外科護(hù)理常規(guī)

外科常規(guī)護(hù)理腸梗阻護(hù)理常規(guī)膽囊結(jié)石護(hù)理常規(guī)膽囊切除術(shù)護(hù)理常規(guī)斷肢再植術(shù)后護(hù)理常規(guī)腹股溝疝護(hù)理常規(guī)睪丸鞘膜積液護(hù)理常規(guī)股骨頸骨折護(hù)理常規(guī)骨盆骨折護(hù)理常規(guī)關(guān)節(jié)脫位和損傷護(hù)理常規(guī)急性乳腺炎護(hù)理常規(guī)脊柱骨折護(hù)理常規(guī)甲狀腺次全切圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)精索靜脈曲張護(hù)理常規(guī)開(kāi)放性骨折護(hù)理常規(guī)闌尾炎護(hù)理常規(guī)肋骨骨折護(hù)理常規(guī)良性前列腺増生癥護(hù)理常規(guī)顱底骨折護(hù)理常規(guī)顱內(nèi)血腫護(hù)理常規(guī)顱內(nèi)壓增高護(hù)理常規(guī)麻醉蘇醒期間護(hù)理常規(guī)泌尿外料一般護(hù)理常規(guī)泌尿系結(jié)石護(hù)理常規(guī)泌尿系統(tǒng)損傷護(hù)理常規(guī)腦出血術(shù)后護(hù)理常規(guī)腦挫裂傷護(hù)理常規(guī)腦震蕩護(hù)理常規(guī)皮瓣移植術(shù)后護(hù)理常規(guī)石膏固定護(hù)理常規(guī)手外傷護(hù)理常規(guī)四肢骨折病人的護(hù)理常規(guī)四肢骨折內(nèi)固定護(hù)理常規(guī)下肢靜脈曲張護(hù)理常規(guī)直腸肛管疾病護(hù)理常規(guī)蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理常規(guī)一、腸梗阻護(hù)理常規(guī)【概念】任何原因引起的腸內(nèi)容物正常運(yùn)行或順利通過(guò)發(fā)生障礙。臨床特點(diǎn)為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣和排便?！咀o(hù)理評(píng)估】1、腹痛發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)、程度。2、嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)、顏色、量、氣味3、腹脹出現(xiàn)的部位、時(shí)間、發(fā)展速度，排氣排便情況。4、有無(wú)外傷、手術(shù)史?！咀o(hù)理措施】（一）非手術(shù)治療／術(shù)前護(hù)理的護(hù)理1、臥位：患者取半臥位，以減輕腹痛、腹脹有利于呼吸。2、禁食及胃腸減壓：保持胃腸減壓的通暢，觀察引流液的性質(zhì)，如引出胃液、十二指腸液、膽汁說(shuō)明為高位小腸梗阻，如胃液帶有糞臭味，說(shuō)明有低位梗阻，如為絞窄性腸梗阻為棕褐色血性胃液。3、準(zhǔn)確記錄出入量，保證液體的順利滴入，以糾正水電酸堿平衡素亂。4、根據(jù)腹痛的程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予解痙藥物，禁止使用嗎啡類藥物。5、嚴(yán)密觀察生命體征的變化：并觀察病人有無(wú)休克前期癥狀。如發(fā)生紋窄性腸梗阻應(yīng)立即給予術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)。（二）術(shù)后護(hù)理1、體位：血壓平穩(wěn)后可取半臥位。2、飲食：術(shù)后禁飲食，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，給予流質(zhì)飲食，半流質(zhì)飲食，腸吻合術(shù)后進(jìn)食時(shí)間應(yīng)相應(yīng)推遲。3、早期下床活動(dòng)。4、并發(fā)癥觀察：①腸梗阻。②腹腔感染、腸瘺?！窘】抵笇?dǎo)】1、合理膳食，避免暴飲暴食，少食產(chǎn)氣的牛奶和甜食及辛辣刺激性食物，進(jìn)食易消化吸收的食物，保持大便通暢。2、勞逸結(jié)合，飯后忌劇烈活動(dòng)。3、如有腹痛、腹脹等不適應(yīng)及時(shí)就診。二、膽囊結(jié)石護(hù)理常規(guī)【概念】膽石癥包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病?！咀o(hù)理評(píng)估】1、腹痛程度、部位、性質(zhì)和放射方向、持續(xù)時(shí)間、腹部體征及消化癥狀。2、影響疼痛和發(fā)作的因素。3、詢問(wèn)既往史，注意有無(wú)膽囊腫大、發(fā)熱及黃疸。4、監(jiān)測(cè)神志、生命體征、皮膚彈性、有無(wú)黃染、尿量改變等，判斷有無(wú)休克及脫水?！咀o(hù)理措施】（一）術(shù)前護(hù)理1、同普外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。2、給予低脂飲食，膽結(jié)石急性發(fā)作時(shí)，患者應(yīng)禁食、休息，并補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。3、遵醫(yī)屬應(yīng)用抗生素控制感染并肌注V－K，糾正凝血機(jī)能障得。4、密切觀察患者病情變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重、腹痛范圍擴(kuò)大等，應(yīng)考慮為化膿性或壞疽性膽囊炎，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極處理。（二）術(shù)后護(hù)理1、同普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。2、清醒后給予半臥位，減輕刀口張力，有利于引流。3、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可進(jìn)低脂全流飲食，逐步改普通飲食，避免脂肪和刺激性食物的攝入。4、“T”形管護(hù)理，保持引流通暢，記錄性質(zhì)與量變化及切口滲液情況，如有黃綠色膽汁樣引流物，每小時(shí)大于5ml，應(yīng)懷疑膽漏，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行處理同時(shí)應(yīng)觀察有無(wú)出血征象。5、嚴(yán)密觀察術(shù)后并發(fā)癥，如出血、黃疸、膽漏等?！窘】抵笇?dǎo)】1、宜進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富低脂飲食，少進(jìn)膽固醇高的食物，如動(dòng)物肝、蛋黃等。忌煙、酒。及各種刺激性食物。2、保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。3、術(shù)后一般3個(gè)月或半年復(fù)查B超，如發(fā)現(xiàn)腹痛、黃疽、寒戰(zhàn)等情況及時(shí)復(fù)診。三、膽囊切除術(shù)護(hù)理常規(guī)?術(shù)前護(hù)理?1.心理護(hù)理:向患者及其家屬交代手術(shù)的必要性和危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程、注意事項(xiàng),以取得患者及家屬的信任,消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼和緊張心理,使其以良好的情緒接受手術(shù)治療。?2.患者準(zhǔn)備:做好全面的術(shù)前檢查,術(shù)前檢查項(xiàng)目有:B超、血液生化、肝腎功能、胸片、心電圖、肝膽CT檢查。如有異常時(shí),應(yīng)進(jìn)一步檢查診治。對(duì)術(shù)前有吸煙史者,應(yīng)勸其戒煙,以減少呼吸道的分泌物和刺激,祛除咳嗽因素,防止肺炎和術(shù)后傷口震痛,同時(shí)注意保暖,預(yù)防感冒,使患者能在較好的生理狀態(tài)下接受手術(shù)。?3.胃腸道準(zhǔn)備:患者術(shù)前1?d禁食易產(chǎn)氣類食物,以20%甘露醇100?ml加0.?9%生理鹽水400?ml口服,清理胃腸腔積便、積氣,防止胃腸腔脹氣,以免影響腹腔鏡視野的顯露以及術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。術(shù)前應(yīng)置胃管,其主要作用是防止全麻插管前過(guò)度換氣時(shí)擠入胃內(nèi)的氣體過(guò)多,保持胃在術(shù)中處于非充盈狀態(tài),使手術(shù)能順利進(jìn)行,同時(shí)減少麻醉誘導(dǎo)期間的嘔吐和誤吸的可能。?4.合并癥護(hù)理:糖尿病患者,應(yīng)嚴(yán)格控制血糖,如臨床常用胰島素來(lái)控制血糖。目前應(yīng)用胰島素靜脈或皮下注射治療,應(yīng)遵循小劑量開(kāi)始、個(gè)性化調(diào)整的原則。