中國(guó)偏頭痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)第一版）2023年要點(diǎn)

中國(guó)偏頭痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)第一版）（2023）

要點(diǎn)

【摘要】偏頭痛是臨床常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的搏動(dòng)性中

重度頭痛，常伴有惡心或嘔吐、畏光和畏聲等癥狀"扁頭痛發(fā)病率高，病

程長(zhǎng)，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病負(fù)擔(dān)中位居第二位。目前我國(guó)偏頭痛患者存在就診

率低、正確診斷率有待提高、預(yù)防治療不足及止痛藥物過(guò)度使用等問(wèn)題亟

待解決。為提高臨床醫(yī)師對(duì)偏頭痛疾病的認(rèn)識(shí)、管理與規(guī)范化診療，中華

醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頭痛協(xié)作組專家結(jié)合國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐，反復(fù)討論后制

訂本指南，內(nèi)容包括偏頭痛分類、診斷與鑒別診斷及治療。

偏頭痛是一種常見(jiàn)的慢性發(fā)作性腦功能障礙性疾病，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作會(huì)導(dǎo)致

嚴(yán)重的健康損失、生活質(zhì)量下降和生產(chǎn)力的損耗，現(xiàn)已成為全球公共衛(wèi)生

的主要問(wèn)題之一。《柳葉刀》雜志發(fā)布的"2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究”報(bào)告

顯示，偏頭痛導(dǎo)致的殘疾損失壽命年在人類全部疾病中排名第二，也是

15-49歲女性人群傷殘調(diào)整生命年排名居首位的疾病，對(duì)患者及其家庭

和社會(huì)均造成非常大的負(fù)面影響。全球約10.4億人患有偏頭痛，男性終

身患病率約10%,女性約22%0我國(guó)偏頭痛的年患病率為9%,確診為偏

頭痛的患者每年治療成本超過(guò)2994億元。

分類

2018年國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（IHS潑布了《國(guó)際頭痛分類-第三版XTICHD-3）,

將偏頭痛分為無(wú)先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛、慢性偏頭痛（CM\偏頭痛

并發(fā)癥、很可能的偏頭痛和可能與偏頭痛相關(guān)的周期性綜合征6個(gè)類型表

2）,其中最常見(jiàn)的是無(wú)先兆偏頭痛。

診斷和鑒別診斷

正確診斷是偏頭痛有效治療的前提，需要結(jié)合詳盡的頭痛病史問(wèn)診、可靠

的體格檢查以及必要的輔助檢查作出判斷，其中詳細(xì)和準(zhǔn)確的病史采集對(duì)

偏頭痛的診斷至關(guān)重要。在診斷過(guò)程中需識(shí)別繼發(fā)性頭痛的預(yù)警信號(hào)以鑒

別其他頭面痛疾病，并篩查是否合并藥物過(guò)度使用性頭痛（MOH\還應(yīng)

