Sky膨脹型骨擴(kuò)張器在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折后凸成形中的初步臨床應(yīng)用

PAGEPAGE1Sky膨脹型骨擴(kuò)張器在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折后凸成形中的初步臨床應(yīng)用作者：王桂春，陸建忠，李秋實(shí)，朱孔瑞【摘要】目的：探討Sky骨擴(kuò)張器經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的近期臨床療效。方法：對18例24個(gè)椎體的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者，應(yīng)用Sky骨擴(kuò)張器進(jìn)行經(jīng)皮椎體后凸成形治療，觀察患者術(shù)前、術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)，測量手術(shù)前后各病椎椎體前緣、后緣高度，進(jìn)行比較和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：24個(gè)椎體均為單側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺成功完成手術(shù)，失血量平均每例約15ml，每個(gè)椎體平均手術(shù)時(shí)間47min，每個(gè)椎體注入骨水泥(4.2±0．8)ml，分布均超過中線。2例骨水泥外漏為沿針道返流，但無臨床癥狀。所有患者疼痛緩解，VAS評分術(shù)前(8．2±1．6)分，術(shù)后3天(3．1±2．3)分；隨訪5個(gè)月～23個(gè)月，隨訪VAS(2．7±2．8)分(P＜0．01)。傷椎前緣平均高度術(shù)前17．35mm，術(shù)后20．05mm(P<0.01);傷椎后緣平均高度木前22．78mm，術(shù)后23．49mm(P＜0．05)。結(jié)論：Sky骨擴(kuò)張器是經(jīng)皮脊柱后凸成形術(shù)的新型器械，是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的安全、有效的微創(chuàng)治療方法?！娟P(guān)鍵詞】經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；骨折PreliminaryClinicalPracticeofSkyBoneExpanderSystemintheTreatmentOsteoporoticVertebraeCompressionFractureAbstract:ObjectiveTheaimOfthisstudywastodeterminetheefficacyof“skyboneexpander”kyphoplastyinthetreatmentofosteoporoticvertebraecompresslonfracture．Methods18cases(24Vertbraes)ofosteoporoticvertebraecompressionfracturesunderwentpercutaneouskyplastywithskyboneexpandersystem．PatientswereevaluatedwithVisualAnalogueScale(VAS)．Theanteriorheight，posteriorheightofthevertebraebodyweremeasuredpreoperativelyandpostoperativelyAlldatewassendtopairedsamplesTtest．Results24vertebraesweresuccessfullyexperientedtheprocedureusingunipedicletechnique．TheaveragebleedVolumewas15ml．Theaverageoperativetimewas47min.Anaveragevolumeof(4．2±0．8)mlcementwasinjectedpervertebraebodv．Extracertebralleakageofbonecementwereobservedtwoertebraebodywithnosymptom．TheVASscoreotthepatientswas(8．2±1.6)pointspreoperatively，(3．1±2．3)Pointsatday3postoperatelyand(2.7±2．8)pointsatfollowup(P＜0．01)．Theaverageanteriorheightwas17．35mmpreoperatrly,and20．05mmpostoperately(P＜0．01)．Theaverageposteiorheightwas22．78mmpreoperatelyand23.49mmpostoperately(P>0．05)．ConclusionSkyboneexpandersystemisnewinstrumentforpercutaneouskyphoplasty，iseffectiveandsecureinminimallyinvasivetreatingosteoporoticvertebralbodycompressionfracture．Keywords:Percutaneouskyplasty；Osteoporosis；Fracture隨著老齡人口的增多，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者日益增多，保守治療效果差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且?guī)聿簧偕鐣栴}。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneousvertelroplasly，PVP))和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PercutaneousKyphOplasty，PKP)已經(jīng)成為治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折安全有效的方法。