①除掌握各種類型胰島素的作用時(shí)間外,必須做到劑量準(zhǔn)確;?②血糖不宜控太低或波動(dòng)幅度過(guò)大,一般控制在7～10mmol/L,并應(yīng)著重避免低血糖的發(fā)生;?③合并高血壓患者,必須控制血壓于一定范圍。因血壓過(guò)高者,誘導(dǎo)麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn),在術(shù)前應(yīng)適當(dāng)用降壓藥物,使血壓控制于一定程度,但并不要求降至正常后才手術(shù)。?5.皮膚準(zhǔn)備:皮膚準(zhǔn)備除術(shù)前洗澡外,剃毛范圍應(yīng)在右中上腹。臍部是腹部最臟部位應(yīng)徹底清洗干凈,去除臍部污物及積垢。??術(shù)后護(hù)理?1.生命體征的觀察:患者術(shù)畢回病房后,應(yīng)去枕平臥頭偏向一側(cè),注意保持呼吸道通暢,一旦患者嘔吐應(yīng)及時(shí)清除嘔吐物,防止誤吸入呼吸道。l5～30?min測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次,連測(cè)4次平穩(wěn)后改1次/4?h。注意呼吸頻率和深度,同時(shí)常規(guī)給氧以糾正二氧化碳?xì)飧乖斐傻牡脱跹Y。?2．飲食的護(hù)理:由于手術(shù)時(shí)問(wèn)短,對(duì)胃腸道影響不大,術(shù)后患者胃腸功能很快恢復(fù),一般術(shù)后禁食24～48?h,胃腸功能恢復(fù)拔除胃管后開(kāi)始進(jìn)食,以少量多次流質(zhì)逐漸改為半流質(zhì)。?3.疼痛護(hù)理:腹腔鏡術(shù)后傷口疼痛比開(kāi)腹手術(shù)輕,通過(guò)給予心理安慰或取舒適體位可緩解疼痛,當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛時(shí)應(yīng)注意觀察疼痛性質(zhì),在排除腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥后,遵醫(yī)囑給予藥物止痛。?4.引流管護(hù)理:有些患者置有腹腔引流管,應(yīng)正確固定和妥善保護(hù),避免牽拉、扭曲而致拉脫或引流不暢。每日做好局部消毒,更換引流袋時(shí)注意無(wú)菌操作,防止逆行感染,并注意觀察引流液的量和顏色,詳細(xì)記錄其變化,以便動(dòng)態(tài)觀察。?5.切口護(hù)理:術(shù)后腹壁僅留3～4個(gè)0.?5～1?cm大小的創(chuàng)口,采用創(chuàng)可貼拉合或縫合一針,一般l周拆線去除創(chuàng)可貼,術(shù)后24?h內(nèi)嚴(yán)密觀察腹壁穿刺口是否有滲血、滲液及膽汁外溢情況,及時(shí)更換敷料以防切口感染。?6.活動(dòng)指導(dǎo):一般術(shù)后4～6?h取半臥位,可在床上翻身,?24?h后鼓勵(lì)患者離床活動(dòng),伴高血壓、心臟病的患者可先在床上活動(dòng),坐起無(wú)頭暈后再下床活動(dòng)。術(shù)后3～5天精神食欲好、生命體征平穩(wěn)即可出院。??并發(fā)癥的觀察及護(hù)理?1.出血的觀察及護(hù)理:術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)T、P、R、BP,觀察患者面色、末梢循環(huán)情況,有無(wú)四肢發(fā)冷、出汗等休克癥狀;對(duì)留置腹腔引流管的患者應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液,正確記錄引流液的顏色、量、性質(zhì),一旦短時(shí)間內(nèi)流出大量鮮紅液體或生命體征發(fā)生變化,應(yīng)立即告知醫(yī)生。?2.膽漏的觀察及護(hù)理:膽漏是最常見(jiàn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。若術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的腹痛、腹脹、腹膜刺激癥狀并有體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等癥狀,則應(yīng)考慮膽漏的可能,通暢的腹腔引流是膽漏處理的基本措施。應(yīng)注意觀察術(shù)后引流量、性質(zhì)等。若引流液呈膽汁樣即可確定為膽漏,一旦證實(shí)并發(fā)膽漏應(yīng)嚴(yán)密觀察并及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施?3.黃疸的觀察及護(hù)理:手術(shù)后黃疸多因處理膽囊動(dòng)脈出血或鈦夾夾閉膽囊管時(shí)錯(cuò)誤鉗閉損傷膽總管,造成膽總管完全或部分阻塞膽汁排泄不暢或肝功能不全所致。應(yīng)注意觀察膽汁引流的動(dòng)態(tài)變化,皮膚、鞏膜是否黃染,是進(jìn)行性加重還是逐漸減退。?4.腹腔感染的觀察及護(hù)理:引起腹腔感染的常見(jiàn)原因有出血、膽汁外漏入腹腔、術(shù)中損傷腹內(nèi)臟器等。要注意觀察患者是否有腹膜炎的變化,有無(wú)持續(xù)發(fā)熱,如術(shù)后3?d持續(xù)高熱,伴有腹部脹痛,應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)感染的可能,配合醫(yī)生做好護(hù)理。?5.呼吸道感染的預(yù)防及護(hù)理:由于全麻氣管插管損傷氣管黏膜及部分患者術(shù)前有慢性支氣管炎或有長(zhǎng)期吸煙習(xí)慣,呼吸道分泌物增多,或術(shù)后受涼,身體抵抗力降低,上呼吸道感染所致,當(dāng)全麻尚未完全清醒時(shí),咳嗽反射較弱,術(shù)后嘔吐物吸入肺部引起感染。?6.合并癥患者的特殊護(hù)理:合并糖尿病患者術(shù)后圍術(shù)期繼續(xù)使用胰島素,并密切監(jiān)測(cè)血糖。因手術(shù)刺激往往會(huì)使血糖升高,胰島素用量一般在術(shù)后72?h以內(nèi)均較術(shù)前有所增加。合并高血壓患者術(shù)后除應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓外,還應(yīng)特別注意觀察術(shù)后疼痛情況,應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑,控制補(bǔ)液速度,對(duì)血容量過(guò)多的患者遵醫(yī)囑應(yīng)用呋塞米,預(yù)防心、腦、血管疾病的發(fā)生。?出院指導(dǎo)??囑患者出院后保持心情愉快,根據(jù)身體狀況,適當(dāng)參加適宜的體育鍛煉。根據(jù)不同的健康狀況,指導(dǎo)患者選擇合理的飲食結(jié)構(gòu),嚴(yán)禁暴飲暴食,盡量避免油膩、辛辣食物,以低脂、低鹽、高蛋白、高維生素易消化飲食為宜,禁煙、酒。指導(dǎo)患者對(duì)異?，F(xiàn)象進(jìn)行觀察,若持續(xù)存在或有腹脹、惡心、嘔吐、黃疸、全身不適等癥狀出現(xiàn)時(shí)都應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。四、斷肢再植術(shù)后護(hù)理常規(guī)【概念】斷指再植是對(duì)完全離斷或不完全離斷的指體，采用顯微外科技術(shù)對(duì)其進(jìn)行清創(chuàng)、血管吻合、骨骼固定以及修復(fù)肌腱和神經(jīng)，將指體重新縫合到原位，使其完全存活并恢復(fù)一定功能的精細(xì)手術(shù)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度及生命體征。2、評(píng)估再植指體皮膚顏色、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、動(dòng)脈博動(dòng)情況及有無(wú)血管危象?！咀o(hù)理措施】1、絕對(duì)臥床10～14天。2、室溫保持在20～25℃。室內(nèi)絕對(duì)禁煙并限制人員探視。3、抬高患肢，可稍高于心臟水平，以利于靜脈回流，減輕指體腫脹。4、患肢保暖，一般用40～－60W照明燈照射再植指體，燈距30-40cm。5、遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用抗凝、解痙、止痛藥物。6、嚴(yán)密觀察再植指體的末梢血液循環(huán)情況。正常情況下，再植指體顏色紅潤(rùn)，指腹飽滿，按之有彈性，毛細(xì)血管反應(yīng)良好。及早發(fā)現(xiàn)血管危象并通知醫(yī)師及時(shí)處理?！窘】抵笇?dǎo)】1、術(shù)后3周左右：康復(fù)重點(diǎn)是預(yù)防和控制感染。未制動(dòng)的關(guān)節(jié)可做輕微伸屈活動(dòng)，以免因長(zhǎng)期制動(dòng)而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。