病歷管理制度內(nèi)容

病歷管理制度內(nèi)容一、前言

病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者疾病診斷、治療和康復(fù)全過程的原始記錄，是醫(yī)療質(zhì)量評價、醫(yī)學(xué)教育、科研及法律訴訟的重要依據(jù)。為確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，特制定本病歷管理制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取有效措施，確保病歷的安全、保密、完整和易于查找。

2.病歷保存方式：紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于干燥、通風(fēng)、防潮、防蟲、防火、防盜的專用病歷柜中；電子病歷應(yīng)存儲在符合國家規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)中。

3.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷保存期限為15年，住院病歷保存期限為30年。

4.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，并做好銷毀記錄。

5.病歷保存要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病歷進(jìn)行整理、歸檔，確保病歷的完整性和可追溯性。對重要病歷資料，應(yīng)采取雙份保存，以防丟失。

6.病歷保存環(huán)境：病歷保存區(qū)域應(yīng)保持整潔、安靜，嚴(yán)禁在病歷保存區(qū)域內(nèi)進(jìn)行飲食、吸煙等可能影響病歷安全的活動。

7.病歷保存檢查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷安全。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

-真實(shí)性：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情、診斷、治療和康復(fù)過程，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改。

-完整性：病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

-及時性：病歷書寫應(yīng)做到及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，不得拖延、事后補(bǔ)記。

-規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清楚、圖表整潔、簽名確認(rèn)。

2.病歷書寫責(zé)任

-住院病歷由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下參與。

-門（急）診病歷由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫。

3.病歷書寫時間

-住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。

-門（急）診病歷應(yīng)在就診當(dāng)時或當(dāng)日完成。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

-按照時間順序、病種分類、患者住院號進(jìn)行歸檔。

-確保病歷歸檔的及時性、完整性和可追溯性。

2.病歷歸檔流程

-主管醫(yī)師負(fù)責(zé)整理病歷，確認(rèn)病歷完整性后，提交至病案室。

-病案室工作人員對病歷進(jìn)行審核、編號、歸檔。

3.病歷歸檔要求

-歸檔病歷應(yīng)保持整潔、完好，不得折疊、涂改、損壞。

-病歷歸檔后，非經(jīng)規(guī)定程序，不得隨意取出、更改。

4.病歷歸檔檢查

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

-確保病歷歸檔工作符合國家相關(guān)規(guī)定，提高病歷質(zhì)量管理水平。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因工作需要查閱病歷時，需向病案室提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后，方可在指定區(qū)域查閱。

-非醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員查閱病歷，需提供有效身份證明及合法查閱理由，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后方可查閱。

2.查閱程序

-查閱病歷應(yīng)提前向病案室提交書面申請，注明查閱目的、時間、病歷編號等信息。

-病案室工作人員審核申請，符合條件的，予以安排查閱時間及地點(diǎn)。

-查閱人應(yīng)在規(guī)定時間、地點(diǎn)查閱病歷，不得攜帶病歷外出。

3.查閱要求

-查閱病歷時，應(yīng)保持病歷整潔，不得折疊、涂改、損壞。

-查閱人應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保密規(guī)定，不得泄露患者隱私。

-查閱人不得在病歷上做任何標(biāo)記、批注。

4.查閱記錄

-病案室應(yīng)建立病歷查閱記錄，記錄查閱人、查閱時間、查閱目的等信息。

-查閱記錄應(yīng)保存至少5年，以備查驗。

5.電子病歷查閱管理

-電子病歷查閱應(yīng)通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)安全。

-電子病歷查閱權(quán)限設(shè)置應(yīng)遵循“最小權(quán)限原則”，防止信息泄露。

-電子病歷查閱記錄應(yīng)詳細(xì)記錄，包括用戶名、查閱時間、查閱內(nèi)容等。

6.異常情況處理

-如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過程中存在違規(guī)行為，病案室應(yīng)立即制止，并報告醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人。

-對違反病歷查閱規(guī)定的人員，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度，給予相應(yīng)處理，直至追究法律責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

-病歷復(fù)制應(yīng)遵循保密、真實(shí)、合法原則。

-未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，不得擅自復(fù)制病歷。

2.復(fù)制權(quán)限

-患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請復(fù)制病歷。

-其他人員需提供合法依據(jù)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后方可復(fù)制病歷。

3.復(fù)制程序

-申請復(fù)制病歷應(yīng)向病案室提交書面申請，注明申請人、申請復(fù)制內(nèi)容、用途等信息。

-病案室工作人員審核申請，符合條件的，予以安排復(fù)制時間。

-復(fù)制病歷應(yīng)在病案室指定地點(diǎn)進(jìn)行，不得攜帶病歷外出。

4.復(fù)制要求

-復(fù)制的病歷內(nèi)容必須真實(shí)、完整，不得選擇性復(fù)制或篡改。

-復(fù)制病歷應(yīng)清晰可辨，保持原病歷的格式和內(nèi)容。

-復(fù)制病歷需注明“復(fù)制件”字樣，并由病案室工作人員加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。

5.復(fù)制記錄

-病案室應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，記錄申請人、復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

-復(fù)制記錄應(yīng)保存至少5年，以備查驗。

6.復(fù)制費(fèi)用

-病歷復(fù)制可根據(jù)實(shí)際情況收取合理費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家規(guī)定。

-收取的費(fèi)用應(yīng)開具正規(guī)發(fā)票，不得私自收取現(xiàn)金。

7.異常情況處理

-如發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制過程中存在違規(guī)行為，病案室應(yīng)立即制止，并報告醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人。

-對違反病歷復(fù)制規(guī)定的人員，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度，給予相應(yīng)處理，直至追究法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

-出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭議時，相關(guān)病歷應(yīng)予以封存。

-封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人指定專人負(fù)責(zé)，并在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行。

2.封存程序

-封存病歷前，應(yīng)通知患者或其法定代理人、授權(quán)委托人到場。

-封存時應(yīng)檢查病歷完整性，確認(rèn)無誤后，裝入專用封存袋，并在封口處加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。

-封存病歷應(yīng)由醫(yī)患雙方簽字確認(rèn)，各執(zhí)一份。

3.啟封條件

-封存病歷在以下情況下可以啟封：醫(yī)療糾紛解決、醫(yī)療事故鑒定、法律訴訟需要等。

-啟封應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定專人，在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行。

4.啟封程序

-啟封前應(yīng)通知患者或其法定代理人、授權(quán)委托人到場。

-啟封時，應(yīng)檢查封存病歷的完整性，確認(rèn)無損壞、篡改后，方可啟封。

-啟封病歷應(yīng)由醫(yī)患雙方簽字確認(rèn)，并做好啟封記錄。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

-病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、持續(xù)改進(jìn)的原則。

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量管理體系，提高病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理措施

-對病歷書寫人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高病歷書寫水平。

-設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對病歷進(jìn)行質(zhì)