中國高血壓防治指南關(guān)于高血壓急癥的解讀

中國高血壓防治指南關(guān)于高血壓急癥的解讀一、高血壓急癥原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者,在某些誘因作用下,血壓突然和顯著升高(通常收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>120mmHg),并伴有高血壓相關(guān)靶器官損害或器官原有功能受損進(jìn)行性加重為特征的一組臨床綜合征。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤危象、使用毒品(安非他明、可卡因、迷幻藥等)、圍手術(shù)期高血壓、子癇等。應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值,如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者,血壓不及時控制在合理范圍內(nèi)會對臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響,甚至危及生命,處理過程中需要高度重視。并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死者,即使血壓僅為中度升高,也應(yīng)視為高血壓急癥。二、高血壓急癥治療原則:高血壓急癥患者的靶器官損害呈急性進(jìn)行性,病情變化快,此類臨床危急癥患者應(yīng)加強監(jiān)護(hù)治療并持續(xù)觀察病情變化。去除或糾正引起血壓升高的誘因及病因;酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理。升高的血壓是導(dǎo)致靶器官損害的直接原因并可能促進(jìn)靶器官功能的進(jìn)一步損害,因此早期快速、安全地控制降壓對高血壓急癥患者意義重大。需要注意的是,血壓下降過快以及降幅過大可能導(dǎo)致器官灌注不足并導(dǎo)致進(jìn)一步的器官功能損害,因此降壓治療的幅度和速度應(yīng)根據(jù)患者臨床特征及高血壓急癥的類型個體化制定,以保證充足的器官灌注為底限。三、治療藥物根據(jù)受累的靶器官功能及肝腎功能狀態(tài)進(jìn)行藥物選擇。需要考慮藥物對心排血量、靶器官灌注等血流動力學(xué)的影響，以及對肝腎功能的影響和不良反應(yīng)等。理想的藥物應(yīng)能預(yù)期降壓的強度和速度，保護(hù)靶器官功能，并且方便進(jìn)行調(diào)節(jié)。四、降壓的幅度及速度降壓時需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度及速度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定個體化方案。在不影響組織臟器灌注基礎(chǔ)上的控制性降壓，漸進(jìn)地將血壓調(diào)控至適宜水平。血壓升高速度越快，降壓速度需相對迅速；血壓升高的病程越長，降壓的速度需相對緩慢。最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。避免不受控制的過快降壓以免導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥。1）一般情況下，初始階段（數(shù)分鐘到1h內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓）的降低幅度不超過治療前水平的25%。2）在隨后的2~6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右。3）如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在其后24~48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。不同靶器官受損的高血壓急癥降壓的幅度及速度不同，降壓的目標(biāo)還要考慮靶器官特殊治療的要求。1）高血壓合并急性冠脈綜合征、急性左心衰需要盡快將血壓降至可以改善心臟供血、降低心肌氧耗量、降低阻力負(fù)荷、改善心功能的水平。2）高血壓合并主動脈夾層：通常建議該類患者降壓治療的速度和幅度更大，應(yīng)該迅速降壓至維持組織臟器基本灌注的最低血壓水平，初始1h血壓控制目標(biāo)收縮壓為100~120mmHg。常需要聯(lián)合使用降壓藥，并要重視足量β受體阻滯劑的使用。β受體阻滯劑不適用時，可考慮加用非二氫吡啶類CCB控制血壓，兼顧控制心率及抑制心肌收縮力。3）高血壓合并急性缺血性腦卒中后在24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，先處理緊張焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓升高等情況。對于未進(jìn)行靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的急性缺血性腦卒中患者，建議收縮壓≥200mmHg和/或舒張壓≥110mmHg開始降壓治療。對于擬進(jìn)行靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的急性缺血性腦卒中患者，建議在治療前控制血壓≤180/100mmHg，選用烏拉地爾、拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物。4）高血壓合并急性出血性腦卒中：應(yīng)先綜合評估患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療。建議急性期將收縮壓控制在130~140mmHg。早期積極降壓是安全的，但改善預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗證