病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度

病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度一、前言

為確保病歷資料的真實(shí)性、完整性、及時(shí)性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定《病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度》。本制度旨在規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫、保存、歸檔、查閱、復(fù)制等行為，強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，保障患者權(quán)益。

二、病歷保存管理

1.病歷資料應(yīng)當(dāng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)妥善保存病歷資料，防止遺失、損壞、篡改、泄露。

2.病歷資料分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。紙質(zhì)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定格式、內(nèi)容、時(shí)間要求書寫，字跡清楚，不得隨意涂改；電子病歷系統(tǒng)應(yīng)確保數(shù)據(jù)安全，防止信息泄露。

3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定期限保存病歷資料。門（急）診病歷保存時(shí)間不少于15年，住院病歷保存時(shí)間不少于30年。

4.醫(yī)務(wù)部門應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。對(duì)病歷保存管理工作落實(shí)到位的部門和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違反規(guī)定，導(dǎo)致病歷資料遺失、損壞、篡改、泄露的，依法依規(guī)追究責(zé)任。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷保存管理制度，明確責(zé)任人，確保病歷資料的安全、完整、可追溯。

6.醫(yī)務(wù)人員離院或變更工作崗位時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的病歷資料交接給接替人員，確保病歷資料連續(xù)性。

7.對(duì)病歷保存管理工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)行分析、總結(jié)，及時(shí)調(diào)整管理制度，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量管理。

本制度自發(fā)布之日起實(shí)施，全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守，共同維護(hù)病歷質(zhì)量管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。

三、病歷書寫

1.書寫要求

（1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，反映患者病情及診療過(guò)程。

（2）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚，不得使用鉛筆、紅筆、圓珠筆等。

（3）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用方言、土語(yǔ)、縮寫或非正式名稱。

（4）病歷書寫應(yīng)保持整潔，不得隨意涂改、撕毀、粘貼。

2.書寫時(shí)間

（1）門（急）診病歷應(yīng)及時(shí)書寫，最遲不得超過(guò)就診當(dāng)日下班前完成。

（2）住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成初步病歷書寫，并在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成最終病歷書寫。

3.書寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

（2）住院病歷應(yīng)包括門（急）診病歷內(nèi)容，并增加入院記錄、病程記錄、手術(shù)及麻醉記錄、護(hù)理記錄、會(huì)診記錄、出院記錄等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）醫(yī)務(wù)人員完成病歷書寫后，應(yīng)及時(shí)將病歷資料送交病案室歸檔。

（2）病案室工作人員應(yīng)按照規(guī)定對(duì)病歷資料進(jìn)行整理、分類、編碼、歸檔。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循“一人一檔”的原則，確保病歷資料的完整性和連續(xù)性。

（2）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間、順序、格式進(jìn)行，確保查閱便捷、安全。

3.歸檔期限

（1）門（急）診病歷歸檔期限不少于15年。

（2）住院病歷歸檔期限不少于30年。

4.病歷歸檔管理責(zé)任

（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確保病歷資料的真實(shí)性、完整性，對(duì)病歷歸檔負(fù)責(zé)。

（2）病案室工作人員應(yīng)負(fù)責(zé)病歷資料的整理、歸檔、保管工作，確保病歷資料的安全。

5.病歷歸檔檢查

病案室應(yīng)定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。對(duì)病歷歸檔管理工作落實(shí)到位的部門和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違反規(guī)定，導(dǎo)致病歷資料遺失、損壞、篡改、泄露的，依法依規(guī)追究責(zé)任。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員因診療需要，有權(quán)查閱其所負(fù)責(zé)患者的病歷資料。

（2）其他醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)等需要查閱病歷資料的，需向醫(yī)務(wù)部門提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

（3）患者本人或法定代理人有權(quán)查閱、復(fù)制其病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供便利。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員需查閱病歷資料時(shí)，應(yīng)向病案室提出申請(qǐng)，填寫病歷查閱申請(qǐng)表，明確查閱目的、范圍和期限。

（2）病案室工作人員審核查閱申請(qǐng)，符合條件的，予以辦理查閱手續(xù)。

（3）查閱病歷資料時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得攜帶病歷外出。

3.查閱要求

（1）查閱病歷資料時(shí)，應(yīng)保持病歷的整潔，不得隨意涂改、標(biāo)注、折疊。

（2）查閱病歷資料后，應(yīng)立即歸還，不得私自留存、泄露患者隱私。

4.查閱期限

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷資料的期限應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要合理確定，一般不超過(guò)1個(gè)月。

