兒童腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范2021年版

寸件1

兒童腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范

（2021年版）

一、概述

膠質(zhì)瘤(Glioma)是兒童和青少年最常見的中樞神經(jīng)系

統(tǒng)腫瘤，占所有兒童顱內(nèi)腫瘤40%?60%。膠質(zhì)瘤起源于大腦

和脊髓中的膠質(zhì)前體細胞。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)對腦

腫瘤的分類，膠質(zhì)瘤又分為低級別(I級和H級)和高級別

(III級和IV級)腫瘤。其臨床表現(xiàn)非常廣泛，大多數(shù)兒童膠

質(zhì)瘤表現(xiàn)為良性、生長緩慢的病變，WHO分類為I級或H級。

這些兒童低級別膠質(zhì)瘤(LowgradeGlioma,LGG)與成人

LGG有著根本的區(qū)別，較少發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，整體生存率良好。

然而，相當(dāng)一部分膠質(zhì)瘤在短時間內(nèi)發(fā)展迅速，WHOin級或

IV級高級膠質(zhì)瘤(HighgradeGlioma,HGG),基本上無法

治愈，甚至在幾個月內(nèi)就會致命。

在過去的十年里，兒童膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)方面取得了

前所未有的進展。全球范圍內(nèi)大規(guī)模合作研究已經(jīng)對不同年

齡、不同級別和不同組織學(xué)的膠質(zhì)瘤基因組和表觀遺傳學(xué)改

變進行了分類。這些研究揭示了具有不同分子、病理和臨床

特征的生物亞群，與膠質(zhì)瘤患者的管理有著明顯相關(guān)性。雖

然兒童腦腫瘤的病理分類是一門新興的發(fā)展很快的特殊學(xué)

科，但腦膠質(zhì)瘤的分類目前仍參考2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)

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腫瘤分類。本規(guī)范主要涉及兒童常見LGG、HGG的診治（兒童

室管膜腫瘤有獨立的規(guī)范）。

兒童腦膠質(zhì)瘤治療需要神經(jīng)外科、影像科、病理科、放

療科、腫瘤內(nèi)科和神經(jīng)康復(fù)科等多學(xué)科合作，遵循循證醫(yī)學(xué)

原則，目的是改善兒童膠質(zhì)瘤患者的日常管理，并對患者進

行長期隨訪觀察，以提高生活質(zhì)量和預(yù)防LGG的長期后遺癥。

為HGG患者努力尋找有效的治療手段，采取規(guī)范化、個體化綜

合治療措施，以期達到最好的治療效果，盡可能延長患兒的

無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）o

二、適用范圍

根據(jù)病史、查體、影像學(xué)檢查、病理形態(tài)學(xué)、免疫組化、

基因檢測、分子生物學(xué)等檢查確診的兒童腦膠質(zhì)瘤。其具體

分類見《2016版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)》（見附表

1）O

三、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

兒童腦膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)

作和神經(jīng)功能損傷三大類。

1.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：腫瘤占位效應(yīng)或因占位堵塞腦室引

起腦積水均會引起顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，包括視盤水腫、惡心、

嘔吐、頭痛等，小于兩歲的患兒因其顱縫未完全閉合，可以

表現(xiàn)出頭圍異常增大、易激惹、嗜睡、顱神經(jīng)癥狀及嘔吐等。

2.癲癇發(fā)作：膠質(zhì)瘤位于幕上時常引起癲癇癥狀，表現(xiàn)

2

為發(fā)作性意識障礙、伴或不伴肢體抽搐等。

3.神經(jīng)功能損傷：腫瘤生長部位不同，可引起各種神經(jīng)

功能損傷癥狀。如生長在下丘腦-視覺通路部位的視路膠質(zhì)

瘤可引起視力下降、視野缺損、激素及電解質(zhì)代謝紊亂等；

位于功能區(qū)的膠質(zhì)瘤可引起一側(cè)肢體偏癱；位于腦干的膠質(zhì)

瘤可引起呃逆、注視麻痹、面部感覺障礙、聽力減退等顱神

經(jīng)損害癥狀，侵犯小腦時則可表現(xiàn)出走路不穩(wěn)、眼球震顫、

共濟失調(diào)和肌力減退等。

4.其他表現(xiàn)：在嬰兒和幼兒中，下丘腦膠質(zhì)瘤可能會導(dǎo)

致或合并其他表現(xiàn)。

(1)間腦綜合征：表現(xiàn)為瘦弱、生長緩慢等。這類兒

童可能有頭大、間歇性嗜睡和視覺障礙等。另外，如出現(xiàn)眼

視覺困難或行為異常、斜頸、尿崩癥、生長發(fā)育落后、脊柱

側(cè)凸和長期背痛、頭痛持續(xù)時間長等需要警惕中樞神經(jīng)系統(tǒng)

腫瘤，尤其是LGG的診斷。

(2)神經(jīng)纖維瘤病1型(neurofibromatosistype1,

NF1)：表現(xiàn)為多樣性、系統(tǒng)性廣泛損害，可發(fā)生于身體任

何部位，以多發(fā)神經(jīng)纖維瘤，皮膚色素沉著為特征，多分布

于軀干及四肢皮下，常出生時即有，隨年齡增長而增大，主

要沿神經(jīng)通路呈葡萄狀、叢狀、串珠狀分布。存在以下兩項

癥狀即可診斷為NF1：①6個牛奶咖啡斑(青春期后直徑三

1.5cm,青春期前直徑三0.5cm)；②任何類型的神經(jīng)纖維

瘤三2個或叢狀神經(jīng)纖維瘤三1個；腋窩或腹股溝雀斑狀色

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素沉著；三2個Lisch結(jié)節(jié)（虹膜錯構(gòu)瘤）；蝶骨翼發(fā)育不

