三級(jí)查房制度釋義

第一章

三級(jí)查房制度CONTENTS

01定義02基本要求03釋義01.定義第二節(jié)指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。定義02.基本要求第二節(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師—主治醫(yī)師—住院醫(yī)師。遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。開(kāi)展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行?；疽?3.釋義第二節(jié)查房是指醫(yī)護(hù)人員在病房里對(duì)住院患者實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)核心是檢查、評(píng)估患者，了解、分析與預(yù)測(cè)患者疾病相關(guān)的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會(huì)信息，旨在制定與調(diào)整診療方案，觀察診療效果，開(kāi)展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動(dòng)。何謂查房?由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員，按照制度、程序、診療指南或規(guī)范，對(duì)患者進(jìn)行疾病診斷與評(píng)估結(jié)合患者心理、家庭和社會(huì)因素進(jìn)行分析、綜合判斷，據(jù)其結(jié)果制訂診療計(jì)劃并實(shí)施規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。查房是最常見(jiàn)的患者評(píng)估方式，但不僅限于此形式。何謂患者評(píng)估?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定患者評(píng)估管理制度和流程包括評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等規(guī)定由醫(yī)療管理、護(hù)理管理等部門監(jiān)管患者評(píng)估工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何制定“患者評(píng)估管理制度和流程”?患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍至少應(yīng)包含住院患者評(píng)估手術(shù)前評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危重患者評(píng)估危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估住院患者再評(píng)估手術(shù)后評(píng)估出院前評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何制定“患者評(píng)估管理制度和流程”?患者評(píng)估內(nèi)容可以各不相同，可能需要由一位或多位有資質(zhì)的人員完成，也可能在不同的時(shí)間點(diǎn)完成，但所有的評(píng)估結(jié)果都必須在患者診療過(guò)程中完成。診療措施需要評(píng)估結(jié)果來(lái)決策時(shí)，該評(píng)估應(yīng)當(dāng)在診療措施實(shí)施前完成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何制定“患者評(píng)估管理制度和流程”?何人可為患者提供評(píng)估服務(wù)?執(zhí)行患者評(píng)估工作的應(yīng)是在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)具備資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等內(nèi)容的培訓(xùn)與教育?；颊咴u(píng)估和再評(píng)估是一個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)過(guò)程，它要求評(píng)估者受過(guò)專業(yè)教育、訓(xùn)練，具有專門的知識(shí)和技能。因此，對(duì)進(jìn)行各種評(píng)估的人員的資格要求和職責(zé)必須以書面形式加以規(guī)定。何人可為患者提供評(píng)估服務(wù)?特別要對(duì)進(jìn)行急診患者評(píng)估的人員資格進(jìn)行明確規(guī)定。每一個(gè)?？票仨氃趫?zhí)業(yè)范圍、相關(guān)的法律法規(guī)或要求的資格證書規(guī)定的范圍內(nèi)進(jìn)行患者評(píng)估。如何使用患者評(píng)估的結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng)?醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行初次評(píng)估與再評(píng)估，明確患者的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)需求，并將評(píng)估結(jié)果記入住院病歷中。患者評(píng)估資料供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作的醫(yī)師、護(hù)士合理使用，為制定診療(手術(shù))方案(計(jì)劃)和會(huì)診、討論提供支持，使用過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)患者隱私。為了盡快給予患者正確治療，首次患者評(píng)估必須盡快完成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)定各科完成患者評(píng)估的時(shí)間框架，尤其是醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估。如何確立患者評(píng)估的時(shí)間框架?患者評(píng)估的時(shí)間框架取決于許多因素包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供的服務(wù)類型、治療的復(fù)雜程度、持續(xù)時(shí)間及治療過(guò)程中的病情動(dòng)態(tài)變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)不同的部門和服務(wù)規(guī)定不同的患者評(píng)估時(shí)間框架。參與患者服務(wù)的相關(guān)人員能及時(shí)獲得這些評(píng)估信息。至少包括但不限于以下內(nèi)容。如何確立患者評(píng)估的時(shí)間框架?在緊急情況下，患者的初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估可能僅限于對(duì)患者顯而易見(jiàn)的需求和狀況的評(píng)估。當(dāng)緊急手術(shù)前沒(méi)有時(shí)間為急診手術(shù)患者記錄完整的病史和體檢時(shí)，在病歷中必須有一個(gè)包含術(shù)前診斷的簡(jiǎn)要病情記錄。初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估結(jié)果在患者入院后24小時(shí)內(nèi)或根據(jù)病情在更短的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)明確患者最緊急或最重要的治療需求。