糖尿病患者的調(diào)脂治療課件

糖尿病患者的調(diào)脂治療糖尿病綜合治療之路

－調(diào)脂篇糖尿病患者的調(diào)脂治療糖尿?。碌摹傲餍胁　比蚰壳叭虺^24億人罹患糖尿病，到2025年這個數(shù)字會激增為38億。印度、中國、美國、俄羅斯和日本是病人增長最迅速的5個國家。超過50%的糖尿病病人不了解患病情況，沒有接受治療。GeorgeL.ClinJAmSocNephrol2009；4:517-519,theInterASIACollaborativeGroup.DiabetesResearchandClinicalPractice2008;81:250-257

中國目前中國有13億人口，空腹血糖受損（IFG）病人7.33%，糖尿病病人5.49%。每年新診斷的糖尿病病人達70萬，23.66%的病人不知曉病情。糖尿病患者的調(diào)脂治療糖尿病的兩大死亡原因2型糖尿病病人52%死于心血管并發(fā)癥，11%死于糖尿病腎病。1型糖尿病病人44%死于心血管并發(fā)癥，21%死于糖尿病腎病。MorrishNJetal.Diabetologia2001;44(suppl2):s14-21.大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病患者的調(diào)脂治療控制好血糖就可以減少并發(fā)癥發(fā)生嗎？隨機后年數(shù)

發(fā)生事件病人比率0%10%20%03691215強化降糖組(n=2729)常規(guī)治療組(n=1138)25%15%5%P=0.009925%UKPDS研究結(jié)果顯示：更好的血糖控制可使微血管并發(fā)癥減少25%UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.糖尿病患者的調(diào)脂治療良好的血糖控制不能有效降低

心肌梗死和卒中大血管并發(fā)癥的發(fā)生UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.

Favors Favors

intensive conventional*Vsconventionalpolicy.UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.ADVANCEGroup.Lancet2008;358(24):2560-72UKPDS研究結(jié)果RRPvalue

0.5

12有利于強化降糖組有利于常規(guī)治療組Relativerisk*(95%CI)心肌梗死卒中0.840.0521.110.52ADVANCE研究結(jié)果RRPvalue

0.5

12有利于強化降糖組有利于常規(guī)治療組Relativerisk*(95%CI)主要大血管事件0.860.010.940.32主要微血管事件心血管死亡0.880.12糖尿病患者的調(diào)脂治療

總膽固醇（mmol/l）尿蛋白－收縮壓（mmHg）女性男性2型糖尿病卒中發(fā)生相對風(fēng)險（RR)2型糖尿病心梗發(fā)生相對風(fēng)險（RR）0.72.5140-1590.61.4－－2.43.8嚴(yán)重1.61.6微量－無1.61.21.11.3－－女性男性1.11.51.41.4－－<120120-1391.11.3260+0.81.1240-0.91.7220-1.10.8200-－－<2002.52.21.81.61.71.51.41.2－－JFulleretal.Diabetologia2001;44(Suppl2):S54-S64血脂、血壓和尿蛋白是糖尿病大血管并發(fā)癥的預(yù)測因子160-179180+2.01.82.12.02.94.61.41.5糖尿病患者的調(diào)脂治療UKPDS研究

－LDL-C、HDL-C是糖尿病發(fā)生冠心病最強的危險因素TurnerRC,etal.BMJ1998;316:823-828.N=2639，2型糖尿病，中位隨訪年限7.9年。280名患冠心病，調(diào)整年齡性別后，逐步回歸分析篩選危險因素。糖尿病患者的調(diào)脂治療美國2009糖尿病協(xié)會(ADA)指南

血脂目標(biāo)ADA.

