老年科護理查房護理病歷臨床病案

老年科護理查房目錄/Contents01020304病例介紹疾病相關(guān)知識護理診斷與措施健康教育01病例介紹病例介紹現(xiàn)病史患者20余年前開始反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，量多，難咳出，無盜汗、咳血、咳粉紅色泡沫痰，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，每年發(fā)作時間累計超過3個月，曾在我院完善相關(guān)檢查，診斷為：慢性阻塞性肺疾病肺功能不全中度，發(fā)作時予抗感染、止咳、祛痰、解痙等對癥支持治療后可好轉(zhuǎn)。3年前開始患者出現(xiàn)氣促、喘息，活動后加重，間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，偶感胸悶、胸痛，無大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，予利尿、消腫、減輕心臟負荷等對癥治療后上述癥狀可好轉(zhuǎn)。1周前患者受涼后咳嗽、咳痰癥狀較前加重，晨起時咳嗽較劇烈，咳少量黃白色粘痰，不易咳出，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，感活動后喘息、氣促加重，無咯粉紅色泡沫痰，曾自服“阿莫西林膠囊”及止咳藥治療，但上述癥狀無緩解，今為求進一步系統(tǒng)診治，門診以“慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道感染”收住入院。病程中患者偶感眩暈、耳鳴，無惡心、嘔吐，時有頸肩部、腰背部及膝關(guān)節(jié)疼痛不適，無明顯活動受限。自發(fā)病以來，患者精神、睡眠、飲食差，大、小便外觀正常，體重無明顯變化病例介紹既往史患者30年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，在云大醫(yī)院多次監(jiān)測血壓均高于正常，最高達190/130mmHg，目前口服“苯磺酸氨氯地平片5mg/次1次/天、沙庫巴曲纈沙坦片200mg/次1次/天”控制血壓治療，自訴近日血壓有波動，最高達170/110mmHg；3年前患者活動后出現(xiàn)陣發(fā)性心悸、胸悶、氣促不適，在我科住院期間完善相關(guān)檢查診斷“高血壓性心臟病心功能IV級”；2003年在我院經(jīng)腹部B超診斷為“前列腺增生癥”。2005年確診為“2型糖尿病”，現(xiàn)口服“阿卡波糖片、瑞格列奈片、卡格列凈片”及“甘精胰島素早10U皮下注射”聯(lián)合降糖治療，近期血糖有偏高（具體不詳）。2009年在我院確診“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”、“腰椎退行性病變”。2012年診斷“慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期”、“腎性貧血”；經(jīng)骨密度測定診斷“重度骨質(zhì)疏松癥”，腹部超聲診斷“雙腎囊腫、前列腺增生癥”。2014年4月17日因不慎摔傷致“左橈骨遠端粉碎性骨折”，已愈合。診斷“甲狀腺功能減退癥”3年，目前已停用“左甲狀腺素鈉片”；2020年在我院行甲狀腺超聲提示甲狀腺多發(fā)囊腫。2015年5月曾發(fā)生“上消化道出血”，未行胃腸鏡檢查明確出血部位及性質(zhì)。曾行CT檢查診斷為“腦萎縮”、“腔隙性腦梗死”?！半p下肢動脈閉塞癥”2年。2017年11月患“帶狀皰疹”經(jīng)治療后現(xiàn)遺留神經(jīng)痛。2018年在我院診斷：2型糖尿病性周圍神經(jīng)病。2020年在我院消化科確診：反流性食管炎。2022年6月29日01：00養(yǎng)老院值班人員發(fā)現(xiàn)患者在走廊里反復(fù)行走，呼之不理睬，06：00發(fā)現(xiàn)其解大小便在床上，患者對上述情況完全不知，醒后有頭昏不適，無肢體無力、肢體麻木、言語不清，無口角歪斜、飲水嗆咳等不適，為進一步診治家屬于6月30日送至我院神經(jīng)內(nèi)科門診就診，神經(jīng)內(nèi)科以“精神行為異常查因”收住院，完善相關(guān)檢查后診斷為“短暫性大腦缺血性發(fā)作”，予吸氧、抗血小板聚集、改善微循環(huán)、他汀抗動脈硬化、監(jiān)測控制血壓、血糖等對癥支持治療，并請臨床心理科會診后考慮“焦慮障礙”，予相關(guān)藥物治療后病情好轉(zhuǎn)出院，后未再出現(xiàn)精神行為異常；同期診斷“右側(cè)鎖骨下動脈斑塊”、“低鉀血癥”，現(xiàn)口服“氯化鉀緩釋片0.5gqd”補鉀治療。2012年因“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”于我院行“心臟永久起搏器植入術(shù)”。2014年前于我院曾行雙側(cè)“疝修補術(shù)”。有輸血史，無輸血反應(yīng)，血型A型。對“青霉素”藥物過敏，否認食物過敏史，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等急慢性傳染病史，預(yù)防接種史不詳。病例介紹入院查體T：36.1℃，R：20次/分，P：90次/分，BP：135/80mmHg，體重：50kg?！疽话闱闆r】：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，檢查合作，簡單對答，步入病房。【皮膚、黏膜】：皮膚粘膜色澤正常，口唇發(fā)紺，無黃染，無皮疹，無出血點，無瘀斑，無蜘蛛痣，無皮下結(jié)節(jié)，無環(huán)型紅斑，皮膚彈性減退。溫度及濕度正常?！救頊\表淋巴結(jié)】：雙側(cè)耳前、耳后、頜下、頸部、腋窩、腹股溝淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。病例介紹入院診斷1.慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染2.肺功能不全（中度）3.高血壓心臟病伴心力衰竭4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5.穩(wěn)定型心絞痛6.心功能III級（NYHA分級）7.高血壓3級很高危組8.2型糖尿病性周圍神經(jīng)病9.2型糖尿病10.甲狀腺功能減退癥11.腔隙性腦梗死12.病態(tài)竇房結(jié)綜合征13.頸動脈斑塊14.鎖骨下動脈斑塊（右側(cè)）15.反流性食管炎16.焦慮障礙17.骨質(zhì)疏松（重度）18.前列腺增生19.腰椎退行性病變20.帶狀皰疹后遺癥21.具有心臟起搏器病例介紹治療1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙2、支氣管舒張藥應(yīng)用3、祛痰藥的應(yīng)用4、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用5、長期家庭氧療02疾病知識介紹支氣管擴張疾病知識介紹概念是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。疾病知識介紹病因病理和發(fā)病機制（一）病因:1、個體因素:某些遺傳因素可增加CoPD發(fā)病的危險2、環(huán)境因素:①、吸煙(為CoPD重要發(fā)病因素)②職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)③.空氣污染④感染:呼吸道感染是COPD發(fā)病和加劇的另一個重要因素(二)發(fā)病機制:CoPD的發(fā)病機制尚未完全明了,①炎癥機制②蛋白酶---抗蛋白酶失衡(三)、病理:COPD特征性的病理學(xué)改變存在于中央氣道,外周氣道,肺實質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。疾病知識介紹臨床表現(xiàn)1、典型癥狀：慢性咳嗽、咳大量膿痰：為主要癥狀，痰量與體位變化有關(guān)，晨起或夜間臥床變換體位時分泌物刺激支氣管黏膜，咳嗽加劇痰量增多。感染急性發(fā)作時，痰量明顯增多，為黃綠色膿痰，每天可達數(shù)百毫升，合并厭氧菌感染時痰有惡臭味。體溫升高。2、不典型癥狀：食欲不振、厭食、倦怠不適、活動能力下降、急性意識障礙、貧血、體重減輕，尿便失禁甚至精神錯亂等?；騼H表現(xiàn)為原有基礎(chǔ)疾病的惡化或恢復(fù)緩慢，如老年人最早出現(xiàn)的癥狀常為慢性的咳嗽和咳吐大量的濃痰，有的病人可以出現(xiàn)反復(fù)的咯血。疾病知識介紹并發(fā)癥1.呼吸衰竭（居首）；2.自發(fā)性氣胸3.慢性肺源性心臟病疾病知識介紹后果1.加重患者的病情，甚至導(dǎo)致患者死亡；2.增加患者的痛苦；3.不利于患者的病情恢復(fù)；4.住院時間的延長；5.增加患者的經(jīng)濟負擔等。03護理診斷、護理措施護理診斷1234清理呼吸道無效：清理呼吸道無效，與痰液粘稠大量膿痰滯留呼吸道和無效咳嗽有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，消耗增多與慢性感染導(dǎo)致機體消耗并攝入不足有關(guān)焦慮、煩躁不安、恐懼：與疾病遷延、個體健康受到威脅有關(guān)活動無耐力：與營養(yǎng)不良、貧血等有關(guān)1、一般護理休息與體位

