法醫(yī)臨床學(xué)課件

法醫(yī)臨床學(xué)

緒論

是法醫(yī)學(xué)的一門重要分支學(xué)科，它是以活體為主要研究對(duì)象，運(yùn)用臨

床醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)的理論和技術(shù)來研究并解決與法律有關(guān)的人體損傷、傷殘

以及其他生理、病理等醫(yī)學(xué)問題的一門應(yīng)用醫(yī)學(xué)學(xué)科，以期為法律的執(zhí)行

和制定提供科學(xué)證據(jù)。

1、活體檢驗(yàn)（identificationoflivingbody）

①非致死性損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定：檢驗(yàn)兇殺、斗毆及其他意外事故中受

傷的被害人、身上有損傷的兇犯及自殺未死者。

②人生理狀態(tài)方面的鑒定

包括年齡和性別的判定、精神狀態(tài)和智能的判定、是否具備正常妊娠

和分娩的能力、親子鑒定、判定有無責(zé)任能力等。

③人病理狀態(tài)方面的鑒定

包括有無生理發(fā)育異常或障礙如先天性癡呆、疾病等、判定患有何種

疾病及程度、性器官發(fā)育異常和性功能障礙的判定、有無吸毒、病理性醉

酒或其它藥物濫用等。

④其他方面的鑒定：

如詐（造作）?。▊╄b定、醫(yī)療糾紛鑒定、傷病關(guān)系（因果關(guān)系）

鑒定、涉及人身損害保險(xiǎn)的鑒定等。

2、文證審查（documentexamination）

凡能證明案件真實(shí)情況的所有文字資料均稱為文證。如與案件有關(guān)的

調(diào)查筆錄、現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄、活體檢驗(yàn)記錄、醫(yī)療情況記錄、鑒定書、各種

證明書等。對(duì)文證進(jìn)行審查研究，提出見解，答復(fù)所提出的問題，稱為文

證審查。

3、現(xiàn)場(chǎng)勘查(investigationatthescene)

現(xiàn)場(chǎng)是指犯罪或發(fā)生事故的場(chǎng)所。法醫(yī)工作者在刑偵人員的主持下趕

赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行進(jìn)行檢查，借以發(fā)現(xiàn)與案件有關(guān)的人、事、物的過程稱為現(xiàn)場(chǎng)

勘查?，F(xiàn)場(chǎng)勘查對(duì)于判明案件的性質(zhì)，證實(shí)和揭露犯罪行為具有重要的意

義。

研究的內(nèi)容是人從出生到死亡之前的時(shí)間內(nèi)，所有涉及和要解決的與

法律有關(guān)的醫(yī)學(xué)問題。具體有以下幾個(gè)內(nèi)容：

1、損傷方面：包括損傷的確定、損傷的類型、損傷的程度、損傷形

成的機(jī)制、損傷形成的時(shí)間、損傷形成的方式、致傷物的推斷與認(rèn)定、損

傷對(duì)人體所造成的危害及后果、損傷所致人體勞動(dòng)能力喪失的程度、損傷

后醫(yī)療終結(jié)的問題、損傷與疾病的因果關(guān)系等。

2、生理狀態(tài)方面：

包括年齡和性別的判定、精神狀態(tài)和智能的判定、是否具備正常妊娠

和分娩的能力、親子鑒定、判定有無責(zé)任能力等。

3、病理狀態(tài)方面：

包括有無生理發(fā)育異常或障礙如先天性癡呆、疾病等、判定患有何種

疾病及程度、性器官發(fā)育異常和性功能障礙的判定、有無吸毒、病理性醉

酒或其它藥物濫用等。

1、為刑事案件提供科學(xué)證據(jù)

2、為揭露犯罪事實(shí)提供科學(xué)證據(jù)

3、為民事糾紛的處理提供證據(jù)

4、為醫(yī)療糾紛的處理提供證據(jù)

5、研究和參與有關(guān)法規(guī)的制定

如果司法人員或辯護(hù)人、當(dāng)事人對(duì)原鑒定或補(bǔ)充鑒定有疑義時(shí)，可將

原資料及被檢人委托其他專家進(jìn)行檢查、鑒定，稱為再鑒定。

再鑒定單位如為上級(jí)機(jī)關(guān)則稱為復(fù)核鑒定

①司法機(jī)關(guān)(公、檢)的專職法醫(yī)人員；

②醫(yī)學(xué)院校和司法院校的法醫(yī)學(xué)教師；

④司法機(jī)關(guān)就案件的某些特殊問題而聘請(qǐng)的有關(guān)專家。皮膚瘢痕(skin

scar)

一、皮膚瘢痕的類型

1.淺表性瘢痕(shallowscar)

淺表皮膚挫裂創(chuàng)、淺表切創(chuàng)、淺n度燒傷等，在沒有感染的情況下愈

合后遺留的瘢痕。其特征是瘢痕較表淺，外觀略粗糙，局部平而軟，與皮

下組織無粘連，有時(shí)有色素沉著。無功能障礙。

2.增殖性瘢痕(hyperplasiascar)

增殖性瘢痕是指形成瘢痕面積大，瘢痕肥厚，常高出皮膚表面。常見

于挫裂創(chuàng)、砍創(chuàng)及大面積燒傷，由于軟組織損傷嚴(yán)重，創(chuàng)口常有感染和異

物存在，愈合后常形成增殖性瘢痕。

其特征是，外觀呈肉紅色或紫紅色，質(zhì)地較硬，與皮下組織粘連不緊。

增殖性瘢痕組織的收縮性較小，其對(duì)局部功能的影響取決于瘢痕

發(fā)生的部位。如在頸部及關(guān)節(jié)周圍的大片增殖性瘢痕，由于其堅(jiān)硬、

厚實(shí)，常嚴(yán)重妨礙該部位的關(guān)節(jié)功能，長(zhǎng)時(shí)間可引起關(guān)節(jié)的僵硬及畸形。

面部的增殖性瘢痕可致容貌毀損。

3.瘢痕疙瘩(scarpimple)

瘢痕增生超過原來的創(chuàng)面，向周圍正常皮膚組織擴(kuò)展，邊緣明顯隆起,

稱為瘢痕疙瘩。其特征是，外觀呈肉紅色或紫紅色，軟骨樣硬，彈性和血

運(yùn)差，邊緣部位有時(shí)可見瘢痕組織條索向相鄰健康組織內(nèi)伸入。

4.萎縮性瘢痕(atrophyscar)

當(dāng)皮膚大面積損傷，全層皮膚缺損，特別是深及皮下脂肪層的創(chuàng)面,

未經(jīng)植皮，經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間而愈合者，常形成萎縮性瘢痕。見于大面積m度

燒傷、撕脫傷、頭皮及顱骨的電擊傷、肢體長(zhǎng)期慢性潰瘍愈合等。其

特征是，瘢痕組織很薄，表面平坦，局部血運(yùn)差。表皮層、基底層有大量

纖維組織增生，并與深部組織緊密粘連，故瘢痕硬而不活動(dòng)。萎縮性瘢痕

與深部肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管粘連緊密，具有很大的收縮性，因此，可

牽拉鄰近組織而造成嚴(yán)重的功能障礙。

5.凹陷性瘢痕(hollowscar)

伴有皮下組織、肌肉、骨骼等深部組織缺損的嚴(yán)重創(chuàng)傷，創(chuàng)口愈合

后常形成凹陷性瘢痕。其特征是，瘢痕組織低于正常皮膚表面，基底

部常與周圍的肌肉、神經(jīng)、骨膜相粘連，引起疼痛或局部功能障礙。體表

的凹陷性瘢痕影響較輕，僅在體表局部形成溝狀或杯狀組織低陷。面部的

凹陷性瘢痕可構(gòu)成毀容。

二、瘢痕年齡的估計(jì)