DIABETESCARE,VOLUME32,SUPPLEMENT1,JANUARY2009：S6-S12糖尿病無心血管疾?。–VD)LDL-C<100mg/dl,合并CVDLDL-C<70mg/dl糖尿病＋CVD糖尿?。挲g>40歲＋

1個CVD危險因素?zé)o論血脂水平糖尿病,無CVD,年齡<40歲生活方式干預(yù)后LDL-C100mg/dl多種危險因素他汀糖尿病患者的調(diào)脂治療升高

糖尿病血脂紊亂的特點降低甘油三酯小而致密的LDLHDL－CLDL-C正?；蛟龈咦畛Ｒ姡篢C與TG水平都顯著增高較多見：高TG合并低HDL-C,LDL-C正常中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.糖尿病患者的調(diào)脂治療

糖尿病患者小而密LDL亞組分增多

糖尿病LDL顆粒LDL-C水平正常,但是:LDL-C水平正常非糖尿病LDL顆粒LDL顆粒數(shù)目apoB濃度低冠心病危險高小而密的LDL結(jié)合更多的

apoBEdwardsKLCurrOpinLipidol1996;7:167-171;AustinMAetalJAMA1988;260:1917-1921;SnidermanADetalDiabetesCare2002;25:579-582.

apoBLDL糖尿病患者的調(diào)脂治療更易被氧化體積變小，更易通過血管壁進入內(nèi)皮下ApoB結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致與肝臟上LDL受體親和力下降，循環(huán)中滯留時間延長小而密LDL具有更強的致動脈粥樣硬化能力AustinMAetal.CurrOpinLipidol1996;7:167-171.糖尿病患者的調(diào)脂治療TG增高的糖尿病病人冠心病死亡風(fēng)險增加TG<1.10TG1.11-1.50TG：mmol/lTG1.51-2.03TG2.03-2.93TG>2.94051015202530男性女性每1000人年心血管病死亡率

與TG<1.10比p<0.01JFulleretal.Diabetologia2001;44(Suppl2):S54-S64WHOMSVDD(糖尿病血管疾病多國家研究），納入4743例，隊列研究，隨訪12年糖尿病患者的調(diào)脂治療高密度脂蛋白阻止動脈粥樣硬化的進展促進膽固醇逆轉(zhuǎn)運抗炎癥抗氧化抗血栓形成促進血管舒張RemaleyAT。AACCDecember2007；33ClinicalLaboratoryNews:HDL-C

糖尿病患者的調(diào)脂治療HDL-C的降低是心血管事件強的預(yù)測因子HDL-C值（mg/dl）Q1<37Q237-<42Q342-<47Q447-55Q55502468105年主要心血管事件發(fā)生率％BaterPetal.NEnglJMed2007;357(13):1301-1310他汀治療3個月，2188例患者LDL-C<70mg/dl(平均57.8mg/dl），TG平均126.3mg/dl糖尿病患者的調(diào)脂治療平衡調(diào)脂，缺一不可有效減少動脈粥樣硬化及大血管事件三者缺一不可HDL↑LDL↓TG↓糖尿病患者的調(diào)脂治療中國成人血脂指南對糖尿病調(diào)脂建議LDL-C為首要治療目標(biāo)無冠心病:LDL-C<2.59mmol/l(100mg/dl)

合并心血管病:LDL-C<2.07mmol/l(80mg/dl),或較基線降低30-40%

無心血管病且基線LDL-C<2.59mmol/l(100mg/dl):結(jié)合臨床判斷是否用降LDL-C藥物

他汀為首選藥物只有當(dāng)TG5.65mmol/l(500mg/dl)時首選貝特中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.糖尿病患者的調(diào)脂治療來適可?是糖尿病病人調(diào)整血脂紊亂的

良好選擇BallantyneCMetal.ClinTher.2001;23:177–192.LDL-C38%TG31%HDL-C21%平衡調(diào)脂糖尿病患者的調(diào)脂治療氟伐他汀滿足糖尿病患者達標(biāo)要求2型糖尿病患者LDL-C均值3.5mmol/l，平均達標(biāo)降脂幅度25%4.1(160)3.4(130)2.6(100)LDL-C目標(biāo)mmol/L(mg/dl)不同LDL-C基線水平23%37%31%43%Lescol40mgLDL-C基線值<3.4Lescol80mgLDL-C基線值<4.1曾群英，高修仁，廖新學(xué)等，不同劑量氟伐他汀早期治療急性冠狀動脈綜合征，嶺南心血管病雜志.2005;11(2):98-103TurnerRC,etal.BMJ1998;316:823-828.糖尿病患者的調(diào)脂治療對于心血管病病人

