新生兒肺炎護(hù)理查房

新生兒肺炎護(hù)理查房新生兒科董靜概述新生兒肺炎根據(jù)病因不同可分為：新生兒吸入性肺炎和新生兒感染性肺炎。前者又可分為羊水吸入肺炎、胎糞吸入性肺炎、乳汁吸入性肺炎。1.新生兒吸入性肺炎新生兒由于吸入羊水、胎糞或乳汁后引起肺部化學(xué)性炎癥反應(yīng)/繼發(fā)感染統(tǒng)稱新生兒吸入肺炎。臨床除有氣道阻塞、呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)的綜合征外，胸片表現(xiàn)為持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的肺部炎癥改變。吸入物的性質(zhì)、量以及吸入深度不同，臨床表現(xiàn)也各異。（1）羊水吸入肺炎

指胎兒在宮內(nèi)或分娩過(guò)程中吸入較大量羊水。一般指羊水未被污染，臨床輕重與羊水吸入量多少有關(guān)。（2）胎糞吸入性肺炎

是宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)吸入較多混有胎糞的羊水，是產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)發(fā)生的最常見(jiàn)的吸入性肺炎。以呼吸窘迫為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。病理改變?yōu)楹粑赖臋C(jī)械性阻塞和化學(xué)性炎癥。多見(jiàn)于足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒。（3）乳汁吸入性肺炎

指乳汁在吞咽時(shí)被吸入呼吸道，引起窒息、呼吸困難等表現(xiàn)，肺部繼發(fā)感染時(shí)與細(xì)菌性肺炎相似。嚴(yán)重程度與吸入的量和次數(shù)有關(guān)。2.新生兒感染性肺炎可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或生后。病因1.新生兒吸入性肺炎新生兒由于吸入羊水、胎糞或乳汁后引起肺部化學(xué)性炎癥反應(yīng)/繼發(fā)感染統(tǒng)稱新生兒吸入肺炎。（1）羊水吸入肺炎

在明顯的宮內(nèi)缺氧所引起的胎兒窘迫，出現(xiàn)喘氣時(shí)，由于羊水內(nèi)的脫落上皮細(xì)胞阻塞末端氣道而引起呼吸困難，繼之出現(xiàn)肺部化學(xué)性炎癥改變或繼發(fā)感染。（2）胎糞吸入性肺炎

①在>42周胎齡分娩者，羊水胎糞污染發(fā)生率超過(guò)30%，在<34周者極少有胎糞排入羊水。②胎兒正常的宮內(nèi)呼吸活動(dòng)不會(huì)導(dǎo)致胎糞的吸入，而在明顯的宮內(nèi)缺氧所引起的胎兒窘迫，出現(xiàn)喘氣時(shí)，可使胎糞進(jìn)入小氣道或肺泡。③如宮內(nèi)已有胎糞吸入或有羊水胎糞污染而生后大氣道胎糞未被及時(shí)清除，隨著呼吸的建立胎糞可進(jìn)入遠(yuǎn)端氣道，胎糞首先引起小氣道機(jī)械性梗阻，當(dāng)完全梗阻時(shí)可出現(xiàn)肺不張；④在窒息、低氧的基礎(chǔ)上，胎糞吸入所致的肺不張、肺萎陷、化學(xué)性炎癥損傷、肺表面活性物質(zhì)的繼發(fā)性滅活可進(jìn)一步加重肺萎陷、通氣不足和低氧。從而使肺血管不能適應(yīng)生后的環(huán)境而下降，出現(xiàn)持續(xù)增高，即新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。約1/3的患兒可并發(fā)此癥。（3）乳汁吸入性肺炎

早產(chǎn)兒或患支氣管肺發(fā)育不良者最易發(fā)生胃內(nèi)容的反流吸入；在吞咽障礙、食管閉鎖或氣管食管瘺、嚴(yán)重腭裂或兔唇者每次喂養(yǎng)的量過(guò)多等也易發(fā)生乳汁吸入。吸入前由于局部刺激，引起會(huì)厭的保護(hù)性關(guān)閉，患兒出現(xiàn)呼吸暫停，臨床表現(xiàn)為呼吸道梗阻癥狀；吸入后出現(xiàn)呼吸窘迫和相應(yīng)的X線片肺部浸潤(rùn)灶，臨床表現(xiàn)與感染性肺炎常難以鑒別。由于肺水腫、出血等使肺順應(yīng)性降低，也可繼發(fā)細(xì)菌感染在乳汁吸入性肺炎，氣管吸出物可見(jiàn)乳汁或見(jiàn)帶脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞。2.新生兒感染性肺炎

