2-胸外科醫(yī)療病歷

——PAGE17—學(xué)校：姓名：護(hù)理學(xué)本科專(zhuān)業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)醫(yī)療病歷姓名:劉小發(fā)科室：胸外科床號(hào)：20床住院號(hào)：3005732姓名：劉小發(fā)出生地：貴州省，黔西南布依族苗族自治州，興義市性別：男婚姻狀況：已婚年齡：30歲入院時(shí)間：2021年1月6日09時(shí)29分民族：彝族記錄時(shí)間：2021年1月6日10時(shí)26分職業(yè)：無(wú)職業(yè)病歷供訴者：患者本人主訴：體檢發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)2月余現(xiàn)病史：患者2月余前體檢發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)，外院CT示：左肺門(mén)占位性病變，大小4.5*6.7*6.1cm，未做特殊處理，患者無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、無(wú)胸痛、胸悶、氣促等不適，今為進(jìn)一步治療，遂至我院就診，門(mén)診以“左肺占位性病變”收住入院。病程中，飲食睡眠可，大小便如常，體重?zé)o明顯減輕。既往史：平素健康狀況良好；曾患疾病和傳染病史：否認(rèn)心腦血管、肺、腎內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要臟器疾病史及傳染病史；預(yù)防接種史不祥；無(wú)過(guò)敏史；否認(rèn)有外傷史、手術(shù)史和輸血史。個(gè)人史：出生地：貴州省，黔西南布依族苗族自治州，興義市；地方病和傳染病流行地區(qū)情況：未到過(guò)；嗜煙：有吸煙史約10幾年，平均20支/天；毒物或粉塵或放射性物質(zhì)接觸史：無(wú)；冶游史：無(wú)?；橛罚?1歲結(jié)婚，配偶：無(wú)，現(xiàn)育有：1男，健康狀況：良好；現(xiàn)育有：1女，健康狀況：良好。家族史：父親：健在，母親：健在，兄弟姐妹：健在，家族中有無(wú)與患者類(lèi)似疾?。簾o(wú)，家族中有無(wú)傳染性疾?。簾o(wú)，家族中有無(wú)遺傳性?xún)A向疾?。簾o(wú)。以上情況記錄屬實(shí)。簽名：與患者關(guān)系：體格檢查體溫：36.4℃脈搏：92次/分呼吸：17次/分血壓：95/68mmHg一般情況：發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，自主體位，正常面容，查體合作。皮膚粘膜：色澤正常，彈性正常，無(wú)水腫，無(wú)皮疹、皮下出血、肝掌和蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大頭部五官：頭顱：外形、毛發(fā)正常眼：眼瞼正常，結(jié)膜正常，鞏膜無(wú)黃染，角膜正常，雙側(cè)瞳孔等大等等圓，左瞳大小：3mm右瞳大?。?mm，對(duì)光反射靈敏。耳：耳廓正常，無(wú)外耳道異常分泌物，無(wú)乳突壓痛，聽(tīng)力正常。鼻：外形正常，無(wú)異常分泌物，鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬嚎诖郊t潤(rùn)，口腔黏膜正常，牙齒齊，牙齦正常，伸舌居中，扁桃體、咽正常，發(fā)音正常頸部：無(wú)抵抗感，氣管居中，頸靜脈正常，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，甲狀腺正常。胸部：胸廓和乳房對(duì)稱(chēng)，胸骨無(wú)壓痛。肺臟：視診:呼吸運(yùn)動(dòng)和節(jié)律正常，肋間隙正常脊柱四肢:無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)肌肉壓痛和肌肉萎縮，無(wú)下肢靜脈曲張，無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：存在病理反射：未引出輔助檢查結(jié)果：外院CT示：左肺門(mén)占位性病變，大小4.5*6.7*6.1cm入院診斷：左肺肺部陰影上級(jí)醫(yī)師：尹小川病史記錄者：完成時(shí)間：補(bǔ)充診斷：醫(yī)師簽名：補(bǔ)充診斷時(shí)間：年月日時(shí)分修正診斷：醫(yī)師簽名：修正診斷時(shí)間：年月日時(shí)分首次病程記錄一、病例特點(diǎn)：1、主訴:體檢發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)2月余。2、現(xiàn)病史:患者2月余前體檢發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)，外院CT示:左肺門(mén)占位性病變，大小4.5*6.7*6.1cm,未作特使處理，患者無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、無(wú)胸悶、胸痛、氣促等不適，今為近一步治療，遂至我院就診，門(mén)診以“左肺占位性病變”收入住院，病程中，飲食睡眠可、大小便如常，體重?zé)o明顯減輕。3、既往史:否認(rèn)心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要臟器疾病史及傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)]血史，預(yù)防接種史不詳。4、查體:體溫:36.4℃，脈搏:92次/分，呼吸:17次/分，血壓:95/68mnHg，一般情況可，神清，查體合作，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，活動(dòng)自如。全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。氣管居中，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心率92pbm，節(jié)律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝牌肋下未觸及，腸鳴音4pbm.無(wú)移動(dòng)性濁音。脊柱及四肢無(wú)畸形。生理反射存在，病理發(fā)射未引出，雙下肢不腫。5、輔助檢查:外院CT示:左肺門(mén)占位性病變，大小4.5*6.7*6.1cm。