所有他汀均顯示出改變LDL亞組分的作用作者藥物入組病人臨床特點是否降低sLDL比例Rosenson普伐他汀心血管疾病LDL-C130-190TG<350是Otvos普伐他汀心血管疾病LDL-C130-190TG<350是Kazama辛伐他汀早期心血管疾病無傳統(tǒng)的危險因素是Moriguchi氟伐他汀冠心病LDL-C>130TG<150和>150是Baldassarre阿托伐他汀高脂血癥，部分冠心病一級或二級預(yù)防是Rizzoetal.CardiovascDrugsTher2006;20:205-217.糖尿病患者的調(diào)脂治療對于糖尿病病人只有氟伐他汀、阿托伐他汀顯示出改變LDL亞組分的作用作者藥物入組病人臨床特點是否降低sLDLYoshina氟伐他汀高脂血癥糖尿病是Winkler氟伐他汀2型糖尿病LDL-C>130TG120-600是Freed阿托伐他汀2型糖尿病LDL-C>100是Wagner阿托伐他汀2型糖尿病LDL-C>100TG<400是Kazama普伐他汀2型糖尿病IIa,IIb,IV型血脂異常否Geiss辛伐他汀2型糖尿病或雜合子家族性高膽固醇血癥糖尿病病人為混合性血脂異常否Rizzoetal.CardiovascDrugsTher2006;20:205-217.糖尿病患者的調(diào)脂治療

0

0

5

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3028%

密度密度氟伐他?。╪=31）基線8周來適可?顯著降低2型糖尿病患者小而致密的低密度脂蛋白(sLDL)Winkleretaletal.JClinEndocrinolMetab2002;87(12):5485-90VLDLL-2IDLL-1L-3L-4L-5L-6L-2VLDLL-2IDLL-1L-3L-4L-5L-6

P<0.001ApoB(mg/dL)sLDL

0

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30ApoB(mg/dL)安慰劑（n=39）基線8周糖尿病患者的調(diào)脂治療來適可?顯著降低TGTG基線(mg/dl)BallantyneCMetal.ClinTher.2001;23:177–192.+P<0.05vs.來適可40mgN=450750982032136TG較基線下降幅度(%)24周+-12-17-24-19-24-31-35-30-25-20-15-10-50所有患者200-299>300來適可40mg來適可80mg糖尿病患者的調(diào)脂治療來適可?顯著升高HDL-CN=450750982032136BallantyneCMetal.ClinTher2001;23:177–192.*P<0.01,+P<0.05vs.來適可40mgQNTG基線(mg/dl)HDL-C較基線幅度(%)24周++*6710912210510152025所有患者200-299>300來適可40mgQN來適可XL80mgQN糖尿病患者的調(diào)脂治療兩項2型糖尿病患者升高HDL研究，前瞻性、開放標(biāo)簽、隨機、盲法終點

BevilacquaM,etal.CurrentTherapeuticResearch2004;65:330-344.氟伐他汀升高HDL的對比研究

BevilacquaM,etal.AdvTher2005;22(6):527-542.糖尿病患者的調(diào)脂治療氟伐他汀較辛伐他汀、阿托伐他汀

更明顯升高HDL-C氟伐他汀80mg(n=48)-4-20246810121416VS.阿托伐他汀VS.辛伐他汀HDL-C較基線變化率%14.3012-2辛伐他汀20mg(n=46)氟伐他汀80mg(n=50)

BevilacquaM,etal.AdvTher2005;22(6):527-542.BevilacquaM,etal.CurrentTherapeuticResearch2004;65:330-344阿托伐他汀20mg(n=50)

+與辛伐他汀比p<0.01

與阿托伐他汀比p<0.01+糖尿病患者的調(diào)脂治療動脈粥樣硬化的形成過程內(nèi)皮功能受損炎癥反應(yīng)增加平滑肌細(xì)胞增殖和遷移形成纖維帽LDL進入內(nèi)皮下被氧化巨噬細(xì)胞吞噬ox－LDL形成泡沫細(xì)胞

斑塊破裂局部血小板聚集血栓形成糖尿病患者的調(diào)脂治療保護內(nèi)皮－

氟伐他汀有效改善糖尿病患者內(nèi)皮功能TomizawaAetal.InternationalJournalofCardiologyReceived28August2008;accepted13December2008氟伐他汀30mg較瑞蘇伐他汀5mg顯示出更強的保護內(nèi)皮功能的作用。氟伐他汀瑞舒伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀FMD:超聲方法檢測肱動脈血流介導(dǎo)的血管舒張功能糖尿病患者的調(diào)脂治療改善內(nèi)皮功能－

氟伐他汀減輕冠脈痙攣Yasueetal.JAmCollCardiol2008;51:1742–80255075100氟伐他汀治療非他汀治療冠脈痙攣發(fā)生率％100%31/31100%33/3348.4%15/3178.8%26/33

基線時乙酰膽堿誘導(dǎo)患者發(fā)生冠脈痙攣比例6個月后乙酰膽堿誘導(dǎo)患者發(fā)生冠脈痙攣比例P<0.0001P=0.0110P=0.0231糖尿病患者的調(diào)脂治療抗氧化－與辛伐他汀、普伐他汀比較氟伐他汀顯示出更強的抗氧化作用ShinnyaMIWVetal.Endocrinejournal,2005,52(2),259-264*3,5,7-cholestatriene存在于紅細(xì)胞膜，是人體膽固醇氧化產(chǎn)物，體現(xiàn)氧化應(yīng)激的累積程度*與未用他汀組相比，p<0.050.40.350.30.250.20.150.10.050未用他汀組普伐他汀或辛伐他汀組氟伐他汀組*3,5,7-cholestatriene*糖尿病患者的調(diào)脂治療辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀NCH3CH3FCO-Na＋oOHOH氟伐他汀卓越的抗氧化作用歸功于它特有的共價鍵結(jié)構(gòu)SuzumuraK,etal.BiochemicalPharmacology1999;57:697–703.當(dāng)LDL發(fā)生了氧化產(chǎn)生脂質(zhì)自由基和脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物時，氟伐他汀可以通過共價鍵與它們穩(wěn)定的結(jié)合,從而抑制了更多自由基和過氧化物的產(chǎn)生。糖尿病患者的調(diào)脂治療JournalofHumanHypertension(2005)19,103–109氟伐他汀有效抑制患者血清CRP水平氟伐他汀他汀外的其它降脂藥普伐他汀辛伐他汀03691238.530.823.115.47.70.0CRP（nmol/L）月﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡與基線比p<0.05糖尿病患者的調(diào)脂治療ArteriosclerThrombVascBiol.2005;25:327-333氟伐他汀有效抑制平滑肌細(xì)胞增生A、B無血清培養(yǎng)基C、D10%胎牛血清培養(yǎng)基E、F10%的胎牛血清培養(yǎng)基加入1mol/l的氟伐他汀糖尿病患者的調(diào)脂治療小結(jié)：氟伐他汀全面的降脂外作用

干預(yù)動脈粥樣硬化形成的各個環(huán)節(jié)氟伐他汀抗氧化

抑制平滑肌細(xì)胞增殖和遷移

抗炎作用內(nèi)皮功能受損炎癥反應(yīng)增加平滑肌細(xì)胞增殖和遷移形成纖維帽LDL進入內(nèi)皮下被氧化巨噬細(xì)胞吞噬ox－LDL形成泡沫細(xì)胞

斑塊破裂局部血小板聚集血栓形成改善內(nèi)皮功能糖尿病患者的調(diào)脂治療冠心?。?/p>

糖尿病病人的頭號殺手糖尿病患者的調(diào)脂治療糖尿病合并冠心病的特點

糖尿病患者冠脈三支血管病發(fā)生率55.5％，而非糖尿病組發(fā)生率僅為11.1％(P<0.001)。糖尿病組重度狹窄的發(fā)生率62.6％，明顯高于非糖尿病組47.7％(P<0.05)。糖尿病組彌漫性病變發(fā)生率為60％，明顯高于非糖尿病組11.1％(P<0.01)。王曼虹中華現(xiàn)代內(nèi)科雜志2004;1卷3期:255-257糖尿病患者的調(diào)脂治療氟伐他汀使多血管病變組主要不良心血管事件下降了43%(安慰劑MACE發(fā)生率29.5%VS氟伐他汀組MACE發(fā)生率17.7%RR=0.57P=0.002)無事件發(fā)生率(%)060809010001234時間年)70單支血管病變組多支血管病變組無事件發(fā)生率(%)060809010001234時間(年)70單支血管病變組多支血管病變組p=0.0002(log-ranktest)p=0.19(log-ranktest)安慰劑組氟伐他汀組Lemosetal.InternationalJournalofCardiol2005;98:479-486