早期瘢痕的基本結(jié)構(gòu)是新生的纖維結(jié)締組織，細(xì)胞成分豐富，局部血

管豐富，充血明顯，因而呈紅色或紫紅色腫脹，較硬，有壓痛。隨著瘢痕

的老化，血管數(shù)目減少。

晚期瘢痕的基本結(jié)構(gòu)是膠原纖維呈融合腫脹和玻璃樣變，細(xì)胞及血管

成分明顯減少，肉眼觀呈灰白色或接近肉色，質(zhì)地軟，壓之無痛覺。

三、皮膚瘢痕的法醫(yī)學(xué)鑒定依據(jù)是：

①瘢痕的面積；

②瘢痕的長(zhǎng)度；

③瘢痕對(duì)局部功能的影響。

勞動(dòng)能力和勞動(dòng)能力喪失

一、勞動(dòng)能力(labourcapacityability)

是指人類用來征服自然，改造自然以獲取生活和生產(chǎn)物質(zhì)資料的體力

勞動(dòng)和腦力勞動(dòng)的總和。

分類：一般性勞動(dòng)能力和職業(yè)性勞動(dòng)能力。

一般性勞動(dòng)能力指的是范圍廣泛的為日常生活所必須的單純性勞動(dòng)

能力，包括自我服務(wù)(如穿衣，吃飯等)和為他人服務(wù)(如掃地，

做飯等)。

職業(yè)性勞動(dòng)能力是指經(jīng)過專門訓(xùn)練，具備專業(yè)知識(shí)的勞動(dòng)能力，如教

師，司機(jī)等。

二、勞動(dòng)能力喪失(labourincapacity.disability)

是指由于肌體的疾病或各種損傷的結(jié)果，使機(jī)體與其所從事的勞動(dòng)工

作的不相適應(yīng)。

分類：按勞動(dòng)能力喪失持續(xù)的時(shí)間：暫時(shí)性的和永久性的按

喪失的程度程度：部分的和完全的。

1＞暫時(shí)性勞動(dòng)能力喪失(temporarydisability)

是指由于機(jī)體的疾病或各種損傷引起機(jī)體的功能障礙，使其繼續(xù)完成

其本職工作的能力受到暫時(shí)的可逆的影響，功能障礙恢復(fù)后仍可繼續(xù)完成

其本職工作。

2、永久性勞動(dòng)能力喪失(permanentdisability)

是指永久影響其完成本職工作的能力，盡管經(jīng)過長(zhǎng)期治療，但仍未能

治愈，而呈頑固性與持久性，以致不能完成其本職工作或需顯著改變其原

有工作。

3、完全勞動(dòng)能力喪失(completedisability)

是指不能繼續(xù)從事其本職工作，須免除其應(yīng)負(fù)的勞動(dòng)義務(wù)，并由社會(huì)

對(duì)其生活給以保證。完全勞動(dòng)能力喪失可以是永久的，也可以是暫時(shí)的。

即使是永久性喪失，不能在其本職工作崗位從事勞動(dòng)，但在給其創(chuàng)造條件

的某種勞動(dòng)中仍有可能進(jìn)行工作。

4、部分勞動(dòng)能力喪失(partialdisability)

是指不能從事通常的本職工作，但能履行其它較輕的工作而無損于健

康。部分勞動(dòng)能力喪失可以是永久的，也可以是暫時(shí)的。暫時(shí)性的是指需

要從事較輕的工作，改善本專業(yè)的勞動(dòng)條件或改行從事其它專業(yè)的工作。

永久性的是指需要長(zhǎng)時(shí)間或永久的從事本專業(yè)中較輕的工作或轉(zhuǎn)為其它

行業(yè)的工作。

三、殘疾、傷殘(disability\impairment)

通常指的是永久性勞動(dòng)能力喪失，具有永久性和不可逆性。這種病人

并非完全不能從事勞動(dòng)，但不能經(jīng)常從事勞動(dòng)。

影響傷殘的因素有：

①疾病或損傷所致機(jī)體功能障礙的程度

②功能障礙的持久性；

③治療后的改善情況。

只有經(jīng)過治療，其功能障礙仍然固定不變，才有可能被判定為傷殘。

如果被檢人拒絕接受指定的治療，則不能判定為傷殘。

確定傷殘的基本原則是：

①勞動(dòng)能力的持久性障礙；

②需要停止其本職工作；

③需要顯著改變其勞動(dòng)條件(工作范圍縮小、工作質(zhì)量下降)。道路

交通事故的法醫(yī)學(xué)鑒定

—＞道路交通事故(roadtrafficaccident)是指車輛駕駛員、行人、

乘車人以及其他在道路上進(jìn)行與交通活動(dòng)有關(guān)的人員，因違反《中華人民

共和國(guó)道路交通安全法》和其它道路交通管理法規(guī)、規(guī)章

的行為過失造成人身傷亡或者財(cái)產(chǎn)損失的事件。

二、道路交通事故的認(rèn)定條件

1.車輛、人員

車輛包括各種機(jī)動(dòng)車和非機(jī)動(dòng)車。這是道路交通事故的前提條件，即

當(dāng)事雙方，至少有一方使用車輛，如無車輛則不認(rèn)為是道路交通事故。人

員是指參與交通活動(dòng)的自然人。

2.在特定的道路上

這是道路交通事故的特征。是指事故發(fā)生的空間處在國(guó)家交通法規(guī)明

確規(guī)定的“公路、城鎮(zhèn)街道和胡同（里巷）以及公共廣場(chǎng)、公共停車場(chǎng)等

供車輛和行人通行的地方?！睆S礦、企事業(yè)單位、學(xué)校、住宅區(qū)內(nèi)不具有

公共使用的道路不在此列。

3.在通行過程中

指事故發(fā)生的車輛不是靜止的，而是行駛的。確切的講，至少有一方

車輛與交通事故有關(guān)的因素處于交通單元間相對(duì)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。如車與路、車

與人、車與車相對(duì)運(yùn)動(dòng)。

4.具有違法的性質(zhì)

指當(dāng)事人的行為具有違反交通法規(guī)定的主觀過錯(cuò)，也包括沒有主觀過

錯(cuò)，但按照法律規(guī)定應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任的行為。例如《民法通則》中無過錯(cuò)賠

償原則所列舉的情況。

5.具有過失造成損害的后果

既要有以上特定條件，又要有人、畜傷亡或車、物損失的后果。沒有

后果不能認(rèn)為是道路交通事故。“過失”是指肇事方的過失行為，

而不是有傷害對(duì)方的主觀故意。

三、道路交通事故受傷人員傷殘等級(jí)劃分依據(jù)是：

①受傷人在日常生活中是否需要其它人進(jìn)行幫助；

②生命的維持質(zhì)量；

③意識(shí)障礙的程度；

④器官功能障礙的程度；

⑤各種活動(dòng)的受限程度；

⑥受傷者今后的社交能力障礙程度。

醫(yī)療事故的法醫(yī)學(xué)鑒定

一、醫(yī)療事故的概念:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，因違反

醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造

成患者人身損害的事故。

二、構(gòu)成醫(yī)療事故的必備要素（認(rèn)定條件）

1.醫(yī)療事故的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員

“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指按照國(guó)務(wù)院1994年2月頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l

例》依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)?！搬t(yī)務(wù)人員”是指依法取

得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，主要指執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士。

這就是說依法取得執(zhí)業(yè)許可證和執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員

在其合法的醫(yī)療活動(dòng)中所發(fā)生的事故才能確定為醫(yī)療事故。非法行醫(yī)所致

的人身損害不屬于醫(yī)療事故的范疇。

2.具有行為的違法性

這是導(dǎo)致醫(yī)療事故的直接原因。醫(yī)療事故是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因

違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)

生的事故。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在自己的有關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中應(yīng)

當(dāng)掌握有關(guān)的法律法規(guī)，并遵循之，以確保其醫(yī)療行為的合法性。

3.具備過失造成患者人身損害的后果

“過失造成患者人身損害的事故”是指違法行為的后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及

其醫(yī)務(wù)人員因違法，過失造成患者人身損害的事故才能確定為醫(yī)療事故。

這包括兩層含義，一是“過失”造成，即是醫(yī)務(wù)人員的過失行為，而

不是有傷害患者的主觀故意；二是對(duì)患者要有人身損害的后果。這是判定

是否屬于醫(yī)療事故的重要條件。

4.過失行為和損害后果之間存在因果關(guān)系

這是判定是否屬于醫(yī)療事故的又一個(gè)重要條件。雖然存在過失行為,

但并沒有給患者造成損害后果，這種情況不能定為醫(yī)療事故。同樣雖

然有損害后果，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員并沒有過失行為，也不能確定為

醫(yī)療事故。這種因果關(guān)系的判定，還關(guān)系到追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的