（2）患者或法定代理人查閱病歷資料的期限，原則上不超過(guò)3個(gè)工作日。

5.查閱記錄

病案室應(yīng)建立病歷查閱記錄，詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的、查閱病歷編號(hào)等信息，以備查驗(yàn)。

6.查閱保密

（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷查閱保密規(guī)定，不得泄露患者隱私。

（2）違反查閱保密規(guī)定，導(dǎo)致患者隱私泄露的，依法依規(guī)追究責(zé)任。

7.患者隱私保護(hù)

在病歷查閱過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)保護(hù)患者隱私，不得將病歷資料用于非診療目的。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人有權(quán)要求復(fù)制其病歷資料。

（2）其他個(gè)人或機(jī)構(gòu)因法律訴訟、保險(xiǎn)理賠等正當(dāng)理由需要復(fù)制病歷資料的，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部門提出書面申請(qǐng)，并經(jīng)患者或其法定代理人同意。

（3）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、學(xué)術(shù)研究等需要復(fù)制病歷資料的，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部門申請(qǐng)，并經(jīng)批準(zhǔn)。

2.復(fù)制流程

（1）申請(qǐng)復(fù)制病歷資料的個(gè)人或機(jī)構(gòu)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部門提交書面申請(qǐng)，并注明復(fù)制目的、范圍和數(shù)量。

（2）醫(yī)務(wù)部門審核申請(qǐng)，符合條件的，通知病案室準(zhǔn)備病歷資料。

（3）病案室工作人員在確保病歷資料完整、不被篡改的前提下，提供病歷復(fù)制服務(wù)。

3.復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)確保復(fù)制品與原件內(nèi)容一致，不得進(jìn)行任何形式的修改。

（2）病歷復(fù)制品應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章或病案專用章，注明“復(fù)制件”字樣。

（3）病歷復(fù)制品的使用范圍應(yīng)限于申請(qǐng)時(shí)所注明的目的，不得用于其他用途。

4.復(fù)制費(fèi)用

病歷復(fù)制可根據(jù)實(shí)際情況收取合理費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)公開透明，并在病歷復(fù)制前告知申請(qǐng)人。

5.復(fù)制記錄

病案室應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細(xì)記錄復(fù)制申請(qǐng)人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制病歷編號(hào)、復(fù)制數(shù)量等信息，以備查驗(yàn)。

6.保密與責(zé)任

（1）病歷復(fù)制過(guò)程中，工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，不得泄露患者隱私。

（2）違反病歷復(fù)制保密規(guī)定，導(dǎo)致患者隱私泄露的，依法依規(guī)追究責(zé)任。

7.復(fù)制件管理

（1）病歷復(fù)制件應(yīng)由申請(qǐng)人妥善保管，防止遺失、損壞、泄露。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷復(fù)制件不承擔(dān)保管責(zé)任，復(fù)制件的使用和保管由申請(qǐng)人負(fù)責(zé)。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照法律規(guī)定，及時(shí)將涉及爭(zhēng)議的病歷資料進(jìn)行封存。

（2）患者或其法定代理人、司法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)因正當(dāng)理由要求封存病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以配合。

2.封存流程

（1）封存病歷資料時(shí)，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其指定人員在場(chǎng)，患者或其法定代理人、第三方見(jiàn)證人應(yīng)在場(chǎng)見(jiàn)證。

（2）封存時(shí)應(yīng)在病歷資料封面上注明封存日期、封存原因、封存人等信息，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。

3.封存管理

（1）封存病歷資料應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，不得隨意啟封、篡改、遺失。

（2）封存病歷資料的保管期限應(yīng)與病歷保存期限相同。

4.啟封條件

（1）醫(yī)療事故爭(zhēng)議解決后，經(jīng)患者或其法定代理人同意，可啟封病歷資料。

（2）司法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)因調(diào)查需要，可依法要求啟封病歷資料。

5.啟封流程

（1）啟封病歷資料時(shí)，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其指定人員在場(chǎng)，患者或其法定代理人、第三方見(jiàn)證人應(yīng)在場(chǎng)見(jiàn)證。

（2）啟封時(shí)應(yīng)在病歷資料封面上注明啟封日期、啟封原因、啟封人等信息，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量評(píng)估

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，檢查病歷書寫、保存、歸檔、查閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定。

（2）病歷質(zhì)量評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核、職稱評(píng)定的重要依據(jù)。

2.質(zhì)量改進(jìn)

（1）針對(duì)病歷質(zhì)量評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定整改措施，及時(shí)