氟伐他汀有效降低多支血管病變患者

心血管事件發(fā)生率糖尿病患者的調(diào)脂治療

LIPS研究亞組分析:與服用安慰劑的糖尿病患者相比,服用氟伐他汀的糖尿病患者發(fā)生MACE的危險性降低了51%非糖尿病–安慰劑(n=751)Arampatzisetal.AmHeartJ.2005;149:329-33560非糖尿病–氟伐他汀(n=724)糖尿病

–安慰劑(n=82)糖尿病–氟伐他汀(n=120)無事件發(fā)生率(%)0809010001234時間(年)705下降51%氟伐他汀使糖尿病患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險

明顯下降糖尿病患者的調(diào)脂治療糖尿病腎?。?/p>

糖尿病患者死亡的第二殺手糖尿病患者的調(diào)脂治療糖尿病腎?。?/p>

糖尿病患者死亡的第二殺手48%2型糖尿病病人合并糖尿病腎病細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)沉積Datamonitor,HypertensionandDiabeticKidneyDisease10/2005.微量白蛋白尿的病人會進展為蛋白尿蛋白尿的病人惡化成終末期腎病50%33%他汀延緩預(yù)防保護足細(xì)胞足突間隙增寬糖尿病患者的調(diào)脂治療氟伐他汀抑制腎小球足細(xì)胞損傷SongY,etal.ExperimentalandMolecularPathology.2004.76:66-75A:假手術(shù)組B:行5/6腎臟切除術(shù)后使用氟伐他汀組C&D:行5/6腎臟切除術(shù)后沒有使用氟伐他汀組手術(shù)組足細(xì)胞廣泛融合，細(xì)胞外基質(zhì)區(qū)擴大。氟伐他汀組足細(xì)胞排列尚規(guī)則糖尿病患者的調(diào)脂治療假手術(shù)組纖連蛋白IV型膠原行5/6腎臟切除術(shù)后使用氟伐他汀組行5/6腎臟切除術(shù)后未用氟伐他汀組減少細(xì)胞外基質(zhì)－

氟伐他汀抑制腎小球ECM的沉積SongY,etal.ExperimentalandMolecularPathology.2004.76:66-75糖尿病患者的調(diào)脂治療保護腎臟

－氟伐他汀減少蛋白尿、延緩肌酐清除率的惡化GheithOetal.Nephron2002;91:612–619.尿蛋白(g/day)P=0.049肌酐清除率(mL/min)NSP=0.0001安慰劑(n=22)來適可l?(n=21)050100150基線1年糖尿病患者的調(diào)脂治療

LIPS亞組分析:310人入選時伴有腎功能損傷.腎功能的損傷可以使冠狀動脈硬化事件增加42%(p=0.048)；使用來適可之后，動脈硬化事件的發(fā)生和入組時腎功能正常者無差異(p=0.912)。兩組均無腎功能的進一步惡化。Lemosetal.AmJCardiol,2005;95:445-451*輕度腎功能損傷，即肌酐清除率<55.9mL/min來適可?明顯降低腎功能損傷病人的心血管事件安慰劑氟伐他汀事件發(fā)生率(%)年032104事件發(fā)生率(%)3530252015105輕度腎功能損傷*3530252015105032104年腎功能正常腎功能正常輕度腎功能損傷*隨訪時間（年）隨訪時間（年）糖尿病患者的調(diào)脂治療來適可?明顯降低腎功能損傷病人的心血管事件時間(天)無終點事件百分比安慰劑n=693氟伐他汀n=87030個氟伐他汀臨床研究的薈萃分析,包括1563例肌酐清除率<50ml/min的病人,與安慰劑比較,氟伐他汀組心源性死亡、心梗的聯(lián)合發(fā)生率減少了41%(p=0.007)。H.