良、缺如或長骨皮質(zhì)薄、發(fā)育不良?；加蠳F1兒童發(fā)展為WHO

I級和II級星形細胞瘤的幾率增加；在所有NF1患者中，多

達20%患者會發(fā)展為視路膠質(zhì)瘤（opticpathwayglioma,

OPG）o

（3）結(jié)節(jié)性硬化癥：易發(fā)生LGG,尤其是室管膜下巨細

胞星形細胞瘤。TSC1或TSC2的突變會引起哺乳動物雷帕霉

素（mTOR）途徑靶點的通路改變，導(dǎo)致增殖增加。室管膜下

巨細胞星形細胞瘤通過抑制mTOR通路對靶向治療非常敏感。

（二）輔助檢查

1.影像學(xué)檢查：影像學(xué)診斷要點見附表2。

（1）頭顱CT和/或頭顱MRI（平掃、增強）：是目前最

主要檢查方法。這兩種成像方法可以相對清晰精確地顯示腦

解剖結(jié)構(gòu)特征及腦腫瘤病變形態(tài)學(xué)特征，如部位、大小、周

邊水腫狀態(tài)、病變區(qū)域內(nèi)組織均勻性、占位效應(yīng)、血腦屏障

破壞程度及病變造成的其他合并征象等。觀察：①病灶的生

長部位；②病灶是否為實性、囊性或囊實性；③病灶是單發(fā)

或多發(fā)；④病灶是否存在鈣化、出血及血供情況；⑤是否合

并其他疾病或畸形。

臨床擬診OPG的患兒首選頭顱MRI,典型的病變?yōu)橐暽?/p>

經(jīng)、視交叉、視束或下丘腦部位的病灶，T1加權(quán)成像（T1WI）

低信號，T2加權(quán)成像（T2WI）呈高信號，均明顯強化。病變

多呈多葉狀，偶可見囊變。MRI彌散加權(quán)成像可以鑒別OPG

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與下丘腦錯構(gòu)瘤、髓鞘空泡化，尤其是合并NF1患兒。

(2)頭顱MRS分析顱內(nèi)病灶的良惡性；頭顱DTI分析

顱內(nèi)病灶與傳導(dǎo)束之間的聯(lián)系；DSA腦血管造影明確顱內(nèi)病

灶的供血動脈、引流靜脈和周邊血管的情況；

(3)應(yīng)用神經(jīng)外科導(dǎo)航系統(tǒng)把患兒術(shù)前的影像學(xué)資料

與患兒的具體位置通過高性能計算機緊密地聯(lián)接起來，準(zhǔn)確

顯示出患兒顱內(nèi)病灶的三維空間位置及其鄰近重要神經(jīng)血

管結(jié)構(gòu)；

(4)臨床診斷懷疑腦膠質(zhì)瘤擬行活檢時，可用PET-CT

確定病變代謝活性最高的區(qū)域。

2.實驗室檢查

(1)一般常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、

尿常規(guī)、心電圖、正位胸片、血清電解質(zhì)Na\K\CF；

(2)內(nèi)分泌指標(biāo)檢測：TT3、TT4、FT3、FT4、ACTH、

FSH、LH、皮質(zhì)醇、睪酮、hGH,如果內(nèi)分泌指標(biāo)異常需排除

腎上腺疾??；

(3)腦脊液檢查：在無禁忌情況下，腰穿送檢腦脊液，

腦脊液常規(guī)、生化、癌細胞檢查，明確是否存在腦脊液播散

轉(zhuǎn)移；

(4)眼科檢查：完善視力、視敏度、視野、眼底檢查、

瞳孔測試、眼球運動等眼科檢查，評估視覺功能受損情況；

(5)腫瘤標(biāo)記物AFP、CEA、B-HCG；腦脊液腫瘤脫落

細胞檢測;

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（6）篩查患兒腫瘤相關(guān)性分子標(biāo)記物（根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院

具體情況可選擇）。

3.術(shù)前神經(jīng)功能評估

根據(jù)腫瘤累及的腦功能區(qū)及患兒的配合程度盡量完善，

包括：韋氏兒童智力測驗、西部失語癥檢查（WAB）中文版、

ABC失語癥檢查、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、抑郁自

評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）、癥狀自評量表（SDL90）。視

力損傷者還應(yīng)完善視力、視野、眼底檢查及視覺誘發(fā)電位等。

術(shù)前合并癲癇發(fā)作者應(yīng)至少完善24h視頻腦電監(jiān)測。

4.病理及分子病理學(xué)

標(biāo)準(zhǔn)的腦膠質(zhì)瘤病理報告內(nèi)容應(yīng)包括：患者基本臨床信

息；腫瘤部位；免疫組織化學(xué)與分子病理學(xué)檢測結(jié)果；組織

學(xué)類型、分級及分子病理學(xué)診斷和分級；特殊情況備注等。

根據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織的《2016版WHO中樞神經(jīng)系

統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)》，各膠質(zhì)瘤具有不同的組織學(xué)特征和分子

表型特點。但兒童膠質(zhì)瘤的分子特征有別于成人，尤其是兒

童LGG的分子異常與成年膠質(zhì)瘤不同。例如，毛細胞和彌漫

性星形細胞瘤為代表的LGG涉及BRAF激活和ERK/MAPK通路

的基因組改變在毛細胞性星形細胞瘤的散發(fā)病例中非常常

見。成人LGG表現(xiàn)出頻繁的TP53突變。5%?10%的兒童LGG

發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。

（1）兒童低級別膠質(zhì)瘤（pediatriclow-gradegliomas,

PLGG)

