跌倒墜床壓力性損失非計(jì)劃拔管疼痛VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

五項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估0102030405目錄非計(jì)劃拔管VTE疼痛添加標(biāo)題壓力性損傷跌倒、墜床跌倒、墜床01（一）定義

是指患者未預(yù)見(jiàn)性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有傷害（二）評(píng)估時(shí)機(jī)1、患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后進(jìn)行評(píng)估。初次評(píng)估后，高危患者每周評(píng)估2次，低風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估1次。2、住院患者以下情況再次評(píng)估。①病情變化如疼痛、意識(shí)、活動(dòng)、自我照護(hù)能力等改變時(shí)。②發(fā)生跌倒/墜床事件后；③應(yīng)用易導(dǎo)致跌倒的藥物，如降壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過(guò)敏反應(yīng)藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物時(shí)。Morse跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表變量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值近3個(gè)月有無(wú)跌倒/墜床史無(wú)0有252個(gè)或以上不同系統(tǒng)的疾病診斷無(wú)0有15使用行走輔助用具不需要、臥床不起0使用拐杖、助行器、手杖15依扶家俱行走30靜脈輸液/留置靜脈通路：留置針、PICC、CVC、輸液港/用靜療設(shè)備否0是20應(yīng)用易致跌倒的藥物：降壓藥、鎮(zhèn)靜催眠、抗癲癇、緩瀉藥、利尿脫水、降糖藥、抗過(guò)敏反應(yīng)、阿片類止痛、抗抑郁、抗精神病藥物等否0是20步態(tài)正常/完全臥床/無(wú)活動(dòng)力0虛弱乏力/步態(tài)凌亂/≥65歲10站立困難/平衡差/無(wú)法獨(dú)立行走20精神狀態(tài)了解自己的能力，量力而行0意識(shí)障礙/躁動(dòng)不安/溝通障礙/睡眠障礙/忘記了自己的局限15備注：總分≤24分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，不需干預(yù)；25～44分為低風(fēng)險(xiǎn)，給予跌倒/墜床標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)，給予跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施。各變量評(píng)分說(shuō)明：1.近3個(gè)月有無(wú)跌倒：患者在本次住院期間或近3個(gè)月出現(xiàn)過(guò)跌倒事件，評(píng)25分。如果沒(méi)有，評(píng)0分，若因撞擊等外部力量導(dǎo)致的跌倒不屬于跌倒史。2.多于一個(gè)疾病診斷：患者病案中有兩項(xiàng)或更多醫(yī)學(xué)診斷（兩個(gè)及以上不同系統(tǒng)的疾病診斷）評(píng)15分，只有一項(xiàng)評(píng)0分。3.使用行走輔助用具：患者行走時(shí)不需要使用任何輔助設(shè)備，或完全臥床不起，評(píng)0分。患者行走時(shí)使用拐杖、助行器、手杖，評(píng)15分。患者在行走時(shí)是依扶在家俱上，評(píng)30分。4.靜脈輸液：患者使用任何靜脈治療設(shè)備或者留置靜脈通路（留置針、PICC、CVC、輸液港等）評(píng)20分，如無(wú)評(píng)0分。5.步態(tài)：正常、完全臥床、無(wú)活動(dòng)力評(píng)0分。虛弱，乏力、弓背、步幅短，步態(tài)凌亂，患者年齡≥65歲，評(píng)10分。站立困難，平衡差，無(wú)法獨(dú)立行走評(píng)20分。6.精神狀態(tài)：患者表現(xiàn)為意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安、溝通障礙、睡眠障礙或是非常自信，高估了自己的能力，忘記了自己的局限性，評(píng)15分?；颊吣軐?duì)自己的行走能力進(jìn)行正確評(píng)估就是“正?！?，評(píng)0分。（三）跌倒/墜床傷害程度分級(jí)