2、術(shù)后4～6周：康復(fù)重點(diǎn)是預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉和肌腱粘連及肌肉菱縮。以主動(dòng)活動(dòng)為主，練習(xí)患指伸屈、拳等動(dòng)作。被動(dòng)活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，并對(duì)再植部位妥善保護(hù)。3、術(shù)后6～8周：康復(fù)重點(diǎn)是促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，軟化瘢痕，減少粘連。加強(qiáng)受累關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，患手做提、抓、掛的使用練習(xí)。五、腹股溝疝護(hù)理常規(guī)【概念】體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱為疝。腹股溝疝可分為斜疝和直疝兩種。【護(hù)理評(píng)估】1、詢問(wèn)患者發(fā)病時(shí)間、發(fā)展情況、自覺(jué)癥狀，既往有無(wú)嵌頓或絞窄史。2、詢問(wèn)患者有無(wú)慢性咳嗽、便秘、排尿困難或腹水、妊娠等誘發(fā)因素。3、了解病人的腫物大小、質(zhì)地、有無(wú)增大壓痛、能否回納入腹腔。4、了解病人的情緒反應(yīng)，反復(fù)發(fā)作影響其工作、學(xué)習(xí)、生活而焦慮不安。【護(hù)理措施】（一）術(shù)前護(hù)理1、了解并觀察病人有無(wú)咳嗽、腹脹、便秘及排尿困難等引起腹內(nèi)壓增高的病癥，指導(dǎo)病人積極接受治療，吸煙者術(shù)前兩周開(kāi)始戒煙并注意保暖，防止感冒。2、術(shù)前陰囊及會(huì)陰應(yīng)做好皮膚準(zhǔn)備，不能損傷皮膚，防止感染。(二）術(shù)后護(hù)理1、體位：術(shù)后平臥，雙腿屈曲，膝下墊枕，使腹部松馳，減少傷口張力。無(wú)張力疝術(shù)后24小時(shí)可適當(dāng)下床活動(dòng)。2、飲食：術(shù)中未觸及腸管者，局麻患者術(shù)后即可進(jìn)食，腰麻患者術(shù)后6小時(shí)后進(jìn)易消化飲食，如涉及腸管應(yīng)在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)食。3、血腫：術(shù)后刀口沙袋加壓6小時(shí)，并用陰囊托將陰囊抬高，以防疝囊血腫形成?！窘】抵笇?dǎo)】術(shù)后3-6個(gè)月病人不要從事重體力勞動(dòng)，預(yù)防感冒及便秘，適當(dāng)鍛煉身體加強(qiáng)肌肉功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。六、睪丸鞘膜積液護(hù)理常規(guī)【概念】鞘膜積液是圍繞睪丸的鞘膜腔內(nèi)液體積聚超過(guò)正常量而形成的囊狀病變?！咀o(hù)理評(píng)估】一般無(wú)不適，積液較多時(shí)可有鈍痛及牽扯感?！咀o(hù)理措施】1、術(shù)前護(hù)理：同泌尿外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。2、術(shù)后護(hù)理：（1）泌尿外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。（2）觀察切口情況，注意是否有陰囊水腫、淤血。【健康指導(dǎo)】1、注意休息，生活要有規(guī)律，保持心情舒暢，避免疲勞。術(shù)后半年避免過(guò)度活動(dòng)、禁止性生活。2、注意會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，防止逆行感染。3、按時(shí)拆線、復(fù)查。七、股骨頸骨折護(hù)理常規(guī)【概念】原指由股骨頭下至股骨基底部之間的骨折，絕大多數(shù)因骨折線均在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，故又稱為股骨頸囊內(nèi)骨折。【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估骨折的類型及發(fā)生股骨頭壞死的可能性。2、局部表現(xiàn)：疼痛、畸形、被動(dòng)體位。3、牽引位置是否為有效牽引。4、患肢肌肉有無(wú)萎縮。5、手術(shù)后有無(wú)切口感染【護(hù)理措施】（一）常規(guī)護(hù)理1、心理護(hù)理：向病人講解有關(guān)疾病的轉(zhuǎn)歸情況，使病人配合治療和護(hù)理。2、飲食：鼓勵(lì)病人多飲水，給予高蛋白、高熱量、高營(yíng)養(yǎng)飲食，多食粗纖維食物、防止便秘。3、活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后盡量早活動(dòng)，2－3周后可指導(dǎo)病人下地，但不負(fù)重?；謴?fù)期，不盤腿，不坐矮凳，以預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。（二）疾病護(hù)理1、病人疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑使用止痛劑。2、定時(shí)更換體位，防止壓瘡。3、注意保持牽引位置。4、術(shù)后保持患肢外展中立位?！窘】抵笇?dǎo)】（一）心理指導(dǎo)：介紹有利于病情恢復(fù)的條件，保持輕松愉快的心情。（二）相關(guān)知識(shí)的介紹：1、講解患者骨折的類型及治療方法。2、講解可能發(fā)生股骨頭壞死的可能性。3、告訴病人及家屬保持正確體位的重要性。4、根據(jù)患者骨折的類型指導(dǎo)患者的合適體位。5、指導(dǎo)患者做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。6、指導(dǎo)患者做肢體主動(dòng)活動(dòng)。八、骨盆骨折護(hù)理常規(guī)【概念】骨盆骨折多是由直接暴力所造成，如車輛碰撞或倒塌重物擠壓。因盆腔內(nèi)有許多重要器官存在，骨折時(shí)極易受累。【護(hù)理評(píng)估】1、局部感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況。2、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)情況。3、恥骨聯(lián)合、腹股溝、會(huì)陰部皮膚情況。4、腹部、恥骨聯(lián)合壓痛情況。5、大、小便情況。6、骨盆擠壓及分離試驗(yàn)。7、X線檢查的情況?！咀o(hù)理措施】（一）常規(guī)護(hù)理1、穩(wěn)定患者的情緒，積極配合治療。2、合并直腸損傷時(shí)嚴(yán)格禁食，行直腸修補(bǔ)和結(jié)腸造瘺術(shù)后致便秘時(shí)鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食纖維素多的食物。3、合并休克時(shí)應(yīng)少搬病人，防止出血。（二）病情觀察1、嚴(yán)密觀察神志及生命體征的變化，做好記錄。2、判斷有無(wú)合并盆腔臟器損傷，觀察有無(wú)血尿、血便、急性腹膜炎刺激癥狀。3、行膀胱造痿術(shù)后及尿道修補(bǔ)術(shù)后的患者，觀察尿液的性質(zhì)、顏色、尿量并及時(shí)通知醫(yī)生。4、注意觀察恥骨聯(lián)合、腹股溝、會(huì)陰部有無(wú)腫脹及皮下淤血。（三）疾病護(hù)理1、行骨盆懸吊牽引時(shí)，定時(shí)抬臀，防止壓瘡。2、病人主訴疼痛時(shí)查明原因，遵醫(yī)應(yīng)用止痛劑。3、行直腸修補(bǔ)、結(jié)腸造痿術(shù)后保持局部清潔干燥。4、行膀胱造術(shù)后及尿道修補(bǔ)術(shù)后的患者，加強(qiáng)造瘺口、尿道口及導(dǎo)尿管的護(hù)理。5、傾聽(tīng)患者主訴，了解髖關(guān)節(jié)活動(dòng)及雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙情況。【健康指導(dǎo)】（一）心理護(hù)理：向病人及家屬介紹病情，做好心理疏導(dǎo)工作。（二）飲食指導(dǎo)：對(duì)能進(jìn)食的患者做飲食指導(dǎo)。（三）功能鍛煉1、及早鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人做抗阻力肌肉鍛煉，按摩肌肉的方法。2、向病人及家屬介紹功能鍛煉的意義和方法。3、與醫(yī)生共同制訂功能鍛煉的計(jì)劃。4、了解病人及家屬掌握功能鍛煉方法的情況。5、做出院指導(dǎo)時(shí)告知病人復(fù)診的時(shí)間，調(diào)整功能鍛煉計(jì)劃。（四）醫(yī)療護(hù)理配合措施1、給病人及家屬講解留置導(dǎo)尿管的基本知識(shí)。