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PLGG是兒童最常見的腦腫瘤類型，約占兒童各種顱內(nèi)腫

瘤的25%。最常見類型包括：毛細胞型星形細胞瘤（WHOI級）、

多形性黃色細胞型星形細胞瘤（WHOH級）、彌漫性星形細

胞瘤（WHOH級）、節(jié)細胞膠質(zhì)瘤（WHOI級）、胚胎細胞發(fā)

育不良型神經(jīng)上皮腫瘤（WHOI級）、血管中心型膠質(zhì)瘤（WHO

I級）及室管膜下巨細胞星形細胞瘤（WHOI級）等。PLGG

特征性的基因改變，多累及MAPK信號通路，包括:BRAF基因

融合突變或V600E點突變、FGFR1點突變、NF1突變、CDKN2A

以及NTRK2突變等。而成人膠質(zhì)瘤常出現(xiàn)的分子病理改變（如

IDH、lpl9q缺失，TP53、Tert表達異常等）也鮮見于PLGG。

PLGG還有一個不同于成人的顯著臨床特點，即很少向高級別

膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)化。

①毛細胞型星形細胞瘤：一種界限清楚，生長緩慢的星

形細胞瘤，多見于兒童和年輕人，常呈囊性。分子病理學(xué)：

BRAFV600E基因突變、KIAA1549-BRAF融合基因。

毛黏液樣型星形細胞瘤：一種毛細胞樣腫瘤，與毛細胞

型星形細胞瘤密切相關(guān)，具有明顯的黏液樣基質(zhì)和以血管為

中心的形態(tài)單一的雙極性腫瘤細胞。分子病理學(xué)：

KIAA1549-BRAF融合基因。

②多形性黃色星形細胞瘤和間變性多形性黃色星形細

胞瘤：一種預(yù)后相對較好的星形細胞腫瘤，常發(fā)生于兒童和

年輕人，好發(fā)于大腦半球的淺表部位，常侵及腦膜。典型的

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組織學(xué)特征包括表達GFAP的多形性細胞和脂質(zhì)化細胞，這些

細胞常被網(wǎng)狀纖維和嗜酸性顆粒小體包繞。根據(jù)核分裂像，

可將腫瘤分為多形性黃色星形細胞瘤(WHOII級，V5/10HPF)

和間變性多形性黃色星形細胞瘤(WHOIII級,25/1OHPF)o

其中，間變性腫瘤可伴壞死。分子病理學(xué)：BRAFV600E基因

突變。

③彌漫星形細胞瘤和少突膠質(zhì)細胞瘤：彌漫星形細胞瘤

和少突膠質(zhì)細胞瘤在兒童相對少見，特別是成人絕大多數(shù)具

有的IDH突變，在兒童鮮見。

④室管膜下巨細胞型星形細胞瘤：一種良性、生長緩慢

的腫瘤，典型部位是側(cè)腦室壁，由大的節(jié)細胞樣星形細胞構(gòu)

成，與結(jié)節(jié)硬化癥密切相關(guān)。分子病理學(xué)：TSCLTSC2基因

突變。

⑤血管中心型腦膠質(zhì)瘤：常見癥狀是癲癇發(fā)作，是一種

生長緩慢的腦膠質(zhì)瘤，兒童和青年人多見。組織學(xué)特點為血

管中心性生長，單形性雙極瘤細胞和室管膜分化。分子病理

學(xué):MYB-QKI融合基因。

⑥胚胎發(fā)育不良型神經(jīng)上皮腫瘤：DNET是一種不常見的

良性皮質(zhì)內(nèi)病變，常表現(xiàn)為邊界清楚、楔形囊泡狀皮質(zhì)內(nèi)腫

塊。大多位于幕上，最好發(fā)于顆葉，其次為頂枕葉。組織學(xué)

特點是腫瘤主要由少突膠質(zhì)細胞樣細胞、神經(jīng)元和星形細胞

3種細胞成分混合組成。免疫組化特征為突觸囊泡蛋白、神

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經(jīng)纖維細絲蛋白和STOO蛋白染色可見，標(biāo)記陽性的神經(jīng)元

散在分布于大量少突神經(jīng)膠質(zhì)樣細胞間。

⑦節(jié)細胞膠質(zhì)瘤：是一種含有神經(jīng)膠質(zhì)成分和神經(jīng)元的混

合性腫瘤，可能是一種錯構(gòu)瘤，可發(fā)生于顱內(nèi)的任何部位，但

以顆葉最為多見，是顱內(nèi)腫瘤中最常見的導(dǎo)致癲癇的原因。腫

瘤常為小結(jié)節(jié)，邊界清楚但無包膜，質(zhì)較硬，常有囊變和鈣

化。大多數(shù)為良性腫瘤，極少數(shù)惡性，病死率低，預(yù)后相對

良好。好發(fā)于兒童。

(2)兒童高級別膠質(zhì)瘤(pediatrichigh-grade

gliomas,PHGG)

①先天性和嬰兒高級別膠質(zhì)瘤：在兒童高級別膠質(zhì)瘤中，

先天性和嬰兒期膠質(zhì)母細胞瘤有時在生物學(xué)行為與兒童期

和成年期不同，它們往往有更好的預(yù)后。先天性高級別膠質(zhì)