急性感染時應(yīng)臥床休息，如發(fā)生咯血大咯血應(yīng)絕對臥床休息。緩釋期患者可適當進行戶外活動，避免過度勞累。病室內(nèi)保持空氣流通，維持適宜的溫、濕度，注意保暖。護理措施飲食護理

提供高熱量、高蛋白、高維生素豐富飲食，以補充消耗。發(fā)熱患者給予高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免冰冷、油膩、辛辣的食物。鼓勵患者多飲水，每日1500ml以上，稀釋痰液有利于排痰。保持口腔清潔，勤漱口，以減少感染并增進食欲。2、病情觀察加強病情觀察，防止并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察痰液量、顏色、性質(zhì)、氣味及與體位的關(guān)系，記錄24小時痰液排出量；定期檢測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并及時處理窒息等并發(fā)癥。3、對癥護理:指導(dǎo)患者有效咳嗽和正確排痰方法，對痰量多或痰液粘稠者，進行體位引流。5、心理護理護士應(yīng)多與患者和患者家屬交談，介紹支氣管擴張反復(fù)發(fā)作的原因及治療進展，以幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解焦慮不安的情緒，保持其情緒穩(wěn)定，避免因情緒波動加重出血、誘發(fā)窒息。4、用藥護理遵醫(yī)囑使用抗生素、祛痰劑、支氣管舒張藥，指導(dǎo)患者家屬掌握藥的劑量，觀察療效及不良反應(yīng)。護理措施04健康教育1、協(xié)助患者戒煙,制訂戒煙計劃,避免和減少有害粉塵的吸入,防止呼吸道感染。2協(xié)助患者制訂呼吸運動再訓(xùn)練計劃,指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉方法,如縮唇腹式呼吸,呼吸體操訓(xùn)練等,改善呼吸功能。指導(dǎo)患者和家屬了解.適應(yīng)慢性病,堅持康復(fù)治