產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)感染由羊水或血性傳播，致病的微生物與宮內(nèi)吸入污染羊水所致肺炎相仿，細(xì)菌感染以革蘭陰性桿菌較多見(jiàn)，產(chǎn)后感染以直接接觸嬰兒者患呼吸道感染時(shí)易傳給新生兒；臍炎、皮膚感染和敗血癥時(shí)，病原體經(jīng)血行傳播至肺而致肺炎；醫(yī)用暖箱、吸引器、霧化吸入器、氣管插管等消毒不嚴(yán)格，醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念不強(qiáng)、洗手不勤，均可致病。。醫(yī)源性感染的高危因素：①出生體重<1500g；②長(zhǎng)期住院；③病房過(guò)于擁擠、消毒制度不嚴(yán)；④護(hù)士過(guò)少；⑤醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念差；⑥濫用抗生素；⑦使用呼吸機(jī)交叉感染；⑧多種侵入性操作，氣管插管72小時(shí)以上或多次插管。病原體細(xì)菌以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌為多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)1.新生兒吸入性肺炎（1）羊水吸入肺炎

復(fù)蘇后即出現(xiàn)呼吸困難、青紫，可從口腔中流出液體或泡沫，肺部聽(tīng)診有濕啰音，一般癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)72小時(shí)。（2）胎糞吸入性肺炎

癥狀的輕重與吸入的羊水性質(zhì)（稀薄或黏稠）和量的多少有關(guān)。臨床可從輕微呼吸困難到嚴(yán)重的呼吸窘迫。新生兒復(fù)蘇后即出現(xiàn)呼吸淺快（>60次/分）、鼻煽、三凹征、呻吟和發(fā)紺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。胸廓隆起呈桶狀，早期兩肺有粗濕啰音，以后出現(xiàn)細(xì)濕啰音。上述癥狀和體征于生后12～24小時(shí)更為明顯。臨床呼吸困難常持續(xù)至生后數(shù)天至數(shù)周。（3）乳汁吸入性肺炎

哺乳后突然出現(xiàn)呼吸停止、青紫或嗆咳，氣道內(nèi)有乳汁吸出；臨床突然出現(xiàn)呼吸窘迫、三凹征、肺部濕啰音增多，且癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)72小時(shí)；有引起吸入的原發(fā)病表現(xiàn)。注意并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，如繼發(fā)感染、心功能不全等。2.新生兒感染性肺炎

宮內(nèi)感染多于生后3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，產(chǎn)時(shí)或生后感染多在出生3天后發(fā)病。臨床輕重不一。輕癥僅呼吸增快，重癥呼吸困難明顯，伴呻吟、吐沫、呼吸節(jié)律不整或呼吸暫停等?？砂榘l(fā)熱或低體溫、反應(yīng)差、吃奶差等感染中毒癥狀。肺部可及濕啰音。重癥常并發(fā)心力衰竭、DIC、休克、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓、肺出血等。檢查1.新生兒吸入性肺炎（1）羊水吸入肺炎

X線檢查可為密度較淡的斑片狀陰影，可伴輕或中度肺氣腫。（2）胎糞吸入性肺炎①X線檢查

X線改變?cè)谏?2～24小時(shí)更為明顯。典型表現(xiàn)為兩肺散在密度增高的粗顆?；蚱瑺睢⒃菩鯛铌幱?，或伴節(jié)段性肺不張及肺氣腫，可并發(fā)氣胸和/或縱隔積氣。②血?dú)夥治?/p>

動(dòng)脈血?dú)怙@示有低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性或混合性酸中毒。如低氧血癥很明顯，與肺部的病變或呼吸困難的程度不成比例時(shí)，注意有無(wú)并發(fā)持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。（3）乳汁吸入性肺炎

X線檢查可為肺門(mén)陰影增寬，肺紋理增粗或出現(xiàn)斑片影，可伴肺氣腫或肺不張。反復(fù)吸入者可發(fā)生間質(zhì)性肺炎，甚至纖維化。診斷1.新生兒吸入性肺炎（1）羊水吸入肺炎

①病史：有胎兒宮內(nèi)窘迫史或生后窒息史；②臨床表現(xiàn)；③X線檢查。（2）胎糞吸入性肺炎

①病史：常有明確的缺氧病史，如胎兒宮內(nèi)窘迫（胎動(dòng)和/或胎心異常）、產(chǎn)時(shí)窒息或慢性宮內(nèi)缺氧病史；有羊水胎糞污染的證據(jù)，如羊水中混有胎糞、胎盤(pán)及患兒指趾甲、皮膚、臍帶糞染以及口、鼻腔吸引物中含有胎糞；氣管插管時(shí)聲門(mén)處或氣管內(nèi)吸引物可見(jiàn)胎糞。②臨床表現(xiàn)。③相關(guān)檢查。（3）乳汁吸入性肺炎

