2019年1-12月病歷質(zhì)檢缺陷分析及整改通報

20192019年01月病歷質(zhì)檢缺陷分析及整改通報2019年01月，病歷質(zhì)檢室共檢查歸檔病歷856份，其中甲級病歷787份,甲級率92%,乙級病歷69份，乙級率8%,小于24小時病歷6份。一、 木月病歷質(zhì)量檢查主要存在以下問題：1、 病案首頁中《損傷及中毒》項有而未填寫或者填寫與病程錄不一致，個別科室仍有首頁各級醫(yī)師未簽名。2、 出院記錄書寫內(nèi)容不完整，如無入院主訴、入院診斷，診療經(jīng)過中無主要藥品名稱、劑量、給藥途經(jīng)、用藥時間等。3、 個別病歷入院記錄無修正診斷或和補充診斷。4、 見習(xí)醫(yī)生書寫的查房記錄及病程錄缺乏帶教醫(yī)師和上級醫(yī)師的嚴(yán)格審查、修改和簽名，內(nèi)容空洞、格式化。5、 個別科室書寫的二，三級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容，格式一致，或者只改動幾個字。6、 部分科室手術(shù)同意書、麻醉同意書、有創(chuàng)操作同意書、醫(yī)患溝通記錄無家屬及本人簽字。二、 整改意見：1、 嚴(yán)格按照新的病案首頁要求認(rèn)真填寫，不能有漏填或者錯填。2、 請各位醫(yī)師及時到病歷質(zhì)檢室完善病歷，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。3、 上級醫(yī)生查房記錄應(yīng)體現(xiàn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量，而不應(yīng)是日常病程錄的翻版和復(fù)制，應(yīng)對質(zhì)量安全把關(guān)和指導(dǎo)下級醫(yī)生的工作。4、 請各位醫(yī)師在交病歷之前認(rèn)真檢查，完善，避免有缺項。尤其是手術(shù)記錄、出院記錄。5、凡具民事行為能力的患者原則上應(yīng)自己簽署所有同意書，否則應(yīng)簽署委托書，由委托人辦理。2019年02月病歷質(zhì)檢缺陷分析及整改通報2019年02月，病歷質(zhì)檢室共檢查歸檔病歷969份，其中甲級病歷891份，甲級率92%,乙級病歷77份，乙級率8%,小于24小時病歷4份。一、木月病歷質(zhì)量檢查主要存在以下問題：1、 個別科室病案首頁無各級醫(yī)師簽名，或者有些填寫不全。2、 入院記錄中個別科室無修正或者補充診斷。3、 個別科室有出院記錄、手術(shù)記錄遺漏的現(xiàn)象。4、 部分科室病人基木信息出現(xiàn)錯誤，如年齡前后不一致或者整個病歷無年齡。5、 病程錄中有缺頁的現(xiàn)象，尤其是住院時間長的病例。6、 輔助檢查回報在病程錄中缺乏記載，檢查結(jié)果異常亦無分析，回報單上無標(biāo)識、無粘貼等現(xiàn)象仍然存在。7、 有些突出表面的創(chuàng)傷性操作個別科室無操作同意書。二、整改意見：1、 病案首頁請各級醫(yī)師親自簽名，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。己通知個別科室。2、 出院錄認(rèn)真書寫，治療經(jīng)過應(yīng)詳細(xì)，有二級醫(yī)師簽名。3、 病歷應(yīng)及時書寫和打L：卩，避免有缺頁現(xiàn)象，且在病人出院后及時整理歸檔。4、 無出院記錄、手術(shù)記錄單項否決為丙級，對缺手術(shù)記錄較多的科室己多次通知各主管醫(yī)師。5、 輔助檢查在病程錄中應(yīng)有記載，對檢查結(jié)果陽性或重要陰性結(jié)果，應(yīng)有分析及處理意見。