乳腺良性腫瘤臨床路徑

乳腺良性腫瘤臨床路徑（2021年版）一、乳腺良性腫瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為乳腺良性腫瘤（ICD-10：D24）,乳腺發(fā)育不良（ICD-10：N60）,行乳腺腫瘤切除術（ICD-9-CM-3：85.21),病變導管切除術（ICD-9-CM-3：85.22)。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年12月，第1版），本組疾病包括乳房纖維腺瘤、乳腺囊性增生病、乳腺腺病、硬化性腺病、乳管內(nèi)乳頭狀瘤等。1.癥狀：乳房腫物，乳頭乳暈贅生物，乳頭溢液或溢血。2.體征：乳房單發(fā)或多發(fā)腫物，質(zhì)地韌，表面光滑，活動度可；邊界清楚，可呈分葉狀；擠壓乳暈周圍，病變?nèi)楣芸沙霈F(xiàn)溢液；乳頭乳暈處贅生物。3.影像學檢查：超聲和（或）鉬靶檢查。4.病理檢查：乳頭溢液細胞學檢查未見惡性細胞；細針和（或）粗針穿刺細胞學未見惡性細胞。5.若乳腺手術后組織缺損過多可能用到旋轉(zhuǎn)腺瓣修復手術和(或)旋轉(zhuǎn)皮瓣修復手術。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范·普通外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年，第1版）。1.乳房腫物切除術：體檢可捫及或影像學檢查發(fā)現(xiàn)的乳房腫物。2.乳腺病變導管切除術：適合乳管內(nèi)乳頭狀瘤。3.乳房部分切除術（或乳房象限切除術）：對于成扇狀或彌漫分布的導管內(nèi)乳頭狀瘤。（四）標準住院日為4～7天（五）進入路徑標準1.第一診斷為乳腺良性腫瘤（ICD-10：D24）,乳腺發(fā)育不良（ICD-10：N60）疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備1～2天1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線貨胸部CT檢查；（4）乳腺彩超及術前定位（包括體表定位，彩超引導下金屬導絲定位，術中彩超定位，鉬靶引導定位等）。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）鉬靶檢查或乳腺MRI；（2）乳管鏡檢查或乳管造影；（3）肺功能、超聲心動圖等；（4）可選擇細針穿刺活檢或粗針穿刺活檢。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。通常不需預防用抗菌藥物。（八）手術日為入院第2～3天1.麻醉方式：局部麻醉（必要時區(qū)域阻滯麻醉或全身麻醉）。2.手術方式：乳腺腫物切除術，乳房部分切除術或象限切除術，病變導管切除術，若組織缺損過多可能用到旋轉(zhuǎn)腺瓣修復手術和(或)旋轉(zhuǎn)皮瓣修復手術。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.手術內(nèi)固定物：無。5.輸血：根據(jù)術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。6.病理:術后標本送病理學檢查（視術中情況行術中冷凍病理檢查）。7.乳房為女性性征，手術可選擇可吸收縫線，自封縫線，組織粘合膠水。8.對于局部切除組織缺損較大，出血較多的可選擇持續(xù)負壓引流設備。9.手術中可能用到冰凍快速病理診斷。（九）術后住院恢復1～4天1.必要時復查的檢查項目：血常規(guī)，凝血機制。2.術后用藥：抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。通常不需預防用抗菌藥物。3.嚴密觀察有無出血等并發(fā)癥，并作相應處理。（十）出院標準1.傷口愈合好：無積血，無感染征象。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1.有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。2.病理報告為惡性病變，需要按照乳腺癌進入相應路徑治療。3.病理報告未完結(jié)可能影響出院時間。

二、乳腺良性腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為乳腺良性腫瘤（ICD-10：D24）,乳腺發(fā)育不良（ICD-10：N60）行乳腺腫瘤切除術（ICD-9-CM-3：85.21),病變導管切除術（ICD-9-CM-3：85.22)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：5天日期住院第1天住院第2天（手術準備日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開實驗室檢查單上級醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項目手術醫(yī)囑上級醫(yī)師查房完成術前準備與術前評估根據(jù)檢查檢驗結(jié)果，行術前討論，確定手術方案完成必要的相關科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術前小結(jié)完成術前總結(jié)（擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等）簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書向患者及家屬交待病情、手術安排及圍術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑外科二級或三級護理常規(guī)飲食：根據(jù)患者情況而定患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑血常規(guī)+血型、尿常規(guī)凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線檢查乳腺彩超、鉬靶攝片必要時行乳腺MR、血氣分析、肺功能、超聲心動圖長期醫(yī)囑外科護理常規(guī)二級或三級護理飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在局部麻醉/區(qū)域阻滯麻醉/全身麻醉下行乳腺腫物切除術/病變導管切除術術前禁食、禁水藥敏試驗備皮術前禁食4～6小時，禁水2～4小時麻醉前用藥（術前30min）主要護理工作入院介紹入院評估靜脈抽血健康教育飲食指導患者相關檢查配合的指導執(zhí)行入院后醫(yī)囑心理支持健康教育飲食：術前禁食、禁水術前沐浴、更衣，取下活動義齒、飾物告知患者及家屬手術流程及注意事項手術備皮、藥敏試驗術前手術物品準備促進睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3天（手術日）住院第4天（術后第1天）住院第5-7天（術后第2-4天，出院日）術前與術中術后主要診療工作送患者入手術室麻醉準備，監(jiān)測生命體征施行手術解剖標本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術后首次病程記錄完成手術記錄向患者及家屬說明手術情況上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時進行相關特殊檢查上級醫(yī)師查房明確是否符合出院標準完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續(xù)治療，及相關并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑禁食、禁水臨時醫(yī)囑術前0.5小時使用抗菌藥物液體治療相應治療（視情況）長期醫(yī)囑按相應麻醉術后護理飲食（禁食、禁水6小時，全身麻醉后）心電監(jiān)測6小時（全麻后）臨時醫(yī)囑酌情鎮(zhèn)痛觀察術后病情變化觀察創(chuàng)口出血及引流情況給予術后飲食指導指導并協(xié)助術后活動長期醫(yī)囑二級或三級護理（視情況）臨時醫(yī)囑切口換藥（酌情）出院醫(yī)囑出院后相關用藥傷口門診拆線主要護理工作健康教育術前更衣飲食指導：禁食、禁水指導術前注射麻醉用藥后注意事項安排陪送患者入手術室心理支持術后活動：按相應麻醉采取體位，指導并協(xié)助術后活動全麻后禁食、禁水6小時密切觀察患者情況疼痛護理生活護理術后飲食指導心理支持（患者及家屬）體位與活動：自主