2、講解造瘺口周圍保持清清干燥的重要性。九、關(guān)節(jié)脫位和損傷護(hù)理常規(guī)【概念】關(guān)節(jié)脫位是指由于直接或間接暴力作用于關(guān)節(jié)，或關(guān)節(jié)有病理性改變，使骨與骨之間相對(duì)關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)合關(guān)系;失去部分正常對(duì)合關(guān)系的稱半脫位?！咀o(hù)理評(píng)估】1、局部表現(xiàn)：疼痛、腫脹、畸形2、功能障礙。3、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：神經(jīng)、血管、肌肉肌腱的損傷?！咀o(hù)理措施】（一）常規(guī)護(hù)理1、心理護(hù)理：給予病人生活上的照顧，精神安慰，減輕緊張心理。2、活動(dòng)指導(dǎo)：（1）抬高患肢，以利于靜脈回流，減輕腫脹。（2）指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉。（3）協(xié)助醫(yī)生及時(shí)復(fù)位，并向病人講述復(fù)位后固定的重要性，防止習(xí)慣性脫位。（二）病情觀察1、石膏固定者，觀察末梢血液循環(huán)情況，肢端出現(xiàn)腫脹、麻木、皮膚青紫、皮溫降低及疼痛，說(shuō)明有血液循環(huán)障礙，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。2、牽引病人應(yīng)觀察是否為有效牽引，有無(wú)壓迫神經(jīng)的癥狀，保持患肢的功能位。（三）疼痛的護(hù)理1、疼痛時(shí)給予止痛劑，局部早期可冷敷，超過(guò)24小時(shí)局部熱敷以減輕肌肉痙攣引起的疼痛。2、抬高患肢，保持功能位，以利消除腫脹。3、指導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能鍛煉（四）準(zhǔn)備手術(shù)的患者，做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】為了促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)，防止關(guān)節(jié)功能障礙，避免發(fā)生再脫位，在關(guān)節(jié)脫位復(fù)位數(shù)日后，開(kāi)始適當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍肌肉的收縮活動(dòng)和其他關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。十、急性乳腺炎護(hù)理常規(guī)【概念】急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性感染，多見(jiàn)于產(chǎn)后哺乳期婦女，尤以初產(chǎn)婦多見(jiàn)，往往發(fā)生在產(chǎn)后3－4周?！咀o(hù)理評(píng)估】1、產(chǎn)后一般情況。2、是否有乳汁郁積的原因.3、乳頭是否損傷或皸裂?！咀o(hù)理措施】1、患乳停止哺乳，外力協(xié)助排空乳汁。2、緩解疼痛：關(guān)心體貼病人，解釋疼痛的原因，遵醫(yī)囑可給予止痛藥物。3、控制感染：患處熱敷、藥物外敷或理療，促進(jìn)炎癥消散。切開(kāi)引流后，保持局部傷口的清潔干燥和引流通暢，應(yīng)及時(shí)更換敷料和內(nèi)衣，并根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素，抗感染?！窘】抵笇?dǎo)】1、保持乳頭、乳暈清潔。2、糾正乳頭內(nèi)陷：如有乳頭內(nèi)陷可經(jīng)常擠捏、牽拉給予校正。3、養(yǎng)成良好的哺乳習(xí)慣：定時(shí)哺乳，每次哺乳時(shí)將乳汁吸凈，不讓要嬰兒含乳頭睡覺(jué)。保持嬰兒口腔衛(wèi)生4、及時(shí)處理乳頭破損。十一、脊柱骨折護(hù)理常規(guī)【概念】脊柱骨折分椎體與附件兩部分，脊柱骨折可并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷.【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估受傷的部位和搬運(yùn)方式。2、評(píng)估肢端血液循環(huán)情況，如有無(wú)劇烈疼痛、腫脹、麻木感、皮膚溫度有無(wú)降低，上下肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能是否正常。3、了解患者對(duì)骨折的認(rèn)識(shí)及心理反應(yīng)?！咀o(hù)理措施】1、術(shù)前護(hù)理（1）飲食：進(jìn)食高蛋白、高維生素、清淡的食物。忌煙酒。（2）擬手術(shù)治療時(shí)，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)。（3）體位：需絕對(duì)臥床，睡硬板床，防止脊柱再骨折或骨折移位，根據(jù)脊髓受壓情況，將肢體按功能位放置，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形。必須移動(dòng)和翻身，均應(yīng)軸線翻身法。（4）牽引患者按牽引護(hù)理常規(guī)。（5）心理護(hù)理和生活護(hù)理：有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理。2、術(shù)后護(hù)理（1）了解術(shù)中及麻醉情況，監(jiān)測(cè)生命體征等。（2）觀察引流和四肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射和括約肌功能；頸胸椎骨折的患者密切觀察呼吸情況。（3）肢體血液循環(huán)不良時(shí)，略抬高患肢，高于心臟水平。（4）留置傷口引流管的患者，按引流管護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、注意體息，活動(dòng)時(shí)注意安全，防止再次損傷。2、根據(jù)損傷部位指導(dǎo)患者術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)下床活動(dòng)時(shí)帶頸圍、腰圍或支架，半年內(nèi)避免從事重體力勞動(dòng)。十二、甲狀腺次全切圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)【概念】甲狀腺位于甲狀軟骨上方，氣管兩側(cè)，外科被膜將其固定于氣管和環(huán)狀軟骨上，隨吞咽上下移動(dòng)。甲狀腺的功能是合成、貯存、分泌甲狀腺素、即T3、T4?！咀o(hù)理評(píng)估】1、健康史。2、心理狀態(tài)。3、術(shù)中情況：了解麻醉方式與效果，手術(shù)種類及病灶處理情況，術(shù)中出血與補(bǔ)液情況.4、術(shù)后情況：①評(píng)估病人神志是否清醒，呼吸道是否通暢，生命體征是否平穩(wěn)，切口敷料是否干燥,引流情況，病人的心理反應(yīng)等。②了解病人是否出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】（一）術(shù)前護(hù)理1、甲亢的病人術(shù)前做相應(yīng)的心理準(zhǔn)備、藥物準(zhǔn)備、體位準(zhǔn)備，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。2、應(yīng)做好手術(shù)前物品準(zhǔn)備，如氣管切開(kāi)包，急救用物，心電監(jiān)護(hù)，氧氣等。（二）術(shù)后護(hù)理1、體位：麻醉清醒后取半坐臥位，有利于呼吸和滲出物的引流。24小時(shí)內(nèi)減少頸項(xiàng)活動(dòng)，減少出血。變更體位時(shí)，用手扶持頭部，減輕疼痛。2、飲食：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，逐漸改半流質(zhì)飲食，以兔刀口出血。3、甲亢患者如需服碘劑應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑服用，確保療效。4、并發(fā)癥的觀察：（1）呼吸困難與室息：是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。（2）喉返神經(jīng)損傷：出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，應(yīng)做好解釋安慰工作，應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的藥物配合理療。（3）喉上神經(jīng)損傷：出現(xiàn)嗆咳、誤咽，可協(xié)助病人做起進(jìn)食或進(jìn)半流質(zhì)飲食。