責(zé)任，確定對(duì)患者的具體賠償數(shù)額等。

三、醫(yī)療事故的分級(jí)

根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)：

一級(jí)：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級(jí)：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；

三級(jí)：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四

級(jí)：造成患者明顯人身損害的其它后果的。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的規(guī)定，將醫(yī)

療事故對(duì)人體損害后果分為四級(jí)十一等。即一級(jí)甲、乙等；二級(jí)甲、乙、

丙、丁等；三級(jí)甲、乙、丙、丁、戊等；四級(jí)醫(yī)療事故。共有237種損害

后果。其中一級(jí)乙等至三級(jí)戊等醫(yī)療事故所對(duì)應(yīng)的傷殘等級(jí)為1-10級(jí)。

四、鑒定醫(yī)療糾紛需解決的問題是：

1.死亡原因或傷殘的原因及程度；

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員是否存在醫(yī)療過失為;

3.醫(yī)療過失行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系；

4.醫(yī)療過失行為在損害后果中所占的責(zé)任程度；

5.醫(yī)療事故的等級(jí)；

6.若非醫(yī)療事故，病員原有的疾病預(yù)后如何。

詐病的法醫(yī)學(xué)鑒定(themedicolegalexpertiseofthesimulation)

一、概念：是指身體健康的人，為了達(dá)到某種目的，故意偽裝患有某

種疾病或者雖然患有疾病，卻故意夸大疾病的癥狀和體征，使較輕的病情

偽裝成重病的現(xiàn)象。(simulation)

二、詐病的特點(diǎn)

1.有明確的目的

所有的詐病者均為了達(dá)到某種目的，如為了追究對(duì)方的刑事責(zé)任

或獲得經(jīng)濟(jì)賠償；為了逃避懲罰或獲得保外就醫(yī)；為了推脫或逃避責(zé)

任；為了騙取某些藥物(如嗎啡、杜冷丁)。

2.同一人群中常偽裝成同一種疾病

在同一人群中有人偽裝成某種疾病未被識(shí)破，偽裝成功后其他人也跟

著效仿，多見于勞教或服刑人員。

3.多選擇用一般方法不易檢查出來的疾病進(jìn)行偽裝

如偽裝聽力下降、失明、失語、癱瘓、精神病等。其所選擇的疾病與

其醫(yī)學(xué)知識(shí)水平有關(guān)。

4.主訴癥狀混亂而矛盾，癥狀與體征不符

詐病者多半不懂醫(yī)學(xué)知識(shí)或僅一知半解，不知道某種疾病應(yīng)有的主要

癥狀和體征及其內(nèi)在的聯(lián)系，也不會(huì)將各種主要癥狀正確的組合起來。因

此，在敘述主訴癥狀時(shí)往往出現(xiàn)混亂，一次比一次詳細(xì)，越講越重，以致

所敘述的癥狀前后矛盾。

5.不正常的病程

各種疾病的病情發(fā)生、發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸都有一定的過程，并發(fā)哪些

合并癥也有一定的規(guī)律性。而詐病者多突然發(fā)病，病情往往特別頑固，對(duì)

任何治療及休養(yǎng)均不起作用，甚至反而加重。有的鑒于長(zhǎng)期欺騙偽裝難以

奏效或其詐病的目的或企圖已經(jīng)達(dá)到，病情很快恢復(fù)。

6.詐病常與損傷聯(lián)系在一起

如頭部受到外傷后出現(xiàn)癱瘓、失語、抽搐等，耳部受到損傷后出現(xiàn)聽

力下降，眼部受到損傷后出現(xiàn)視力下降等。

7.檢查不合作，甚至拒絕檢查

詐病者對(duì)檢查常不合作，甚至拒絕檢查及治療，對(duì)鑒定人或醫(yī)生的一

言一行非常敏感。

顱腦損傷cranial-cerebralinjury

一、盧頁腦損傷的機(jī)制

1、開放性顱腦損傷的機(jī)制

開放性顱腦損傷的機(jī)制是由于致傷物直接作用于頭皮、顱骨、腦組織

所引起，如槍創(chuàng)、砍創(chuàng)等。但應(yīng)注意有時(shí)因間接性暴力作用引起顱底骨折，

造成硬腦膜撕裂，腦脊液外漏，也屬于開放性顱腦損傷。

2、閉合性顱腦損傷的機(jī)制

加速性顱腦損傷：即運(yùn)動(dòng)的物體作用于靜止的頭部，使之沿外力作用

的方向做加速運(yùn)動(dòng)所引起的損傷（沖擊傷）打擊的局部可有

coupinjuryo

頭皮、顱骨、腦組織損傷。如棍棒的打擊。

減速性顱腦損傷：即運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于靜止的物體上，使頭部突然減

速所引起的損傷。損傷較廣泛，除著力部位外還可形成對(duì)側(cè)的損傷（對(duì)沖

傷）如頭部摔于地面所引起的損傷?；脽羝?/p>

contrecoupinjuryo12

旋轉(zhuǎn)性顱腦損傷：即來自兩個(gè)不同方向的外力，同時(shí)作用于頭部，通

過“切割性”或“剪切性”作用造成腦損傷。此類損傷的范圍廣泛，嚴(yán)重，

并常傷及腦干。如頭部被車輪碾壓于車輪和地面之間，造成廣泛的腦及腦

干損傷。

二、顱腦損傷的病理改變

1原發(fā)性病理改變

主要為腦挫裂傷。輕的可見在軟腦膜下散在的出血點(diǎn)，重的軟腦膜撕

裂，出血廣泛，皮質(zhì)廣泛破壞，白質(zhì)也可受累，甚至有大小不等的軟化、

出血及水腫。原發(fā)性病理改變可見于著力部位及對(duì)沖部位。

2、繼發(fā)性病理改變

主要是血腫及水腫。血腫可見于硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)及腦室內(nèi)。水

腫可見于腦挫裂傷及血腫周圍。血腫或水腫達(dá)一定程度，可引起顱內(nèi)壓增

高，腦疝形成，而危及傷者的生命。

三、意識(shí)障礙是顱腦損傷最常見的和判定損傷類型，反映損傷程度

的重要體征。

淺昏迷：意識(shí)部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲和光刺激無反應(yīng)，但對(duì)疼

痛刺激有反應(yīng)。眼球運(yùn)動(dòng)、角膜及對(duì)光反射、吞咽及腱反射存在。持續(xù)時(shí)

間很短暫。

中度昏迷：對(duì)強(qiáng)痛刺激有反應(yīng)，深、淺反射減弱，可出現(xiàn)病理征。深

昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)任何刺激無反應(yīng)，深、淺反射消失，出現(xiàn)病理征。

四、失語(aphasia)是指由于優(yōu)勢(shì)半球大腦皮質(zhì)語言中樞受損所致,

表現(xiàn)為語言表達(dá)或理解障礙。

分類：

運(yùn)動(dòng)性失語(motor叩hasia)：額下回后部受損。表現(xiàn)為能聽懂別人說

話的意思，但自己不能發(fā)音。

感覺性失語(sensoryaphasia)：潁上回后部受損。表現(xiàn)為自己能說話，

但不能理解別人說話的意思。

視感覺性失語(失讀vis-sensoryaphasia)：角回受損。表現(xiàn)為自己

能說話，能理解別人說話的意思，但不能閱讀文字。

命名性失語(nominalaphasia)：潁葉與枕葉交界區(qū)受損。表現(xiàn)為不能說

出物體的名稱，但知道其用途，經(jīng)提示可記住物體名稱，但很快就忘記,

又稱健忘性失語。

意義性失語(semanticaphasia)：頂枕顛三葉交界區(qū)受損。表現(xiàn)為對(duì)語

法結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜的句子，喪失了了解其意義的能力，不能理解詞與詞之間