二、擬診討論：患者主訴:體檢發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)2月余。輔助檢查示:當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)“左肺門(mén)占位性病變，大小4.5*6.7*6.1cm”。查體:體溫:36.4C脈搏:92次/分呼吸:17次/分血壓:95/68mHg一般情況可，神清，查體合作，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，活動(dòng)自如。全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。氣管居中，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性噦音，無(wú)胸膜摩擦音。心率92bpm,節(jié)律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4bpm,無(wú)移動(dòng)性獨(dú)音。脊柱及四肢無(wú)畸形。生理反射存在,病理反射未引出，雙下肢不腫。故初步診斷為：左肺肺部陰影。鑒別診斷：1、肺癌:本病多見(jiàn)于中老年人，癥狀視腫瘤大小、部位、是否壓迫周?chē)鞴俳M織有關(guān)?；颊呖捎写碳ば愿煽取⒖忍?、痰中帶血、咯血、胸痛等癥狀。影像學(xué)檢查提示腫塊形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光滑，可有分葉征、短毛刺征，可見(jiàn)后壁偏心空洞，痰可查到惡性腫瘤細(xì)胞?；颊吣壳岸嗫紤]此病，確診需病檢。2、肺結(jié)核:本病多見(jiàn)于年輕人，患者多有低熱、盜汗、乏力、食欲下降等結(jié)核中毒癥狀，可伴有咳嗽、咯血等癥狀。好發(fā)于肺上葉尖后段或下葉背段，影像學(xué)檢查提示腫塊多為圓形類(lèi)圓形，邊界清楚，密度均與，可見(jiàn)鈣化、衛(wèi)星病灶，PPD強(qiáng)陽(yáng)性，痰可查到抗酸桿菌。患者無(wú)明顯咳嗽咳痰，痰中帶血癥狀，目前不排外該病。3、炎性假瘤:無(wú)好發(fā)部位，多見(jiàn)于中老年人，病程長(zhǎng)，病情發(fā)展緩慢，多無(wú)任何自覺(jué)癥狀，腫瘤阻塞氣管時(shí)可有咳嗽、咳痰等癥狀，壓迫周?chē)M織可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。該病待排。三、診療計(jì)劃：1、積極完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)、肝炎免疫學(xué)、ECG、胸片、B超等，全面了解病情及患者身體情況;2、手術(shù)治療，對(duì)癥支持治療；3、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診治。完成時(shí)間：2020-01-06醫(yī)師簽名：主任醫(yī)師查房記錄[2020-01-07]：病情分析:患者主因“體檢發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)2月余?！比朐?，查體:一般情況可，神清。全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。氣管居中，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。節(jié)律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊,肝脾肋下未觸及，脊柱及四肢無(wú)畸形。生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢不腫。]診療意見(jiàn):尹小川主任醫(yī)師查看患者，詳細(xì)詢(xún)間病史，根據(jù)病史及相關(guān)資料診斷為左肺肺部陰影，有手術(shù)指征，囑患者積極完善血常規(guī)、血生化、甲功、心電圖、心臟彩超等檢查，排外手術(shù)禁忌癥，近期給子患者行手術(shù)治療，告知患者家屬相關(guān)病情及診療計(jì)劃，患者家屬表示明白并同意治療，囑患者積極鍛煉肺功能，密切觀察患者病情變化。醫(yī)師簽名：出院小結(jié)性別：男年齡：30歲住院天數(shù)：8入院日期：2021-01-06出院日期：2021-01-14入院情況：患者自述體檢發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)2月余，左肺門(mén)占位性病變，大小4.5*6.7*6.1cm，未做特殊處理，患者無(wú)咳嗽、咳痰、無(wú)胸痛、胸悶、氣促等不適，今為進(jìn)一步治療，遂至我院就診，門(mén)診以“左肺占位性病變”收入住院，病程中，飲食睡眠可、大小便如常，體重?zé)o明顯減輕。查體合作，發(fā)育正常，活動(dòng)自如。全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。氣管居中，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音。入院診斷：左肺肺部陰影診療經(jīng)過(guò)：患者入院后完善相關(guān)檢查，復(fù)查CT：左肺門(mén)區(qū)腫塊，左肺下葉支氣管受壓變窄，多考慮腫瘤性病變，淋巴源性？神經(jīng)源性？其他待鑒別。排除禁忌癥后，于2021-01-08行左開(kāi)胸左全肺切除術(shù)+胸膜粘連烙斷術(shù)，術(shù)后病檢：免疫組化后報(bào)告：（左全肺）HE形態(tài)結(jié)合免疫組化結(jié)果，病變支持孤立性纖維性腫瘤；給予抗感染、祛痰、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理，現(xiàn)患者未訴不適，復(fù)查胸片肺復(fù)張可，給予拔管出院。出院診斷：左肺肺腫瘤（性質(zhì)待定）出院時(shí)情況：好轉(zhuǎn)出院醫(yī)囑：1、注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免勞累；2、1月后胸外科尹小川主任門(mén)診復(fù)查；3、術(shù)后12天拆線；4、不適隨診。上級(jí)醫(yī)師：尹小川書(shū)寫(xiě)醫(yī)師：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________