（4）手足抽搐：術(shù)中損傷甲狀旁腺所致，可靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10－20ml。（5）甲狀腺危象：多發(fā)生在術(shù)后12－36小時(shí)內(nèi)。高熱（＞39度）、脈快而弱（120次／分以上）大汗、煩躁、譫妄、甚至昏迷，常伴有嘔吐、水樣便。處理：降溫、吸氧、靜脈輸入大量葡萄糖溶液，應(yīng)用碘劑、皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜劑?！窘】抵笇?dǎo)】1、拆線后練習(xí)頸部活動(dòng)，防止切口粘連和瘢痕收縮。2、指導(dǎo)病人正確服用甲狀腺素片，定期復(fù)查。十三、精索靜脈曲張護(hù)理常規(guī)【概念】精索的蔓狀靜脈叢擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、彎出稱為精索靜脈曲張?！咀o(hù)理評(píng)估】1、有陰囊酸脹，下墜感或墜痛。2、疼痛可在站立后加重，平臥體息后減輕，并可向下腹部，腹股溝及腰部放射?！咀o(hù)理措施】1、術(shù)前護(hù)理：同泌尿外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。2、術(shù)后護(hù)理（1）同泌尿外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。（2）預(yù)防出血，術(shù)后臥床24h避免劇烈運(yùn)動(dòng)，觀察切口有無(wú)滲血，滲液?！窘】抵笇?dǎo)】1、注意休息，生活要有規(guī)律，保持心情舒暢，避免疲勞。術(shù)后半年避免過(guò)度活動(dòng)、禁止性生活。2、注意會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，防止逆行感染。3、按時(shí)拆線、復(fù)查。十四、開(kāi)放性骨折護(hù)理常規(guī)【概念】凡骨折時(shí)，合并有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷破裂，使骨折斷端和外界相通者，稱為開(kāi)放性骨折?！咀o(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估患處血液循環(huán)、包括腫脹、皮膚溫度、感覺(jué)、動(dòng)脈搏動(dòng)等情況。2、評(píng)估生命體征，嚴(yán)密觀察面色、神志、尿量，是否有失血性體克征象等。3、評(píng)估患者的心理狀況?！咀o(hù)理措施】1、術(shù)前護(hù)理（1）生命體征不平穩(wěn)者，首先搶救生命，盡早建立靜脈通路，給予高流量吸氧。（2）初步固定骨折部位，保護(hù)創(chuàng)面。開(kāi)放性骨折、骨折端外露者，切勿隨意復(fù)位，用無(wú)菌敷料保護(hù)創(chuàng)面，夾板固定。（3）防止進(jìn)一步加重?fù)p傷。盡量減少不必要的報(bào)動(dòng)，交待患者少動(dòng)，避免加重?fù)p傷。（4）遵醫(yī)囑注射TAT和使用抗生素。（5）用止血帶止血時(shí)，每1小時(shí)更換縛扎部位，密切觀察血液循環(huán)情況。更換部位時(shí)至少比原縛扎部位高2－3cm。（6）積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。（7）并發(fā)癥的觀察①骨筋膜室綜合癥：主要觀察5P（疼痛、蒼白、感覺(jué)異常、麻痹及脈博消失征象），并立即通知醫(yī)生全層剪開(kāi)石膏。②出血：如血液滲出石膏外，可用記號(hào)筆標(biāo)記范圍、日期并記錄。2、術(shù)后護(hù)理（1）了解術(shù)中及麻醉情況，患肢適當(dāng)抬高并固定于功能位。（2）按麻醉方式指導(dǎo)飲食。（3）嚴(yán)密觀察傷口滲血及循環(huán)、活動(dòng)、感覺(jué)、麻木等情況。（4）保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。【健康指導(dǎo)】1、指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、富含鈣及易消化的食物，鼓勵(lì)病人多喝水、多食維生素和水果。2、鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉。十五、闌尾炎護(hù)理常規(guī)【概念】闌尾位于右髂窩內(nèi)，外形呈蚯蚓狀，長(zhǎng)約5～10cm，直徑0．5～0．7m，急性闌尾炎是最常見(jiàn)的急腹癥?！咀o(hù)理評(píng)估】1、病人對(duì)疾病及手術(shù)的心理反應(yīng)。2、腹痛的部位、性質(zhì)、是否呈持續(xù)性加重。3、是否存在腹膜炎體征4、是否伴有悉心、嘔吐、腹瀉及發(fā)熱等。【護(hù)理措施】（一）非手術(shù)護(hù)理1、臥位：病人取半臥位。2、酌情禁食或流質(zhì)飲食并做好輸液的護(hù)理。3、嚴(yán)密觀察病情，包括病人的精神狀態(tài)、生命體征、腹部癥狀和體征以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化，未明確診斷前禁用止痛劑，遵醫(yī)囑使用抗生素。如經(jīng)非手術(shù)治療病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或加重應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生手術(shù)治療。4、對(duì)癥護(hù)理：如物理降溫、止吐，觀察期間慎用或禁用止痛劑，禁服瀉藥及灌腸。（二）術(shù)前護(hù)理1、術(shù)前禁飲食、禁止灌腸、禁用止痛藥、禁用污藥。2、及時(shí)對(duì)癥處理，中毒癥狀嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。3、術(shù)前排尿，以免尿潴留或術(shù)中損傷膀胱。（三）術(shù)后護(hù)理1、按麻醉方式安置體位，血壓平穩(wěn)后取半臥位。2、飲食護(hù)理：術(shù)后1－2日腸功能恢復(fù)后可給流食逐步過(guò)渡到軟食、普食，忌牛奶及豆制品以免腹脹。忌灌腸和瀉劑。3、早期活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連。4、術(shù)后并發(fā)癥的觀察。（1）腹腔內(nèi)出血：常發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者如有面色蒼白、脈速、血壓下降等表現(xiàn)或腹腔引流管有血液流出，應(yīng)立即將患者平臥，快速補(bǔ)液做好手術(shù)止血的準(zhǔn)備。（2）切口感染：表現(xiàn)為術(shù)后4～5天體溫升高，切口疼痛且局部紅腫、壓痛或波動(dòng)感，應(yīng)給予抗生素、理療等治療。（3）腹腔膿腫：術(shù)后5～7天體溫升高或下降后又上升，并有腹痛、腹脹、腹部包塊等應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行處理。（4）粘連性腸梗阻：常為慢性不完全性腸梗阻，可有陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)等表現(xiàn)，護(hù)理見(jiàn)腸梗阻護(hù)理。（5）腸瘺：少見(jiàn)、發(fā)生原因有殘端結(jié)扎線脫落，盲腸原有病變，手術(shù)時(shí)因盲腸組織水腫脆弱而損傷等、經(jīng)換藥等非手術(shù)治療后，多可自行愈合。（6）闌尾殘株炎：闌尾切除時(shí)若殘端保留過(guò)長(zhǎng)超過(guò)1cm，術(shù)后殘株易發(fā)生炎癥，表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀，癥狀較重者，應(yīng)手術(shù)切除。【健康指導(dǎo)】1、經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)后，指導(dǎo)病人注意飲食衛(wèi)生，避免腹部受涼。2、闌尾周圍膿腫患者出院時(shí)，囑其3個(gè)月后做闌尾切除術(shù)。3、如有急、慢性腹痛，悉心、嘔吐等腹部不適應(yīng)及時(shí)復(fù)診。十六、肋骨骨折護(hù)理常規(guī)【概念】肋骨骨實(shí)質(zhì)連續(xù)性或完整性中斷，稱為肋骨骨折?！咀o(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估病人疼痛的性質(zhì)、程度。2、評(píng)估所用止痛藥物的作用。3、評(píng)估胸廓的有無(wú)反常運(yùn)動(dòng)?！咀o(hù)理措施】1、現(xiàn)場(chǎng)急救。2、維持呼吸功能。3、病情觀察，預(yù)防感染。4、補(bǔ)充血容量，維持正常心輸出量。