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-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN檢查知情同意書檢查知情同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號：一、疾病介紹及治療建議：醫(yī)生告知我目前診斷考慮為，根據(jù)我病情診治的需要，我有必要進行以下項目檢查，建議我認真了解相關(guān)內(nèi)容，并作出是否接受檢查的決定。二、檢查潛在風(fēng)險及對策：醫(yī)生已告知我如下檢查可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見風(fēng)險可能沒在此處列出，具體檢查方案根據(jù)病人實際情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊問題，也可提出并與我的醫(yī)生討論。三、患者知情選擇：1、我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的檢查方式，此次檢查及檢查后可能發(fā)生的風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。2、我同意在檢查中，醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的檢查方式進行調(diào)整。3、我理解我的檢查可能需要多位醫(yī)生共同進行。4、我并未得到檢查100%成功的許諾。5、我授權(quán)醫(yī)生對我檢查樣本進行處置，包括病理學(xué)檢查，細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻汉灻掌冢耗暝氯杖缁颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名：與患者關(guān)系：簽名日期：年月日四、醫(yī)生陳述：我

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