①病史：常有誘因。早產(chǎn)兒多見(jiàn)，尤其合并支氣管肺發(fā)育不良者有吞咽協(xié)調(diào)功能障礙，胃食管反流；食管閉鎖或氣管食管瘺；嚴(yán)重唇、腭裂者。②臨床表現(xiàn)。③X線表現(xiàn)。2.新生兒感染性肺炎

①病史：注意詢問(wèn)高危因素。如宮內(nèi)-孕婦妊娠期感染史，羊水穿刺操作、絨毛膜羊膜炎及胎膜早破等；產(chǎn)時(shí)-胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長(zhǎng)、羊水有臭味或胎盤(pán)糟粕等；生后-呼吸道感染患者接觸史、臍炎、皮膚感染以及有院內(nèi)感染的高危因素如出生體重<1500g、長(zhǎng)期住院、機(jī)械通氣超過(guò)72小時(shí)、侵入性操作、長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)等。②X線檢查是重要的診斷依據(jù)。X線特點(diǎn)因病原體不同而異，病毒感染時(shí)僅示兩肺紋理粗或散在片狀陰影；細(xì)菌感染時(shí)兩肺野有斑片狀密度增高陰影，可伴肺大皰、膿氣胸。③血液檢查：細(xì)菌感染時(shí)中性粒細(xì)胞增加，核左移，血小板可降低。臍血IgM可升高。細(xì)菌感染時(shí)血CRP（C反應(yīng)蛋白）多升高。④病原學(xué)的檢測(cè)：氣管分泌物涂片及培養(yǎng)，必要時(shí)做血培養(yǎng)。⑤血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ呒邦?lèi)型。治療1.新生兒吸入性肺炎（1）羊水吸入肺炎

①對(duì)癥治療：根據(jù)缺氧程度選擇頭罩吸氧，或機(jī)械通氣；②預(yù)防和控制感染：選用針對(duì)革蘭陰性菌的廣譜抗生素（2）胎糞吸入性肺炎

關(guān)鍵是改善通氣和氧療支持。①清理呼吸道：對(duì)有羊水胎糞污染且宮內(nèi)窘迫的新生兒，需立即評(píng)估其有無(wú)“活力”，“無(wú)活力”即無(wú)呼吸或喘息樣呼吸，肌張力低下，和（或）心率<100次/分。在分娩后呼吸出現(xiàn)前，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管吸引。注意胃內(nèi)容物也應(yīng)吸凈，避免誤吸。有活力者需注意監(jiān)護(hù)其是否出現(xiàn)呼吸困難、青紫等表現(xiàn)。②監(jiān)測(cè)和觀察項(xiàng)目：監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、氧飽和度。密切觀察呼吸窘迫癥狀和體征，減少不必要的刺激。③氧療：應(yīng)根據(jù)缺氧程度進(jìn)行氧療，輕者選擇鼻管、頭罩給氧。④對(duì)癥支持治療：注意保暖、鎮(zhèn)靜，熱卡供應(yīng)，維持血壓、血糖、血鈣正常、糾正酸中毒等。保證入量，適當(dāng)限制液體。注意胸部物理治療，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，尤其對(duì)機(jī)械輔助呼吸者。⑤肺表面活性物質(zhì)的使用及抗生素的應(yīng)用。（3）乳汁吸入性肺炎

①清理呼吸道：立即用吸管或氣管插管吸引，保持呼吸道通暢。②改善通氣和供氧：根據(jù)缺氧程度選擇吸氧方式。X線胸片監(jiān)測(cè)肺部病變，注意有無(wú)并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。③預(yù)防和控制感染：選用廣譜抗生素，可取氣管分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。④對(duì)癥治療：保證營(yíng)養(yǎng)。輕癥者可少量多次喂奶，重癥不能喂哺者需靜脈輸液，必要時(shí)給腸外營(yíng)養(yǎng)。及時(shí)治療各種并發(fā)癥。2.新生兒感染性肺炎