5、減輕疼痛與不適，給予心理護(hù)理【健康指導(dǎo)】1、注意體息，勿做劇烈活動(dòng)。2、飲食指導(dǎo)：多進(jìn)食高蛋白食物，以增加抵抗力，促進(jìn)康復(fù);多進(jìn)食粗纖維食物，保持大便通暢。3、加強(qiáng)呼吸功能鍛煉。4、遵醫(yī)囑按時(shí)用藥。5、出院后定期復(fù)查，如出現(xiàn)突然咳嗽、咯血、呼吸困難等不適應(yīng)及時(shí)就診。十七、良性前列腺増生癥護(hù)理常規(guī)【概念】由于前列腺腺體平滑肌或纖維組織的不同程度增生，致患者出現(xiàn)一系列臨床癥狀者稱前列腺增生癥?！咀o(hù)理評(píng)估】1、據(jù)其一般狀況及輔助檢查，評(píng)估其心、肝、腎功能。2、據(jù)其排尿困難及尿頻情況，評(píng)估其前列腺增生癥。3、評(píng)估尿潴留發(fā)生的頻率，判斷膀胱肌受損情況。4、評(píng)估老年人心理承受能力，判斷焦慮因素。5、評(píng)估尿路梗阻時(shí)間與程度，判斷腎功能不全的程度?！咀o(hù)理措施】（－）術(shù)前護(hù)理1、泌尿外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。2、術(shù)前戒煙酒，注意適當(dāng)體息，避免受涼、辛辣食物，以防前列腺突然充血，引起急性尿潴留。2、預(yù)防膀胱痙攣：指導(dǎo)行縮肛鍛煉，多飲水。3、防止術(shù)后出血：指導(dǎo)進(jìn)食易消化粗纖維食物以保持大便通暢，預(yù)防便秘并指導(dǎo)勿做增加腹壓的動(dòng)作如蹲便、久坐等。4、膀胱沖洗的觀察：注意是否有惡心、嘔吐、煩躁等癥狀，沖洗速度隨尿色調(diào)整?！窘】抵笇?dǎo)】1、預(yù)防出血：注意休息，三個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及久坐久走，保持大便通暢。2、排尿功能訓(xùn)練：若有溢尿現(xiàn)象，應(yīng)經(jīng)常做縮肛鍛煉。3、自我觀察：若尿線逐漸變細(xì)，甚至出現(xiàn)排尿困難，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。術(shù)后可能仍會(huì)有排尿異?，F(xiàn)象，應(yīng)多飲水。4、術(shù)后一月內(nèi)禁止性生活。十八、顱底骨折護(hù)理常規(guī)【概念】是指顱骨受到暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的改變?！咀o(hù)理評(píng)估】1、有無(wú)顱內(nèi)感染的跡象。2、有無(wú)顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)壓低綜合征?！咀o(hù)理措施】1、嚴(yán)密觀察生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2、病人取平臥位或半坐臥位，頭偏向患側(cè)。3、保持局部清潔，每日兩次清潔、消毒外耳道、鼻腔或口腔，消毒棉球不可過(guò)濕，以免液體逆流入顱。勸告病人勿挖鼻、摳耳。4、預(yù)防顱內(nèi)逆行感染：腦脊液漏者，禁忌堵塞、沖洗鼻腔、耳道和經(jīng)鼻腔、耳道滴藥，禁忌做腰椎穿刺。腦脊液漏嚴(yán)重者，嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔吸痰或放置鼻胃管。5、注意有無(wú)顱內(nèi)感染的跡象：如頭痛、發(fā)熱等。6、避免顱內(nèi)壓驟升：囑病人勿用力屏氣、排便、咳嗽、擤鼻涕、打噴啶。7、遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒素?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)病人避免顱內(nèi)壓驟然上升的動(dòng)作。2、指導(dǎo)病人預(yù)防顱內(nèi)感染的方法。十九、顱內(nèi)血腫護(hù)理常規(guī)【概念】是頎腦損傷中最多見(jiàn)、最嚴(yán)重、可逆性的繼發(fā)性病變。由于血腫直接壓迫腦組織，引起局部腦功能障礙及顱內(nèi)壓增高，若不及時(shí)處理，可導(dǎo)致腦疝危及生命。【護(hù)理評(píng)估】1、病人意識(shí)狀態(tài)。2、病人有無(wú)顱內(nèi)壓增高、腦疝等并發(fā)癥。3、術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的可能性?！咀o(hù)理常規(guī)】1、嚴(yán)密觀察病情、觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的跡象。2、顱內(nèi)壓增高者，積極采取措施降低顱內(nèi)壓，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。3、術(shù)后注意病情變化，判斷顱內(nèi)血腫清除效果并及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫復(fù)發(fā)跡象。4、術(shù)后放置引流管應(yīng)采取頭低足高位。保持引流通暢，注意觀察引流液的性質(zhì)和量。5、術(shù)后不使用強(qiáng)力脫水劑，亦不嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，以免顱內(nèi)壓過(guò)低。【健康指導(dǎo)】1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高熱量，高蛋白，富含維生素、纖維素的飲食。2、指導(dǎo)患者勿牽拉、扭曲、折疊引流管，保持引流通暢。二十、顱內(nèi)壓增高護(hù)理常規(guī)【概念】指在安靜狀態(tài)下，側(cè)臥位腰椎穿刺測(cè)得的腦脊液壓力。成人>1．96kPa（200mmH?O）；兒童>0.98kPa（200mmH?O）?！咀o(hù)理評(píng)估】1、病人頭痛、嘔吐的程度及休息狀況。2、引起顧內(nèi)壓增高的各種誘因是否及時(shí)解除。3、病人生命體征、瞳孔、意識(shí)狀態(tài)的改變?！咀o(hù)理措施】1、給予心理護(hù)理，消除病人對(duì)疾病的恐懼心理。2、預(yù)防各種引起內(nèi)壓增高的誘因：保持大便通暢，避免用力排便。保持呼吸道通暢，避免用力咳嗽：環(huán)境安靜舒適，減少不良刺激。3、拍高床頭15－30°，利于腦部血液回流，減輕腦水腫。4、給予持續(xù)低流量吸氧，改善腦部缺氧癥狀。5、嚴(yán)密觀察頭痛、吐?tīng)顩r及生命體征、意識(shí)障礙的變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。6、嚴(yán)格控制液體攝入量，詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量。7、未明確診斷前禁用冬眠藥物及嗎啡類止痛藥，以免影響病情觀察?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)病人多食水果、蔬菜，防止便秘。2、減少對(duì)病人的探視，避免病人情緒過(guò)度激動(dòng)。3、告知病人顱內(nèi)壓增高各種誘因的預(yù)防措施。二十一、麻醉蘇醒期間護(hù)理常規(guī)一、硬膜外麻醉后護(hù)理常規(guī)1、備好麻醉床、監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置。2、病人回病房后，取去枕平臥位6小時(shí)。3、給予吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)。4、監(jiān)測(cè)體溫、脈博、呼吸、血壓，每30分鐘記錄一次，至少4次，每小時(shí)記錄一次，至少兩次。5、禁飲食6小時(shí)后按醫(yī)囑進(jìn)食。6、指導(dǎo)并協(xié)助家屬給予按摩雙下肢。二、全麻后護(hù)理常規(guī)1、備好麻醉床、監(jiān)護(hù)儀、吸氧面罩、吸氧裝置。2、病人回病房后，取去枕平臥位6小時(shí)，未清醒前頭偏向一側(cè)。3、給予面罩吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)。4、監(jiān)測(cè)體溫、脈博、呼吸、血壓、血氧飽和度，每15～30分鐘記錄一次，至少4次，每小時(shí)記錄一次，至少兩次。5、及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。6、禁飲食6小時(shí)后按醫(yī)囑進(jìn)食。7、指導(dǎo)并協(xié)助家屬給予按摩雙下肢。二十二、泌尿外科一般護(hù)理常規(guī)一、術(shù)前護(hù)理常規(guī)1、協(xié)助完成術(shù)前檢查、治療。2、做好心理護(hù)理，向患者解釋手術(shù)目的及注意事項(xiàng)、解除恐懼心理，配合治療和護(hù)理。