1.0級(jí)：沒(méi)有受傷。2.1級(jí)：輕微傷，包括擦傷、瘀傷、不需縫合的撕傷等。3.2級(jí)：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等處置，包括扭傷、大或深的撕裂傷、挫傷等。4.3級(jí)：需醫(yī)療處置和會(huì)診，如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。5.死亡。（四）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施1、病區(qū)走廊、洗手間、門(mén)診區(qū)域張貼預(yù)防跌倒標(biāo)識(shí)及溫馨提示。2、保持病區(qū)、浴室、洗手間地面清潔干燥，地面有防滑警示標(biāo)識(shí)或防滑設(shè)施。淋浴時(shí)有人陪伴，鼓勵(lì)使用洗手間扶手和防滑設(shè)施。3、光線要充足，提供足夠的照明，夜晚開(kāi)地?zé)簟?、及時(shí)清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙，保持通道暢通。走廊洗手間安裝扶手。如遇雨雪天氣地面濕滑，各出入口放置防滑墊。5、教會(huì)患者/患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處，及時(shí)回應(yīng)患者的呼叫。6、病床高度合適，患兒應(yīng)使用床檔，將日常物品放于患者/患兒易取處。7、穿防滑鞋、衣褲大小合適，活動(dòng)時(shí)有人陪伴，濕性拖地后避免不必要的走動(dòng)。睡前少飲水，起床采取漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床的方法。8、所有帶輪子的床、輪椅、平車(chē)都要有鎖定裝置，使用前應(yīng)檢查鎖定功能是否正常。應(yīng)用平車(chē)、輪椅時(shí)使用護(hù)欄及安全帶。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施

9、向患者/患兒和家屬提供跌倒預(yù)防宣教，評(píng)估并記錄患者和家屬對(duì)宣教的接受情況。①教育患者需要任何協(xié)助時(shí)，主動(dòng)尋求醫(yī)務(wù)人員的幫助，如廁時(shí)有緊急情況，按廁所內(nèi)的緊急呼叫按鈕呼叫醫(yī)務(wù)人員。②教育患者行走時(shí)出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)等情況時(shí)，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫醫(yī)務(wù)人員幫助。③教育家屬看護(hù)兒童，勿在通道上跑動(dòng)或在候診椅上過(guò)度玩耍。④教育家屬扶好孕婦、老人，注意周?chē)h(huán)境及走動(dòng)的人群，避免碰撞跌倒。（五）高風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒/墜床預(yù)防措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施＋1、警示標(biāo)識(shí)：高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)在床頭、腕帶粘貼“防跌倒”標(biāo)識(shí)。產(chǎn)科、兒科不必粘貼“防跌倒”標(biāo)識(shí)。向患者/家屬簽署《住院患者預(yù)防跌倒/墜床告知書(shū)》2、通知醫(yī)生患者/患兒的高危情況，記入病歷，并進(jìn)行有針對(duì)性的治療。3、加強(qiáng)巡視；兩側(cè)床欄全部抬起，告知下床活動(dòng)時(shí)需陪人照護(hù)，需要協(xié)助時(shí)要呼叫求助；4、陪人參與照護(hù)，若患者神志障礙，必要時(shí)適當(dāng)約束；如陪人要離開(kāi)，必須通知醫(yī)務(wù)人員。5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期協(xié)助患者排尿、排便。壓力性損傷02（一）定義是指由于強(qiáng)烈和（或）長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和（或）軟組織的局限性損傷。包括醫(yī)療器械相關(guān)性皮膚壓力性損傷和黏膜壓力性損傷（如鼻胃管引起鼻黏膜損傷）。（二）壓力性損傷的易感人群自主活動(dòng)受限、長(zhǎng)期臥床、老年人（年齡大于60周歲）、肥胖者、營(yíng)養(yǎng)不佳者、身體衰弱、水腫病人、疼痛病人、石膏固定病人、大小便失禁病人、發(fā)熱病人、使用鎮(zhèn)靜藥物的病人。1、1期壓力性損傷：皮膚完整，指壓不變白或指壓不褪色的紅斑。紅斑前皮膚可有感覺(jué)、溫度、硬度的改變。此期不包括皮膚變?yōu)樽仙蚝稚驗(yàn)樽仙蚝稚赡芴崾居猩畈拷M織損傷。2、2期壓力性損傷：部分皮層缺失，真皮層暴露。表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰，或開(kāi)放性淺表潰瘍，創(chuàng)面呈粉色或紅色，無(wú)腐肉、焦痂。此期不包括失禁性皮炎、皺褶處皮炎、黏膠性損傷、皮膚撕脫傷、燒傷、擦傷等。

（三）壓力性損傷分期：3、3期壓力性損傷：全層皮膚缺失，可見(jiàn)皮下脂肪，但骨骼、肌腱、肌肉并未外露?？捎懈獯嬖?，但并未掩蓋組織缺損的深度?？捎懈]道和潛行。此期壓力性損傷的深度依解剖位置而各異。鼻、耳、枕部和足踝部沒(méi)有皮下組織，這些部位3期壓力性損傷可能較表淺。相反，脂肪過(guò)多的區(qū)域可發(fā)展成非常深的3期壓力性損傷。

