老年女性冠心病特點-董蔚

老年女性冠心病特點解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科董蔚2024/10/301步調(diào)一致？

2略有不同？

2024/10/302流行病學(xué)發(fā)達(dá)國家最常見死因，發(fā)病率及流行顯著下降美國每年近1百萬的心血管死亡人數(shù)的一半以上為女性2024/10/303流行病學(xué)2007年歐洲心臟年會發(fā)布的最新資料表明,女性心血管病死亡率顯著高于男性：女性心血管病死亡率為55%,男性為43%慢性冠心病在老年女性中更加普遍歐洲女性心血管病死亡率的增加主要與老年女性心肌梗死的增加有關(guān)。2024/10/304中國女性心血管死亡占所有死亡的40.83%大約是惡性腫瘤的2倍心血管疾病成為40歲以上女性死亡的首因認(rèn)識、診斷、治療不當(dāng)女性患者和臨床醫(yī)師——缺乏識別，積極措施少2024/10/305中國2024/10/306國內(nèi)對心血管病死亡的預(yù)測結(jié)果顯示由于人口老齡化和危險因素水平的增加,2010年北京地區(qū)大約有9390人死于冠心病，男性5565人,女性3825人男性冠心病死亡增加24.2%,女性冠心病死亡增加31.0%男性冠心病死亡人數(shù)多于女性,但女性冠心病死亡增加明顯高于男性,即女性有明顯的上升趨勢。2024/10/307絕經(jīng)與冠心病平均絕經(jīng)年齡51歲在50歲時,發(fā)展為CVD的危險39%CVD和癌癥是目前最主要的致死病因2024/10/308佛萊明翰關(guān)于女性心血管疾病10年危險度的評分2024/10/309AHA/ACC2010女性心血管疾病的危險分層危險等級標(biāo)準(zhǔn)高危（≥1個高危因素）有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈性心臟病有臨床表現(xiàn)的腦血管疾病有臨床表現(xiàn)的外周血管疾病腹主動脈瘤終末期或慢性腎臟疾病糖尿病

10年心血管疾病的預(yù)測風(fēng)險≥10%危險（≥1個主要危險因素）吸煙收縮壓≥120mmHg，舒張壓≥80mmHg或治療的高血壓總膽固醇≥200mg/dl,HDL-C＜50mg/dl,或治療的血脂異常肥胖，特別是向心性肥胖飲食不當(dāng)缺乏體育鍛煉過早患有心血管疾病的家族史（直系親屬男性＜55歲女性＜65歲代謝綜合癥進(jìn)展性亞臨床性動脈粥樣硬化（比如冠狀動脈鈣化頸動脈斑塊或增厚的內(nèi)膜)

踏車試驗中較差的運動耐量或停止運動后心率恢復(fù)不正常系統(tǒng)性自身免疫性膠原-血管性疾病(比如紅斑狼瘡或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)理想的心血管健康（包括以下項目）總膽固醇＜200mg/dl,（未治療）血壓＜120/80mmHg（未治療）空腹血糖＜100mg/dl,（未治療）體重指數(shù)＜25kg/

m2

戒煙＞20歲成年人的體育鍛煉中等強(qiáng)度≥150分鐘/周劇烈強(qiáng)度≥75分鐘/周，或綜合健康飲食(預(yù)防高血壓的飲食方式)2024/10/3010不同年齡組的女性冠心

病癥狀表現(xiàn)不同圍絕經(jīng)期婦女,主訴多,恐懼心臟發(fā)生嚴(yán)重問題。其中焦慮、抑郁占20%。冠狀動脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的血管狹窄。70歲以上的老年婦女患有代謝綜合征或者并發(fā)糖尿病癥狀、心電圖不典型冠狀動脈造影顯示多支狹窄病變,甚至失去了有效的治療機(jī)會。2024/10/3011輔助檢查對女性冠心病的診斷價值負(fù)荷超聲心動圖及負(fù)荷心肌核素的敏感性及特異性好于平板運動試驗2024/10/3012急性冠脈綜合癥的男女差異（TheGUARANTEERegistry）入選2,948例患者，1,160例(39%)為女性13(AmJCardiol1999;84:1145–1150)平均年齡女性大高血壓更多糖尿病更多既往有心肌梗死、心力衰竭更多2024/10/3013年齡及性別對急性心肌梗死院內(nèi)死亡率的影響2024/10/3014女性冠心病患者部分臨床特征較男性晚出現(xiàn)冠心病臨床表現(xiàn)10-20年核素或超聲心動圖可提高運動試驗的診斷準(zhǔn)確性女性更易有不典型心肌梗死癥狀：呼吸困難，腹、頸及肩部疼痛。女性較男性MI死亡率及再梗死率高15N.K.Wenger/CardiovascularResearch53(2002)558–5672024/10/3015女性冠心病患者治療