3、協(xié)助病人衛(wèi)生處置，備皮。4、指導(dǎo)術(shù)前禁飲食，做好腸道準(zhǔn)備。5、術(shù)前晚酌情給鎮(zhèn)靜藥。6、術(shù)前半小時(shí)執(zhí)行麻醉前用藥，準(zhǔn)備麻醉床。二、術(shù)后護(hù)理常規(guī)1、根據(jù)麻醉要求協(xié)助患者取合適臥位，6小時(shí)病情平穩(wěn)后采取患側(cè)臥位或半臥（絕對(duì)臥床者除外）。2、飲食護(hù)理：一般小手術(shù)及腔鏡手術(shù)病人聽(tīng)診腸鳴音正常，進(jìn)水后無(wú)不適后指導(dǎo)患者進(jìn)食，并多飲水，大手術(shù)及開(kāi)放手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)暫禁食水，待腸功能恢復(fù)后，先試進(jìn)水，無(wú)不適后，指導(dǎo)患者進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡為普通飲食。3、引流管護(hù)理常規(guī)（1）觀察引流液的量、性質(zhì)，如有異常報(bào)告醫(yī)師。（2）固定好引流管：防止引流管扭曲、受壓或脫落。（3）防止感染：進(jìn)行各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好會(huì)陰護(hù)理，指導(dǎo)多飲水。4、病情觀察：（1）護(hù)土應(yīng)了解患者麻醉方式及術(shù)中情況，觀察患者生命體征的變化。（2）觀察手術(shù)切口有無(wú)出血、滲液。5、并發(fā)癥的預(yù)防：（1）泌尿系感染：留置尿管的患者每日會(huì)陰護(hù)理兩次，每日或每周更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作，鼓勵(lì)病人多飲水。（2）預(yù)防下肢深靜脈血栓、壓瘡及肺部感染：凡大、中手術(shù)后患者，做好基礎(chǔ)護(hù)理和保持皮膚的完整性，鼓勵(lì)病人翻身，咳痰，早日下床活動(dòng)。（3）腹脹的預(yù)防及護(hù)理：向患者講解腹脹的原因，按摩腹部，在床上勤翻身，早日下床活動(dòng)，必要時(shí)給予開(kāi)塞露塞肛刺激排氣。二十三、泌尿系結(jié)石護(hù)理常規(guī)【概念】泌尿系結(jié)石是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石病的總稱?！咀o(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估疼痛的程度與種類。2、評(píng)估有無(wú)血尿。3、評(píng)估術(shù)后有無(wú)感染發(fā)生。4、評(píng)估病人對(duì)腎結(jié)石相關(guān)知識(shí)的了解程度?！咀o(hù)理措施】1、放置雙J導(dǎo)管行ESWL治療泌尿系結(jié)石護(hù)理常規(guī)（1）膀胱刺激征：經(jīng)抗感染、解痙、自行調(diào)整體位等措施處理后癥狀逐漸消失。（2）血尿：指導(dǎo)多飲水，起到內(nèi)沖洗作用，大多可自行好轉(zhuǎn)。（3）疼痛：減少引起腹壓增高的因素，及時(shí)排空膀胱，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止藥。（4）活動(dòng)：放置雙J管者應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，體外碎石后應(yīng)多飲水、多活動(dòng)以促使結(jié)石下排。2、腎盂切開(kāi)取石術(shù)護(hù)理常規(guī)（1）術(shù)前護(hù)理：按泌尿外科手術(shù)前常規(guī)護(hù)理。（2）術(shù)后護(hù)理：①技泌尿外科手術(shù)后常規(guī)護(hù)理。②術(shù)中腎臟完全游離者，術(shù)后應(yīng)臥床體息1－2周。③注意觀察尿液顏色，有無(wú)血尿發(fā)生。④注意切口滲出情況，術(shù)后如有漏尿，應(yīng)及時(shí)更換敷料，以免切口感染。⑤引流管護(hù)理同泌尿外科引流管護(hù)理常規(guī)。3、經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)（1）術(shù)前護(hù)理：同泌尿外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。（2）術(shù)后護(hù)理：①泌尿外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。②多飲水，每日2000-3000ml，起到內(nèi)沖洗作用?！窘】抵笇?dǎo)】1、大量飲水，每日2000ml以上。2、根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。3、遵醫(yī)囑用化石藥物。4、定期復(fù)診。二十四、泌尿系統(tǒng)損傷護(hù)理常規(guī)【概念】泌尿系統(tǒng)損傷系高空墜落撞擊、交通事故、刀刺傷、打擊傷等導(dǎo)致腎輸尿管、膀胱及陰囊睪丸等處損傷?！咀o(hù)理評(píng)估】詢問(wèn)病人受傷史，觀察病人目前身體狀況，進(jìn)行護(hù)檢及參考輔助檢查資料，作出護(hù)理評(píng)估?！咀o(hù)理措施】1、嚴(yán)重?fù)p傷者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。2、絕對(duì)臥床體息，保暖，注意皮膚色澤及肢體溫度，必要時(shí)給予休克臥位。3、觀察血尿變化。4、建立靜脈通路，按醫(yī)囑補(bǔ)充血容。5、休克患者，在病情穩(wěn)定后還應(yīng)臥床休息3－4周為宜。6、密切觀察有無(wú)出血及尿外滲情況7、留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺者，按常規(guī)護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)患者定期行尿道擴(kuò)張術(shù)，以避免尿道狹窄。2、自我觀察：若發(fā)現(xiàn)有排尿不暢、尿線變細(xì)等現(xiàn)象，可能為尿道狹窄，應(yīng)及時(shí)來(lái)醫(yī)院診治。二十五、腦出血術(shù)后護(hù)理常規(guī)【概念】指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血?！咀o(hù)理評(píng)估】1、病人的意識(shí)狀態(tài)。2、病人腦出血的位置和量。【護(hù)理措施】1、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2、有血腫腔引流的患者注意觀察引流液的顏色、量，引流袋每24小時(shí)更換一次。3、觀察肢體活動(dòng)情況。4、注意血壓情況，遵醫(yī)囑給予準(zhǔn)確及時(shí)的處理。5、不能進(jìn)食者術(shù)后3－5天開(kāi)始鼻飼，注意觀察有無(wú)消化道出血。6、保證各種藥物按時(shí)輸入。7、做好基礎(chǔ)護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的排便習(xí)慣，多吃富含纖維素的水果和蔬菜。2、高血壓患者，遵醫(yī)囑按時(shí)規(guī)律服藥。3、肢體偏癱者，加強(qiáng)肢體功能鍛煉。二十六、腦挫裂傷護(hù)理常規(guī)【概念】是常見(jiàn)的原發(fā)性腦損傷，可發(fā)生于著力部位，也可在對(duì)沖部位。包括腦挫傷和腦裂傷，前者指腦組織遣受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。由于兩者常同時(shí)存在，合稱腦挫裂傷。【護(hù)理評(píng)估】1、病人有無(wú)意識(shí)障礙，及其程度及持續(xù)時(shí)間。2、病人生命體征、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，有無(wú)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀?！咀o(hù)理措施】1、嚴(yán)密觀察病情變化及瞳孔變化，必要時(shí)專人監(jiān)護(hù)。2、采取側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，給予間斷吸氧。3、若病人呈昏迷狀態(tài)且呼吸道分泌物較多，宜早行氣管切開(kāi)，及時(shí)吸痰。4、抬高床頭15－30，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱壓。5、癱瘓病人定時(shí)翻身更換體位，按摩受壓部位，以改善血液循環(huán)。6、不能進(jìn)食者，給予鼻飼飲食，滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要。