根據(jù)急診科患者需求和病情初次評(píng)估決定患者去向，包括回家休養(yǎng)、留觀、收入住院、轉(zhuǎn)院等。在麻醉或手術(shù)、介入治療前應(yīng)完成相關(guān)評(píng)估記錄。如何確立患者評(píng)估的時(shí)間框架?對(duì)急、危重癥患者的評(píng)估。應(yīng)及時(shí)完成是否應(yīng)進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科診療的評(píng)估。診療過(guò)程中應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估，以判斷患者對(duì)治療的反應(yīng)，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療、護(hù)理方案，或根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定出院或轉(zhuǎn)院。住院時(shí)間一個(gè)月以上或明顯超過(guò)本科室平均住院天數(shù)的患者，應(yīng)每月或及時(shí)進(jìn)行一次再評(píng)估。患者評(píng)估結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中。如何理解三級(jí)查房?三級(jí)查房，重在表明對(duì)于每一位住院患者都必須有三種不同級(jí)別的醫(yī)師開(kāi)展查房活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師隊(duì)伍和管理體制建立本機(jī)構(gòu)的三級(jí)查房和相應(yīng)的診療體系。所謂三種級(jí)別，即分別具有高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)三個(gè)不同層次或資質(zhì)的醫(yī)師，包括但不限于主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師—主治醫(yī)師—住院醫(yī)師。為什么要實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)查房?《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定科室主任是科室醫(yī)療質(zhì)量安全的第一責(zé)任人，所有本科室的診療活動(dòng)應(yīng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)分層管理。科主任根據(jù)科室/病區(qū)床位、工作量、醫(yī)師的專業(yè)資質(zhì)層次和能力等要素可組建若干個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)(或稱主診醫(yī)師制、醫(yī)療組長(zhǎng)制、主任醫(yī)師制等),指定醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人(含醫(yī)療組長(zhǎng)、主診醫(yī)師和帶組的主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師等),中間級(jí)別和最低級(jí)別的醫(yī)師可參照職稱、個(gè)人技術(shù)能力等因素選拔和認(rèn)定，報(bào)醫(yī)療管理部門審核和相關(guān)委員會(huì)批準(zhǔn)并定期調(diào)整?？浦魅慰梢酝瑫r(shí)擔(dān)任醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人。為什么要實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)查房?醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)本團(tuán)隊(duì)經(jīng)治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任；為確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)療管理部門應(yīng)對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的組織模式可以多樣化，應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)、專業(yè)設(shè)置、醫(yī)療資源分布以及科研教學(xué)需求等要素，確立適合于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行需要的三級(jí)查房和診療責(zé)任體系，應(yīng)采用本機(jī)構(gòu)官方文件形式予以公布，醫(yī)療管理部門應(yīng)履行監(jiān)管責(zé)任?？剖胰肆Y源不足，如何實(shí)施三級(jí)查房?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力提供的實(shí)際情況，結(jié)合當(dāng)?shù)鼗颊叩尼t(yī)療需求合理設(shè)置臨床科室，積極配置相關(guān)科室必需的人力資源。對(duì)不能滿足每一位住院患者必須有三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師進(jìn)行診療管理的專業(yè)部門/科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用專業(yè)類別相同或相近的專業(yè)部門/科室合并運(yùn)行，或?qū)嵭写笸饪?、大?nèi)科管理體制開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)。確無(wú)法滿足要求的，應(yīng)當(dāng)停止提供相關(guān)住院診療服務(wù)如何理解各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限?醫(yī)療行為權(quán)限分為兩種：醫(yī)療決策權(quán)限和醫(yī)療實(shí)施權(quán)限。醫(yī)療決策權(quán)限是指醫(yī)師或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者評(píng)估和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)或醫(yī)師個(gè)人的診治能力制定患者個(gè)性化的診療方案對(duì)于門、急診患者，限于具備獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任能力的門、急診醫(yī)師；對(duì)于住院患者，限于科主任、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人或醫(yī)療管理部門指定的醫(yī)師。醫(yī)療決策權(quán)限的具體內(nèi)容在不同醫(yī)療場(chǎng)所可有不同，以保證醫(yī)療質(zhì)量與安全為目標(biāo)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在?？乒餐贫āＨ绾卫斫飧骷?jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限?醫(yī)療實(shí)施權(quán)限是指患者的診療方案制定后，逐項(xiàng)予以實(shí)施的權(quán)限，每一位醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)其個(gè)人能力經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)后方可擁有相應(yīng)權(quán)限。