抗血小板及抗凝治療他汀類藥物的應(yīng)用冠狀動脈介入治療做好預(yù)防工作2024/10/3016AHA/ACC2010女性心血管疾病的危險分層危險等級標(biāo)準(zhǔn)高危（≥1個高危因素）有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈性心臟病有臨床表現(xiàn)的腦血管疾病有臨床表現(xiàn)的外周血管疾病腹主動脈瘤終末期或慢性腎臟疾病糖尿病

10年心血管疾病的預(yù)測風(fēng)險≥10%危險（≥1個主要危險因素）吸煙收縮壓≥120mmHg，舒張壓≥80mmHg或治療的高血壓總膽固醇≥200mg/dl,HDL-C＜50mg/dl,或治療的血脂異常肥胖，特別是向心性肥胖飲食不當(dāng)缺乏體育鍛煉過早患有心血管疾病的家族史（直系親屬男性＜55歲女性＜65歲代謝綜合癥進(jìn)展性亞臨床性動脈粥樣硬化（比如冠狀動脈鈣化頸動脈斑塊或增厚的內(nèi)膜)

踏車試驗中較差的運動耐量或停止運動后心率恢復(fù)不正常系統(tǒng)性自身免疫性膠原-血管性疾病(比如紅斑狼瘡或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)理想的心血管健康（包括以下項目）總膽固醇＜200mg/dl,（未治療）血壓＜120/80mmHg（未治療）空腹血糖＜100mg/dl,（未治療）體重指數(shù)＜25kg/

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戒煙＞20歲成年人的體育鍛煉中等強(qiáng)度≥150分鐘/周劇烈強(qiáng)度≥75分鐘/周，或綜合健康飲食(預(yù)防高血壓的飲食方式)2024/10/3017指南對于阿司匹林一級預(yù)防的建議18阿司匹林——低危根據(jù)目前的臨床試驗的結(jié)果，不推薦在低危女性常規(guī)應(yīng)用阿司匹林（III,B）2024/10/3018抗血小板藥物在急性冠脈綜合癥中的應(yīng)用-

不穩(wěn)定性心絞痛治療的男女差異（TheGUARANTEERegistry）19(AmJCardiol1999;84:1145–1150)用藥情況：抗栓及抗凝藥物的應(yīng)用男性與女性之間存在較大差別2024/10/3019氯吡格雷在女性及男性應(yīng)用中的相對獲益及安全性20共計5個隨機(jī)對照試驗，79613例患者，其中女性23522例，占30%（20%-39%）。(JAmCollCardiol2009;54:1935–45)2024/10/3020氯吡格雷在女性及男性應(yīng)用中的相對獲益及安全性21(JAmCollCardiol2009;54:1935–45)2024/10/3021氯吡格雷在女性及男性應(yīng)用中的相對獲益及安全性22(JAmCollCardiol2009;54:1935–45)女性較男性基線情況差異：年齡大，危險因素多，接受CABG及PCI少，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林少2024/10/3022氯吡格雷在女性及男性應(yīng)用中的相對獲益及安全性23(JAmCollCardiol2009;54:1935–45)主要心血管事件：男性O(shè)R下降16%，有統(tǒng)計學(xué)差異，女性僅下降7%，但男性與女性之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p=0.092）2024/10/3023氯吡格雷在女性及男性應(yīng)用中的相對獲益及安全性24(JAmCollCardiol2009;54:1935–45)全因死亡：男性O(shè)R下降9%，有統(tǒng)計學(xué)差異，女性僅下降1%，但男性與女性之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p=0.158）2024/10/3024氯吡格雷在女性及男性應(yīng)用中的相對獲益及安全性25(JAmCollCardiol2009;54:1935–45)心肌梗死：男性O(shè)R下降17%，有統(tǒng)計學(xué)差異，女性下降19%，都具有統(tǒng)計學(xué)差異，但男性與女性之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p=0.733）2024/10/3025氯吡格雷在女性及男性應(yīng)用中的相對獲益及安全性26(JAmCollCardiol2009;54:1935–45)大出血風(fēng)險：男性及女性應(yīng)用氯吡格雷組都有顯著升高，都具有統(tǒng)計學(xué)差異，但男性與女性之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p=0.243）2024/10/3026么么么么方面Sds絕對是假的氯吡格雷在女性及男性應(yīng)用中的相對獲益及安全性28(JAmCollCardiol2009;54:1935–45)為了更好地評價獲益與風(fēng)險之間的平衡，每個終點都列出了需要治療的病例數(shù)（NNT）凈臨床終點（MI,中風(fēng)，心血管死亡或大出血），盡管女性與男性之間無顯著性差異，但男性似乎從氯吡格雷獲益更多。隨訪8.3個月，1例獲益需治療男性101例，女性435例2024/10/3028氯吡格雷在女性及男性應(yīng)用中的相對獲益及安全性

