神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理病歷臨床病案

護(hù)理教學(xué)查房

神經(jīng)內(nèi)科查房?jī)?nèi)容：腦梗死靜脈溶栓病人的護(hù)理目錄1、護(hù)理評(píng)估2、護(hù)理診斷3、護(hù)理目標(biāo)4、護(hù)理措施5、護(hù)理評(píng)價(jià)一、護(hù)理評(píng)估1、主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力6.5小時(shí)2、現(xiàn)病史：患者今日11時(shí)30分無(wú)明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力,左肢完全不能活動(dòng),伴言語(yǔ)不清、頭昏,無(wú)眩暈、頭痛、惡心、嘔吐,無(wú)復(fù)視、飲水嗆咳、吞咽困難,無(wú)意識(shí)喪失、肢體抽搐,無(wú)心悸、胸悶、胸痛、發(fā)熱等,家屬緊急撥打120送人我院,急診完善頭顱CT、血常規(guī)、凝血功能等檢查,頭顱CT未見明顯出血灶,有溶栓治療適應(yīng)癥,排外溶栓禁忌后,與患者家屬溝通病情,交代相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),家屬簽署溶栓知情同意書,于14時(shí)58分在CT室給子阿替普酶溶栓治療。給總量63mg,抽取6.3mg靜脈推注,在一分鐘內(nèi)推完,余量在一小時(shí)內(nèi)泵完。溶栓過(guò)程中患者有少許牙齦出血,局部按壓后停止。溶栓結(jié)束患者左肢無(wú)力癥狀無(wú)明顯改善,為進(jìn)一步治療,收住入院?；颊甙l(fā)病以來(lái),精神、飲食、睡眠差,大小便無(wú)特殊,體重?zé)o明顯變化?；颊撸涸駟⑿詣e：男年齡：70歲床號(hào)：143

3、既往史：有“糖尿病”病史半年,平素使用“門冬胰島素早8u皮下注射”控制血糖。未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，否認(rèn)高血壓病史,否認(rèn)肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要臟器疾病史及傳染病史，否認(rèn)外傷史,否認(rèn)手術(shù)史,否認(rèn)輸血史,過(guò)敏史:[無(wú)],[不詳]預(yù)防接種史。4、查體:[神經(jīng)系統(tǒng)查體:神志清,GCS評(píng)分15分,輕度構(gòu)音不良,無(wú)失語(yǔ)、失用,查體合作,定向、計(jì)算、記憶力粗測(cè)正常;頸軟、無(wú)抵抗,Kernis征陰性,Brudzinski征陰性;雙側(cè)瞳孔等大等圓,d=3mm,直接間接對(duì)光反射存在,雙眼各向活動(dòng)可,無(wú)復(fù)視眼震,視野粗測(cè)可;雙側(cè)額紋對(duì)稱,雙眼閉眼有力,左側(cè)鼻唇溝淺,口角偏右,咀嚼有力,伸舌居中,雙側(cè)軟腭上抬可,懸雍垂居中,雙側(cè)咽反射(++),抬頭轉(zhuǎn)頸有力、右側(cè)上下肢肌力5級(jí),左側(cè)上下肢肌力0級(jí)、肌張力正常,腱反射(++).病理征陰性;右側(cè)輪替試驗(yàn)、指鼻試驗(yàn)、跟—膝—脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn),Reomberg征未查;皮膚、毛發(fā)、指趾甲營(yíng)養(yǎng)正常,泌汗及大小便功能正常,皮膚劃痕無(wú)異常。洼田飲水試驗(yàn)1級(jí);mRS評(píng)分4分,NHIS評(píng)分10分(右上、下肢活動(dòng)4分+面癱1分+語(yǔ)言1分)]患者：袁玉啟性別：男年齡：70歲床號(hào)：143

一、護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理評(píng)估5.輔助檢查：[2022-08-19]急診血細(xì)胞分析及一般血液學(xué)檢查:中性粒細(xì)胞百分比81.60%,淋巴細(xì)胞百分比13.30%,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(6.6410^9/L,血小板419×10^9/L,平均血小板體積8.3fL,血小板分布寬度8.6fL,大血小板比率11.8%.[2022-08-19]急診肌鈣蛋白I測(cè)定“急診肌紅蛋白測(cè)定“急診肌酸磷酸激酶—MB同工酶質(zhì)量測(cè)定:未見異常。[2022-08-19]急診BNP未見異常。[2022-08-19]急診血漿纖溶系統(tǒng)檢測(cè)3項(xiàng)、急診凝血四項(xiàng):未見異常;[2022-08-19]急診C反應(yīng)蛋白測(cè)定急診血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定、急診血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定、急診血清總膽紅素測(cè)定+血清真接膽紅素測(cè)定、急診肌酐測(cè)定、急診尿素測(cè)定、急診葡萄糖測(cè)定、急診鉀鈉氯測(cè)定:鈉135.55mmol/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶3.00IU/L,葡萄糖17.00mmo1/L。[2022-08-19]頭顱血管,灌注(CTP):雙側(cè)大腦半球、小腦半球灌注基本對(duì)稱,但左側(cè)小腦半球、右側(cè)大腦中動(dòng)脈灌注區(qū)域Tmax較對(duì)側(cè)稍延長(zhǎng)?；颊撸涸駟⑿詣e：男年齡：70歲床號(hào)：143