PKP克服了PVP骨水泥外漏發(fā)生率高和椎體復(fù)位效果差的不足，但球囊擴(kuò)張經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)也存在操作復(fù)雜、擴(kuò)張定向性差和價(jià)格昂貴的缺點(diǎn)。為此，筆者于2005年2月至2006年6月，使用以色列生產(chǎn)的Sky骨擴(kuò)張器完成經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折18例(24椎)，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床資料與方法1．1一般資料2005年2月至2006年6月收治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者行Sky骨擴(kuò)張器經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)18例（24椎）。年齡48歲～78歲，平均年齡66歲。男6例，女12例。骨質(zhì)壓縮程度30%～60%，涉及T91例，T101例，T112例，L13例，L21例。T10L12例，T12L22例，T11L21例，L1L31例；所有患者均有明顯腰背部疼痛，相應(yīng)節(jié)段棘突叩痛。所有患者均無脊髓及神經(jīng)根受壓的癥狀、體征。X線顯示存在明顯骨質(zhì)疏松。對多發(fā)性椎體壓縮骨折、合并陳舊性椎體壓縮骨折的患者，判斷疼痛椎體可能存在困難，我們常規(guī)行MRI，MRI能判斷新鮮骨折的部位，同時(shí)可判斷椎體后緣的完整性。術(shù)后隨防時(shí)間5個(gè)月～23個(gè)月，平均時(shí)間10個(gè)月。1.2方法1.2.1手術(shù)方法俯臥位或側(cè)位，監(jiān)測生命體征，1%利多卡因局部麻醉，C形臂透視引導(dǎo)下手術(shù)。采用單側(cè)經(jīng)椎弓根途徑插入Janshidi11G骨穿刺針達(dá)椎體后緣水平。沿骨穿針插入克式針作為導(dǎo)針，針尖側(cè)位透視接近椎體前緣，正位略超過棘突線。去除Jamshidi針，沿導(dǎo)針置入導(dǎo)管建立工作通道，使用4mm直徑擴(kuò)張器插入通道以手動(dòng)搖擺式鉆入椎體(鉆入時(shí)透視監(jiān)視導(dǎo)針不可前移)建立Sky骨擴(kuò)張器插入通道，用測量器插入椎體測量確定Sky置入部位。用測量器插入椎體測量確Sky置入部位。然后將Sky骨擴(kuò)張器沿工作通道置入椎體，按順時(shí)針旋轉(zhuǎn)把手逐段擴(kuò)張骨擴(kuò)張器。在C形臂下透視骨擴(kuò)張器擴(kuò)張及椎體復(fù)位情況，滿意后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)把手使骨擴(kuò)張器回縮到原始狀態(tài)，取出骨擴(kuò)張器，置入骨水泥注入導(dǎo)管逐步注入骨水泥，當(dāng)骨水泥充填滿意或出現(xiàn)外漏時(shí)停止注射，拔出注射裝置，局部加壓3min縫合切口；觀察10min，生命體征平穩(wěn)，結(jié)束手術(shù)。1.2.2術(shù)后處理密切觀察雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)情況，監(jiān)測生命體征，平臥2h后自由翻身。術(shù)后X線片及CT檢查了解骨折椎體復(fù)位情況。24h后下床逐步恢復(fù)活動(dòng)。術(shù)后使用抗生素3d，3d～5d出院。1.3觀察指標(biāo)術(shù)中觀察血壓、心電圖、血氧飽和度及雙下肢感覺、肌力變化；骨水泥注入量，手術(shù)時(shí)間，骨水泥分布及外漏情況；術(shù)后觀察患者臨床癥狀、體征改變，雙下肢感覺、肌力變化：是否發(fā)生感染、骨水泥外漏等情況；術(shù)前、術(shù)后3天及隨訪時(shí)評價(jià)疼痛變化（使用疼痛視覺比評分Vasualanaloguescale,VAS);術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行放射學(xué)評價(jià)，對椎體高度的變化比較，對所得數(shù)據(jù)配對t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有顯著性。2結(jié)果2.1手術(shù)完成情況17例（23個(gè)椎體）俯臥位、1例（1個(gè)椎體）側(cè)臥位完成手術(shù)，均為單側(cè)穿刺成功、單側(cè)注入骨水泥，手術(shù)時(shí)間每例40min～95min，平均47min。術(shù)中出血平均每例15ml。24個(gè)椎體注射的骨水泥均為進(jìn)口低密度聚甲基丙稀酸甲酯（polymethylemethacrylate,PMMA)。骨水泥注入量(4.2±0.8)ml/椎體（2.8ml/椎體～5.6ml/椎體）；骨水泥分布均超過中線。2例出現(xiàn)骨擴(kuò)張器退出困難，經(jīng)再次順時(shí)針旋轉(zhuǎn)把手后再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)把手小心退出擴(kuò)張器；無斷裂現(xiàn)象。骨水泥沿針道返流2個(gè)椎體，但無臨床癥狀，所有患者無感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生。2.2椎體高度改變術(shù)后椎體前緣高度明顯增加。骨折椎體前緣術(shù)前平均高度17.35mm，術(shù)后平均高度為20.05mm（P＜0.01）。椎體后緣高度術(shù)前平均22.78mm，術(shù)后平均23.49mm（P＞0.05）。2.3術(shù)后疼痛改變術(shù)后全部病例疼痛緩解或消失，患者術(shù)前VAS為(8.2±1.6)分、術(shù)后第3天為(3.1±2.3)分，兩者比較差異有顯著性（P＜0.01）。隨訪時(shí)VAS為(2.7±2.8)分。