護理查房 護理病歷

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ROUNDSYOURLOGO目錄/CONTENTS01

患者基本信息03

住院病因診斷02

住院檢查過程04

護理問題及護理措施YOURLOGO患者基本信息01

第一章患者基本信息姓名：白某性別：女年齡：54歲民族：哈尼族婚姻：已婚出生地：云南西雙版納職業(yè)：退休入院日期：2023年7月31日10：56記錄時間：2023年7月31日12：01病史陳述者：患者本人患者2022年12月無明顯誘因出現(xiàn)左側乳房脹痛，伴月經(jīng)不規(guī)律，無乳房包塊無乳頭流血流夜。2023年3月體檢時乳腺B超提示左側乳腺包塊，后于當?shù)蒯t(yī)院全麻下行左乳癌保乳術+前哨淋巴結探查術。術后行4周期多西他賽+環(huán)磷酰胺化療，化療結束后服阿那曲唑片口服內分泌治療，現(xiàn)繼續(xù)服藥中。2023年7月12患者至紅會醫(yī)院腫瘤科就診，評估病情有放療指針，排外禁忌癥后于14日行左側乳腺及手術疤痕區(qū)域調強放射9治療，上次住院期間累計13次放療，后出現(xiàn)咽喉痛，給予出院休養(yǎng)。今患者為繼續(xù)放療至腫瘤科就診，門診以左乳惡性腫瘤收住?，F(xiàn)病史02既往史，家族史，個人史無特殊0304患者基本信息YOURLOGO住院檢查過程02

第二章住院檢查過程012023年3月27日于西雙版納州醫(yī)院住院且行全麻下左乳癌保乳根治術+前哨淋巴結檢查04032023年7月12日至紅會醫(yī)院腫瘤科就診02術后行四周期TC方案化療（多西他賽+環(huán)磷酰胺，劑量不詳）。2023年7月14日，排外禁忌癥后開始行左側乳腺及手術疤痕區(qū)域調強放射治療YOURLOGO住院病因診斷03

第三章住院病因診斷

診斷左乳浸潤性癌

診斷左乳癌保術后

診斷放射性食管炎

病因：患者2022年12月無明顯誘因出現(xiàn)左側乳房脹痛，伴月經(jīng)不規(guī)律，無乳房包塊，流血流液，未引起重視，2023年3月體檢時行乳腺B超檢查提示左側乳腺包塊，后行乳腺包塊穿刺活檢檢術提示，浸潤性乳腺癌。YOURLOGO護理問題及護理措施04

第四章護理問題組織完整性受損：與術后患側上肢淋巴結回流不長暢有關。體象紊亂：與放化療不良反應有關。知識缺乏：缺乏術后患肢功能鍛煉的知識。焦慮：與擔心治療效果和害怕影響家庭生活有關。潛在并發(fā)癥：感染，惡心嘔吐等消化道反應。z護理措施①組織完整性受損：措施：避免患側上肢提重物過久，勿帶過緊首飾或穿過緊的衣服，保

持患側手的清潔，睡覺時可用軟枕墊高患側手臂促進淋巴回流。預期目標：患肢功能恢復，并且知道如何保護患肢，患側肢體淋巴回流良好。6z護理措施②體象紊亂：措施：放化療可能會導致脫發(fā)，對于愛美女性來說可能接受不了，護理人員可以根據(jù)患者需要提供假發(fā)頭巾等物品。預期目標：接受治療并應對治療的不良反應。6z8護理措施③知識缺乏：措施：護士可向病人講解治療方案以及術后肢體功能恢復的一些鍛煉方法。預期目標：患者掌握患肢功能鍛煉的方法。/z護理措施④焦慮：措施：多與患者溝通交流，觀察患者不良情緒并且及時開導，鼓勵其家人給予更多的關心和支持。預期目標：患者焦慮情緒消失積極配合治療。z護理措施⑤潛在并發(fā)癥：感染，胃腸道反應措施：密切觀察手術部位的皮膚情況，保持患肢皮膚清潔干燥，如若發(fā)生