①呼吸道管理：霧化吸入，體位引流，定期翻身、拍背，及時(shí)吸凈口鼻分泌物，伴嚴(yán)重肺不張者行氣管沖洗。②供氧：維持血?dú)釶aO2在50～80mmHg之間。③控制感染，積極治療各種并發(fā)癥。⑤支持治療保證熱量和生理需要量，喂奶以少量多次為宜，避免誤吸，不能進(jìn)食者靜脈補(bǔ)液。注意輸液勿過(guò)快過(guò)多，以免心衰?；純焊鹩顫?，男，24天，患兒4天前出現(xiàn)咳嗽，初咳不多，每次1-2聲，咳嗽有痰少許，無(wú)發(fā)熱，來(lái)我院就診，予“小兒肺咳顆?！笨诜?，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，后加用“頭孢克洛”口服，咳嗽仍多，以夜間明顯，呈發(fā)作性4-5聲咳，有鼻塞，昨日有呼吸急促，呼吸不暢表現(xiàn)，來(lái)院復(fù)診，查血常規(guī)：WBC:8.67×10*9/L,N:22.1%,L：61.2%，胸片：兩肺紋理增多，建議住院，家長(zhǎng)拒絕，今來(lái)復(fù)診，擬“新生兒肺炎”收住院治療。病程中患兒神清，食納一般，大便糊樣，日4-5次，小便正常。新生兒個(gè)人史：第3胎1產(chǎn)，胎齡38.3周，順產(chǎn)，喂養(yǎng)方式:母乳。來(lái)時(shí)體檢：患兒來(lái)時(shí)神清，反應(yīng)尚可，T:36.9℃,P:132次/分，R:38次/分，體重：4.25千克，頭圍36cm,身長(zhǎng)51cm.足月新生貌，皮膚無(wú)黃染，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，口腔黏膜光整，咽不紅，扁桃體未見(jiàn)，頸軟，無(wú)抵抗，胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩肺呼吸音粗，可聞及粗濕羅音及少許哮鳴音，心律齊，無(wú)雜音，腹部平軟，肝脾肋下未觸及，無(wú)腸型及包塊，腸鳴音不亢，四肢暖。治療完善相關(guān)檢查，給予“頭孢噻污鈉，氨溴索，酚妥拉明”抗炎，化痰，改善肺部微循環(huán)，予霧化q8h吸入祛痰平喘，并給予霧化后拍背吸痰，因患兒氣促，予床旁吸氧，患兒大便次數(shù)較多，給予“蒙脫石散”口服等對(duì)癥處理。護(hù)理問(wèn)題1·有誤吸的危險(xiǎn)

與吐沫有關(guān)。2·清理呼吸道無(wú)效與呼吸急促有關(guān)。3·氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)。4·有體溫改變的危險(xiǎn)與感染，環(huán)境溫度變化有關(guān)。5·營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與攝入困難，消耗增加有關(guān)。6·潛在并發(fā)癥心力衰竭7·皮膚完整性受損與大便次數(shù)多，臀部潮濕，摩擦，擦拭有關(guān)。8·家長(zhǎng)焦慮與關(guān)心患兒病情缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理診斷·措施及評(píng)價(jià)P：氣體交換受損-與肺部炎癥有關(guān)

I:①盡量平復(fù)患兒情緒，避免吵鬧，減少氧的消耗。②保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸龋苊鈱?duì)流風(fēng)。③給氧根據(jù)缺氧程度決定氧流量及供氧。④按醫(yī)囑給予抗感染藥物消除肺部炎癥，促進(jìn)氣體交換，并觀察藥物療效。⑤觀察患兒有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、煩躁及其變化。⑥保證充分休息與睡眠，各項(xiàng)檢查處置集中進(jìn)行。

O:氣體交換有所改善，呼吸道通暢P:體溫升高

–與肺部炎癥及周?chē)h(huán)境有關(guān)。

I:①病室保持適宜的溫度、濕度及空氣新鮮。②隨時(shí)觀察體溫變化，體溫突然升高或驟降時(shí)，要隨時(shí)測(cè)量并做好記錄。③保持室內(nèi)安靜，減少哭吵，減少消耗。④保持衣著被蓋適中，大量出汗時(shí)及時(shí)更換內(nèi)衣，并注意保暖。⑤遵醫(yī)囑給予退熱劑，補(bǔ)液處理。

O:體溫將至正常。P:.清理呼吸道無(wú)效-與患兒體弱，無(wú)力排痰有關(guān)。

I:①置患兒于側(cè)臥位或抬高床頭，經(jīng)常變換體位。②給予壓縮霧化吸入，以利分泌物排出。③幫助患兒翻身、拍背，霧化后吸痰，注意無(wú)菌操作。④?chē)?yán)密觀察呼吸，如發(fā)現(xiàn)呼吸困難的癥狀加重，立即告知醫(yī)生并準(zhǔn)備好搶救用物。

O:患兒呼吸道通暢，痰鳴音減少，咳嗽減少減輕。P:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-與患兒患病·體弱·攝入困難有關(guān)。

I：①給予足夠的熱量，水分。②遵醫(yī)囑定時(shí)，定需飲食。③患兒因高熱呼吸增快，丟失水分較多，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液。

O:患兒吸允可，治療期間能獲得足夠營(yíng)養(yǎng)。P:家長(zhǎng)焦慮-與家長(zhǎng)對(duì)該疾病缺乏了解有關(guān)。

I: