損傷的修復(fù)課件

損傷的修復(fù)

前言損傷造成機(jī)體部分細(xì)胞和組織喪失后，機(jī)體對所形成缺損進(jìn)行修補(bǔ)恢復(fù)的過程，稱為修復(fù)（repair），修復(fù)后可完全或部分恢復(fù)原組織的結(jié)構(gòu)和功能。修復(fù)過程起始于炎癥，炎癥滲出處理壞死的細(xì)胞、組織碎片，然后由損傷局部周圍的健康細(xì)胞分裂增生來完成修復(fù)過程。修復(fù)可分為兩種不同的形式由損傷部周圍的同種細(xì)胞來修復(fù)，稱為再生(regeneration)，如果完全恢復(fù)了原組織的結(jié)構(gòu)及功能，則稱為完全（complete）再生；由纖維結(jié)締組織來修復(fù)，稱為纖維性(fibrous)修復(fù)，形成瘢痕(scar)，屬不完全(incomplete)再生；在多數(shù)情況下，由于有多種組織發(fā)生損傷，故上述兩種修復(fù)過程常同時(shí)存在。第一節(jié)再生再生可分為生理性再生及病理性再生。生理性再生指在生理過程中，有些細(xì)胞、組織不斷老化、消耗，由新生的同種細(xì)胞不斷補(bǔ)充，始終保持著原有的結(jié)構(gòu)和功能，維持著機(jī)體的完整與穩(wěn)定。病理性再生指病理狀態(tài)下細(xì)胞、組織缺損后發(fā)生的再生。一、組織的再生能力

不同種類的細(xì)胞，其細(xì)胞周期的時(shí)程不等長，單位時(shí)間內(nèi)可進(jìn)入細(xì)胞周期的細(xì)胞數(shù)不同，故再生能力不同。各種組織有不同的再生能力，這是在動(dòng)物長期進(jìn)化過程中形成的。一般說來，低等動(dòng)物組織的再生能力比高等動(dòng)物強(qiáng)；分化低的組織比分化高的組織再生能力強(qiáng)；平常容易遭受損傷的組織以及在生理?xiàng)l件下經(jīng)常更新的組織，有較強(qiáng)的再生能力。

三類不同再生潛能的細(xì)胞按再生能力的強(qiáng)弱，將人體細(xì)胞分為三類：1.不穩(wěn)定細(xì)胞（labilecells）2.穩(wěn)定細(xì)胞(stablecells)3.永久性細(xì)胞（permanentcells）

不穩(wěn)定細(xì)胞（labilecells）這類細(xì)胞總在不斷地增殖，以代替衰亡或破壞的細(xì)胞，如表皮細(xì)胞、呼吸道和消化道粘膜被覆細(xì)胞、男性及女性生殖器官管腔的被覆細(xì)胞、淋巴及造血細(xì)胞、間皮細(xì)胞等。這些細(xì)胞的再生能力相當(dāng)強(qiáng)。

穩(wěn)定細(xì)胞(stablecells)生理情況下，這類細(xì)胞增殖現(xiàn)象不明顯，似乎在細(xì)胞增殖周期中處于靜止期（G0），但受到組織損傷刺激時(shí)，則進(jìn)入DNA合成前期（G1），表現(xiàn)出較強(qiáng)的再生能力。這類細(xì)胞包括各種腺體或腺樣器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞；還包括原始的間葉細(xì)胞及其分化出來的各種細(xì)胞。平滑肌細(xì)胞也屬于穩(wěn)定細(xì)胞,但一般情況下其再生能力弱。永久性細(xì)胞（permanentcells）屬于這類的細(xì)胞有神經(jīng)細(xì)胞（但不包括神經(jīng)纖維）、骨骼肌細(xì)胞及心肌細(xì)胞。二、各種組織的再生過程上皮組織的再生被覆上皮再生腺上皮再生

纖維組織的再生軟骨組織和骨組織的再生血管的再生肌組織的再生神經(jīng)組織的再生被覆上皮再生

鱗狀上皮缺損時(shí)，由創(chuàng)緣或底部的基底層細(xì)胞分裂增生，向缺損中心遷移，先形成單層上皮，以后增生分化為鱗狀上皮。粘膜如胃腸粘膜上皮缺損后，同樣也由鄰近的基底部細(xì)胞（隱窩細(xì)胞）分裂增生來修補(bǔ)，新生的上皮細(xì)胞起初為立方形，以后增高變?yōu)橹鶢罴?xì)胞。腺上皮再生再生的情況依損傷的狀態(tài)而異：如果僅有腺上皮的缺損而腺體的基底膜未被破壞，可由殘存細(xì)胞分裂補(bǔ)充，完全恢復(fù)原來腺體結(jié)構(gòu)。如腺體構(gòu)造（含基底膜）被完全破壞，則難以再生。構(gòu)造比較簡單的腺體如子宮腺、腸腺等可從殘留部細(xì)胞再生。