各種輔檢報告單應(yīng)粘貼規(guī)范、整齊，并做好標(biāo)記。杜絕檢驗、檢查報告單病人基木信息岀現(xiàn)錯誤和張冠李戴。6、凡具民事行為能力的患者原則上應(yīng)自己簽署所有同意書，否則應(yīng)簽署委托書，由委托人辦理。20192019年#月病歷質(zhì)檢缺陷分析及整改通報2019年12月，病歷質(zhì)檢室共檢查歸檔病歷887份，其中甲級病歷832份，甲級率93.75%,乙級病歷55份，乙級率6.25%,小于24小時病歷75份。一、本月病歷質(zhì)量檢査存在的主要問題（一） 甲級病案率較低的科室外二科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科。（二） 存在缺頁的病歷外科病案號117522、115507>113934、110426病歷;重癥醫(yī)學(xué)科病案號112660、110882病歷;耳鼻喉科病案號114326、116062病歷;腎病內(nèi)科病案號116089病歷;骨科病案號108193病歷；（三）其他較為普遍的問題1、 部分病歷中缺醫(yī)患溝通記錄。2、 部分病歷手術(shù)計劃核準(zhǔn)書科主任未及時審簽。3、 部分病歷中有創(chuàng)操作、檢查未見同意書。4、 個別科室手術(shù)同意書患者家屬簽字位置錯誤，在拒絕欄簽字同意手術(shù)。5、 出院記錄書寫內(nèi)容不完整，如無入院主訴、入院診斷，診療經(jīng)過中無主要藥品名稱、劑量、給藥途經(jīng)、用藥時間以及無出院時病人的癥狀和體征等。6、輔助檢查回報在病程錄中缺乏記載，檢查結(jié)果異常亦無分析，回報單上無標(biāo)識、無粘貼等現(xiàn)象個別科室仍然存在。二、整改意見：1、 病歷應(yīng)及時書寫、打印并簽字，各科室應(yīng)在病歷岀科時嚴(yán)格審查，在患者出院3日內(nèi)及時整理歸檔，杜絕出科病歷存在缺頁現(xiàn)象。2、 臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識，在與患方溝通后應(yīng)即時簽署醫(yī)患溝通記錄。3、 應(yīng)提高風(fēng)險意識，醫(yī)師在進(jìn)行有創(chuàng)操作、內(nèi)鏡檢查、輸血等診斷治療前均應(yīng)與患方簽署知情同意書。凡具民事行為能力的患者原則上應(yīng)由自己簽署所有同意書，否則應(yīng)簽署委托書，由委托人辦理。4、 請主管醫(yī)師或者主刀醫(yī)師在讓其家屬簽署各種醫(yī)療文書時應(yīng)耐心解釋，并核對是否簽對。5、 醫(yī)療組長在病人出院病歷歸檔前，應(yīng)檢查住院醫(yī)師書寫的出院記錄中診治經(jīng)過是否詳實，出院診斷是否準(zhǔn)確、完整，出院醫(yī)囑是否合理、具體，應(yīng)交代病人的注意事項是否完善。6、 主治醫(yī)師（醫(yī)療組長）在病人出院病歷歸檔前，應(yīng)檢查住院醫(yī)師（醫(yī)療組成員）書寫的出院記錄中診治經(jīng)過是否詳實，出院診斷是否準(zhǔn)確、完整，出院醫(yī)囑是否合理、具體，應(yīng)交代病人的注意事項是否完善。7、 為提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，帶教醫(yī)師和上級醫(yī)師必須認(rèn)真審查和修改下級醫(yī)師書寫的查房記錄和病程記錄，及時審簽并注明審簽時間。8、 輔助檢查在病程錄中應(yīng)有記載，對檢查結(jié)果陽性或重要陰性結(jié)果，在病程錄中應(yīng)有分析及處理意見。