖

尿

病

足糖尿病足強(qiáng)調(diào)“預(yù)防重于治療”我國(guó)糖尿病足以神經(jīng)-缺血型多見(jiàn)，最主要因素的是外周動(dòng)脈病變和周?chē)窠?jīng)病變，此外還包括外傷、感染、足畸形導(dǎo)致的足部壓力過(guò)高和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等糖尿病足是指糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)和血管病變導(dǎo)致的足部感染潰瘍，甚至深層組織破壞，是DM最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢和死亡。表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞;LEDA也是糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素之一老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理4

糖尿病足的預(yù)防ASCVD管理

多重用藥篩查處理

急性并發(fā)癥

特殊情況

老年1型問(wèn)診多病共患

相關(guān)技術(shù)患教檢查有無(wú)足部畸形胼胝或潰瘍前病變等足潰瘍病史鞋具穿著是否合適保護(hù)性感覺(jué)喪失與否是否存在血管功能障礙護(hù)理建議患者定期檢查雙足，尤其是足趾間定期洗腳并擦干足趾間避免穿著過(guò)緊的襪子或鞋子穿鞋前檢查鞋內(nèi)是否有異物等每天檢查雙腳，包括趾間，必要時(shí)由家屬或護(hù)理人員幫助避免燙灼傷對(duì)于干燥的皮膚，可使用潤(rùn)滑油或乳霜，但不要在腳趾之間使用直接橫剪指甲，棱角可用指甲銼修平不要使用化學(xué)藥劑或膏藥去除雞眼和老繭穿鞋子之前檢查鞋內(nèi)有否異物避免赤腳行走醫(yī)護(hù)人員定期檢查患者的雙腳如果發(fā)現(xiàn)足部皮膚起泡、割傷、刮傷或瘡?fù)?，患者需立即就診*參考中國(guó)糖尿病足診治指南（2020）分級(jí)臨床表現(xiàn)0

級(jí)1

級(jí)2

級(jí)3

級(jí)4

級(jí)5

級(jí)有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，但目前無(wú)潰瘍足部表淺潰瘍，無(wú)感染征象，突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍

較深潰瘍，常合并軟組織感染，無(wú)骨髓炎或深部膿腫

深部潰瘍，有膿腫或骨髓炎局限性壞疽

(

趾、足跟或前足背

)，其特征為缺血性壞疽，通常合并神經(jīng)病變

全足壞疽分級(jí)特點(diǎn)分期特點(diǎn)0

級(jí)足部潰瘍史A

期無(wú)感染和缺血1

級(jí)表淺潰瘍B

期合并感染2

級(jí)潰瘍累及肌腱C

期合并缺血3

級(jí)潰瘍累及骨和關(guān)節(jié)D

期感染和缺血并存附

糖尿病足的分級(jí)糖尿病足的

Wagner

分級(jí)ASCVD管理

多重用藥篩查處理

急性并發(fā)癥

特殊情況

老年1型多病共患

相關(guān)技術(shù)糖尿病足的

Texas

分級(jí)治療：患肢減壓、局部清創(chuàng),促進(jìn)潰瘍愈合,合并感染,應(yīng)積極抗感染。如皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇

并有紅腫等炎癥表現(xiàn)、新發(fā)生的潰瘍、原有的淺表潰瘍惡化并累及

軟組織和(或)骨組織、播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象、骨髓

炎等,在積極內(nèi)科治療的同時(shí),應(yīng)尋求血管外科、骨科、創(chuàng)面外科等相關(guān)專(zhuān)科協(xié)助,必要時(shí)手術(shù)治療。及時(shí)轉(zhuǎn)診或多學(xué)科協(xié)作診治,有助于提高足潰瘍

的愈合率,降低截肢率老年糖尿病的急性并發(fā)癥——低血糖ASCVD管理

多重用藥篩查處理

急性并發(fā)癥

特殊情況

老年1型多病共患

相關(guān)技術(shù)1

定義&標(biāo)準(zhǔn)低血糖：接受藥物治療的糖尿病患者血糖<3.9

mmol/L2

危險(xiǎn)因素級(jí)別表現(xiàn)1

級(jí)低血糖血糖<3.9

mmol/L

且≥3.0

mmol/L2

級(jí)低血糖血糖<3.0

mmol/L3

級(jí)低血糖需要他人幫助治療的嚴(yán)重事件，伴有意識(shí)和（或）軀體改變，但沒(méi)有特定血糖界限3

臨床表現(xiàn)出汗、心慌、

手抖（交感興奮癥狀）老年糖尿病患者低血糖臨床表現(xiàn)有極大的異質(zhì)性，

出現(xiàn)低血糖時(shí)常不表現(xiàn)為交感興奮癥狀，而表現(xiàn)

為頭暈、視物模糊、意識(shí)障礙等腦功能受損癥狀，

夜間低血糖可表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降、噩夢(mèng)等4

預(yù)防&治療患者發(fā)生低血糖的原因：胰島素和促

泌劑使用不當(dāng)選用低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的降糖藥物老年

T1DM患者佩戴持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)

系統(tǒng)可能有助于降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)低血糖是老年糖尿病患者尤其需警惕的急性并發(fā)癥，可導(dǎo)致心律不齊、心肌梗死、跌倒、甚至昏迷、死亡等不良事件，反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重低血糖會(huì)導(dǎo)致老年糖尿病患者的認(rèn)知功能下降甚至癡呆；為避免低血糖，應(yīng)建立合理的個(gè)體化血糖控制目標(biāo)。ASCVD多重用藥管理老年糖尿病的急性并發(fā)癥——高血糖危象&乳酸酸中毒篩查處理

急性并發(fā)癥

特殊情況

老年1型多病共患

相關(guān)技術(shù)高血糖危象老年糖尿病患者高血糖危象

HHS

和

DKA，以高血糖高滲狀態(tài)(HHS)更為多見(jiàn)，臨床以嚴(yán)重高血糖、血漿滲透壓升高、脫水和意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，通常無(wú)明顯酮癥和酸中毒。病死率約為

DKA

的10倍感染是

HHS的主要誘因；治療原則:盡快補(bǔ)液恢復(fù)血容量、降低血糖、糾正電解質(zhì)及酸堿失要點(diǎn)提示DKA常見(jiàn)臨床表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐，老年患

者神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)更為突出診斷要點(diǎn)：血糖升高，血酮體和（或）尿酮體升

高，血

pH

值和（或）二氧化碳結(jié)合力降低治療原則：盡快補(bǔ)液恢復(fù)血容量、降低血糖、糾

正電解質(zhì)及酸堿失衡乳酸酸中毒?

腎功能不全：有可能造成雙胍類(lèi)藥物在體內(nèi)蓄積，增加乳酸

酸中毒風(fēng)險(xiǎn)肝腎功能不全：應(yīng)用雙胍類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)警惕乳酸酸中毒衡,同時(shí)積極尋找并去除誘因、防治并發(fā)癥、降低病死率。乳酸酸中毒罕有發(fā)生，但死亡率高，及其兇險(xiǎn)老年糖尿病的共患疾病ASCVD管理

多重用藥篩查處理

急性并發(fā)癥

特殊情況

老年1型多病共患相關(guān)技術(shù)老年糖尿病患者較非糖尿病跌倒增加94%，應(yīng)評(píng)估

老年糖尿病患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，盡早識(shí)別跌倒的危險(xiǎn)因

素，

并早期干預(yù)老年糖尿病患者跌倒的主要危險(xiǎn)因素包括低血糖與

血糖波動(dòng)、中樞及外周神經(jīng)病變、血管因素、體位性

低血壓、餐后低血壓、糖尿病眼部病變、藥物(降壓藥

、利尿劑、鎮(zhèn)靜催眠藥等)、肌少癥與衰弱等

3.防范跌倒可減少老年糖尿病患者骨折的發(fā)生心力衰竭HF1.

具有HF風(fēng)險(xiǎn)的藥物在

HF

高風(fēng)險(xiǎn)或合并

HF

的老年糖尿病患者中應(yīng)慎用或禁用TZD類(lèi)降糖

藥2.

合并HF的老年糖尿病患者優(yōu)先選擇SGLT2i

3.二甲雙胍片、

DPP-4i、GLP-1RA安全有益跌倒

骨質(zhì)疏松

1.

雙能

X

線(xiàn)骨密度儀測(cè)定骨密度和骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

FRAX

可提示老年糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)，但可能低估

骨折風(fēng)險(xiǎn)2.

合并骨質(zhì)疏松的老年糖尿病患者應(yīng)慎重使用可能增加

骨質(zhì)疏松或骨折風(fēng)險(xiǎn)的藥物物，磺脲類(lèi)藥可

能

增

加

骨

折

風(fēng)

險(xiǎn),與

其

引

發(fā)

低

血

糖

可

能

相關(guān)認(rèn)知障礙1.低血糖增加患者癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有認(rèn)知障礙的糖尿病患

者易發(fā)生低血糖事件

2.重視老年糖尿病患者認(rèn)知功能，推薦每年進(jìn)行

一次篩查

，便于盡早識(shí)別患者認(rèn)知障礙及癡呆

3.有認(rèn)知障礙的老年糖尿病患者實(shí)行寬松的血糖控制目標(biāo)肌少癥與衰弱老年糖尿病患者中應(yīng)積極評(píng)估老年綜合征老年糖尿病患者肌少癥患病率高14.8%，是引起老年糖尿病患者衰弱的重要原因?qū)λ欣夏晏悄虿』颊呔鶓?yīng)進(jìn)行肌少癥和

衰弱的評(píng)估，以早期干預(yù)、改善預(yù)后精神疾病

1.關(guān)注老年糖尿病患者的精神狀態(tài)，盡早識(shí)別

精神疾病并干預(yù)

2.精神疾病的改善有利于老年糖尿病患者的血

糖控制并提高生活質(zhì)量4.二甲雙胍和

GLP-1RA

可能有助于改善認(rèn)知功能老年糖尿病的共患疾病低血壓ASCVD管理

多重用藥篩查處理

特殊情況急性并發(fā)癥

老年1型多病共患相關(guān)技術(shù)合并體位性低血壓的老年糖尿病患者應(yīng)避免應(yīng)用增加體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)的降壓藥物合并餐后低血壓的老年糖尿病患者選擇降糖藥時(shí)可考慮α-糖苷酶抑制劑。SGLT2i有輕度降低血壓的作用，關(guān)注血壓。睡眠障礙老年糖尿病患者存在多種可導(dǎo)致睡眠障礙的因素夜尿增多、痛性神經(jīng)病變、軀體癥狀和精神障礙等，應(yīng)關(guān)注患者的睡眠情況對(duì)睡眠障礙進(jìn)行干預(yù)有助于提高老年糖尿病患者的睡眠及生活質(zhì)量，同時(shí)改善血糖腫瘤建議老年糖尿病患者接受與其年齡和性別匹配的腫瘤篩查2.

新發(fā)的老年糖尿病患者需警惕胰腺癌的可能

3.部分降糖藥可

能

具

有

降

低

腫

瘤

風(fēng)

險(xiǎn)

的

作

用,

包

括

二

甲

雙胍、DPP-4i口腔疾病

1.老年糖尿病患者牙周炎高發(fā)，加劇血糖控制難度

2.鼓勵(lì)老年糖尿病患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，定期進(jìn)行口腔檢查3.良好的血糖控制有利于治療口腔病變，控制口腔病變

也有利于改善血糖OSAS與血糖波動(dòng)、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)建議肥胖的老年糖尿病患者常規(guī)進(jìn)行OSAS篩查減重、持續(xù)氣道正壓是治療OSAS的有效方法，1.關(guān)注老年糖尿病患者的皮膚問(wèn)題皮膚瘙癢是糖尿病患者常見(jiàn)癥狀,12.7%-20.5%，積極治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

且可改善血糖控制糖尿病所致皮膚病變皮膚病變2.血糖控制不佳可加重皮膚病變，而皮膚病變可導(dǎo)致血糖升高老年糖尿病的多重用藥磺脲類(lèi)藥物合用氟康唑、西咪替丁

等

CYP2C9

抑制劑時(shí)，

會(huì)減慢磺脲類(lèi)藥物代謝，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)阿卡波糖與華法林合用會(huì)使凝血

酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值升

高，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需

要及時(shí)調(diào)整劑量多重用藥是指患者同時(shí)使用≥5種藥物。多重用藥在老年糖尿病患者中較為普遍且難以避免，會(huì)增加藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，不僅可能影響降糖療效，還可能增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。瑞格列奈與氯吡格雷、酮康唑、

ACEI及單胺氧化酶抑制

劑等藥物合用時(shí)，可能

增強(qiáng)和（或）延長(zhǎng)瑞格

列奈的降糖作用，增加

低血糖風(fēng)險(xiǎn)ASCVD管理篩查處理急性并發(fā)癥多病共患多重用藥特殊情況老年1型相關(guān)技術(shù)沙格列汀羅格列酮與酮康唑羅格列酮、伊曲康唑、阿扎、吡格列酮經(jīng)那韋和泰利霉素等CYP、

利托那韋、克拉霉素CYP3A4的強(qiáng)

抑制劑合用時(shí)，顯著升高血

藥濃度，應(yīng)減量使用；而與

卡馬西平合用會(huì)加快其代謝，CYP2C8

代謝

，吉非羅齊、

氯吡格雷減緩其代謝，升高

血藥濃度2C8

誘導(dǎo)劑利福平等加

快其代謝，降低降糖療效顯著降低降糖效果老年糖尿病的特殊情況老年糖尿病的醫(yī)院管理始終將患者的年齡、預(yù)期壽命、整體的健康狀態(tài)、功能

狀態(tài)、認(rèn)知能力等納入考量，在血糖控制與不良反應(yīng)之間權(quán)衡，根據(jù)患者健康狀況及時(shí)評(píng)估并調(diào)整降糖方案老年糖尿病的居家管理老年糖尿病患者居家管理應(yīng)注意預(yù)防低血糖、高血糖