肝細(xì)胞再生肝大部分切除后，剩余的肝細(xì)胞分裂增生十分活躍，短期內(nèi)就能使肝恢復(fù)原來的大小。肝細(xì)胞壞死時(shí)，不論范圍大小，只要肝小葉網(wǎng)狀支架完整，從肝小葉周邊區(qū)再生的肝細(xì)胞可沿支架延伸，恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)。肝細(xì)胞壞死較廣泛，肝小葉網(wǎng)狀支架塌陷，或者由于肝細(xì)胞反復(fù)壞死及炎癥刺激，纖維組織大量增生，形成肝小葉內(nèi)間隔，此時(shí)再生肝細(xì)胞難以恢復(fù)原來小葉結(jié)構(gòu)，成為結(jié)構(gòu)紊亂的肝細(xì)胞團(tuán)。纖維組織的再生在損傷的刺激下，受損處的成纖維細(xì)胞進(jìn)行分裂、增生。成纖維細(xì)胞可由靜止?fàn)顟B(tài)的纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變而來或由未分化的間葉細(xì)胞分化而來成纖維細(xì)胞停止分裂后，開始合成并分泌前膠原蛋白，在細(xì)胞周圍形成膠原纖維，細(xì)胞逐漸成熟，成為纖維細(xì)胞。

血管的再生毛細(xì)血管多以生芽方式再生。新生的毛細(xì)血管基底膜不完整，內(nèi)皮細(xì)胞間空隙較多較大，故通透性較高。為適應(yīng)功能的需要，這些毛細(xì)血管還會(huì)不斷改建。大血管離斷后需手術(shù)吻合，吻合處兩側(cè)內(nèi)皮細(xì)胞分裂增生，互相連接，恢復(fù)原來內(nèi)膜結(jié)構(gòu)。但離斷的肌層不易完全再生，而由結(jié)締組織增生連接，形成瘢痕修復(fù)。神經(jīng)組織的再生神經(jīng)細(xì)胞破壞后不能再生，由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及其纖維修補(bǔ)，形成膠質(zhì)瘢痕。外周神經(jīng)受損時(shí)，如果與其相連的神經(jīng)細(xì)胞仍然存活，則可完全再生。此再生過程常需數(shù)月以上才能完成。若斷離的兩端相隔太遠(yuǎn)（超過2.5cm時(shí)），或者兩端之間有瘢痕或其它組織阻隔，或者因截肢失去遠(yuǎn)端，再生軸突均不能達(dá)到遠(yuǎn)端，而與增生的結(jié)締組織混合在一起，卷曲成團(tuán)，成為創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤（截肢神經(jīng)瘤），可發(fā)生頑固性疼痛。神經(jīng)纖維再生三、再生的調(diào)控機(jī)體存在著刺激再生與抑制再生兩種機(jī)制，兩者處于動(dòng)態(tài)平衡。目前已知短距離調(diào)控細(xì)胞再生的重要因素包括以下三方面。1.細(xì)胞與細(xì)胞之間的作用2.細(xì)胞外基質(zhì)對細(xì)胞增殖的作用3.生長因子及生長抑素的作用

細(xì)胞與細(xì)胞之間的作用細(xì)胞在生長過程中，如果細(xì)胞相互接觸，則生長停止，這種現(xiàn)象稱為生長的接觸抑制。細(xì)胞間的縫隙連接（可能還有橋粒）也許參與了接觸抑制的調(diào)控。腫瘤細(xì)胞喪失了接觸抑制特性。細(xì)胞外基質(zhì)對細(xì)胞增殖的作用

ECM（extracellularmatrix）各種成分對不同細(xì)胞的增殖有不同的作用。膠原蛋白（collagen）主要細(xì)胞外支架作用影響細(xì)胞生長、分化、粘附、遷移啟動(dòng)內(nèi)凝系統(tǒng)（XII因子激活）蛋白聚糖（proteoglycans）調(diào)控結(jié)締組織的結(jié)構(gòu)和通透性粘附蛋白（adhesiveglycoproteins）