根據(jù)偏頭痛的不同臨床特征，進(jìn)行偏頭痛亞型診斷，并評(píng)估偏頭痛的嚴(yán)重

程度和失能程度等，為制訂準(zhǔn)確、個(gè)體化的治療策略和長(zhǎng)期管理方案提供

充分的依據(jù)。

一、頭痛問(wèn)診

詳細(xì)和準(zhǔn)確的問(wèn)診對(duì)偏頭痛的診斷至關(guān)重要，問(wèn)診應(yīng)包括以下內(nèi)容（表3X

表3頭痛病史的獲取

患者有多少種類型的頭痛？

每種類型的頭痛均需要有單獨(dú)的病史記錄。除了需要向患者?詢問(wèn)最受影

響的頭痛類型的病史，對(duì)其他類型的頭痛也應(yīng)該詢問(wèn)詳細(xì)的病史，因其可

能有重要的臨床意義

時(shí)間相關(guān)問(wèn)題

初始發(fā)病年齡？?最近的發(fā)病情況如何？?發(fā)作頻率（要區(qū)分發(fā)作性、慢性

和持續(xù)性頭痛）?每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間

頭痛特征問(wèn)題

疼痛強(qiáng)度?疼痛的性質(zhì)?疼痛的部位?相關(guān)癥狀a

可能的病因問(wèn)題

誘發(fā)因素b?加重和緩解因素?有無(wú)家族史、既往史、精神病史和其他相

關(guān)病史

頭痛相關(guān)反應(yīng)問(wèn)題

患者在頭痛期間相關(guān)的行為改變？?活動(dòng)（功能）受限程度？?患者的用

藥情況？（藥物類型、劑量及給藥方式等）

2次發(fā)作間的健康狀態(tài)

是完全好轉(zhuǎn)，還是有殘留癥狀或癥狀一直持續(xù)無(wú)好轉(zhuǎn)?

二、預(yù)警征象

部分患者的病程短或臨床表現(xiàn)不典型，在詢問(wèn)病史和體格檢查時(shí)，應(yīng)特別

注意識(shí)別"預(yù)警征象"，即由某些特殊病因所引起特征性癥狀和體征，如發(fā)

熱、伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征、突然發(fā)作的劇烈頭痛、非典型先兆頭痛（持

續(xù)1h以上X頭痛性質(zhì)發(fā)生改變或新發(fā)頭痛、與體位或姿勢(shì)變化相關(guān)的

頭痛、咳嗽或Valsalva動(dòng)作誘發(fā)或加重的頭痛、視乳頭水腫、妊娠或者產(chǎn)

褥期、頭痛進(jìn)展或不典型頭痛、存在免疫系統(tǒng)缺陷、伴自主神經(jīng)癥狀、創(chuàng)

傷后頭痛、止痛藥過(guò)量或使用新藥。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷

1.診斷原則：

（1）由于原發(fā)性頭痛的發(fā)病率較高，頭痛的診斷是允許多種頭痛同時(shí)診

斷的，當(dāng)存在多個(gè)頭痛診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)所診斷頭痛對(duì)患者影響程度的大小

進(jìn)行排序。（2）偏頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)是分層的，如果是全科醫(yī)療，建議達(dá)到第

一、二層診斷；如果是頭痛專病門診或頭痛中心，第四、五層診斷更合

適。（3）對(duì)頭痛患者存在的每種頭痛分類、亞類或亞型必須單獨(dú)診斷和編

碼。因此，1例嚴(yán)重的頭痛患者在頭痛門診就診時(shí)，可能被給出下列3種

診斷：無(wú)先兆偏頭痛，有先兆偏頭痛及MOHo

2.無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.有先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

4.CM的診斷標(biāo)準(zhǔn)

5.其他偏頭痛類型可以參見(jiàn)ICHD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)。

6.偏頭痛與其他主要原發(fā)性頭痛的鑒別：偏頭痛在臨床診療中應(yīng)與緊張

型頭痛和叢集性頭痛相鑒別，詳見(jiàn)表70

四、篩查是否合并MOH

在偏頭痛的診療過(guò)程中，應(yīng)警惕急性止痛藥的過(guò)度使用，因其導(dǎo)致的

MOH是偏頭痛慢性化的重要因素。

治療

一、患者教育

良好的患者教育是偏頭痛全程管理的基礎(chǔ)。

二、藥物治療

偏頭痛的藥物治療是本指南重點(diǎn)介紹內(nèi)容，分為急性發(fā)作期藥物治療與預(yù)

防性治療。

(-)急性發(fā)作期藥物治療

1.急性發(fā)作期治療目標(biāo)及原則：(1)治療目標(biāo)：急性發(fā)作期藥物治療

的核心目標(biāo)是快速持續(xù)止痛、恢復(fù)患者功能、減少不良事件的發(fā)生、減少

經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療資源消耗。(2)頭痛評(píng)估：偏頭痛發(fā)作程度的評(píng)估可使用視覺(jué)