瘤通常在產(chǎn)前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，常表現(xiàn)為位于大腦半球的占

位，可產(chǎn)生中線移位和腦積水。先天性和嬰兒高級別膠質(zhì)瘤中

常見MET/ALK/ROS1/NTRK改變。也可以攜帶PTEN缺失和TP53

的突變，但EGFR擴增、IDH和組蛋白突變少見。這可能是這

一類腫瘤有較好預(yù)后的原因。

②伴H3K27M突變的彌漫中線膠質(zhì)瘤：2016版WHO中樞

神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤新分類將分子病理診斷與組織病理診斷相結(jié)

合，將具有組蛋白H3突變的中線結(jié)構(gòu)膠質(zhì)瘤單獨作為一個

新的類型。此類腫瘤多位于中線部位(丘腦、腦干及脊髓)，

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好發(fā)于兒童和青少年，也可見于成人，其臨床癥狀及影像學(xué)

檢查無明顯特異性，組織病理學(xué)分級為WHOII級，但腫瘤進

展迅速，中位生存期9?12個月，故其臨床分級為WHOIV級。

③彌漫性橋腦膠質(zhì)瘤（DIPG）：好發(fā)于5?9歲兒童，沒

有明顯性別差異。因發(fā)病部位及浸潤性生長的特點，治療困

難，預(yù)后極差。H3K27M基因突變是小兒彌漫內(nèi)生性橋腦膠質(zhì)

瘤最常見的基因改變（約占80%）,預(yù)示患者預(yù)后更差。

四、治療

（一）手術(shù)治療

1.手術(shù)的一般原則及目的：腦膠質(zhì)瘤手術(shù)的基本原則是

最大范圍安全切除腫瘤。手術(shù)目的包括：明確病理性質(zhì)及分

子診斷；解除占位效應(yīng)或打通腦脊液循環(huán)通路以解除腦積水，

緩解顱高壓癥狀；解除或緩解因膠質(zhì)瘤引發(fā)的癥狀，如癲癇、眼

震、面肌痙攣等；縮小腫瘤體積，減少腫瘤負荷，為后續(xù)放

療、化療及其他輔助治療提供條件。

2.手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證：

（1）適應(yīng)證：影像學(xué)檢查提示顱內(nèi)占位；存在明顯的

顱內(nèi)高壓征象；存在由于腫瘤占位而引起的神經(jīng)功能障礙；

有明確癲癇發(fā)作史；患兒及家屬自愿接受手術(shù)。

（2）禁忌證：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙，一般狀

況差不能耐受手術(shù)者；其他不適合接受神經(jīng)外科開顱手術(shù)的

禁忌證。

（3）當(dāng)存在以下情況之一時，可選擇病理活檢術(shù)：①

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腫瘤位于優(yōu)勢半球功能區(qū)或；②腫瘤廣泛浸潤性生長或侵及

雙側(cè)半球；③腫瘤位于視神經(jīng)、視交叉、下丘腦、功能區(qū)皮

質(zhì)、白質(zhì)深部或腦干等部位，且無法滿意切除；④難以明確

是否為腫瘤，需要鑒別病變性質(zhì)?；顧z方式可以為立體定向

或?qū)Ш较禄顧z或開顱顯微鏡下活檢。

3.術(shù)前腦積水的處理原則

如果患兒入院時已合并嚴(yán)重的腦積水癥狀，如頻繁的頭

痛、嘔吐、甚至昏迷等腦疝癥狀，頭顱CT或MRI提示嚴(yán)重

的梗阻性腦積水，應(yīng)在腫瘤切除術(shù)前處理腦積水。

手術(shù)方式包括腦室穿刺外引流術(shù)、腦室-腹腔內(nèi)分流術(shù)

(V-P分流術(shù))、Ommaya囊置入手術(shù)及腦室鏡下三腦室底造

口術(shù)。制定手術(shù)計劃時應(yīng)考慮患兒終身帶管的風(fēng)險，如術(shù)前

考慮偏向于低級別腫瘤，應(yīng)慎重選擇腦室腹腔分流術(shù)。

4.術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)計劃的制定

(1)術(shù)前準(zhǔn)備：若術(shù)前出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)高壓癥狀，應(yīng)

及時給予脫水藥物緩解顱內(nèi)高壓，甘露醇劑量通常為靜脈注

射0.5?2g/kg,需在15min內(nèi)迅速滴完。兒童患者體質(zhì)量

小，血容量低，術(shù)前應(yīng)充分預(yù)估術(shù)中出血量，提前配血。應(yīng)

鼓勵家長指導(dǎo)患兒練習(xí)病床上排尿便，減少術(shù)后尿潴留及便

秘幾率。

(2)手術(shù)計劃的制定：術(shù)前應(yīng)完善頭顱CT、增強MRI

等檢查，有條件者推薦完善術(shù)前導(dǎo)航定位及彌散張量成像

(DTI)檢查，設(shè)計手術(shù)入路、判斷膠質(zhì)瘤與相關(guān)神經(jīng)纖維

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的解剖關(guān)系。囊性腫瘤應(yīng)判斷囊壁與腫瘤的關(guān)系，個性化制