包括纖維連接蛋白（fibronectin,FN）、層粘連蛋白（laminin,LN）等FN與整合素結(jié)合，使細(xì)胞與各種ECM成分粘連，還可促進(jìn)細(xì)胞伸展LN對細(xì)胞的粘附、移行和增殖均有影響生長因子及生長抑素的作用

生長因子（cellgrowthfactors）能刺激細(xì)胞增殖的多肽。表皮生長因子(epidermalgrowthfactor,EGF)，對上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞都有促進(jìn)增殖的作用；血小板源性生長因子（plateletderivedgrowthfactor，PDGF），來源于血小板α顆粒，在凝血過程中釋放，對成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞的增生有促進(jìn)作用；成纖維細(xì)胞生長因子(fibroblastgrowthFGF)，能促進(jìn)多種間質(zhì)細(xì)胞增生及小血管再生；轉(zhuǎn)化生長因子(transforminggrowthfactor,TGF)，TGF-α與EGF有相同作用。TGF-β能刺激間質(zhì)細(xì)胞增生；許多細(xì)胞因子（cytokines）也是生長因子。抑素(chalone)：能抑制細(xì)胞增殖。第二節(jié)

纖維性修復(fù)纖維性修復(fù)首先通過肉芽組織增生，溶解、吸收損傷局部的壞死組織及其它異物，并填補(bǔ)組織缺損，以后肉芽組織轉(zhuǎn)化成以膠原纖維為主的瘢痕組織，這種修復(fù)便告完成。一、肉芽組織Granulationtissue由新生的毛細(xì)血管及增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成，并伴有炎性細(xì)胞浸潤，肉眼表現(xiàn)為鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽故名。肉芽組織的成分及形態(tài)大量由內(nèi)皮細(xì)胞增生形成的實(shí)性細(xì)胞索及擴(kuò)張的毛細(xì)血管，向創(chuàng)面垂直生長，并以小動(dòng)脈為軸心，在周圍形成袢狀彎曲的毛細(xì)血管網(wǎng)。毛細(xì)血管周圍有許多新生的成纖維細(xì)胞/肌成纖維細(xì)胞（myofibroblast）。常有大量滲出液及炎性細(xì)胞，后者常以巨噬細(xì)胞為主，也有多少不等的中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。肉芽組織中沒有神經(jīng)，故無感覺。肉芽組織的作用機(jī)化血凝塊、壞死組織及其他異物；抗感染及保護(hù)創(chuàng)面；填補(bǔ)傷口及其它組織缺損瘢痕組織（Scartissue）是肉芽組織經(jīng)改建成熟而形成的纖維結(jié)締組織。對機(jī)體有利面：長期填補(bǔ)并連接創(chuàng)口和缺損，保持組織完整性；有相對的抗拉力性，可保持組織堅(jiān)固性；對機(jī)體不利面：瘢痕收縮瘢痕性粘連瘢痕過增生（肥大性瘢痕，瘢痕疙瘩，

“蟹足腫”）第三節(jié)創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷愈合(woundhealing)

是指機(jī)體遭受外力作用，皮膚等組織出現(xiàn)離斷或缺損后的愈復(fù)過程，為包括各種組織再生、肉芽組織增生、瘢痕形成的復(fù)雜組合，表現(xiàn)出各種過程的協(xié)同作用。一、創(chuàng)傷愈合的基本過程（1）1.傷口的早期變化

傷口局部有不同程度的組織壞死和血管斷裂出血。數(shù)小時(shí)內(nèi)便出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。滲出的纖維蛋白原很快凝固形成凝塊，表面干燥形成痂皮，起著保護(hù)傷口的作用。一、創(chuàng)傷愈合的基本過程（2）2.傷口收縮

2～3天后傷口邊緣的整層皮膚及皮下組織向中心移動(dòng)，于是傷口迅速縮小，直到14天左右停止。傷口收縮的意義在于縮小創(chuàng)面。傷口收縮是傷口邊緣新生的肌成纖維細(xì)胞的牽拉作用引起的，而與膠原無關(guān)。一、創(chuàng)傷愈合的基本過程（3）3.肉芽組織增生和瘢痕形成