模擬量表(VAS)、數(shù)字評(píng)定量表(NRS)、偏頭痛殘疾程度評(píng)估問(wèn)卷

(MIDAS)、頭痛影響測(cè)評(píng)量表-6(HIT-6)等量表。(3)治療原則：應(yīng)

根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥和患者的個(gè)體情況，結(jié)合階梯治

療或分層治療原則選用急性期治療藥物；避免使用安乃近，以及含有巴比

妥類和阿片類成分的止痛藥；并警惕發(fā)生急性止痛藥過(guò)度使用和MOH的

風(fēng)險(xiǎn)。階梯治療：首先給予治療劑量的對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs,根據(jù)患

者需求和藥物反應(yīng)，逐步升級(jí)或直接給予曲普坦類和降鈣素基因相關(guān)肽

(CGRP)受體拮抗劑和高選擇性的5-羥色胺1F(5-HT1F)受體激動(dòng)劑

Ditans等特異性藥物治療。分層治療：頭痛較輕時(shí)，服用NSAIDs,1h

后若反應(yīng)不足，加用曲普坦類藥物；中度或重度頭痛(在最近3個(gè)月中喪

失工作、家務(wù)、學(xué)習(xí)或娛樂(lè)等能力超過(guò)50%的天數(shù)大于10d)時(shí)，應(yīng)盡

早足量服用曲普坦類藥物，1h后若反應(yīng)不足，可加用NSAIDs;對(duì)于有先

兆偏頭痛，在先兆開(kāi)始時(shí)服用NSAIDs，在頭痛開(kāi)始時(shí)服用曲普坦類藥物。

(4)治療有效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：服藥2h后無(wú)任何疼痛；服藥2h后疼痛顯著

緩解，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無(wú)痛（或VAS評(píng)分下降50%以上）；在治療

成功后的24h內(nèi)無(wú)頭痛再發(fā)或無(wú)須再次服藥，且沒(méi)有（或極少）不良事

件；2h內(nèi)，最難以忍受的偏頭痛伴隨癥狀（如畏光、畏聲、惡心和嘔吐

及體力活動(dòng)受限等）緩解。

2.急性發(fā)作期治療藥物：主要治療藥物如下。

（1）非特異性藥物治療：解熱鎮(zhèn)痛藥通過(guò)抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素

合成而起到鎮(zhèn)痛作用。常用藥物有對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs（如布洛芬、

雙氯芬酸、蔡普生以及阿司匹林等）及其復(fù)方制劑。

對(duì)乙酰氨基酚：

推薦意見(jiàn)：500-1OOOmg/次，每日最大劑量4OOOmg（級(jí)推薦,A

級(jí)證據(jù)\

布洛芬：

推薦意見(jiàn)：200~800mg/次，每日最大劑量800mg（級(jí)推薦，A級(jí)證

據(jù)、

阿司匹林:

推薦意見(jiàn)：300-1OOOmg/次，每日最大劑量3OOOmg（級(jí)推薦，A

級(jí)證據(jù)\

雙氯芬酸：

推薦意見(jiàn)：50~1OOmg/次，每日最大劑量150mg（級(jí)推薦，A級(jí)

證據(jù)h

蔡普生：

推薦意見(jiàn)：250-1OOOmg/次，每日最大劑量1OOOmg（級(jí)推薦，A

級(jí)證據(jù)X

對(duì)乙酰氨基酚與咖啡因復(fù)方制劑：

推薦意見(jiàn)：1片/次，每日最大劑量2片（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)X

口引口朵美辛：

推薦意見(jiàn)：25~75mg/次（片齊Q或10Omg/次（栓劑），每日最大劑

量200mg（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)力偏頭痛急性發(fā)作期非特異性治療藥物推

薦。

（2）特異性藥物治療：主要包括以下藥物。

曲普坦類：

推薦意見(jiàn)：（1）利扎曲普坦，推薦劑量5~10mg/次（片劑），每日最

大劑量30mg（級(jí)推薦A級(jí)證據(jù)）0（2臟米曲普坦推薦劑量2.5~5.0mg/

次（片劑或鼻噴霧劑），每日最大劑量10mg（級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)［（3）