定手術(shù)方案。

5.手術(shù)切除程度的判定

強烈推薦腦膠質(zhì)瘤術(shù)后24?72h內(nèi)復(fù)查MRI,高級別腦

膠質(zhì)瘤以MRI增強、低級別腦膠質(zhì)瘤以T2/FLAIR的容積定

量分析為標(biāo)準(zhǔn)，并以此影像作為判斷后續(xù)治療療效或腫瘤進

展的基線。以此將切除程度按切除腫瘤體積分為4個等級：

即全切除、次全切除、部分切除、活檢，目前具體標(biāo)準(zhǔn)尚不

統(tǒng)一。如難以完成MRI檢查，也應(yīng)盡量在24h內(nèi)復(fù)查頭顱

CT,初步判斷腫瘤的切除程度。

6.術(shù)后處理及并發(fā)癥的防治

(1)術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)盡量轉(zhuǎn)入兒童神經(jīng)重癥監(jiān)護病

房進行監(jiān)護；需根據(jù)顱內(nèi)壓情況選擇是否使用脫水藥物進行

降顱壓治療，并適當(dāng)使用激素穩(wěn)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)；若術(shù)

后出現(xiàn)發(fā)熱，需及時進行腰椎穿刺采集腦脊液進行化驗，積

極防治顱內(nèi)感染；術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測電解質(zhì)，積極糾正電解質(zhì)

紊亂；對幕上腦膠質(zhì)瘤患者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物預(yù)

防癲癇發(fā)作。

(2)手術(shù)并發(fā)癥：

①術(shù)后血腫：術(shù)后血腫是術(shù)后短期內(nèi)最危險的并發(fā)癥之

一。其發(fā)生原因包括止血不仔細導(dǎo)致的術(shù)區(qū)出血和因顱內(nèi)壓

迅速下降導(dǎo)致的遠端出血，后者多以硬膜外出血為主。隨著

手術(shù)技術(shù)的不斷提高及止血材料的不斷升級，術(shù)后血腫的發(fā)

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生率已不足1%。為避免術(shù)后血腫的發(fā)生，應(yīng)在顯微鏡下采取

雙極電凝精確止血，止血紗布或海綿壓迫滲血的瘤床區(qū)域，

止血完畢后，應(yīng)請麻醉醫(yī)生為患兒憋氣30?40s同時增加

氣道壓力，以提高顱內(nèi)靜脈壓，觀察有無新的滲血。手術(shù)結(jié)

束后的6?8h內(nèi)，應(yīng)及時復(fù)查頭CT,若出現(xiàn)血腫應(yīng)及時處

理。

②顱內(nèi)感染：顱內(nèi)感染多表現(xiàn)為術(shù)后高熱、頭痛、腦脊

液白細胞明顯升高、糖減少、蛋白升高，外周血白細胞升高

及核左移。顱內(nèi)感染的治療除使用可透過血腦屏障的抗生素

外，還應(yīng)增加腰穿頻率，盡量多的釋放炎性腦脊液，同時行

培養(yǎng)及藥敏試驗，必要時行腰大池外引流術(shù)。

③術(shù)后腦積水和硬膜下積液：位于導(dǎo)水管位置的腫瘤，

若手術(shù)后導(dǎo)水管重新粘連，腦室內(nèi)腫瘤術(shù)后炎癥物質(zhì)或術(shù)后

出現(xiàn)顱內(nèi)血腫及感染導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，腦脊液吸收障礙，

均會造成術(shù)后腦積水。出現(xiàn)腦積水時應(yīng)首先判斷是否存在顱

內(nèi)感染，非感染患者應(yīng)及時接受腦室腹腔分流術(shù)，若存在顱

內(nèi)感染，應(yīng)先行腦室穿刺外引流釋放炎性腦脊液，控制感染后,

再行V-P分流術(shù)。

巨大腫瘤切除后及部分腦室內(nèi)腫瘤切除后常出現(xiàn)硬膜

下積液，低齡兒童患者尤為常見。此時應(yīng)首先判斷硬膜下積

液是否對腦組織形成壓迫，若患兒一般狀態(tài)良好，無顱高壓

表現(xiàn)，影像學(xué)檢查見腦組織鉤回明顯，可繼續(xù)動態(tài)觀察。若

硬膜下積液對腦組織形成壓迫，影像學(xué)檢查見中線移位或患

13

兒有顱高壓表現(xiàn)，應(yīng)行硬膜下積液鉆孔引流術(shù)。應(yīng)注意部分

患兒出現(xiàn)硬膜下積液的原因是術(shù)后炎癥物質(zhì)或術(shù)后出血及

感染導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，腦脊液吸收障礙，即“真積水，

假積液”，此時應(yīng)在控制感染的前提下，行腦室腹腔分流術(shù)，

推薦使用可調(diào)壓分流泵。

除此之外，術(shù)后急性期還可能出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)積氣、

無菌性腦膜炎等；累及丘腦、下丘腦的膠質(zhì)瘤術(shù)后常會出現(xiàn)

明顯的電解質(zhì)及激素紊亂，尿崩等；腦干占位者術(shù)后可能出

現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹、后組神經(jīng)癥狀；后顱窩腫瘤患者術(shù)后可能出

現(xiàn)小腦緘默綜合征等。

7.OPG的手術(shù)治療

OPG的手術(shù)指征目前尚未統(tǒng)一。對于單側(cè)視神經(jīng)損害致

嚴(yán)重突眼和/或單側(cè)視力喪失，進展較快的外生性或含囊性成

分的OPG可行手術(shù)或活檢。若散發(fā)OPGs患兒有腫瘤播散或

出現(xiàn)間腦綜合征，僅觀察意義不大，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)

一般可作為疾病晚期的治療方式，特別是有顱內(nèi)壓增高、伴

有腦積水的患兒，需要手術(shù)切除部分腫瘤，打通腦脊液循環(huán)

通路，緩解腦積水。手術(shù)切除范圍與腫瘤再進展時間無相關(guān)