醫(yī)療行為的醫(yī)療決策權(quán)限包括但不限于診療方案的制定與確認(rèn)，特別是手術(shù)(含介入、內(nèi)鏡下手術(shù))、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)操作的決策權(quán)醫(yī)療行為的實(shí)施權(quán)限包括但不限于處方權(quán)、特殊藥品處方權(quán)、會(huì)診權(quán)、手術(shù)(含介入、內(nèi)鏡下手術(shù))、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)操作的實(shí)施權(quán)等，部分實(shí)施權(quán)限與決策權(quán)限是重疊的。如何理解各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視對(duì)本機(jī)構(gòu)各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限的評(píng)價(jià)與授予工作，有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布的工作制度與實(shí)施管理文件，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、醫(yī)療技術(shù)復(fù)雜性和醫(yī)師個(gè)人能力不同，通過(guò)相關(guān)的組織與評(píng)估流程，對(duì)不同的醫(yī)師授予不同的醫(yī)療行為的決策權(quán)限和實(shí)施權(quán)限，記入個(gè)人技術(shù)檔案，相關(guān)信息在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部予以公布。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策權(quán)限和實(shí)施權(quán)限開(kāi)展定期及不定期的評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。如何理解查房周期?所有患者必須有三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師來(lái)實(shí)施查房等診療管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期，不能少于《要點(diǎn)》規(guī)定的要求。作為住院患者，工作日每天至少接受查房2次，非工作日每天至少接受查房1次。作為醫(yī)師，可以一個(gè)醫(yī)師完成查房，也可以幾個(gè)醫(yī)師共同查房；其中，最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。《要點(diǎn)》中規(guī)定的查房頻次是最低要求，科室和醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和工作需要，對(duì)病情危重或病情變化存在不確定性的患者提高查房頻次，以保障醫(yī)療質(zhì)量安全。為什么要設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)師查房周期?患者住院期間，限于病情的個(gè)體性和診療措施的落實(shí)，不可避免地出現(xiàn)病情的變化甚至惡化，定期或根據(jù)病情不定期查房是隨時(shí)、及時(shí)了解患者病情變化的基本措施，同時(shí)，醫(yī)師的個(gè)人專業(yè)知識(shí)及行為傾向也難以避免存在病情觀察遺漏或片面等情況，多人、多次查房是盡量避免這類情況發(fā)生的重要手段。是否每次查房都需要記錄?查房過(guò)程或結(jié)果，原則上應(yīng)當(dāng)在當(dāng)天的病歷記錄中有所體現(xiàn)，病情穩(wěn)定時(shí)可以每2~3天合并記錄一次，除了上級(jí)醫(yī)師履行管理職責(zé)、審核病歷中補(bǔ)錄或修改的內(nèi)容外，不允許倒記(先前的病程記錄記錄在后發(fā)生的病程記錄之后)和隨意補(bǔ)記(搶救記錄除外),病情不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。醫(yī)囑作為病歷的一部分也可以體現(xiàn)診療行為的可追溯性，但重要的醫(yī)囑(如搶救患者、主要診療措施、與診療規(guī)范不一致的醫(yī)囑)應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說(shuō)明其合理性和必要性。查房行為規(guī)范包括哪些?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)的查房行為規(guī)范，包括但不限于以下幾項(xiàng)。上級(jí)醫(yī)師查房一般有下級(jí)醫(yī)師陪同。查房前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解患者病情變化和檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。首次查房時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者做自我介紹。醫(yī)師要儀容端正、衣著整齊。查房時(shí)，僅限于談及醫(yī)療及與該患者疾病治療相關(guān)的話題。尊重患者包括哪些內(nèi)容?包括但不限于以下幾項(xiàng)。尊重患者的知情權(quán)和隱私權(quán)。尊重患者的診療選擇權(quán)，主動(dòng)提供替代方案并陳述優(yōu)缺點(diǎn)供患者或其法定代理人選擇時(shí)參考。不得有侮辱、歧視性語(yǔ)言。在患者心理、家庭承受能力可及的范圍內(nèi)實(shí)施診療活動(dòng)，以保護(hù)患者的尊嚴(yán)如何保護(hù)患者隱私?檢查患者身體時(shí)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)遮擋，避免無(wú)關(guān)人員窺視，不可在公開(kāi)場(chǎng)合談?wù)摶颊呦嚓P(guān)信息?；颊卟∏椤⒅委熂邦A(yù)后等情況應(yīng)與其本人或其法定代理人溝通，并予以說(shuō)明，不得向其他無(wú)關(guān)人員泄露。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何開(kāi)展護(hù)理查房?護(hù)理查房是指不同級(jí)別的護(hù)理人員按照護(hù)理程序開(kāi)展患者評(píng)估，提出護(hù)理解決方案的護(hù)理活動(dòng)，以保證患者照護(hù)過(guò)程中的質(zhì)量和安全，進(jìn)行護(hù)理工作協(xié)調(diào)，提高護(hù)理工作效率。護(hù)理主管部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)的護(hù)理隊(duì)伍及能力對(duì)本機(jī)構(gòu)的護(hù)理查房體系(含級(jí)別和架構(gòu)、人員資質(zhì)等)予以確認(rèn)，并明確各級(jí)護(hù)理查房?jī)?nèi)容和頻次。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推動(dòng)護(hù)士、醫(yī)師或/和藥師等人員聯(lián)合查房，更加有利于患者診療決策的全面性、綜合性，以及促進(jìn)團(tuán)隊(duì)溝通和體現(xiàn)集體合作精神。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何開(kāi)展藥師查房?臨床藥師通過(guò)參加醫(yī)師查房或單獨(dú)查房，了解患者