4、4期：全層皮膚和組織缺失，可見(jiàn)骨骼/肌腱外露或直接觸及，可延伸到至肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）而可能導(dǎo)致骨髓炎的發(fā)生。此期壓力性損傷的深度依解剖位置而各異。鼻、耳、枕部和足踝部沒(méi)有皮下組織，潰瘍可能較表淺。5、不可分期壓力性損傷：全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/或焦痂覆蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。直至腐肉和/或焦痂能夠充分去除，傷口基底外露，才能準(zhǔn)確分期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（干燥、粘附穩(wěn)固，完整而無(wú)發(fā)紅或波動(dòng)）可作為“人體的自然（生物）覆蓋物”，不應(yīng)去除。

6、深部組織損傷：是指深度不明的紫色、褐色或深紅色或有血泡形成，與周?chē)M織相比可有痛感、硬塊、滲出、發(fā)熱或發(fā)涼。在深膚色的患者身上，很難辨識(shí)出深層組織損傷。傷口可能演變?yōu)楸槐○韪采w，可迅速發(fā)展至多層組織暴露，清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期。（四）壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理措施1、準(zhǔn)確評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)及以上患者在床頭放置“防壓瘡”警示標(biāo)識(shí)、建立翻身卡、佩戴藍(lán)色腕帶扣。2、每班評(píng)估受壓部位的皮膚，嚴(yán)格交接班。3、變換體位，至少每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每小時(shí)一次。翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作。4、對(duì)活動(dòng)能力受限或長(zhǎng)期臥床患者，可應(yīng)用電動(dòng)充氣床墊、海綿墊、凝膠墊等減壓床墊，但不能代替變換體位。床鋪平整無(wú)皺褶，清潔干燥無(wú)渣屑。5、保持皮膚清潔、干燥，受壓部位可使用薄膜敷料、水膠體敷料、泡沫敷料等敷料，須及時(shí)評(píng)估更換，皮膚脆薄者慎用。6、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。醫(yī)護(hù)共同制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，不能經(jīng)口進(jìn)食者可給予管飼營(yíng)養(yǎng)和靜脈高營(yíng)養(yǎng)。7、醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的預(yù)防。選擇正確尺寸的醫(yī)療護(hù)理器具；確保其未直接放置于臥床或移動(dòng)受限的患者身體下面，盡早移除；應(yīng)用醫(yī)療器具者至少每班查看受壓部位皮膚情況，保持皮膚清潔干燥，器具松緊適宜；必要時(shí)使用敷料保護(hù)皮膚。8、給予病人及家屬壓力性損傷預(yù)防知識(shí)及護(hù)理技巧等健康教育指導(dǎo)。非計(jì)劃拔管03一、定義及相關(guān)概念（一）非計(jì)劃性拔管(UnplannedExtubation，UEX)又稱意外拔(AccidentalExtubation,AE)，指醫(yī)護(hù)人員非計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管，包括患者自行拔除的導(dǎo)管；各種原因?qū)е碌拿摴埽灰驅(qū)Ч苜|(zhì)量問(wèn)題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前的拔管。（二）分類依據(jù);拔管對(duì)患者病情或預(yù)后影響程度UEX發(fā)生后導(dǎo)致生命危險(xiǎn)或病情加重的導(dǎo)管各?？朴捎诩膊『褪中g(shù)的特殊性，可根據(jù)其特點(diǎn)列出專科高危導(dǎo)管，如胃和食道術(shù)后的胃管及鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的尿管等。UEX發(fā)生后不會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)或?qū)Σ∏橛绊懖淮蟮膶?dǎo)管高危導(dǎo)管非高危導(dǎo)管非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分年齡①≧70歲，②<5歲1高危導(dǎo)管氣管插管∕切開(kāi)3腦室引流管3心包引流管3胸腔引流管3T管引流管3動(dòng)脈插管3?？聘呶?dǎo)管5非高危導(dǎo)管導(dǎo)尿管1鼻胃（腸）管2盆|腹引流管2胃腸減壓管2深靜脈置管2PICC2造瘺管2?？品歉呶?dǎo)管2意識(shí)狀態(tài)煩躁∕嗜睡∕譫妄∕意識(shí)模糊∕精神障礙5管路刀口未縫線固定、局部多汗、滲血或分泌物多2備注：總分1-3分低風(fēng)險(xiǎn)4-6分中風(fēng)險(xiǎn)≧7分高風(fēng)險(xiǎn)三、非計(jì)劃性拔管預(yù)防護(hù)理措施