大約從第3天開始從傷口底部及邊緣長出肉芽組織，填平傷口。第5～6天起成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維，其后1周膠原纖維形成活躍，以后逐漸緩慢下來。大約在傷后一個(gè)月瘢痕完全形成?？赡苡捎诰植繌埩Φ淖饔?，瘢痕中的膠原纖維最終與皮膚表面平行。一、創(chuàng)傷愈合的基本過程（4）4.表皮及其它組織再生創(chuàng)傷發(fā)生24小時(shí)以內(nèi)，傷口邊緣的表皮基底細(xì)胞增生，當(dāng)這些細(xì)胞彼此相遇時(shí)，則停止前進(jìn)，并增生、分化成為鱗狀上皮。健康的肉芽組織對表皮再生十分重要。若傷口過大（一般認(rèn)為直徑超過20cm時(shí)），則再生表皮很難將傷口完全覆蓋，往往需要植皮。皮膚附屬器如遭完全破壞，不能完全再生，而出現(xiàn)瘢痕修復(fù)。肌腱斷裂后，初期也是瘢痕修復(fù)，但隨著功能鍛煉而不斷改建，膠原纖維可按原來肌腱纖維方向排列，達(dá)到完全再生。二、創(chuàng)傷愈合的類型一期愈合（healingbyfirstintention）見于組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無感染、經(jīng)粘合或縫合后創(chuàng)面對合嚴(yán)密的傷口。傷口中只有少量血凝塊，炎癥反應(yīng)輕，表皮再生在24～48小時(shí)內(nèi)便可將傷口覆蓋。肉芽組織在第三天就可從傷口邊緣長出并很快將傷口填滿，5～6天膠原纖維形成（此時(shí)可以拆線），約2～3月完全愈合，留下一條線狀瘢痕。

二期愈合（healingbysecondintention）組織缺損大、創(chuàng)緣不整、哆開、無法整齊對合，或伴感染傷口與一期愈合不同：局部組織炎癥反應(yīng)明顯。只有感染被控制，壞死組織被清除，再生才能開始。傷口大，收縮明顯，從傷口底部及邊緣長出多量肉芽組織將傷口填平。愈合時(shí)間較長，形成瘢痕較大。三、影響創(chuàng)傷愈合的因素修復(fù)的方式、愈合的時(shí)間及瘢痕的大小的決定因素：損傷的程度組織的再生能力傷口有無壞死組織和異物傷口有無感染治療原則應(yīng)是縮小創(chuàng)面（如對合傷口）防止再損傷和感染促進(jìn)組織再生影響創(chuàng)傷愈合的因素包括全身及局部兩方面全身因素1．年齡

青少年的組織再生能力強(qiáng)，愈合快。老年人組織再生能力差，愈合慢，與老年人血管硬化、血液供應(yīng)減少有很大的關(guān)系。2．營養(yǎng)

嚴(yán)重的蛋白質(zhì)缺乏，尤其是含硫氨基酸（如甲硫氨酸、胱氨酸）缺乏時(shí)，肉芽組織及膠原形成不良，傷口愈合延緩。維生素中以維生素C對愈合最重要。這是由于維生素C具有催化羥化酶的作用，影響膠原纖維的形成。在微量元素中鋅對創(chuàng)傷愈合有重要作用，補(bǔ)給鋅能促進(jìn)愈合。這可能與鋅是細(xì)胞內(nèi)一些氧化酶的成分有關(guān)。局部因素1．感染與異物

化膿菌產(chǎn)生毒素和酶，引起組織壞死、基質(zhì)或膠原纖維溶解；傷口感染時(shí)，滲出物很多，可增加局部傷口的張力，常使傷口裂開，或者導(dǎo)致感染擴(kuò)散；壞死組織及異物，也妨礙愈合并有利于感染。2．局部血液循環(huán)保證組織再生所需的氧和營養(yǎng)，對壞死物質(zhì)的吸收及控制局部感染也起重要作用。

3．神經(jīng)支配

完整的神經(jīng)支配對組織再生有一定的作用。4．電離輻射

破壞細(xì)胞，損傷小血管，抑制組織再生。能阻止瘢痕形成。四、骨折愈合

(一)骨折愈合的基本過程骨折(bonefracture)通常可分為外傷性骨折和病理性骨折兩大類。骨的再生能力很強(qiáng)。骨折愈合的好壞、所需的時(shí)間與骨折的部位、性質(zhì)、錯(cuò)位的程度、年齡以及引起骨折的原因等因素有關(guān)。一般而言，經(jīng)過良好復(fù)位后的單純性外傷性骨折，幾個(gè)月內(nèi)，便可完全愈合，恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)和功能。骨折愈合過程可分為以下幾個(gè)階段。1.血腫形成骨組織和骨髓都有豐富的血管，在骨折兩端及周圍伴有大