的關(guān)系。如他能理解牛吃草，但不能理解草被牛吃了。傳導(dǎo)性失語

(conductive即hasia)：大腦外側(cè)裂上或下，或兩者混合受損。表現(xiàn)為對(duì)會(huì)話

理解正常，會(huì)話流利但語言錯(cuò)亂，多見于字義上的變化，音素的代理，出

現(xiàn)口頭或字詞的新創(chuàng)，有明顯的重復(fù)語言障礙，本人能認(rèn)識(shí)到但不能矯正。

混合性失語(mixedaphasia)：優(yōu)勢(shì)半球運(yùn)動(dòng)性及感受性區(qū)域廣泛受損。

表現(xiàn)為既聽不懂別人說話的意思，也不能用語言來表達(dá)自己的意思，喪失

了用語言交流的能力。

五、盧頁腦損傷程度的臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

哥拉斯格昏迷分級(jí)法(GlasgowcomascaleGCS)

總分最高15分，最低3分。輕型13-15分，傷后昏迷時(shí)間在20分鐘

以內(nèi)；中型9-12分，傷后昏迷時(shí)間在6小時(shí)以內(nèi)；重型3-8分，

傷后昏迷時(shí)間在6小時(shí)以上。

格拉斯哥昏迷計(jì)分法

六、頭皮血腫(scalphematoma)

多因鈍性暴力作用所致。按血腫出現(xiàn)的部位不同分為頭皮下血腫、帽

狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。

各型頭皮血腫的特點(diǎn)及鑒別點(diǎn)如下：

七、頭皮損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定依據(jù)：

①頭皮創(chuàng)口的長(zhǎng)度；

②頭皮缺損的面積；

③對(duì)腦功能的影響；

④對(duì)全身功能的影響。

八、盧頁底骨折(basicranialfracture)

顱底骨折為間接外力作用所致，外力作用于顱蓋，作用力沿顱蓋骨傳

導(dǎo)至顱底較薄弱區(qū)，形成顱底骨折。顱底骨折一般為線形骨折，在X片和

頭顱CT片上均不易顯現(xiàn)，一般通過臨床表現(xiàn)來確診。

1.前盧頁底骨折fractureofanteriorcranialfossa

篩板和額竇骨折時(shí)可出現(xiàn)口鼻出血和腦脊液口鼻漏；眶板骨折時(shí)可有

眶周和球結(jié)膜淤血，出現(xiàn)“熊貓眼”征；篩板骨折時(shí)還可致嗅神經(jīng)損傷，

出現(xiàn)嗅覺喪失；

視神經(jīng)管骨折時(shí)可致視神經(jīng)損傷，出現(xiàn)視力下降，甚至失明，損傷腦

垂體時(shí)可出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂的癥狀；空氣可經(jīng)顱底骨折處進(jìn)入顱腔，形成氣

顱。

2.中顱底骨折fractureofmiddlecranialfossa

鼓膜未破的可見鼓膜向外膨出，青紫，血液和腦脊液可經(jīng)耳咽管流到

鼻咽部，再由口腔或鼻腔流出；

鼓膜破裂的可有外耳道的出血和腦脊液耳漏；潁骨巖部骨折時(shí)可致第

vn或/和第vm對(duì)顱神經(jīng)損傷，出現(xiàn)面癱或/和聽力障礙及乳突皮下

淤血。

3.后顱底骨折fractureofposteriorcranialfossa

較少見。骨折后可見枕后皮下淤血及咽后壁粘膜淤血，并可見后組顱

神經(jīng)(ix-xn)損傷的癥狀。

九、腦震蕩(concussionofbrain)

是指頭部遭受外力作用后發(fā)生的短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，表現(xiàn)

為傷后出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，而無確定的腦器質(zhì)性改變，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無

陽性體征。

十、腦挫裂傷(cerebralcontusion-laceration)：是頭部遭受外力作用后

發(fā)生的原發(fā)性腦組織的器質(zhì)性損傷。

法醫(yī)學(xué)鑒定

①損傷認(rèn)定:

⑴有明確的頭部外傷史;

⑵原發(fā)性意識(shí)障礙，持續(xù)時(shí)間超過半小時(shí)；

⑶傷后立即出現(xiàn)與損傷部位相適應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)的體征；

（4）頭顱CT片顯示損傷局部有局限性混雜密度或低密度陰影；⑸

腰穿壓力增高，腦脊液中含有血液；

⑹意識(shí)恢復(fù)后可有逆行性健忘及各種各樣的自覺癥狀。②損傷

程度鑒定：

法醫(yī)學(xué)鑒定依據(jù)：意識(shí)障礙程度、軀體運(yùn)動(dòng)障礙程度、感覺障礙程度、

精神障礙和智力障礙程度。

重傷一級(jí)：植物生存狀態(tài)；四肢癱（三肢以上肌力3級(jí)以下）；偏

癱、截癱（肌力2級(jí)以下），伴大便、小便失禁；非肢體癱的運(yùn)動(dòng)障

礙（重度）；重度智能減退或者器質(zhì)性精神障礙，生活完全不能自理。重

傷二級(jí)：腦挫裂傷，伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

輕傷一級(jí)：?jiǎn)渭兡X挫裂傷不伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的。

傷殘等級(jí)評(píng)定：腦挫裂傷是腦組織的器質(zhì)性損傷，在治療終結(jié)后常遺

留有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，包括軀體運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、精神障礙和智力

障礙。

~\--■*、顱內(nèi)血腫（intracranialhematoma）

是指顱腦損傷后顱內(nèi)出血，血液積聚于顱腔的某一部位，達(dá)一定體積

（幕上20ml,幕下10ml）,即可造成腦受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征

的，稱為顱內(nèi)血腫。

⑴顱內(nèi)血腫的分類

按血腫在顱腔的位置分為：

①硬腦膜外血腫；

②硬腦膜下血腫；

③腦內(nèi)血腫；

④腦室內(nèi)血腫。

按血腫癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分為：

①特急性（傷后3小時(shí)以內(nèi)）；

②急性（傷后3天以內(nèi)）；

③亞急性（傷后4天-3周）；

④慢性（傷后3周以上）。

⑵顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)

①顱內(nèi)壓增高：表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐。亞急性和慢性血腫可有

視乳頭水腫、復(fù)視、視力下降。

②意識(shí)障礙：顱腦損傷后立即發(fā)生的昏迷稱為原發(fā)性昏迷

（primarycoma）,此為腦損傷直接造成。原發(fā)昏迷歷時(shí)數(shù)分、數(shù)十分

或數(shù)小時(shí)后傷者會(huì)逐漸清醒或昏迷程度變淺。但如有顱內(nèi)血腫形成，隨著

血腫的逐漸增大，顱內(nèi)壓逐漸增高，最終導(dǎo)致腦疝形成，出現(xiàn)再次昏迷稱

為繼發(fā)性昏迷（）

secondarycomao

這種昏迷一清醒一再昏迷過程中的清醒期稱為中間清醒期。中間清醒

期或好轉(zhuǎn)期的長(zhǎng)短，或再次昏迷出現(xiàn)的早晚，與出血的速度和部位有關(guān)。

但應(yīng)該特別注意在臨床上也可能出現(xiàn)無原發(fā)昏迷的血腫，應(yīng)予注意。

③局部癥狀：出現(xiàn)與血腫部位相適應(yīng)的癥狀和體征，如偏癱、失語

等。顱內(nèi)血腫引起的局部癥狀和體征是逐漸出現(xiàn)的，與腦挫裂傷引起的局

部癥狀和體征有所不同。

④腦疝形成：隨著顱內(nèi)血腫的出血量逐漸增多，顱內(nèi)壓可進(jìn)行性增

高，最終導(dǎo)致腦疝形成。幕上血腫引起的小腦幕切跡疝，表現(xiàn)為昏迷加重，

血腫側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，對(duì)側(cè)肢體偏癱。

少數(shù)傷者由于腦干被推移，致對(duì)側(cè)大腦腳與小腦幕緣相擠壓，可出現(xiàn)

反常癥狀，瞳孔散大可見于血腫的對(duì)側(cè)，偏癱可見于血腫的同側(cè)。幕下血

腫引起的枕大孔疝(小腦扁桃體疝)，因呼吸、循環(huán)中樞受壓，可突然發(fā)

生呼吸停止，故臨床表現(xiàn)不典型。

十二、腦內(nèi)血腫(intracerebralhematoma)：是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血形成的

血腫。

與非外傷性腦內(nèi)血腫的鑒別，非外傷性腦內(nèi)血腫最多見的是高血壓性

腦出血。兩者的主要鑒別點(diǎn)如下：

A、外傷性腦內(nèi)血腫有明顯的外傷史；而非外傷性腦內(nèi)血腫多有高血

壓病史或有輕微外傷史。

B、外傷性腦內(nèi)血腫可見于腦內(nèi)任何部位，多見于腦周邊部，呈圓形

或類圓形，可多發(fā)；而非外傷性腦內(nèi)血腫多見于基底節(jié)區(qū)和內(nèi)囊部位，多

呈腎形，為單發(fā)。

C、頭顱CT片上外傷性腦內(nèi)血腫由于伴有腦挫裂傷因此血腫周圍有

點(diǎn)片狀的出血區(qū)，血腫周圍蓬松，邊界不清；而非外傷性腦內(nèi)血腫由于不

伴有腦挫裂傷因此血腫周圍清晰，有明顯的分界線。

十三、腦外傷后綜合征(cerebralpost-traumaticsyndrome)是

指?jìng)咴陲B腦損傷后數(shù)月甚至數(shù)年內(nèi)仍然存在有許多的自覺癥狀，但臨床

神經(jīng)系統(tǒng)檢查并無客觀陽性體征的一種現(xiàn)象。傷者的癥狀多較頑固，久治

不愈，且與勞累或精神因素有關(guān)。

十四、外傷性癲癇traumaticepilepsy

⑴損傷認(rèn)定：外傷性癲癇的診斷必須具備下列條件：①傷前無癲

癇發(fā)作史；

②傷后出現(xiàn)癲癇發(fā)作；

③癲癇發(fā)作的類型與腦損傷的部位或腦電圖改變相一致；④有引

起癲癇發(fā)作的原發(fā)器質(zhì)性腦損傷；

⑤除外其它繼發(fā)性癲癇。

對(duì)癲癇的診斷，必須與瘠癥性抽搐相鑒別。癲癇瘠癥

常在情感失常及有人

在場(chǎng)發(fā)作的場(chǎng)合單獨(dú)或有人在場(chǎng)，睡眠或白天

抽搐常典型發(fā)作，可有舌咬傷、常為古怪的，很少咬舌

跌傷

抽搐時(shí)面容

尿失禁

發(fā)作時(shí)角膜

反射

發(fā)作時(shí)跖反

射

腦電圖發(fā)綃或蒼白常見消失無變化很少存在巴賓斯基征陽性

跖反射陽性發(fā)作時(shí)異常，發(fā)作間期可不發(fā)作時(shí)可異常，但非陣

正常發(fā)性

脊髓損傷(spinalcordinjury)

一、脊髓中央出血性壞死的概念(secondaryspinalcordcentral

hemorrhagenecrosis)

是指在脊髓損傷后的損傷區(qū)，有大量的兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，如去甲

腎上腺素、多巴胺、腎上腺素等，使局部微小血管受體處達(dá)到中

毒的濃度，使局部微小血管收縮，缺血缺氧，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，通

透性增加，出現(xiàn)脊髓的繼發(fā)性中央出血性壞死。隨這些遞質(zhì)的增多，壞死

區(qū)逐漸擴(kuò)大，形成正反饋的惡性循環(huán)。

二、脊髓損傷的機(jī)制

脊髓損傷主要是椎骨的壓縮骨折壓迫、脫位的椎體及其碎片壓迫、脫

出的椎間盤壓迫、椎管內(nèi)血腫壓迫等所致。

1.屈曲性損傷

是指脊柱受外力作用后過度屈曲所致的脊柱骨折并發(fā)脊髓損傷。

2.伸展性損傷

是指脊柱受外力作用后過度伸展所致的脊柱骨折并發(fā)脊髓損傷。

3.扭轉(zhuǎn)性損傷

是指脊柱受外力作用后在屈或伸的同時(shí)側(cè)彎所致的椎體壓縮骨折和

側(cè)方脫位并發(fā)脊髓損傷。

4.縱軸性損傷

是指外力作用從頭頂或尾部沿脊柱縱軸方向上下傳遞，引起脊柱骨折

并發(fā)脊髓損傷。

三、脊髓損傷的分類

1.根據(jù)病理表現(xiàn)分類

脊髓震蕩（休克）、脊髓挫裂傷、脊髓壓迫和脊神經(jīng)根損傷。

2.根據(jù)損傷程度分類

完全性損傷：是指損傷平面以下所有的脊髓功能（感覺、運(yùn)動(dòng)及植物

神經(jīng)）喪失。

不完全性損傷：是指損傷平面以下尚保留有部分脊髓功能。

四、脊髓損傷的臨床表現(xiàn)

損傷早期出現(xiàn)損傷平面以下脊髓功能完全喪失，包括感覺功能和運(yùn)動(dòng)

功能喪失，呈弛緩性癱，肌張力低下，各種深淺反射消失，大小便潴留。

如系脊髓震蕩，無明顯的脊髓實(shí)質(zhì)性損傷，則脊髓功能可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日

內(nèi)恢復(fù)正常。

如系脊髓的實(shí)質(zhì)性損傷，則隨著脊髓休克的消失，損傷平面以下出現(xiàn)

痙攣性癱，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，陣攣（+）,出現(xiàn)病理反射，損傷平

面以下感覺功能喪失。運(yùn)動(dòng)和感覺功能的恢復(fù)取決于損傷的程度，如為完

全性損傷則不能恢復(fù)，如為不完全性損傷，則有部分功能可以恢復(fù)。

五、脊髓不同橫斷面損傷的表現(xiàn)

1.脊髓中央損傷綜合征（syndromeofcentralspinalcordinjury）

表現(xiàn)為損傷節(jié)段支配區(qū)域皮膚溫痛覺消失而觸覺存在的淺感覺分離，

雙上肢較雙下肢癱瘓為重，并有括約肌功能障礙。

2.脊髓前部損傷綜合征(syndromeofanteriorspinalcordinjury)

表現(xiàn)為損傷平面以下完全性癱，溫痛覺消失，但觸覺、兩點(diǎn)分辨覺及

深感覺正常，有括約肌功能障礙。

3.脊髓后部損傷綜合征(syndromeofposteriorspinalcordinjury)

表現(xiàn)為損傷平面以下深感覺障礙，兩側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙，淺感覺正常。

4.脊髓半斷綜合征(Brown-Sequardsyndrome)

表現(xiàn)為損傷平面以下同側(cè)運(yùn)動(dòng)和深感覺障礙，對(duì)側(cè)的溫痛覺障

六、脊髓震蕩(concussionofspinalcord)

指脊髓受外力作用后發(fā)生的暫時(shí)性脊髓功能障礙，表現(xiàn)為損傷平面以

下感覺功能喪失，呈弛緩性癱，深淺反射消失，大小便潴留。脊髓震蕩約

占脊髓損傷的1%。

七、脊髓損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定依據(jù)

1.肢體肌力障礙的程度；

2.肢體感覺功能障礙的程度；

3.性功能障礙的程度；

4.大小便功能障礙的程度。

注意脊髓損傷指的是脊髓實(shí)質(zhì)性損傷，不包括脊髓震蕩。肢體活動(dòng)

功能障礙指的是不可恢復(fù)的癱瘓或肢體活動(dòng)功能喪失50%以上。性功能障

礙指的是性交不能和生育不能。大小便功能障礙指的是大小便失控或排出

困難。

八、脊髓損傷傷殘等級(jí)評(píng)定依據(jù)

1.脊柱骨折的嚴(yán)重程度及遺留的脊柱活動(dòng)功能障礙程度；

2.肢體肌力障礙的程度;

3.肢體感覺功能障礙的程度;

4.性功能障礙的程度；

5.大小便功能障礙的程度。

周圍神經(jīng)損傷peripheralnervousinjury

一、分類

1.按損傷神經(jīng)表面有無軟組織裂傷，分為開放性與閉合性周圍神經(jīng)損

傷。

2.按損傷程度分為三種

⑴神經(jīng)斷裂：是指神經(jīng)軸突和鞘膜都斷裂，損傷神經(jīng)全部或部分?jǐn)?/p>

裂成遠(yuǎn)近兩端，損傷神經(jīng)功能完全（全部斷裂）或部分（部分?jǐn)嗔眩﹩适А?/p>

此類損傷多見于火器傷、切割傷、嚴(yán)重牽拉傷等。這種損傷均需行手術(shù)吻

合方能恢復(fù)。

⑵軸突斷裂：指只有軸突斷裂，而鞘膜完整，外觀上神經(jīng)尚保持完

整，但神經(jīng)傳導(dǎo)功能喪失。多見于挫傷、擠壓傷、牽拉傷等。⑶神經(jīng)