性，故腫瘤根治術(shù)弊大于利。近年來，隨著術(shù)中導(dǎo)航及彌散

張量成像等技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前行DTI重建視覺纖維，明確腫

瘤與視覺通路的關(guān)系，術(shù)中輔以實時導(dǎo)航，指導(dǎo)手術(shù)實施，可

最大限度的減輕手術(shù)對視覺纖維、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)的損傷,

從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

14

（二）放射治療

1.一般原則：進行放射治療前需要放射腫瘤學(xué)專家對患

者進行完整的評估，包括病史和體檢，特別是神經(jīng)系統(tǒng)的癥

狀和體征，并結(jié)合外科手術(shù)、病理報告和影像學(xué)診斷等內(nèi)容。

這些都決定了輻射技術(shù)和劑量的選擇。特別是病理診斷的明

確至關(guān)重要，在一般情況下，至少需要通過活檢以最小的創(chuàng)

傷獲得組織病理的診斷，從而使誤診的風(fēng)險最小化。

2.放療的并發(fā)癥：在治療的早期主要為急性（放療后6

周以內(nèi)）和亞急性損傷（放療后6周至6個月），射線影響

血管的通透性導(dǎo)致腫瘤周圍水腫，從而導(dǎo)致頭疼、惡心嘔吐

等顱高壓癥狀，因此在放療期間往往需要類固醇治療來降低

輻射引起的水腫。除此之外，個別患者也會出現(xiàn)疲勞、脫發(fā)、

輻射性皮炎等癥狀。這些癥狀通常在放療后的4?6周內(nèi)消

退。在放射治療結(jié)束后的12?16周，部分少突膠質(zhì)細胞可

出現(xiàn)短暫的脫髓鞘改變，為了和腫瘤復(fù)發(fā)鑒別，可以在放射

治療后的4?6周給與少量的類固醇藥物，并且行代謝影像

檢查（SPTCT、PET、MSR）對治療效果進行評價。

放療的遠期（放療后6個月以上）并發(fā)癥包括中樞神經(jīng)

系統(tǒng)實質(zhì)壞死、彌漫性腦白質(zhì)病、認知功能障礙、發(fā)育障礙、

生育問題等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)壞死是從組織水腫到破壞再

到局灶性缺損的癥狀，其發(fā)生率高達5%?10%,其確切的發(fā)

生機制仍不清楚，可能是血管、神經(jīng)膠質(zhì)、神經(jīng)炎性反應(yīng)之

間相互作用的結(jié)果。只能通過類固醇、高壓氧和外科減壓進

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行對癥治療，另外應(yīng)用貝伐單抗也是一個可行的選擇。

由于兒童對放療的耐受更差，特別是高劑量的放療對患

兒的生長發(fā)育造成嚴(yán)重的影響。24Gy以上照射可使智商下

降，3歲以下小兒放療后的智能損傷會影響未來生存質(zhì)量；

丘腦下部-垂體總劑量25?50Gy,即可發(fā)生發(fā)育障礙，乳汁

異常分泌等垂體功能不全，一般在放療后2?9年發(fā)病。對

生長發(fā)育期兒童椎體照射量達20Gy以上時，可出現(xiàn)明顯的

椎體發(fā)育障礙，由此而造成受照射椎體的形狀、大小的異常。

如患兒接受全脊柱照射，日后即可出現(xiàn)上身短下身長的體型

及由此而發(fā)生的胸廓畸形，甚至引起身高低于正常標(biāo)準(zhǔn)。同

理如作一側(cè)脊柱照射，可造成脊柱側(cè)彎畸形，尤其放療頸部

時，更易造成歪頸。在作脊柱照射及胸腹部腫瘤放療包括脊

柱時，脊髓通常不同程度地受到照射，如超劑量照射可能出

現(xiàn)一過性放射性脊髓病，其典型臨床表現(xiàn)為低頭時向足跟部

放射的麻木感。該癥狀可自愈，也可能繼之出現(xiàn)肢體麻木無

力、運動障礙，即為慢性放射性脊髓病的臨床表現(xiàn)。因此，

兒童放療時注意限制總劑量，增加分割次數(shù)，盡量不合并化

療或盡量限制化療藥物的劑量，盡可能減少放療的損傷。

3.高級別膠質(zhì)瘤的放療：高級別膠質(zhì)瘤生存時間與放療

開始時間密切相關(guān)，術(shù)后早期放療能有效延長高級別膠質(zhì)瘤

患者的生存期，強烈推薦術(shù)后盡早（手術(shù)后2?6周）開始

放療。常規(guī)認為可以開始放療的年齡為3歲，但對于高級別

膠質(zhì)瘤患兒，應(yīng)適當(dāng)放寬年齡限制。推薦采用三維適形

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（3D-CRT）或適形調(diào)強技術(shù)（IMRT）,常規(guī)分次，適形放療

技術(shù)可提高靶區(qū)劑量的覆蓋率、適形度及對正常組織保護，

縮小不必要的照射體積，降低晚期并發(fā)癥發(fā)生率，放療前圖

像驗證（CBCT或EPID）是放療質(zhì)控不可缺少的環(huán)節(jié)。推薦

放射治療照射總劑量為54?60Gy,1.8?2.0Gy/次，分割

30?33次，1次/d,腫瘤體積較大和（或）位于重要功能區(qū)