針對(duì)以上問(wèn)題，提出治療方案一級(jí)護(hù)理，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，下病危，密切監(jiān)測(cè)呼吸及循環(huán)等重要臟器功能。完善血常規(guī)、血生化、動(dòng)態(tài)二合一、頭顱MRI、DWI、MRA、頸動(dòng)脈、腹部及四肢血管彩超，胸部CT等。暫予控制血糖、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、腦保護(hù)、抑酸、護(hù)胃治療。告知家屬患者目前可能出現(xiàn)的危重情況。二、護(hù)理診斷軀體活動(dòng)障礙：與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)感知覺紊亂：與腦神經(jīng)損傷及周圍神經(jīng)受損有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙：與大腦語(yǔ)言中樞受損有關(guān)有恢復(fù)能力障礙的危險(xiǎn)：與肢體癱瘓、長(zhǎng)期臥床有關(guān)吞咽障礙：與肢體癱瘓及意識(shí)障礙有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染、壓瘡等有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床休息有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)三、護(hù)理目標(biāo)病人的軀體活動(dòng)能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)病人的吞咽功能恢復(fù)到正常病人的語(yǔ)言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)或達(dá)最佳狀態(tài)病人的生活自理能力能夠得到提高、了解腦梗死的危險(xiǎn)因素四、護(hù)理措施軀體活動(dòng)障礙：與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)1)生活護(hù)理:保持病房環(huán)境的清潔、干燥，地面無(wú)積水；床單位整潔、平整，每天定時(shí)翻身，囑咐家屬也隨時(shí)協(xié)助翻身，在骨隆突部位放置翻身枕頭;用溫水擦拭身體，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。2)安全護(hù)理：患者在床上時(shí)拉起床欄，防止墜床，把床頭鈴放置在患者隨手能觸及的地方，走廊、廁所要有扶手，起床活動(dòng)時(shí)使用助行器并有家屬在旁監(jiān)督，確?；颊叩陌踩?。四、護(hù)理措施感知覺紊亂：與腦神經(jīng)損傷及周圍神經(jīng)受損有關(guān)1）指導(dǎo)患者日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練：穿衣（穿：先患后健/脫：先健后患）、如廁、洗漱、進(jìn)食、步行訓(xùn)練等。2）慎用熱水袋和冰袋，防止?fàn)C傷及凍傷。3）指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行按摩、針灸、理療等。4）減少感覺障礙肢體的刺激5）患側(cè)的肢體要防止外傷四、護(hù)理措施語(yǔ)言溝通障礙：與大腦語(yǔ)言中樞受損有關(guān)1、鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予安慰與支持，開導(dǎo)患者，使其表達(dá)自身的想法。2、與患者溝通時(shí)可以采用手勢(shì)、圖片、表情、符號(hào)等進(jìn)行雙向的溝通。3、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練：制定個(gè)性化的計(jì)劃，在康復(fù)師的指導(dǎo)下協(xié)助床旁訓(xùn)練，如：肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練、命名訓(xùn)練等。四、護(hù)理措施有恢復(fù)能力障礙的危險(xiǎn)：與肢體癱瘓、長(zhǎng)期臥床有關(guān)1、告訴病人早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，其次指導(dǎo)如何進(jìn)行2、多更換體位3、在床上進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)、Bobath握手等，緩解患側(cè)肢體的痙攣。四、護(hù)理措施吞咽障礙：與肢體癱瘓及意識(shí)障礙有關(guān)1、首先用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者的吞咽障礙程度2、指導(dǎo)低鹽、低脂、清淡、易消化的飲食，進(jìn)食時(shí)抬高床頭，坐位，提供充足的進(jìn)食時(shí)間，做到細(xì)嚼慢咽。3、如果患者洼田飲水試驗(yàn)4級(jí)和5級(jí)，則要遵醫(yī)囑留置胃管。四、護(hù)理措施焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)1、向患者及家屬講解腦梗死的相關(guān)知識(shí)，溶栓的注意事項(xiàng)。2、積極解答患者對(duì)于該疾病的疑問(wèn)，對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)。3、囑患者及家屬配合治療檢查。4、定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情