舒馬曲普坦，推薦劑量25~100mg/次（片劑），每日最大劑量200mg

（級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)\

CGRP受體拮抗劑：

推薦意見(jiàn)：（1）rimegepant，推薦劑量75mg/次，每日最大劑量75mg

（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)M2）ubrogepant,推薦劑量50~100mg/次，

每日最大劑量200mg（級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)\選擇性5-HT1F受體激動(dòng)劑：

推薦意見(jiàn)：推薦劑量50~10Omg/次，每日最大劑量200mg（級(jí)推薦，

A級(jí)證據(jù)\

（3）其他治療藥物：

推薦意見(jiàn)：（1）當(dāng)偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作相關(guān)的惡心嘔吐癥狀時(shí)，推薦

使用甲氧氯普胺，推薦劑量10-20mg/次，1日劑量不超過(guò)0.5mg/kg

(口服、肌內(nèi)注射或靜脈注射)(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)X(2)當(dāng)偏頭痛患者

出現(xiàn)發(fā)作相關(guān)的惡心、嘔吐癥狀時(shí)，推薦使用多潘立酮，推薦劑量10~

30mg/d(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)\

(二)預(yù)防性藥物治療

1.預(yù)防性治療目標(biāo)及原則：在啟動(dòng)預(yù)防性治療時(shí)應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、

結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合用藥；同時(shí)兼顧患者對(duì)藥物的耐受性、用藥偏

好、對(duì)既往治療的反應(yīng)、藥物使用的便利性以及經(jīng)濟(jì)學(xué)成本、禁忌證與過(guò)

敏史、共患疾病、特殊人群等個(gè)體化地選擇治療方案，并對(duì)EM及CM分

別有針對(duì)性地選取治療藥物及療程。

(1)治療目標(biāo)：偏頭痛預(yù)防性治療的目的在于減少頭痛及先兆頻率，

減輕頭痛程度及縮短持續(xù)時(shí)間，提高急性治療療效、減少急性治療消耗、

避免急性治療升級(jí)，減少失能，提高生活質(zhì)量。

(2)啟動(dòng)預(yù)防性治療指征：

2.預(yù)防性治療藥物：預(yù)防性藥物種類較多，本指南僅就已在中國(guó)上市或

即將上市的藥物做出推薦。

(1)EM的預(yù)防治療：主要藥物如下。

B受體阻滯劑：

A.普蔡洛爾：

推薦意見(jiàn)：推薦劑量20~240mg/d（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)\

B.美托洛爾：

推薦意見(jiàn)：推薦劑量級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)

50~200mg/d（A）0

C.阿替洛爾：

推薦意見(jiàn)：推薦劑量50~200mg/d（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)\

C.比索洛爾：

推薦意見(jiàn)：推薦劑量（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)

5~10mg/dB）0

抗癲癇藥：主要包括以下藥物。

A.丙戊酸鹽（丙戊酸鈉浴戊酸鎂）：

推薦意見(jiàn)：推薦劑量500~1500mg/d，低劑量開(kāi)始逐漸加量級(jí)推薦,

A級(jí)證據(jù)X

B.托口比酯:

推薦意見(jiàn)：推薦劑量25~200mg/d，從低劑量開(kāi)始逐漸加量（級(jí)推薦,

A級(jí)證據(jù)X

C.左乙拉西坦：

推薦意見(jiàn)：推薦劑量500~1000mg/d（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)\

鈣離子拮抗劑：

推薦意見(jiàn)：推薦劑量5~1Omg/d（級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)\

抗抑郁藥：包括以下藥物。

A阿米替林：

推薦意見(jiàn)：推薦劑量12.5~75.0mg/d（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)\

B文拉法辛:

推薦意見(jiàn)：推薦劑量75~150mg/d（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)\

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）:主要藥

物如下。

A坎地沙坦：

推薦意見(jiàn)：推薦劑量級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)