及WHOIII級間變性膠質(zhì)瘤，可適當(dāng)降低照射總劑量。盡管

3D-CRT或IMRT具有提高靶區(qū)適形度、減少正常組織受量，

最大限度地縮小照射體積，能夠給予靶區(qū)更高的放療劑量，

但提高劑量后的療效尚未得到證實，盲目提高照射總劑量或

提高分次量，應(yīng)十分慎重。對于膠質(zhì)母細胞瘤，推薦放療聯(lián)

合替莫哇胺（TMZ）聯(lián)合應(yīng)用。

4.低級別膠質(zhì)瘤的放療：過去認為腫瘤切除手術(shù)之后應(yīng)

盡早放療，但近期研究表明較早的放療對患者的總生存率無

明顯影響，而接受放療時間越早，對患兒認知、生長發(fā)育及

生育能力的影響越大。有研究表明接受放療后的患者較未接

受放療的患者，其注意力、執(zhí)行能力和獲取信息的能力明顯

變差。因此目前對于低級別膠質(zhì)瘤患者來說，放療主要是應(yīng)

用于不能手術(shù)切除（或不能二次手術(shù)切除）腫瘤及化療后腫

瘤快速進展的患者。推薦低級別膠質(zhì)瘤放療的總劑量為45?

54Gy,但這個劑量是否適合IDH野生型低級別膠質(zhì)瘤患者

還未知，推薦分次劑量L8?2.0Gy,分次劑量超過2Gy會

增加發(fā)生遠期認知障礙的風(fēng)險。放療聯(lián)合PCV化療的收益要

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明顯高于單純放療。

OPG對放療較敏感，一般劑量為45?55Gy,每日劑量

為L8Gy。但兒童放療副作用大，可引起神經(jīng)發(fā)育遲緩，垂

體功能受損及遲發(fā)的血管效應(yīng)等。故目前一般原則為盡量延

緩放療的應(yīng)用，并盡量應(yīng)用精確的放療技術(shù)如立體定向多分

割放療，質(zhì)子治療等等。但對于腫瘤進展或視力惡化的OPG

患兒來說，放療是最有效的治療方式，年齡較大的OPG患兒，

療效及預(yù)后較幼兒好。

（三）藥物治療

目前國內(nèi)沒有兒童腦膠質(zhì)瘤的診療建議。本規(guī)范重點參

考國際較大兒童腫瘤研究組，例如COG方案，提供的以下治

療方案各醫(yī)院根據(jù)各自情況選擇應(yīng)用，部分病人可結(jié)合所在

醫(yī)院實際情況適當(dāng)改良。

1.基本原則：外科手術(shù)仍然是治療PLGG的主要方法。

切除術(shù)是延長無進展和總生存期的重要因素預(yù)。因此，PLGG

根據(jù)手術(shù)切除程度可分為三大類：（1）腫瘤已完全切除；（2）

腫瘤次全切除；（3）僅行活檢或無手術(shù)途徑。后者值得特別

注意，通常累及幕上深中線區(qū)、視路/下丘腦和腦干腫瘤。

腫瘤切除程度影響化療效果。推薦化療應(yīng)在最大范圍安

全切除腫瘤的基礎(chǔ)上進行。術(shù)后應(yīng)盡早開始化療。在保證安

全的基礎(chǔ)上，采用最大耐受劑量的化療以及合理的化療療程,

應(yīng)注意藥物毒性。根據(jù)組織病理和分子病理結(jié)果，選擇合適

的化療方案。某些抗腫瘤藥物和抗癲癇藥物會產(chǎn)生相互影響,

18

同時使用時應(yīng)酌情選擇或調(diào)整化療藥物或抗癲癇藥物。另外,

根據(jù)分子病理學(xué)檢查結(jié)果，患者可積極參與有效可行的藥物

臨床試驗。

2.PLGG的化療

目前對于LGG的化療還存在一定爭議，主要包括：化療

的時機、化療方案的選擇、化療與放療次序的安排等。

考慮患者的年齡因素以及放射治療的長期副作用，推薦

術(shù)后化療?；熆芍履[瘤縮小?；熞彩莾和疧PG延遲或避

免放射治療的一種選擇。另外，化療可縮小患兒下丘腦膠質(zhì)

瘤和間腦綜合征，對治療有反應(yīng)的患者體質(zhì)量增加。因此，

尤其對于小于3歲的兒童，化療幾乎成為OPG患兒的一線治

療方案。PLGG化療方案可以選擇：

(1)單用卡鉆方案：依據(jù)美國霍普金斯兒童中心-低級

別膠質(zhì)瘤方案，給予卡柏560mg/m2,總治療時間為1年。

(2)長春新堿+卡專白(VC方案)：長春新堿1.5mg/m2,

2

卡鉆560mg/mo依據(jù)美國兒童腫瘤研究組-低級別膠質(zhì)瘤

(C0G-A9952)治療，總療程建議1年；依據(jù)歐洲SI0P方案，

總療程建議18個月。

(3)化療中注意事項

①每一療程化療前血常規(guī)和血生化，卡箱前后聽力檢查。

每療程要求：中性粒細胞＞1X1O7L,血小板＞100Xl()9/L。

不夠上藥標(biāo)準(zhǔn)，可延遲1周。

②體質(zhì)量＞10kg,用體表面積計算，W10kg用體質(zhì)量

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計算。嬰兒體質(zhì)量＜5kg,給與50%總量。

③建議化療期間和化療后2個月內(nèi)口服復(fù)方新諾明以預(yù)