有2例術(shù)后5個(gè)月又出現(xiàn)腰背疼痛，經(jīng)檢查為其他椎體出現(xiàn)新的壓縮骨折。3討論隨著老齡人口的增多，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者日益增多，骨質(zhì)疏松性壓縮骨折導(dǎo)致椎體高度降低和后凸畸形，不但造成患者持續(xù)數(shù)月的疼痛，而且后凸畸形導(dǎo)致患者駝背體形、步態(tài)變化、呼吸功能低下，影響患者的體力、日常生活、社交、心理、睡眠甚至壽命。傳統(tǒng)的治療采用臥床休息、止痛藥物、支具、抗骨質(zhì)疏松藥物等方法，療效較差，而手術(shù)治療受到內(nèi)固定困難的限制［1］，且術(shù)椎再骨折發(fā)生率高。自1987年Galibert報(bào)道PVP以來［2］，已廣泛應(yīng)用于椎體血管瘤、骨髓瘤、骨質(zhì)疏松壓縮骨折，取得了良好的止痛和椎體強(qiáng)化作用。但亦存在固有的不足，表現(xiàn)為注入椎體的骨水泥外漏發(fā)生率高［3］（30%～70%）、對骨折椎體無明顯的復(fù)位作用、注射骨水泥的量較少影響椎體強(qiáng)化效果、術(shù)椎再骨折危險(xiǎn)性增高。Lieberman首先報(bào)道［4］采用球襄復(fù)位脊柱后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折，取得良好的臨床療效，該技術(shù)通過向骨折椎體插入可膨脹的球襄，通過球襄充氣進(jìn)行壓縮椎體復(fù)位并形成一個(gè)可供充填劑的空腔，以達(dá)到矯正后凸成形，降低充填劑的滲漏率。臨床應(yīng)用證實(shí)與PVP比較更利于骨折椎體復(fù)位、骨水泥椎體外滲漏發(fā)生率低［5］。但球襄擴(kuò)張過程中是向著阻力小的方向擴(kuò)張，擴(kuò)張情況也只能通過調(diào)整壓力的大小來控制，因此可操控性差，而且價(jià)格昂貴［6，7］，多數(shù)患者難以接受。Sky是discotech公司產(chǎn)品(spinalkyphoplasbyboneexpandersystem)的代號。Sky骨擴(kuò)張器經(jīng)工作通道插入塌陷的椎體，通過高分子聚合物圍繞軸心的皺折疊出達(dá)到擴(kuò)張的目的，從而復(fù)位骨折椎體和在椎體內(nèi)擠出直徑14mm的空腔，然后回旋裝置，使皺折疊出的高分子聚合物材料恢復(fù)為平整狀態(tài)并從椎體內(nèi)拔出，然后經(jīng)工作通道向椎體內(nèi)注入骨水泥。類似球囊的作用，不同的是利用高分子聚合物皺折疊出代替球囊膨脹，從而克服了球囊膨脹過程中擴(kuò)張方向不能控制的不足，同時(shí)價(jià)格較低。Sky骨擴(kuò)張器經(jīng)皮脊柱后凸成形術(shù)類似于球襄后凸成形技術(shù)，建立在經(jīng)皮椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)上。因此除良好的透視影像設(shè)備、術(shù)椎標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位透視等要求外，穿刺置入導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)，方向深度要準(zhǔn)確，一般在右側(cè)椎弓根影“2”點(diǎn)（左側(cè)“10”點(diǎn)）方向進(jìn)針，進(jìn)針后角度方向及途徑應(yīng)根據(jù)擬擴(kuò)張部位進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)本組病例經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)針正位超過棘突線則單側(cè)擴(kuò)張注射骨水泥即可分布良好。導(dǎo)針的深度不要太靠近椎體前緣，置入套管時(shí)要C臂監(jiān)測導(dǎo)針，以免導(dǎo)針突破椎體前緣。擴(kuò)張部位不要太靠近終板和椎體前緣，以免造成新的骨折。置入的工作通道進(jìn)入椎弓根后達(dá)到穩(wěn)定即可，不必將工作通道擊入椎體后部，進(jìn)入過深不但增加創(chuàng)傷，也會使骨擴(kuò)張器退出困難。擴(kuò)張Sky時(shí)邊觀察邊擴(kuò)張，初級擴(kuò)張后位置不理想可適當(dāng)調(diào)整。特別注意在回旋手柄、回縮Sky前要后退工作通道，否則也會導(dǎo)致取出困難。本組病例應(yīng)用Sky骨擴(kuò)張器順利進(jìn)行經(jīng)皮脊柱后凸成形術(shù)，均為一次性完成單側(cè)、擴(kuò)張、退出及注射骨水泥。兩個(gè)椎體的患者均使用同一個(gè)Sky骨擴(kuò)張器。骨水泥分布良好，骨水泥均擴(kuò)散至對側(cè)。外漏發(fā)生率0.08%。止痛效果良好，所有病例VAS從術(shù)前(8.2±1.6)分下降到術(shù)后第3天的(3.1±2.3)分，隨訪時(shí)進(jìn)一步改善(2.7±2.8)分。本組病例椎體前部高度的恢復(fù)明顯，從術(shù)前的17.35mm增加到20.05mm，表明Sky骨擴(kuò)張器有利于骨折椎體高度的恢復(fù)?？傊琒ky骨擴(kuò)張器作為一種新型的后凸成形器械治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折安全、有效，它繼承了球襄擴(kuò)張系統(tǒng)有效恢復(fù)椎體高度、減少骨水泥外漏的優(yōu)勢，同時(shí)還具有操作簡單、可操控性強(qiáng)、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，但本組病例尚少，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］童培建，王興中，肖魯偉.老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2005，11（4）：482484.［2］GalibertP,DeramondH,RosatP,etal.Premilinarynoteonthetreatmentofbertebralangiomabypercutaneousa