失用：是指神經(jīng)鞘膜和軸突都完整，但神經(jīng)傳導(dǎo)功能喪失。此類損傷多見

于擠壓傷、冷凍傷、燒灼傷及化學(xué)品刺激傷。

經(jīng)過1-2周后近端的軸突和鞘膜開始向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)，如果受損神經(jīng)遠(yuǎn)近

兩端比較靠近，鞘膜能互相對(duì)合，近端的軸突就長(zhǎng)入遠(yuǎn)端的許旺氏鞘管內(nèi)，

鞘膜細(xì)胞再度形成鞘管，軸突繼續(xù)向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)，到達(dá)末梢運(yùn)動(dòng)或感覺器官,

完成神經(jīng)的再生過程。

二、臨床表現(xiàn)

1.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)喪失

受損神經(jīng)所支配的肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)喪失，呈弛緩性癱，肌張力低下，腱

反射減弱或消失，晚期可出現(xiàn)肌肉萎縮。

2.感覺功能障礙

受損神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)域出現(xiàn)感覺障礙，表現(xiàn)為皮膚刺激癥狀，如

疼痛、燒灼感、蟻?zhàn)吒械?，溫痛覺、觸覺減退或消失。

3.植物神經(jīng)功能障礙

受損神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)域血管舒縮功能和汗腺分泌功能障礙，表現(xiàn)

為皮膚干燥，汗液分泌增多或減少，甚至無汗，晚期由于營(yíng)養(yǎng)不良，可出

現(xiàn)潰瘍。

三、常見的周圍神經(jīng)損傷后的特征性表現(xiàn)

1、正中神經(jīng)損傷(mediannerveinjury)

最常見的原因是牽拉傷，肱骨鐮上骨折、前臂的銳器傷也可損傷正中

神經(jīng)。。

損傷位于上臂的，表現(xiàn)為前臂不能旋前，拇、示、中三指不能屈曲，

拇、示二指不能過伸，拇指不能對(duì)掌、對(duì)指和外展，大魚際肌萎縮，呈“猿

手”畸形。

損傷位于前臂的則表現(xiàn)為拇指不能外展、屈曲、對(duì)掌及對(duì)指。感

覺障礙為手掌稅側(cè)三個(gè)半手指的感覺缺失。

2、尺神經(jīng)損傷ulnanerveinjury

肘部和腕部的切割傷，肘部的骨折均可能傷及尺神經(jīng)。

肘以上損傷時(shí)，表現(xiàn)為手向棱側(cè)偏斜，拇指處于外展位，手指掌指關(guān)

節(jié)過伸，末節(jié)屈曲，小魚際肌萎縮，小指不能對(duì)掌，骨間肌萎縮，手指分

合受限，小指動(dòng)作喪失，形成“爪形手”畸形。

前臂下1/3損傷時(shí)，僅見手部小肌肉麻痹。

3、稅神經(jīng)損傷radialnerveinjury

是上肢最容易受到損傷的神經(jīng)。最常見的原因是肱骨干骨折傷及槎神

經(jīng)，此外上肢的銳器創(chuàng)、過度牽拉和壓迫時(shí)間過長(zhǎng)等都可能損傷稅神經(jīng)。

高位損傷（三頭肌分支以上）時(shí)，上肢的全部伸肌癱瘓，肘、腕、掌

指、指關(guān)節(jié)均無伸的動(dòng)作，呈“垂腕”畸形。前臂在伸直位時(shí)不能旋后，

在旋前位時(shí)不能屈肘，拇指不能伸直及外展。

在肱骨中、下段損傷稅神經(jīng)時(shí)，伸肘功能正常，其余伸肌癱瘓癥狀和

體征仍存在。

在肱骨下段或前臂上1/3損傷稅神經(jīng)時(shí)，肘、腕關(guān)節(jié)伸的功能保留，

而伸指功能喪失。

槎神經(jīng)的檢查及癱瘓表現(xiàn)

（1）腕背屈、伸指（拇）正常（2）稅神經(jīng)損傷后發(fā)生垂腕畸形（3）

感覺減退或消失區(qū)

4、坐骨神經(jīng)損傷ischiadicnerveinjury

坐骨神經(jīng)損傷見于火器傷、爆炸傷、銳器刺傷及臀部不正確的肌肉注

射等，骨盆骨折、嵌關(guān)節(jié)脫位也可能造成坐骨神經(jīng)的損傷。坐骨神經(jīng)

損傷后表現(xiàn)為大腿外旋能力減弱，膝關(guān)節(jié)不能屈曲，呈強(qiáng)直過伸狀態(tài)，此

外還有脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。

5、腓總神經(jīng)損傷fibulageneralnerveinjury

腓總神經(jīng)損傷可見于鈍性外力的打擊，銳器的刺切傷，腓骨小頭骨折

等。

受損時(shí)表現(xiàn)為足下垂，足不能背屈，不能外翻，不能伸趾，呈“馬

蹄內(nèi)翻足”畸形。行走時(shí)呈“跨越步態(tài)二

6、脛神經(jīng)損傷tibianerveinjury

脛神經(jīng)損傷可見于刺傷，火器傷和車輪的碾壓等。

受損時(shí)表現(xiàn)為足不能跖屈，足趾不能屈曲，足內(nèi)翻受限，呈外翻外展

輕度旋前背屈位，呈“勾狀足”畸形。不能以足尖站立。主要神經(jīng)損傷

臨床表現(xiàn)

正中手似猿尺爪稅垂腕

脛?chuàng)p勾狀足腓總馬內(nèi)翻

四、周圍神經(jīng)損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定（medicolegalexpertiseofperipheral

nervousinjury）

1、損傷認(rèn)定

根據(jù)外傷史，傷后的臨床表現(xiàn)，臨床檢查及必要的輔助檢查（肌電圖

或神經(jīng)干誘發(fā)電位），對(duì)周圍神經(jīng)損傷均能予以認(rèn)定。

2、損傷程度鑒定

重傷二級(jí)臂叢神經(jīng)干性或者束性損傷，遺留肌癱（肌力3級(jí)以下）。

正中神經(jīng)肘部以上損傷，遺留肌癱（肌力3級(jí)以下）。稅神經(jīng)肘部以上損

傷，遺留肌癱（肌力3級(jí)以下）。

尺神經(jīng)肘部以上損傷，遺留肌癱（肌力3級(jí)以下）。舐叢神經(jīng)或者坐

骨神經(jīng)損傷，遺留肌癱（肌力3級(jí)以下）。

輕傷二級(jí)四肢重要神經(jīng)損傷。

3、傷殘等級(jí)評(píng)定

眼損傷（ocula門njury）

一、眼損傷的特點(diǎn)

1.傷者多為男性青少年或壯年，多為一眼外傷，由此造成勞動(dòng)能力的

喪失，并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來各種負(fù)擔(dān)。

2.嚴(yán)重的眼損傷可造成眼球屈光間質(zhì)的混濁或視網(wǎng)膜或視神經(jīng)的損害,

引起視力喪失。

3.可同時(shí)造成眼的多種組織或結(jié)構(gòu)的損傷，常出現(xiàn)多種復(fù)雜的傷情。

4.傷后并發(fā)癥多，如創(chuàng)傷后眼內(nèi)感染、眼內(nèi)增殖性病變等，可繼續(xù)威

脅視功能和組織結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。

5.一眼損傷后，對(duì)側(cè)健眼可發(fā)生交感性眼炎，引起健眼的視力障礙。

眼損傷后，其法醫(yī)學(xué)鑒定依據(jù)是：損傷是否造成容貌毀損及視力障礙。

三、眼科檢查包括病史采集、視功能檢查及體征的發(fā)現(xiàn)與認(rèn)識(shí)。

1.病史采集

2.眼損傷后的主訴癥狀主要有幾個(gè)方面

視力障礙：如視物不清（遠(yuǎn)或近）、視物變形、復(fù)視、視野縮小，出

現(xiàn)黑影、變色等

感覺異常：如疼痛、畏光、發(fā)癢、異物感等

外觀異常：如充血、出血、腫脹、瞼下垂或閉合不全、有分泌物及新

生物等。

2.視功能檢查

視功能檢查包括主觀檢查（包括視力、視野、色覺、暗適應(yīng)、立體視

覺、對(duì)比敏感度等。法醫(yī)學(xué)上常用視力及視野)和客觀檢查(包括角膜、

鞏膜、前房、晶狀體、瞳孔、眼底、眼電生理檢查等)。

⑴視力(visualacuity)又稱視銳度。分為遠(yuǎn)近視力，后者又稱閱讀視

力。視力(遠(yuǎn)視力)經(jīng)鏡片矯正達(dá)到或接近正常視力者都不作視力障礙論。

正常視力范圍或最佳矯正視力在0.8以上，040.8為接近正常視力。

(2)視野(visualfield)是指當(dāng)眼球向正前方固視不動(dòng)時(shí)所能看到的最

大空間范圍。與中央視力相對(duì)而言，它是周圍視力。踞注視點(diǎn)30°以內(nèi)的

范圍稱為中心視野，30。以外的稱為周邊視野。正常視野范圍為潁側(cè)90°、

鼻側(cè)60°、上方50°、下方70°

⑶視覺誘發(fā)電位(visualevokedpotential,VEP):是指給予視網(wǎng)膜視覺刺

激，在視覺通路上所能記錄到的電位變化。

VEP根據(jù)刺激方式的不同分為閃光(flash,F-VEP)和圖象(pattern,P-VEP)

兩種。

正常F-VEP表示視網(wǎng)膜至視皮質(zhì)之間視覺通路功能正常，正常P-VEP

不僅表示視網(wǎng)膜至視皮質(zhì)之間視覺通路功能正常，還表示眼屈光系統(tǒng)功能

正常。

有下述幾種情況：

F-VEP異常，P-VEP異常，表示視網(wǎng)膜至視皮質(zhì)之間的病變，異常程度

與視功能障礙程度相一致

F-VEP正常，P-VEP異常，表示眼的屈光系統(tǒng)異常

F-VEP正常，P-VEP正常，表示視功能正常

F-VEP正常，P-VEP檢查不配合或眼科常規(guī)檢查正常，表示自訴的視功

能障礙情況不真實(shí)。

三、眶骨骨折(orbitalfracture)

眶骨骨折多發(fā)生于頭面部遭受強(qiáng)暴力作用時(shí);并常合并顱面骨骨折。

直接或間接暴力均可引起，以眶內(nèi)側(cè)壁骨折最多見。

1.眶尖骨折(orbitalapexfracture)

2.眶外側(cè)壁骨折(lateralorbitalwallfracture)

3.眶頂骨折(orbitalrooffracture)

4.眶內(nèi)側(cè)壁骨折(medialorbitalwallfracture),是眶壁骨折中最常見的一

種。

5.眶底骨折(orbitalfloorfracture)

四、眼外肌損傷(extraocularmuscleinjury)

外界物體在兩眼視網(wǎng)膜相應(yīng)部位(對(duì)應(yīng)點(diǎn))所形成的象，形成視覺沖

動(dòng)經(jīng)左右眼視覺傳導(dǎo)系統(tǒng)傳到大腦枕葉視中樞，融合成一個(gè)單一的物象,

使人感覺到一個(gè)完整的立體形象，稱為雙眼單視(binocularsinglevision)。

雙眼單視功能分為三級(jí)：

第一級(jí)是雙眼能同時(shí)看到兩個(gè)不同畫面的圖象，稱為同時(shí)知覺

(simultanneousperciption)；

第二級(jí)是雙眼能將部分相同，部分不同的圖象看成是一個(gè)圖象，

稱為融合(fusion)；

第三級(jí)是雙眼能將兩個(gè)分離開的(具有視差)完全相同的圖象綜合成

為一個(gè)具有立體感的圖象，稱為立體視覺(stereoscopicvision)o

眼球靠眼外肌的收縮和松弛產(chǎn)生協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)，正常的雙眼協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)是

保證雙眼單視的基本條件之一。如果視中樞控制失調(diào)，眼外肌力量不平衡,

兩眼不能同時(shí)注視目標(biāo)，視軸呈分離狀態(tài)，其中一眼注視目標(biāo)，另一眼偏

離目標(biāo)，稱為斜視(strabismus)o

斜視分為共同性斜視(concomitantstrabismus)和非共同性斜視

(non-concomitantstrabismus)兩種。

共同性斜視是指眼外肌本身和支配它的神經(jīng)均無器質(zhì)性病變而發(fā)生

的眼位偏斜，在向各不同方向注視或更換注視眼時(shí)，其偏斜度均相等。它

分為內(nèi)斜視、外斜視和上斜視，以內(nèi)外斜視多見。發(fā)生原因?yàn)橄忍煨哉{(diào)節(jié)

功能異常。

麻痹性斜視是指由于支配眼肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核、神經(jīng)和眼外肌本身的器

質(zhì)性病變所引起的斜視?？梢允菃螚l或多條眼外肌完全性或部分性麻痹,

臨床上以部分性麻痹多見。傷者向各方向眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)偏斜程度不一。

1.損傷原因和機(jī)制

致的外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)損傷。眼球挫傷時(shí)，眼外肌挫傷

或撕裂。

2.臨床表現(xiàn)

⑴眼球運(yùn)動(dòng)障礙：眼球向麻痹肌作用方向的運(yùn)動(dòng)受限，眼球向麻痹肌

作用的對(duì)側(cè)偏斜；

⑵第二斜視角大于第一斜視角：即麻痹眼固視時(shí)斜視角大于健眼固視

時(shí)的斜視角；

⑶不同方向固視時(shí)斜視角不等：眼球向麻痹肌方向運(yùn)動(dòng)時(shí)受限，因而

斜視明顯加大，向相反方向運(yùn)動(dòng)時(shí)不受限，因而斜視明顯減小，甚至消失;

⑷出現(xiàn)代償性頭位：目的是避開向麻痹肌作用的方向轉(zhuǎn)動(dòng)，頭位常偏

向麻痹肌作用的方向，以保持雙眼單視；

⑸出現(xiàn)復(fù)視同時(shí)伴有眩暈、惡心等癥狀。

區(qū)分麻痹性斜視與共同性斜視

五、眼球鈍挫傷(eyeballbluntinjury)

(一)、角膜鈍挫傷(cornealbluntinjury)

1.角膜擦傷(cornealabrasion)

角膜與異物接觸可引起擦傷。表現(xiàn)為疼痛、流淚、畏光、異物感。角

膜擦傷如無感染可在1周內(nèi)痊愈，不遺留瘢痕，對(duì)視力無影響。

2.角膜異物(cornealforeignbody)

在眼外傷中比較常見。多見于生產(chǎn)勞動(dòng)中飛濺出的金屬碎屑所致，其

次為爆炸傷。表現(xiàn)為疼痛、流淚、畏光、異物感，不同程度的視力障礙。

異物經(jīng)手術(shù)取出后常遺留角膜瘢痕，對(duì)視力有一定影響。

3.角膜瘢痕(cornealscar)

是角膜受損傷后經(jīng)過修復(fù)遺留的瘢痕組織，由于失去透明性，致使該

處角膜產(chǎn)生混濁而影響視力。

根據(jù)其混濁濃淡厚薄不同分為：

⑴角膜云翳呈淡灰色，邊界不清，有時(shí)肉眼不能看清須照明檢查才

能發(fā)現(xiàn)，不影響外觀；

⑵角膜斑翳位置較深，呈灰白色，邊界清楚；

⑶角膜白斑為濃厚白色瘢痕，明顯白斑可影響容貌；

⑷粘連性角膜白斑角膜損傷致角膜壞死穿孔，虹膜前移嵌塞于穿孔

處，愈合后形成虹膜前粘連。

其特點(diǎn)為：

?瞳孔呈瓜子形，整個(gè)瞳孔向白斑方向移位，前房深淺不一；?白

斑中有棕色虹膜色素。如范圍較大，可阻礙房水自前房角排

出，眼壓增高，產(chǎn)生繼發(fā)性青光眼，嚴(yán)重影響視力。

角膜瘢痕對(duì)視力的影響程度取決于瘢痕的部位和大小，瘢痕位于角膜

中央?yún)^(qū)時(shí)，由于遮蓋瞳孔，對(duì)視力的影響很大。

(二)、虹膜睫狀體鈍挫傷(irido-cyclobluntinjury)

1.外傷性房出血

2.外傷性瞳孔散大(traumaticmydriasis)：由于眼球鈍挫傷時(shí)，導(dǎo)致瞳

孔括約肌及睫狀肌受損或支配神經(jīng)麻痹而使瞳孔散大的稱為外傷性瞳孔

散大。

3.虹膜撕裂及虹膜根部離斷(sphincterlacerationandiridodialysis)

4.外傷性虹膜睫狀體炎(raumaticiridocyclitis)

(三)、晶狀體鈍挫傷(lensbluntinjury)

1.晶狀體混濁(外傷性白內(nèi)障traumaticcataract)

2.晶狀體脫位(lensluxation)

部分?jǐn)嗔褧r(shí)，由于懸掛晶狀體的力量不平衡，晶狀體向懸韌帶斷裂的

相反的方向移位，晶狀體軸脫離視軸，傷者出現(xiàn)散光和復(fù)視。

(四卜玻璃體積血(vitreoushemorrhage)

(五卜脈絡(luò)膜損傷(chori-oideainjury)

(六)、視網(wǎng)膜鈍挫傷(retinabluntinjury)

1.視網(wǎng)膜震蕩(retinaconcussion)：眼球受強(qiáng)烈暴力沖擊，動(dòng)能傳導(dǎo)到

眼底，在視網(wǎng)膜后極部出現(xiàn)一過性視網(wǎng)膜水腫，視力嚴(yán)重障礙，稱為視網(wǎng)

膜震蕩。

臨床表現(xiàn)：傷后視力急劇下降，24小時(shí)達(dá)高峰，絕大部分傷者1-2周

內(nèi)水腫消退，視力恢復(fù)，極少數(shù)傷者出現(xiàn)黃斑部色素紊亂，不能恢復(fù)到傷

前水平。

2.外傷性視網(wǎng)膜出血(traumaticretinalhemorrhage)

臨床表現(xiàn)：出血量小時(shí)，經(jīng)治療后吸收，對(duì)視力影響不大。出血量大

時(shí)，特別是引起玻璃體混濁或積血的，可嚴(yán)重影響視力，特別是位于黃斑

區(qū)的出血.，對(duì)視力影響更大。

3.外傷性視網(wǎng)膜脫離(traumaticretinaldetachment)

臨床表現(xiàn)：傷者出現(xiàn)視力下降，相應(yīng)部位視野缺損，上方網(wǎng)脫，下方

視野缺損，鼻側(cè)網(wǎng)脫，顆側(cè)視野缺損。如網(wǎng)脫波及黃斑區(qū)，則視力嚴(yán)重障

礙，甚至失明。對(duì)外傷性視網(wǎng)膜脫離應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)，使視網(wǎng)膜復(fù)位，視

力可望恢復(fù)。

外傷性與非外傷性視網(wǎng)膜脫離的鑒別

六、眼球穿孔傷(eyeballperforatinginjury)

各種機(jī)械性異物或刺器穿破眼球壁的纖維組織層進(jìn)入眼球內(nèi)稱為眼

球穿孔傷。包括眼球穿通傷和貫通傷。

眼球穿孔傷時(shí)，傷眼除有直接的損傷外，還可繼發(fā)眼球內(nèi)感染、異物

反應(yīng)、交感性眼炎等改變。穿孔傷的預(yù)后和功能的恢復(fù)，主要取決于損傷

的嚴(yán)重程度和部位，其次是否有感染或其它并發(fā)癥以及治療是否及時(shí)適當(dāng)

也是重要的影響因素。

眼球穿孔傷通常按穿孔的部位分為角膜穿孔傷、角鞏膜穿孔傷和鞏膜

穿孔傷三種。

1.角膜穿孔傷(corneaperforatinginjury)

最常見。創(chuàng)口位于角膜，愈合后常遺留角膜瘢痕。創(chuàng)口較小時(shí)，常自

行閉合，檢查僅見點(diǎn)狀混濁或白色條紋。創(chuàng)口大時(shí)常伴有虹膜脫出、嵌頓，

前房變淺，此時(shí)有明顯的眼痛、流淚等癥狀。

致傷物穿入較深時(shí)可引起晶狀體囊穿孔或破裂，出現(xiàn)局限性晶狀體混

濁(外傷性白內(nèi)障)，嚴(yán)重的出現(xiàn)晶狀體破裂，晶狀體物質(zhì)嵌頓于創(chuàng)口或

脫出。此時(shí)視力嚴(yán)重障礙。

2.角鞏膜穿孑L傷(corneoscleraperforatinginjury)

創(chuàng)口累及角膜和鞏膜。隨致傷物穿入深度的不同可引起虹膜睫狀體、

晶狀體和玻璃體的損傷，脫出及眼內(nèi)出血，伴有明顯的眼痛和刺激癥狀,

視力嚴(yán)重障礙。

3.鞏膜穿孔傷(scleraperforatinginjury)

很少見。小的鞏膜創(chuàng)口容易被忽略，穿孔處可能僅見鞏膜下出血。大

的創(chuàng)口常伴有脈絡(luò)膜、玻璃體和視網(wǎng)膜的損傷及玻璃體積血。視力障礙,

損傷黃斑部會(huì)造成永久性中央視力喪失。

4.眼球穿孔傷的并發(fā)癥(complicationofeyeballperforatinginjury)

⑴眼球內(nèi)感染(eyeballinfection):是由于致傷物帶入的化膿性細(xì)菌或其

它致病性微生物所引起。

臨床表現(xiàn)：通常在傷后1-3日發(fā)病。頭痛、眼痛劇烈，刺激癥狀明顯,

視力嚴(yán)重下降，甚至無光感。球結(jié)膜高度水腫、充血、角膜混濁、房水混

濁或前房積膿、玻璃體雪球樣混濁或積膿。眼球前突，并且不能轉(zhuǎn)動(dòng)。

⑵眼球內(nèi)異物（intraocularforeignbody）：是由于致傷物進(jìn)入眼球內(nèi)未

取出存留所致。

臨床表現(xiàn)：異物的損傷作用，除去異物對(duì)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的機(jī)械性破壞外，

還有異物引起的化學(xué)及毒性反應(yīng)、誘發(fā)眼內(nèi)感染以及由此造成的后遺癥等。

例如異物穿過角膜、晶狀體可引起角膜穿孔、虹膜嵌頓、角膜混濁及

白內(nèi)障；異物穿過脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜可造成眼內(nèi)出血；鐵質(zhì)異物在眼內(nèi)溶解

氧化，對(duì)視網(wǎng)膜有明顯的毒性作用，還可在眼內(nèi)形成鐵質(zhì)沉著癥；銅

質(zhì)異物可引起急性無菌性化膿性炎癥，并可形成銅質(zhì)沉著癥；其它異物帶

進(jìn)致病菌，可引起眼內(nèi)感染等。這些都可造成視力的嚴(yán)重障礙，甚至失明。

⑶交感性眼炎（sympatheticophthalmia）：是指穿孔性外傷眼（又稱誘

發(fā)眼），在經(jīng)過一段時(shí)間的肉芽腫性全葡萄膜炎后，另一只眼（又稱交感

眼）也發(fā)生同樣性質(zhì)的全葡萄膜炎的現(xiàn)象。

從眼部受傷到健眼出現(xiàn)炎癥的間隔從2周到2年不等（最早10天，

最晚可在50年后發(fā)病）。但絕大多數(shù)病例在3個(gè)月內(nèi)發(fā)病，超過2年的發(fā)

病機(jī)率很小。

臨床表現(xiàn)：交感眼視力急劇下降，結(jié)膜充血，角膜后有沉著物，前房

水混濁，虹膜腫脹后粘連，瞳孔緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)，眼底可見黃白色點(diǎn)