防卡氏肺囊蟲肺炎，劑量25mg/kg,分兩次口服，每周3天。

④敗血癥、肺炎或其他嚴(yán)重感染，體溫正常、生命體征

平穩(wěn)7天恢復(fù)化療。有感染存在（4級），可減少骨髓抑制

明顯的藥物20%o

⑤延遲化療超過2周的患者，或伴有中性粒細胞減少癥，

或血小板計數(shù)低于20X107L的患者，下一次卡箱劑量減少

50%。出現(xiàn)長春新堿相關(guān)神經(jīng)毒性者，應(yīng)中止用藥直至癥狀

改善，且下一次長春新堿劑量減少50%。腎臟毒性需要復(fù)查

GFR,可考慮卡車白減量。

3.高級別膠質(zhì)瘤

主要包括多形性膠質(zhì)母細胞瘤（WHOIV級）和間變性星形

細胞瘤（WHOIII級）。在兒科，彌漫內(nèi)生型橋腦膠質(zhì)瘤（DIPG）也

包括其中。

最大限度的安全手術(shù)切除是兒童高級別膠質(zhì)瘤治療的

基石。輔助細胞毒化療聯(lián)合放射治療高級別膠質(zhì)瘤的療效尚

不清楚。兒童高級別膠質(zhì)瘤的化療目前沒有標(biāo)準(zhǔn)方案。積極

參與有效可行的藥物臨床試驗?？梢試L試的化療方案：（1）

替莫嗖胺+洛莫司汀方案：在放射治療期間，替莫嗖胺90

mg/m2,口服，共42天。放療結(jié)束4周后開始維持治療：洛

莫司汀90mg/m2,第1天，替莫哇胺160mg/（m2?d）X5d,

每42天1個療程，共6個周期。（2）PEV+PEI方案：放療

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同步化療：PEV：順金白20mg/m，,第1?5天，依托泊昔100mg/iA

第1?3天，長春新堿1.5明，2,第5天。放療最后一周PEL

順銷、依托泊昔（同上），異環(huán)磷酰胺L5g/m2,第1?5

天。治療第10周起，PEI維持6療程，間隔4周。（3）PCV

方案：甲基羊朋（PCB）60mg/（m2?d）,第8-21天，洛莫司

?。–CNU）110mg/（m2?d）,第1天，長春新堿（VCR）1.5

mg/m2,第8、29天，8周為一周期。

4.DIPG的治療原則

盡管現(xiàn)在對腦干結(jié)構(gòu)的解剖認識不斷加深，以及神經(jīng)導(dǎo)

航和術(shù)中監(jiān)測技術(shù)的不斷進步，但手術(shù)切除該類腫瘤仍存在

高風(fēng)險，且由于腫瘤的彌漫、浸潤性生長導(dǎo)致做不到完整切

除，因此手術(shù)切除腫瘤不做常規(guī)推薦。推薦腫瘤組織活檢手

術(shù)，活檢的目的是明確病理診斷，依據(jù)分子病理指導(dǎo)綜合治

療。

目前尚無成熟的放療和化療方案。聯(lián)合放療能夠使部分

腫瘤的客觀反應(yīng)率提高，可以參考高級別膠質(zhì)瘤的放療方案，

可根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整放療劑量?；熆梢赃x擇使用

TMZ,或推薦合適的患者參加臨床試驗。

兒童HGG和DIPG的不同亞組已經(jīng)根據(jù)基因突變的模式

和表觀遺傳學(xué)特征進行了區(qū)分，這些生物學(xué)改變和臨床特征

有關(guān)，也為進一步靶向藥物的選擇提供依據(jù)。

（五）康復(fù)治療

康復(fù)治療雖然不是兒童腦膠質(zhì)瘤的核心治療，但科學(xué)的

21

康復(fù)治療可有效改善患兒的生活質(zhì)量，促進患兒恢復(fù)，更好

地接受其他治療，故康復(fù)治療應(yīng)盡早進行，并采用個體化的

綜合治療方案。

1.物理治療：術(shù)后早期即可由護理人員或家長進行，以

運動療法為主，包括正確體位的擺放、加強翻身、關(guān)節(jié)活動

度練習(xí)、肌肉按摩和刺激、肌力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉

促進技術(shù)訓(xùn)練、平衡及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練等。

2.作業(yè)治療：主要指通過訓(xùn)練與日常生活、學(xué)習(xí)、工作

有關(guān)的各種作業(yè)活動，最終以提高患兒在生活自理、工作及

休閑活動上的獨立能力為目的的治療方法。對于兒童患者，

主要包括：積極參與各項游戲、鼓勵參與社交、早期回歸校

園等。

3.言語及吞咽治療：言語障礙包括失語癥及構(gòu)音障礙，

需要根據(jù)患兒言語康復(fù)評定的結(jié)果分別采用促進言語功能

恢復(fù)的訓(xùn)練和非言語交流方式的使用訓(xùn)練，前者包括語音訓(xùn)

練、聽理解訓(xùn)練、口語表達訓(xùn)練等，后者包括手勢語、畫圖、交

流板、交流手冊及電腦交流裝置使用訓(xùn)練。吞咽障礙治療主

要包括早期胃管的置入、促進吞咽功能恢復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練、逐

步恢復(fù)飲食性狀、調(diào)整進食體位等。

4.認知和行為治療：認知障礙主要表現(xiàn)為注意力、記憶

力、執(zhí)行功能、定向力、結(jié)構(gòu)和視空間功能障礙等。認知康

復(fù)主要包括增強對認知缺損認識和理解的教育、減少認知缺

損所造成影響的適應(yīng)性治療及針對認知缺損的修復(fù)性治療，

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其中適應(yīng)性和修復(fù)性治療時應(yīng)以患者特定生活方式和工作

需要為導(dǎo)向