1、對(duì)所有帶管病人進(jìn)行非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)患者床邊放置“防拔管”警示標(biāo)識(shí)。高危導(dǎo)管粘貼紅色標(biāo)識(shí)。2、選擇合適的導(dǎo)管固定材料和方法有效固定，連接緊密。3、當(dāng)固定材料出現(xiàn)污染、潮濕、粘性下降、卷邊甚至脫落等不能有效固定管道時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。4、選擇正確的管道標(biāo)識(shí)貼，注明管道名稱、日期，貼于距離各管道末端5～10cm處，如標(biāo)識(shí)出現(xiàn)污染或破損，應(yīng)及時(shí)更換。5、密切觀察導(dǎo)管位置、深度及固定情況；保持導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折、堵塞或脫出。班班交接。6、定時(shí)觀察留置導(dǎo)管引流液的量、色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄。7、查看引流裝置的壓力是否正常，如常壓或負(fù)壓等。

8、密切觀察導(dǎo)管周?chē)つw及敷料有無(wú)滲血滲液、縫線有無(wú)松脫。9、密切觀察患者對(duì)留置導(dǎo)管的耐受性及依從性。10、嚴(yán)格床頭交接班，班班交接。11、對(duì)于清醒患者或家屬告知留置導(dǎo)管的目的和重要性，防止導(dǎo)管意外脫出的方法及注意事項(xiàng)，患者及家屬知曉相關(guān)內(nèi)容并配合。12、意識(shí)障礙、煩躁不安、術(shù)后麻醉未清醒、語(yǔ)言表達(dá)不清的高齡患者、對(duì)導(dǎo)管極不耐受患者，必要時(shí)給予有效約束（必須下達(dá)“保護(hù)性約束”醫(yī)囑，若家屬或患者不同意約束，需簽署知情同意書(shū)）或遵醫(yī)囑用藥，施行約束時(shí)注意觀察約束部位皮膚情況。疼痛04國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)（IASP）管理規(guī)范疼痛是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷引起或與損傷有關(guān)的感覺(jué)、情感、認(rèn)知和社會(huì)上的痛苦體驗(yàn)。疼痛是人類的第五大生命體征。強(qiáng)調(diào)了疼痛是患者的主觀感受，提示在評(píng)估疼痛強(qiáng)度時(shí)，應(yīng)以患者本人的主訴為依據(jù)。疼痛護(hù)理是指使用藥物或非藥物鎮(zhèn)痛措施以緩解或減輕患者的疼痛至患者可接受的舒適程度。良好的疼痛護(hù)理有利于患者預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量，疼痛護(hù)理的效果也是評(píng)定醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)之一。四、疼痛護(hù)理管理規(guī)范化疼痛評(píng)估要求1、確定評(píng)估對(duì)象。新入院、轉(zhuǎn)入、主訴疼痛或可疑疼痛、正在接受鎮(zhèn)痛治療、術(shù)后、腫瘤患者等。2、確定評(píng)估時(shí)機(jī)。如入院、出院、術(shù)后、發(fā)生疼痛隨時(shí)評(píng)估（包括癌痛爆發(fā)時(shí)），采取鎮(zhèn)痛措施前、鎮(zhèn)痛措施后30-60分鐘評(píng)估，疼痛治療過(guò)程中采取動(dòng)態(tài)評(píng)估。3、結(jié)合患者疼痛情況，選擇合適評(píng)估方法、工具，如《疼痛評(píng)估記錄單》進(jìn)行評(píng)估。4、聽(tīng)取患者的主訴以及對(duì)疼痛的自我描述?；颊叩闹髟V是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。5、評(píng)估患者疼痛加重或緩解的因素、嚴(yán)重程度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間以及伴隨癥狀和體征。VTE05VTE風(fēng)

險(xiǎn)

評(píng)

估危險(xiǎn)因素評(píng)分患者免疫力低下（包括活動(dòng)性腫瘤，腫瘤史患者先前有轉(zhuǎn)移，6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)放療和化療）3既往靜脈血栓栓塞3患者因身體原因或遵醫(yī)囑需制動(dòng)，臥床休息至少3天(包括完全臥床和除大小便外大部分時(shí)間臥床)3已有血栓形成傾向抗凝血酶缺陷癥，蛋白c或s缺乏，LeidenV因子及凝血酶原G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征3近期（≤1個(gè)月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)2年齡≧70歲1心臟和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中1急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病1肥胖（體質(zhì)指數(shù)≧30kg∕㎡）1正在進(jìn)行激素治療（只大劑量、規(guī)范、有療程的激素治療，不包括過(guò)敏或輸液反應(yīng)藥物反應(yīng)偶用一次激素）1VE于防措施（1）基本預(yù)防告知風(fēng)險(xiǎn)。早活動(dòng)或下床，健康宣教(戒煙、多飲水或補(bǔ)液、控糖降脂