各種輔檢報告單應(yīng)粘貼規(guī)范、整齊，并做好標(biāo)記。杜絕檢驗、檢查報告單病人基木信息出現(xiàn)錯誤和張冠李戴。20192019年12月病歷質(zhì)檢缺陷分析及整改通報2019年12月，病歷質(zhì)檢室共檢查歸檔病歷903份，其中甲級病歷839份，甲級率92.90%,乙級病歷64份，乙級率7.10%,小于24小時病歷9份。一.本月病歷質(zhì)量檢査存在的主要問題（一）甲級病案率甲級病歷率最低的三個科室為內(nèi)一科、腎內(nèi)科。（二）個別病歷存在缺頁現(xiàn)象兒 科住院號124237.125010病歷;婦 科住院號122817.118220病歷;神經(jīng)內(nèi)科住院號124365病歷;心內(nèi)科住院號122266病歷;（三）存在較為普遍的問題1、醫(yī)師未及時審簽病程及查房記錄的科室：神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、老年科、呼吸內(nèi)科、外二科、消化內(nèi)科、中醫(yī)科、ICUO入、出院記錄書寫內(nèi)容不完整，如無入院主訴.入院診斷,診療經(jīng)過中無主要藥品名稱、劑量.給藥途經(jīng)、用藥時間以及無出院時病人的癥狀和體征等。入院記錄有缺陷的科室：康復(fù)科、外二科、小兒科;出院記錄有缺陷的科室：腎內(nèi)科.耳鼻喉科。3、部分病歷中缺醫(yī)患溝通記錄。神經(jīng)內(nèi)科、兒科、外一科、泌尿外科、婦科。4、 部分手術(shù)科室病程錄上的主刀與手術(shù)記錄、麻醉記錄上的主刀不一致，手術(shù)記錄主刀未及時簽字。外二科。5、 輔助檢查回報在病程錄中缺乏記載，檢查結(jié)果異常亦無分析，回報單上無標(biāo)識、無粘貼等現(xiàn)象個別科室仍然存在。6、 部分病歷手術(shù)計劃核準(zhǔn)書科主任未及時審簽。7、 部分病歷中有創(chuàng)操作、檢查未見同意書。8、 部分病歷首次病程錄中診斷依據(jù)及鑒別診斷書寫籠統(tǒng)不具體,診療計劃不詳細(xì)。9、 部分科室病人基本信息岀現(xiàn)錯誤，如年齡前后不一致。10、 個別科室有出院記錄、入院記錄、手術(shù)記錄等遺漏的現(xiàn)象。二、整改意見1、 病歷應(yīng)及時書寫、打印并簽字，各科室應(yīng)在病歷出科時嚴(yán)格審查，在患者出院3日內(nèi)及時整理歸檔，杜絕出科病歷存在缺頁現(xiàn)象。2、 醫(yī)療組長在病人岀院病歷歸檔前，應(yīng)檢查住院醫(yī)師書寫的入、出院記錄中診治經(jīng)過是否詳實，出院診斷是否準(zhǔn)確、完整，出院醫(yī)囑是否合理、具體，應(yīng)交代病人的注意事項是否完善。3、 臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識，在與患方溝通后應(yīng)即時簽署醫(yī)患溝通記錄。4、 應(yīng)提高風(fēng)險意識，醫(yī)師在進(jìn)行有創(chuàng)操作、內(nèi)鏡檢查、輸血等診斷治療前均應(yīng)與患方簽署知情同意書。凡具民事行為能力的患者原則上應(yīng)由自己簽署所有同意書，否則應(yīng)簽署委托書，由委托人辦理。5、 輔助檢查在病程錄中應(yīng)有記載，對檢查結(jié)果陽性或重要陰性結(jié)果，在病程錄中應(yīng)有分析及處理意見。各種輔檢報告單應(yīng)粘貼規(guī)范、整齊，并做好標(biāo)記。杜絕檢驗、檢查報告單病人基本信息出現(xiàn)錯誤和張冠李戴。6、 根據(jù)《四川省住