-結(jié)論29(JAmCollCardiol2009;54:1935–45)2024/10/3029低分子肝素與普通肝素30ExTRACT-TIMI25，國際多中心、隨機(jī)雙盲對照試驗入選20479例STEMI患者，女性4783例（23%），男性15696例（77%）擬行溶栓治療，隨機(jī)1:1分入依諾肝素組及UFH2024/10/3030STEMI<6小時

符合溶栓指征由醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓藥物(TNK,TPA,rPA,SK)普通肝素

60U/kg負(fù)荷劑量，

12U/kg/h維持48小時以上依諾肝素

<75歲:30mgIV負(fù)荷劑量

皮下1.0mg/kgq12h(最多8天或用至出院)

≥75歲:無負(fù)荷劑量

皮下0.75mg/kgq12h(最多8天或用至出院)

肌酐清除率（CrCl）≤30:1.0mg/kgq24h雙盲雙模擬期30天隨訪主要有效性終點：死亡或非致命性心梗

主要安全性終點：TIMI嚴(yán)重出血事件阿司匹林(ASA)ExTRACT-TIMI25

–研究設(shè)計AntmanEM,etal.NEnglJMed.2006;354:1477.2024/10/303132依諾肝素顯著降低主要終點事件

（死亡或非致命性心梗）相對風(fēng)險17％相對風(fēng)險:0.83(0.77–0.90)p<0.0001

依諾肝素普通肝素051015202530天03691215主要終點事件(%)相對風(fēng)險:0.90(0.80–1.01)

p=0.08相對風(fēng)險:0.77(0.71–0.85)

p<0.000148h8days9.9%12.0%4.7%5.2%7.2%9.3%

RRR17%*ITT:Intent-to-treat28并且依諾肝素的顯著優(yōu)勢

在早期（48小時）即顯示出來(2006年3月ACC上首次公布的對所有患者的分析結(jié)果)僅3例失訪2024/10/3032依諾肝素與UFH相比出血風(fēng)險較高，但這種嚴(yán)重出血的發(fā)生率是既往研究中最低的ICH:Intracranialhemorrhage依諾肝素(n=10,176)普通肝素(n=10,151)p<0.0001p<0.0001p=0.142.10.81.41.80.72.6010嚴(yán)重出血*輕微出血顱內(nèi)出血Patients(%)*Majorhemorrhageincludesintracranialhemorrhage%出現(xiàn)嚴(yán)重出血的患者住院期間(薈萃分析)30天

ExTRACT-TIMI25普通肝素低分子肝素6項隨機(jī)對照臨床研究的薈萃分析

EikelboomCirculation住院期間(薈萃分析)30天

ExTRACT-TIMI25UFH依諾肝素ExTRACT-TIMI25

44%36%1EikelboomJWetal.

Circulation2005;112:3855–67依諾肝素和UFH兩組間顱內(nèi)出血風(fēng)險無差異2024/10/3033低分子肝素與普通肝素34接受溶栓治療STEMI女性的優(yōu)化抗栓治療及結(jié)果（ExTRACT-TIMI25)2024/10/3034低分子肝素與普通肝素——ExTRACT-TIMI25女性亞組女性年齡大，危險因素多，TIMI評分高女性KillipII級以上多，合并應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷少，造影及再血管化治療少2024/10/303536低分子肝素與普通肝素——ExTRACT-TIMI25女性亞組按TIMI分組30天死亡率女性在中高危組均高于男性，有統(tǒng)計學(xué)差異（p<0.001）2024/10/303637低分子肝素與普通肝素——ExTRACT-TIMI25女性亞組女性依諾肝素與普通肝素相比30天臨床結(jié)局：優(yōu)于普通肝素！除顱內(nèi)出血外，依諾肝素組出血高于普通肝素組，凈臨床獲益依諾肝素優(yōu)于普通肝素2024/10/303738低分子肝素與普通肝素——ExTRACT-TIMI25女性亞組每治療1000例患者事件數(shù)2024/10/3038女性基線水平危險程度高短期風(fēng)險校正的死亡率高于男性女性相對獲益相似，絕對獲益高于男性出血發(fā)生率高的不利被死亡及非致死性MI的降低所抵消39低分子肝素與普通肝素——ExTRACT-TIMI25女性亞組結(jié)論：與男性一樣，接受溶栓治療的女性STEMI患者，住院期間用依諾肝素治療優(yōu)于傳統(tǒng)的靜脈內(nèi)應(yīng)用UFH48小時2024/10/3039GPIIbIIIa受體拮抗劑薈萃分析40ACS患者女性組GPIIb