8~16mg/d（B）0

賴諾普利：

推薦意見(jiàn)：推薦劑量20mg/d（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

其他：主要包括以下藥物。

A鎂劑:

推薦意見(jiàn)：推薦劑量24mmol/d（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)\

B.核黃素：

推薦意見(jiàn)：推薦劑量400mg/d（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)\

C輔酶Q10:

推薦意見(jiàn)：推薦劑量300~400mg/d(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)\

EM預(yù)防性治療藥物推薦詳見(jiàn)表10。

EM預(yù)防性治療新型藥物：主要藥物如下。

CGRP及其受體的單克隆抗體：

a.CGRP單克隆抗體：包括以下藥物。

(a)eptinezumab:

推薦意見(jiàn)：推薦劑量為10Omg/季度(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))

(b)fremanezumab:

推薦意見(jiàn)：推薦劑量為皮下注射225mg/月或675mg/季度，注射部位

為腹部、大腿或上臂(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)\

(c)galcanezumab:

推薦意見(jiàn)：推薦治療開(kāi)始時(shí)的負(fù)荷劑量為240mg之后每月給藥120mg,

皮下注射(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))

b.CGRP受體單克隆抗體erenumab:

推薦意見(jiàn)：推薦劑量為70mg,皮下注射，1次/月，根據(jù)需要，可將

劑量增至140mg,1次/月(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)X

B.CGRP受體拮抗劑：

(a)rimegepant:

推薦意見(jiàn)：推薦75mg，隔日口服給藥1次，持續(xù)12周(級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù)X

(b)atogepant:

推薦意見(jiàn)：推薦口服劑量10~60mg/d(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)\

(2)CM的預(yù)防治療:

A型肉毒毒素:

推薦意見(jiàn)：在面部、顱骨和頸部7塊肌肉31-39個(gè)位點(diǎn)共注射155~

195U,每個(gè)位點(diǎn)5U（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)X

托毗酯：

推薦意見(jiàn)：推薦口服劑量50~200mg/d（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)\

丙戊酸鹽（丙戊酸鈉/丙戊酸鎂）：

推薦意見(jiàn)：推薦口服劑量500~1500mg/d（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)\

普蔡洛爾：

推薦意見(jiàn)：推薦口服劑量20~240mg/d（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)\

阿替洛爾：

推薦意見(jiàn)：推薦口服劑量50~200mg/d（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)\

坎地沙坦：

推薦意見(jiàn)：推薦口服劑量8~16mg/d（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)\

阿米替林:

推薦意見(jiàn)：推薦口服劑量25~75mg/d（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)\

文拉法辛：

推薦意見(jiàn)：推薦口服劑量75~225mg/d（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)\

替扎尼定：

推薦意見(jiàn)：推薦口服劑量2~24mg/d（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)\

氟桂利嗪：

推薦意見(jiàn)：對(duì)患者可考慮使用氟桂利嗪推薦口服劑量

CM5~10mg/d0

應(yīng)注意使用氟桂利嗪出現(xiàn)的不良反應(yīng)（嗜睡、疲憊感、體重增加、錐體外

系癥狀等），對(duì)本藥或同類藥過(guò)敏、抑郁、急性腦出血性疾病等患者禁用

級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)

（C）0

CM預(yù)防性治療藥物推薦詳見(jiàn)表11o

CM預(yù)防性治療新型藥物：主要有以下藥物。

A.CGRP單克隆抗體：主要藥物如下。

(a)eptinezumab:

推薦意見(jiàn)：皮下注射首次240mg,隨后120mg/季度(級(jí)推薦,A級(jí)

證據(jù)力

(b)fremanezumab:

推薦意見(jiàn)：皮下注射225mg/月或675mg/季度(級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)\

(c)galcanezumab:

推薦意見(jiàn)：皮下注射首月240mg,隨后120mg/月(級(jí)推薦，A級(jí)證

據(jù)、

B.CGRP受體單克隆抗體erenumab:

推薦意見(jiàn)：皮下注射70~140^^/月(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)