7、注意觀察病人有無(wú)癲癇的發(fā)生。8、有失語(yǔ)的病人應(yīng)與病人有效的溝通，及時(shí)滿足病人的生活需要，并幫助病人語(yǔ)言功能鍛煉。9、視野缺損的病人加強(qiáng)生活護(hù)理，外出時(shí)應(yīng)專人陪伴，防止摔傷。10、注意觀察病人的頭痛性質(zhì)及程度，如頭痛一度好轉(zhuǎn)后又復(fù)加重，提示顱內(nèi)可能有血腫發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。11、嚴(yán)重腦挫裂傷病人常因躁動(dòng)、四肢強(qiáng)直、高熱、抽搐而病情加重，應(yīng)查明原因給予及時(shí)有效的對(duì)癥處理。12、注意觀察病人生命體征的變化，有無(wú)復(fù)合傷的發(fā)生。13、出現(xiàn)腦膜刺激征的病人，應(yīng)將其安置在避光的病室，避免外界刺激，使病人情緒穩(wěn)定。14、嚴(yán)重腦挫裂傷者可采用冬眠療法、亞低溫治療及巴比妥療法?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)患者堅(jiān)持服用抗癲痼藥物至癥狀完全控制后1－2年，逐步減量后才能停藥。2、指導(dǎo)患者進(jìn)行語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等功能訓(xùn)練。二十七、腦震蕩護(hù)理常規(guī)【概念】指頭部受到撞擊后，立即發(fā)生一過(guò)性腦功能障礙，經(jīng)過(guò)較短的時(shí)間可自行恢復(fù)。【護(hù)理評(píng)估】1、病人頭痛的性質(zhì)與程度。2、病人有無(wú)惡心、嘔吐、眩暈等癥狀。【護(hù)理措施】1、向病人講解疾病的有關(guān)知識(shí)，緩解其緊張情緒，加強(qiáng)心理護(hù)理。2、疼痛明顯者遵醫(yī)囑給與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。3、少數(shù)可能合并顱內(nèi)血腫的病人，密切觀察其意識(shí)狀態(tài)、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征。4、囑病人保證充足的睡眠，適當(dāng)進(jìn)行體能鍛煉?！窘】抵笇?dǎo)】1、介紹疾病相關(guān)知識(shí)，使病人從思想上消除“后遺癥”的緊張和焦慮，保持心情偷快。2、指導(dǎo)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食健腦食品（如動(dòng)物腦、栗子、核桃等）。二十八、皮瓣移植術(shù)后護(hù)理常規(guī)【概念】皮瓣移植術(shù)又稱帶蒂植皮術(shù)，皮瓣移植后的血運(yùn)暫時(shí)完全由蒂供應(yīng)，移植后，皮瓣與植皮區(qū)建立新血運(yùn)關(guān)系，待皮瓣能從植皮區(qū)獲得充分血運(yùn)后，方可將蒂切斷?！咀o(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度及生命體征。2、評(píng)估皮血液循環(huán)情況。【護(hù)理措施】1、臥床體息一周。2、姿勢(shì)固定3～4周。3、抬高患肢，可稍高于心臟水平，以利于靜脈回流，減輕皮腫脹。4、觀察皮瓣血液循環(huán)情況及皮管是否扭轉(zhuǎn)、牽拉是否過(guò)緊、蒂部是否受壓。5、皮瓣觀察部位：觀察皮煙遠(yuǎn)端，單蒂皮瓣的遠(yuǎn)端是距離蒂部最遠(yuǎn)的邊緣，雙蒂皮管的遠(yuǎn)端是皮管的中段。6、皮瓣皮管訓(xùn)練：腸鉗阻斷法（適用扁平皮瓣）：用套有乳膠管的腸鉗夾緊蒂部，訓(xùn)練時(shí)間首次以15分鐘開(kāi)始，1～2次每日，逐漸增加至2小時(shí)每次，如阻斷2小時(shí)后皮瓣無(wú)發(fā)紺，松開(kāi)腸鉗血供恢復(fù)后無(wú)顯著反應(yīng)性充血，即可行斷蒂術(shù)。（橡皮筋阻斷法適應(yīng)于皮管。）【健康指導(dǎo)】1、保持患者情緒穩(wěn)定，防止激動(dòng)、怒等而導(dǎo)致血管痙攣。2、提高患者自我保護(hù)意識(shí)，不直接或間接吸煙，不飲用含咖啡因液體如咖啡、茶水、可樂(lè)等。二十九、石膏固定護(hù)理常規(guī)【概念】醫(yī)用石膏是利用其加熱、脫水，再遇水分時(shí)便可結(jié)晶硬化的特性，以達(dá)到固定骨折，制動(dòng)肢體的目的，常用于骨折整復(fù)后的固定，畸形糾正，關(guān)節(jié)損傷及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后的固定等?！咀o(hù)理評(píng)估】1、局部軟組織受壓情況。2、石膏表面有無(wú)浸血、邊緣有無(wú)滲血及擦傷。3、患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、腫脹、血循環(huán)情況。4、固定肢體腫脹消除程度?！咀o(hù)理措施】1、搬動(dòng)臥硬板床病人時(shí)，用手掌托石膏，忌用手指捏石膏。2、石膏未干前，用燈泡烤干或用風(fēng)扇吹干，防止石膏受潮及污染。3、抬高患肢，保持功能位置，石膏下用軟枕支托。4、定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎。5、觀察患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、腫脹程度、末梢血液循環(huán)及敷料滲血情況?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患者未固定關(guān)節(jié)的功能鍛煉及固定部位的肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。三十、手外傷護(hù)理常規(guī)【概念】外傷致手和腕部骨折、脫位及軟組織損傷而導(dǎo)致手部功能障礙和畸形稱為手外傷。【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度及生命體征。2、評(píng)估患手感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及末梢血液循環(huán)情況?！咀o(hù)理措施】1、執(zhí)行骨科護(hù)理常規(guī)。2、術(shù)前妥善處理流血傷口，嚴(yán)密觀察患手感覺(jué)及術(shù)后觀察敷料滲血情況。3、術(shù)后觀察敷料滲血情況。4、抬高患肢，可稍高于心臟水平，以利于靜脈回流，減輕腫脹。5、觀察患手末梢血液循環(huán)情況。6、觀察患手感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)患手功能鍛煉及寒冷季節(jié)注意保暖。三十一、四肢骨折病人的護(hù)理常規(guī)?1、心理護(hù)理：意外的創(chuàng)傷、劇痛、肢體畸形、功能障礙，使病人產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張的心理，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心體貼病人，并幫助解決其生活困難，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。?2、監(jiān)測(cè)生命體征：加強(qiáng)對(duì)病人神志、生命體征的觀察，病情危重并發(fā)休克時(shí)遵醫(yī)囑快速輸液、輸血、補(bǔ)充血容量，并準(zhǔn)確記錄出入量。?3、疼痛護(hù)理:(1)加強(qiáng)觀察，分辨疼痛的原因。?(2)針對(duì)不同的疼痛原因，對(duì)癥處理，切忌盲目給予止痛劑。?(3)藥物鎮(zhèn)痛。?(4)疼痛輕者，通過(guò)分散或轉(zhuǎn)移其注意力。?(5)在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，必須動(dòng)作輕柔，在移動(dòng)病人前先做好解釋工作，在移動(dòng)過(guò)程中重點(diǎn)托扶損傷部位。?4、采取合適的體位，適當(dāng)抬高患肢，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕肢體腫脹和疼痛，并保持功能位。?5、觀察患肢血液循環(huán)，經(jīng)常巡視病房，觀察病人有無(wú)肢端劇痛、麻木、皮溫降低、蒼白等現(xiàn)象，如有不適及時(shí)對(duì)癥處理。?6、預(yù)防感染：遵醫(yī)囑及時(shí)處理開(kāi)放傷口，并應(yīng)用抗生素及全身支持療法。7、加強(qiáng)病人的生活護(hù)理，滿足其基本的生活需要。?8、功能鍛煉：指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)